Анатомия грудной клетки человека: функции и строение грудины и ребер

Анатомия

Костная Г. к., к-рая по форме напоминает усеченный конус с основанием, направленным книзу, образована спереди — грудиной (sternum), спереди, с боков и сзади — 12 парами ребер (costae) и их хрящей (cartilagines costales), сзади — позвоночником.

Все ребра сочленяются с позвоночником посредством реберно-позвоночных суставов (artt. costo vertebrales). Соединения с грудиной имеют лишь I — VII (редко I — VIII) ребра, причем I ребро — посредством синхондроза, а остальные — грудинореберных сочленений (artt. sternocostales).

Хрящи VIII — X ребер (ложных, costae spuriae) соединяются с вышележащими, формируя реберные дуги (areus costales). Между VI, ‘ VII, VIII и V (редко) хрящами имеются сочленения (artt. interchondrales). Угол между реберными дугами называется подгрудинным (angulus infrasternalis).

Г. к. имеет два отверстия: верхнюю и нижнюю грудные апертуры (aperturae thoracis sup. et inf.). Верхняя образована первой парой ребер, I грудным позвонком и грудиной. Форма ее индивидуальна и колеблется от круглой до овальной (с длинным фронтальным размером).

Плоскость верхней апертуры наклонена кпереди, вследствие чего ее передний край находится ниже заднего. Через верхнюю апертуру выступают плевральные купола и верхушки легких и проходят общие сонные, подключичные и внутренние грудные артерии, внутренние яремные и подключичные вены, грудной и правый лимф, протоки, блуждающие, возвратные, гортанные и диафрагмальные нервы, симпатические стволы, их ветви, пищевод и трахея.

Нижняя апертура закрыта диафрагмой (см.), образующей нижнюю грудную стенку. Она значительно больше верхней и ограничена XII грудным позвонком, XII парой ребер, концами XII ребер и реберными дугами. Ее передний край расположен выше заднего.

Рис. 1. Схема слоев грудной стенки на уровне молочной железы: 1 — грудная фасция; 2 — поверхностный листок грудной фасции; 3 — ключица; 4 — подключичная мышца; 5 — подключичная вена; 6 — слой клетчатки позади малой грудной мышцы (глубокое клетчаточное пространство); 7 — малая грудная мышца; 8— межреберные мышцы; 9 — большая грудная мышца; 10 — слои клетчатки позади большой грудной мышцы (субпекторальное клетчаточное пространство); 11 — ключично-грудная фасция; 12 — подкожная клетчатка (по Маргорину).

Рис. 1. Схема слоев грудной стенки на уровне молочной железы: 1 — грудная фасция; 2 — поверхностный листок грудной фасции; 3 — ключица; 4 — подключичная мышца; 5 — подключичная вена; 6 — слой клетчатки позади малой грудной мышцы (глубокое клетчаточное пространство); 7 — малая грудная мышца; 8— межреберные мышцы; 9 — большая грудная мышца; 10 — слои клетчатки позади большой грудной мышцы (субпекторальное клетчаточное пространство); 11 — ключично-грудная фасция; 12 — подкожная клетчатка (по Маргорину).

Посредством грудиноключичного сочленения Г. к. связана с ключицей, а посредством акромиально-ключичного сустава и мышц — с лопаткой. Между соседними ребрами на всем протяжении существуют промежутки — межреберные пространства — межреберья (spatia intercostalia).

Наиболее часто самыми широкими межреберьями являются II — III, самыми узкими — V, VI, VII. Более широкие части промежутков определяются на границе перехода ребер в хрящи. Верхней и нижней стенками промежутков являются края ребер, а наружной и внутренней стенками мышцы — наружные (mm. intercostales ext.) и внутренние межреберные (mm. intercostales int.).

Наружные межреберные мышцы выполняют межреберья от позвоночника до реберных, хрящей. Далее до грудины они замещены наружной межреберной перепонкой (membrana intercostalis externa). Мышечные пучки, начинающиеся от нижнего края каждого ребра, идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к верхнему краю нижележащего ребра.

Внутренние межреберные мышцы залегают глубже наружных, имеют противоположное направление пучков и располагаются от грудины только до углов ребер, а кзади замещаются внутренней межреберной мембраной (membrana intercostalis interna). Между указанными мышцами в sulcus costae проходят межреберные сосудисто-нервные пучки (межреберные нерв, артерия и вена).

В нижней части Г. к. в области углов ребер проходят подреберные мышцы (mm. subcostales), имеющие такое же направление, как и внутренние межреберные, но перекидывающиеся через 1—2 ребра. Спереди на внутренней поверхности Г. к., начиная со II ребра, располагается поперечная мышца груди (m. transversus thoracis). Изнутри Г. к. выстлана внутригрудной фасцией (fascia endothoracica).

Наружные межреберные мышцы покрыты одноименной фасцией, срастающейся с надкостницей ребер и межреберной мембраной. Наличие на Г. к. мышц, начинающихся на ней, но прикрепляющихся на верхней конечности или наоборот, создает довольно сложные топографоанатомические отношения в пределах некоторых ее областей, вследствие чего послойную анатомию Г. к. целесообразно рассматривать по областям.

Область молочной железы (или передневерхняя область — рис. 1) почти вся занята молочной железой (см.). Она лежит на большой грудной мышце (m. pectoralis major), начинающейся от медиальной половины ключицы, грудины, ребер и влагалища прямой мышцы живота и прикрепляющейся к crista tuberculi majoris плечевой кости.

Большая грудная мышца покрыта снаружи и изнутри грудной фасцией (fascia pectoralis). Между наружным краем большой грудной и дельтовидной мышцей заметна дельтовидно-грудная борозда, вверху переходящая в подключичную ямку (см. Подключичная область).

Глубже расположена малая грудная мышца (m. pectoralis minor), берущая начало от II — У ребер и прикрепляющаяся к клювовидному отростку лопатки. Выше между I ребром и ключицей лежит маленькая подключичная мышца (m. subclavius). Обе названные мышцы покрыты ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis), образующей для них фасциальные влагалища.

Ниже малой грудной мышцы ключично-грудная фасция соединяется с fascia pectoralis. Между большой и малой грудными мышцами и покрывающими их фасциями формируется субпекторальное клетчаточное пространство, к-рое по ходу грудных ветвей грудоакромиальных артерии и вены, v. cephalica, nn. pectorales сообщается с подмышечной ямкой (см.).

Гнойные скопления в субпекторальном пространстве, как правило, бывают затеками из подмышечной ямки. Между слоем грудных мышц и fascia clavi pectoralis, с одной стороны, и Г. к., с другой, находится глубокое клетчаточное пространство— верхнепередний отдел подмышечной ямки. Оно сообщается по ходу сосудов и нервов с субпекторальным пространством.

В подгрудной или передненижней области Г. к. покрыта нижними 3 зубцами передней зубчатой мышцы (m. serratus ant.) и верхними зубцами наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis ext.). Наличие слабовыраженных и коротких мышц в этой области затрудняет производство некоторых оперативных вмешательств (напр., закрытие открытого пневмоторакса).

Рис. 2. Схема сагиттального распила груди через середину лопатки: 1 — ключичногрудная фасция; 2 и 9 — поверхностный листок грудной фасции; 3 — клювовидный отросток лопатки; 4 — ключица; 5 — надостная фасция; 6 — надостная мышца; 7 — лопатка; 8 — подостная фасция; 10— подостная фасция; 11 — подкожная клетчатка; 12 — подостная мышца; 13 — тело лопатки; 14 — подлопаточная мышца; 15 — задняя подлопаточная щель; 16— передняя зубчатая мышца и покрывающая ее фасция; 17 — подлопаточная фасция; 18 — наружные межреберные мышцы и покрывающая их фасция; 19 — подмышечная ямка; 20 — подмышечная вена; 21 — подмышечная артерия; 22 — субпекторальное клетчаточное пространство передней поверхности груди; 23—глубокое клетчаточное пространство передней поверхности груди; 24 — малая грудная мышца; 25— большая грудная мышца (по Маргорину).

Рис. 2. Схема сагиттального распила груди через середину лопатки: 1 — ключичногрудная фасция; 2 и 9 — поверхностный листок грудной фасции; 3 — клювовидный отросток лопатки; 4 — ключица; 5 — надостная фасция; 6 — надостная мышца; 7 — лопатка; 8 — подостная фасция; 10— подостная фасция; 11 — подкожная клетчатка; 12 — подостная мышца; 13 — тело лопатки; 14 — подлопаточная мышца; 15 — задняя подлопаточная щель; 16— передняя зубчатая мышца и покрывающая ее фасция; 17 — подлопаточная фасция; 18 — наружные межреберные мышцы и покрывающая их фасция; 19 — подмышечная ямка; 20 — подмышечная вена; 21 — подмышечная артерия; 22 — субпекторальное клетчаточное пространство передней поверхности груди; 23—глубокое клетчаточное пространство передней поверхности груди; 24 — малая грудная мышца; 25— большая грудная мышца (по Маргорину).

Лопаточная область (см.), или задневерхняя, включает лопатку с окружающими ее мышцами (рис. 2). Здесь имеется ряд костно-фасциальных пространств и межмышечных щелей: надостное, подостное и подлопаточное пространства, передняя и задняя предлопаточные межмышечные щели.

Рис. 3. Схематическое изображение проекции органов грудной и брюшной полостей на грудную клетку. Вид спереди (а): 1 — проекция верхушки правого легкого; 2 — проекция передней границы правой плевры; 3 — правый контур проекции сердца; 4 — верхний контур проекции печени; 5 — проекция желудка; 6 — тонкая кишка; 7 — проекция селезенки; 8 — проекция поперечной ободочной кишки; 9 — проекция левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки; 10 — контур проекции диафрагмы; 11 — проекция левого легкого. Вид сзади (б): I — проекция верхушки правого легкого; 2 — проекция правого легкого; 3 — проекция диафрагмы; 4 — нижняя проекция правого легкого; 5 — нижняя проекция плевры; 6 — проекция правой почки; 7 — нижняя проекция печени; 8 — проекция восходящей ободочной кишки; 9 — проекция левой почки; 10 — проекция селезенки; 11 — нижняя проекция сердца; 12 — левая проекция сердца; 13 — медиальная проекция левого легкого.

Рис. 3. Схематическое изображение проекции органов грудной и брюшной полостей на грудную клетку. Вид спереди (а): 1 — проекция верхушки правого легкого; 2 — проекция передней границы правой плевры; 3 — правый контур проекции сердца; 4 — верхний контур проекции печени; 5 — проекция желудка; 6 — тонкая кишка; 7 — проекция селезенки; 8 — проекция поперечной ободочной кишки; 9 — проекция левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки; 10 — контур проекции диафрагмы; 11 — проекция левого легкого. Вид сзади (б): I — проекция верхушки правого легкого; 2 — проекция правого легкого; 3 — проекция диафрагмы; 4 — нижняя проекция правого легкого; 5 — нижняя проекция плевры; 6 — проекция правой почки; 7 — нижняя проекция печени; 8 — проекция восходящей ободочной кишки; 9 — проекция левой почки; 10 — проекция селезенки; 11 — нижняя проекция сердца; 12 — левая проекция сердца; 13 — медиальная проекция левого легкого.

ПОДРОБНЕЕ:   Грудная клетка человека: строение

Подлопаточная, или задненижняя, область является, как и подгрудная, пограничной между грудью и животом. Через нее нередко производят оперативные доступы как к органам грудной полости (плевра, легкие, пищевод), так и к органам живота (торакоабдоминальные доступы).

Грудная фасция разделяется здесь на 2 пластинки. Первая, поверхностная, формирует влагалище широчайшей мышцы спины (1-й мышечный слой), а глубокая — влагалища передней и задней нижних зубчатых мышц (2-й мышечный слой). Между указанными пластинками грудной фасции находится слой клетчатки, распространяющийся на боковую и переднюю части Г. к.

Рис. 4. Инъецированные артерии грудной клетки (справа). Видна система внутренних грудных (1) и задних межреберных (2) артерий (по Иванову).

Рис. 4. Инъецированные артерии грудной клетки (справа). Видна система внутренних грудных (1) и задних межреберных (2) артерий (по Иванову).

Кровоснабжение. Верхние 1—3 межреберных промежутка васкуляризуются за счет a. thoracica suprema (из a. axillaris) и a. intercostalis suprema (из truncus costocervicalis), передние отделы остальных промежутков — за счет rr. intercostales ant. (из a. thoracica interna); верхнебоковые — аа. thoracalis lateralis, thoracoacromialis, subscapularis (из a. axillaris), заднебоковые— 9—10 парами аа. intercostales post, (из aorta thoracica) (рис. 4).

Венозный отток осуществляется через одноименные вены в непарную и полунепарную вены, а также в систему vv. axillaris et subclavia. В подкожной клетчатке имеется: обширная венозная сеть, стволы к-рой могут резко расширяться при обтурирующих процессах в верхней полой вене, формируя кава-кавальные анастомозы.

Отток лимфы из Г. к. в регионарные лимф, узлы происходит по лимф, сосудам, идущим в основном по ходу артерий. Отводящие лимф, -сосуды кожи переднебоковой поверхности грудной стенки следуют в большей части в подкрыльцовые лимф, узлы (nodi lymphatici axillares), в меньшей — из подключичной ямки в надгрудинные (nodi lymphatici suprasternales) и глубокие шейные узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

Часть отводящих лимф, сосудов кожи присоединяется к глубоким лимф, сосудам Г. к. Лимф, сосуды кожи лопаточной области проходят к глубоким латеральным шейным и к подмышечным узлам, из подлопаточной области к подмышечным (грудным и подлопаточным) и в меньшем количестве в паховые узлы.

Отток лимфы из грудных, передней зубчатой мышц лопатки совершается в основном в различные группы подкрыльцовых лимф, узлов, из наружных межреберных— к задним межреберным узлам, из внутренних межреберных — к передним межреберным и окологрудинным узлам (см. Лимфоотток).

Иннервация. Большие и малые грудные мышцы иннервируются пп. pectorales (короткие ветви плечевого сплетения), подлопаточная — n. subscapularis, надостные и подостная — n. suprascapularis, трапециевидная — добавочным нервом, широчайшая мышца спины — n. thoracodorsalis, передняя зубчатая — n. thoracicus longus, межреберные мышцы — межреберными нервами. Кожа Г. к. сохраняет сегментарность иннервации: в области подключичной ямки и рукоятки грудины она иннервируется волокнами C3—C4 (иногда C5), ниже — волокнами от Th2 до Th7 (иногда Th1 — Th6) посредством передних латеральных кожных ветвей соответствующих межреберных нервов; в задних областях Г. к.— задними ветвями спинномозговых нервов (Th1-Th11).

Деформации

Деформации Г. к. довольно многочисленны. Различают врожденные (диспластические) и приобретенные. Последние встречаются значительно чаще и являются следствием перенесенных (иногда сочетанных) заболеваний (рахита, сколиоза, костного туберкулеза, хрон, гнойных заболеваний легких и плевры), а также механических и термических повреждений.

https://www.youtube.com/watch?v=cisxWZ7h5b8

К врожденным относят деформации, обусловленные различными аномалиями развития мышц, позвоночника, ребер, грудины и лопаток. Наиболее тяжелые деформации Г. к. возникают при неправильном развитии костного скелета Г. к. Деформации могут встречаться в любой области Г. к. Соответственно выделяют деформации передней, боковых и задней стенок.

Клинические проявления различных нарушений формы Г. к. зависят от вида и объема деформации. Выраженность их может широко варьировать от незначительного косметического дефекта до грубых нарушений формы Г. к., вызывающих значительные изменения функционального состояния органов дыхания, кровообращения и обменных процессов.

Деформации передней стенки Г. к. чаще всего бывают врожденными. Пороки развития мышц касаются гл. обр. большой грудной мышцы, к-рая может отсутствовать полностью или частично. При гипоплазии и особенно односторонней аплазии m. pectoralis major наблюдается в различной степени асимметрия развития Г. к., обусловленная не только недоразвитием мышц, но и отсутствием соска (у мужчин) или молочной железы (у женщин); функция верхней конечности, как правило, не нарушена.

Недоразвитие грудины редко встречается среди врожденных деформаций и может иметь различные формы проявления: аплазия рукоятки грудины, отсутствие отдельных сегментов тела грудины, расщепление грудины или полное ее отсутствие. При двух последних видах деформаций может наблюдаться эктопия сердца.

Отсутствие ребер также встречается в различных вариантах. Как правило, дефект наблюдается в хрящевой части ребра. Деформация может вовлекать одно или несколько ребер. Отсутствие ребра на всем его протяжении встречается крайне редко. Деформации, вызываемые дефектом ребра, имеют место, как правило, на передней стенке Г. к., но могут встречаться и на переднебоковой стенке.

При осмотре и пальпации определяется дефект ребра или нескольких ребер, западение мягких тканей грудной клетки. Синостоз (сращение) двух или нескольких ребер также локализуется преимущественно в хрящевой части ребер. На месте синостоза определяется небольших размеров выбухание Г. к., что приводит к ее асимметрии.

Другой деформацией, вызываемой пороком развития ребер, является раздвоение ребра (вилка Лушки). Деформация проявляется выбуханием Г. к. по окологрудинной линии, где хрящевая часть ребра раздваивается в виде рогатки. Функциональных нарушений, как и при вышеуказанных деформациях, не наблюдается. Диагноз устанавливается только после рентгенологического обследования.

Плоская Г. к. является следствием неравномерного развития ее и уменьшения в той или иной степени переднезаднего размера. В этих случаях наблюдаются астеническая конституция, несколько сниженное развитие мышечной системы туловища и конечностей. Деформация сопровождается только косметическим дефектом (рис. 1,1).

Рис. 7. Внешний вид детей с врожденными деформациями грудной клетки: 1 — плоская; 2 — воронкообразная; 3 — килевидная.

Рис. 7. Внешний вид детей с врожденными деформациями грудной клетки: 1 — плоская; 2 — воронкообразная; 3 — килевидная.

Рис. 8. Схема различных вариантов врожденной воронкообразной деформации грудной клетки — заштрихованные участки; незаштрихованные участки — нормально сформированная кость (по Кондрашину): 1 — симметричная; 2 — асимметричная (левосторонняя); 3 — плоско-воронкообразная (симметричная); 4 — плоско-воронкообразная (асимметричная левосторонняя); 5 — воронкообразная с ротацией грудины; 6 — воронкообразная с асимметрией всей левой половины грудной клетки.

Рис. 8. Схема различных вариантов врожденной воронкообразной деформации грудной клетки — заштрихованные участки; незаштрихованные участки — нормально сформированная кость (по Кондрашину): 1 — симметричная; 2 — асимметричная (левосторонняя); 3 — плоско-воронкообразная (симметричная); 4 — плоско-воронкообразная (асимметричная левосторонняя); 5 — воронкообразная с ротацией грудины; 6 — воронкообразная с асимметрией всей левой половины грудной клетки.

ПОДРОБНЕЕ:   Грудная клетка человека: строение

Воронкообразная деформация также представляет собой врожденную аномалию (рис. 7,2). Мнение о том, что эта деформация всегда является следствием рахита, следует считать ошибочным. При этом пороке развития имеет место укорочение и гиперплазия связок грудины с диафрагмой и перикардом, а также уменьшение сухожильного центра диафрагмы; одновременно происходит разрастание передней части нижних ребер, гл. обр. реберных хрящей.

В результате по мере роста ребенка формируется втяжение грудины, напоминающее по форме воронку, и уменьшение расстояния между грудиной и позвоночником, иногда почти до полного их соприкосновения (рис. 8). Деформация всегда начинается ниже рукоятки грудины и заканчивается реберными дугами. Нередко она распространяется на всю хрящевую часть ребер до сосковой линии.

Встречаются симметричные и асимметричные деформации. Глубина и объем деформации могут варьировать в различных размерах в зависимости от выраженности ее и возраста больного. Г. к. часто имеет плоскую форму за счет уменьшения размеров во фронтальной плоскости, реберные дуги ее развернуты.

Эпигастральный угол острый (нередко меньше 30°), мечевидный отросток недоразвит и часто бывает повернут кпереди. При этом имеется грудной кифоз (см. Кифоз) и нередко боковые искривления позвоночника. При осмотре сбоку хорошо видны опущенные надплечья, выступающий живот, приподнятые края реберных дуг.

Характерным является парадоксальное дыхание: западение грудины и ребер при вдохе. Отмечаются склонность к бронхитам, пневмониям, ангинам, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, колющие боли в области сердца. Сердце обычно смещено влево, верхушечный толчок разлитой, часто прослушивается акцент II тона на легочной артерии и в некоторых случаях — систолический шум на верхушке.

Избыточное разрастание реберных хрящей, чаще V — VII, приводит к выступанию вперед грудины и западения) по ее краям ребер, что придает Г. к. характерную килевидную форму («куриная грудь») (рис. 1,3). Дугообразное искривление грудины может быть острым или покатым; мечевидный отросток хорошо выражен и выступает вперед.

Значительно увеличен переднезадний размер Г. к. Парадоксальное дыхание отсутствует, западения при вдохе втянутых частей не отмечается. Изменение осанки наблюдается нечасто. Увеличиваясь с ростом, деформация становится значительным косметическим недостатком.

Функциональные нарушения при ней встречаются значительно реже, чем при воронкообразной деформации. Жалобы в основном сводятся к быстрой утомляемости, появлению одышки и сердцебиения при физической нагрузке. Рентгенологически отмечается увеличение ретростернального пространства.

В очень редких случаях деформации Г. к., напоминающие воронкообразную и «куриную грудь», встречаются и после перенесенных в детском возрасте заболеваний, гл. обр. после рахита (см.), сужения верхних дыхательных путей при туберкулезе и других заболеваний органов грудной полости. Клинические симптомы при этих видах патологии обусловлены основным заболеванием, приведшим к развитию деформации.

Деформации боковых и задней стенок Г. к. обычно являются следствием перенесенных заболеваний (рахит, остеодистрофия, туберкулез и др.). В этом случае в результате первичного повреждения и деформации тел и дужек позвонков и последующего искривления позвоночника возникает сопутствующее изменение конфигурации и расположения ребер.

Формируются различные боковые выпячивания ребер в виде «реберного горба», бочкообразной груди и др. Образование реберного горба наиболее резко проявляется при диспластическом и паралитическом (после полиомиелита) сколиозе (см.). Наряду с резко выраженным косметическим дефектом образование реберного горба может приводить и к функциональным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Иногда деформации Г. к. могут возникать после операций на органах грудной полости, ребрах и грудине. Некоторые из этих вторичных или послеоперационных деформаций являются неизбежными (дефекты ребер после удаления их вместе с опухолью, надкостницей и надхрящницей; отставание в развитии одной половины Г. к. и частичное западение ее после пульмонэктомии).

Другие деформации (ложный сустав ребра и грудинный горб) образуются из-за плохого сопоставления и недостаточно прочной фиксации пересеченных во время операции ребер или грудины. После торакальных операций может развиться также сколиоз в грудном отделе позвоночника.

Диагностика в большинстве случаев не представляет существенных трудностей уже после визуального осмотра и пальпации.

Рис. 9. Схема некоторых вариантов и аномалий ребер и грудины: 1 — шейное ребро; 2 — слияние передних отделов двух ребер; 3 — сустав между ребрами; 4 — костная перемычка между передними отделами двух ребер; 5 — костная перемычка между задними отделами трех ребер; 6 — слияние задних отделов двух ребер; 7 — отверстие в переднем отделе ребра; 8 — расширение переднего отдела ребра; 9 — отсутствие ребра; 10 и 11 — раздвоение переднего отдела ребра; 12 — широкое ребро; 13 — недоразвитие ребра; 14 — узкое ребро; 15 — поясничное ребро; 16 — нагрудинная кость; 17 — отверстие в рукоятке грудины; 18 — отверстие в теле грудины; 19 — раздвоение мечевидного отростка; 20 и 23 — сегментарное строение тела грудины; 21 — сегментарное строение и раздвоение тела грудины; 22 — сегментарное строение и расщепление тела грудины.

Рис. 9. Схема некоторых вариантов и аномалий ребер и грудины: 1 — шейное ребро; 2 — слияние передних отделов двух ребер; 3 — сустав между ребрами; 4 — костная перемычка между передними отделами двух ребер; 5 — костная перемычка между задними отделами трех ребер; 6 — слияние задних отделов двух ребер; 7 — отверстие в переднем отделе ребра; 8 — расширение переднего отдела ребра; 9 — отсутствие ребра; 10 и 11 — раздвоение переднего отдела ребра; 12 — широкое ребро; 13 — недоразвитие ребра; 14 — узкое ребро; 15 — поясничное ребро; 16 — нагрудинная кость; 17 — отверстие в рукоятке грудины; 18 — отверстие в теле грудины; 19 — раздвоение мечевидного отростка; 20 и 23 — сегментарное строение тела грудины; 21 — сегментарное строение и раздвоение тела грудины; 22 — сегментарное строение и расщепление тела грудины.

Рис. 10. Рентгенограммы грудных клеток с аномалиями ребер: 1 — отсутствие III-V ребер справа (указано стрелкой); 2 — гигантское VI ребро слева (указано стрелкой).

Рис. 10. Рентгенограммы грудных клеток с аномалиями ребер: 1 — отсутствие III-V ребер справа (указано стрелкой); 2 — гигантское VI ребро слева (указано стрелкой).

Рентгенологический метод — ведущий способ распознавания многочисленных аномалий развития Г. к. Наиболее часты аномалии ребер (рис. 9, 1—16 и рис. 10, 1); гигантские ребра (рис. 10, 2); в частности, шейные ребра встречаются у 7% людей. При полном или частичном отсутствии одного или нескольких ребер или их широком расхождении возникают грыжи грудной стенки.

Если область дефекта прикрыта только соединительнотканной пластинкой, во время вдоха можно наблюдать выпячивание легкого в мягкие ткани. Нередки отверстия в рукоятке или теле грудины (рис. 9, 17 и 18). Обе половины грудины могут быть полностью или частично разделены вертикальной расщелиной (рис. 9, 19—23).

Изредка на снимках регистрируется отсутствие тени грудины, если она замещена фиброзной пластинкой. Не часты, но многообразны аномалии грудных позвонков — клиновидные позвонки, расщелины в телах и дугах позвонков, конкресценции позвонков, микроспондилия, агенезия позвонка, локальное расширение позвоночного канала.

На рентгенограммах во всей полноте раскрывается характер деформации Г. к. При выраженном кифосколиозе Г. к. становится асимметричной; на стороне сколиоза она сильно сужена; переднезадний размер ее увеличен; изменено положение внутренних органов, в особенности сердца.

При воронкообразной Г. к. определяется дугообразный изгиб нижней части грудины и смещение сердца кзади. При рахитической деформации обычно наблюдается кифосколиоз, местные утолщения ребер в области ростковых зон, а также тени наслоений остеоидного вещества на поверхности ребер, имеющие вид вертикальных полос вдоль внутреннего контура Г. к.

Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы и газообмена позволяют объективно оценить в ряде случаев необходимость оперативной коррекции деформации.

Лечение должно быть строго индивидуальным, с учетом как вида деформации, ее выраженности, так и функционального состояния органов кровообращения и дыхания.

ПОДРОБНЕЕ:   Грудная клетка человека: строение

При пороках развития большой грудной мышцы лечение обычно преследует лишь устранение косметического дефекта, что легко достигается подбором соответствующего размера протеза грудной железы с жидким наполнителем. Не требует также специального лечения и большинство деформаций, обусловленных дефектом ребер, у лиц e плоской грудной клеткой.

Ношение специального пелота в большинстве случаев позволяет достичь эффективной коррекции при пороках развития грудины. Однако если размеры дефекта значительны, может потребоваться оперативное вмешательство, к-рое заключается в пересадке на место дефекта костной пластинки. Операция производится по показаниям с 3-месячного возраста в зависимости от выраженности деформации.

При наличии деформации типа «куриная грудь» оперативному лечению подлежат только больные с резко выраженными нарушениями формы Г. к., затрудняющими нормальное функционирование внутренних органов, и не ранее 5-летнего возраста. Производят частичное иссечение реберных хрящей и грудины, после чего на места остео- и хондротомий накладывают толстые капроновые или лавсановые узловые швы. Дополнительной коррекции и фиксации Г. к. не требуется, Результаты торакопластики хорошие.

Лечение воронкообразной Г. к.— только оперативное. В основу всех предложенных операций положен принцип торакопластики (см.), включающий в себя частичную резекцию деформированных ребер и грудины, а также рассечение грудинодиафрагмальной связки.

Методы оперативного лечения можно объединить в 4 группы: 1) торакопластика с применением наружных тракционных швов; 2) торакопластика с использованием для фиксации металлической спицы или пластинки; 3) торакопластика с использованием для фиксации ребра или костных трансплантатов; 4) торакопластика без применения тракционных швов или фиксаторов.

Оптимальные результаты после торакопластики достигаются при выполнении ее в возрасте 3—5 лет. Рано выполненная операция предупреждает развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата и функциональных изменений. Хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленные сроки после операции достигнуты в 94,5% (Н. И. Кондрашин).

Лечение деформаций, обусловленных искривлением позвоночника и образованием реберного горба, представляет исключительные трудности, т. к. добиться коррекции при искривлении позвоночника и ликвидации реберного горба не удается.

Поэтому уже при угрозе возникновения таких деформаций в ранних стадиях основного заболевания наряду со специфической терапией целесообразно применение ЛФК, массажа, физических методов лечения. Нек-рого исправления деформации можно достичь путем частичной резекции ребер на месте реберного горба и ношения корсета. Однако это оперативное вмешательство выполняют также по индивидуальным показаниям.

Повреждения

К повреждениям Г. к. относят ушибы, сотрясения, сдавления. В любом из этих случаев возможно нарушение целости костного скелета Г. к. Чаще имеют место изолированные переломы ребер, реже — грудины. Изолированные повреждения Г. к., как правило, относятся к закрытым повреждениям.

Могут быть сочетанные повреждения Г. к. с травмой позвоночника, головы, конечностей, а также с повреждением органов брюшной полости (см. Живот, Торакоабдоминальные повреждения) или грудной полости (разрыв плевры, ушиб и повреждение легкого, диафрагмы, грудного протока, повреждение межреберной или внутригрудной артерий).

Клиническое течение и тяжесть травмы зависят от того, является ли она изолированным или сочетанным повреждением. Из клинических признаков изолированных закрытых повреждений Г. к. отмечают боль на месте повреждения и в той или иной степени выраженные расстройства дыхания и сердечной деятельности. У взрослых нередко развивается картина шока (см.).

Изолированные повреждения ребер или грудины у детей протекают несколько легче, чем у взрослых, т. к. не сопровождаются шоковым состоянием. Это объясняется тем, что ребра и грудина у детей не имеют широкого костномозгового канала и в большей части состоят из хряща (особенно у детей до 7-летнего возраста).

Диагноз закрытых изолированных повреждений Г. к. может быть поставлен только после всестороннего клинического обследования, исключающего повреждение внутренних органов, и подтверждения рентгенол. исследованием. Главная его задача выяснить состояние ребер, грудины и позвоночника, исключить или установить повреждение внутренних органов.

Переломы ребер легко определяются по снимкам, если имеется смещение отломков. При отсутствии такового распознаванию помогает выявление при просвечивании и на тангенциальных снимках параплевральной гематомы, а также тонкой линии перелома на прицельных рентгенограммах, произведенных соответственно болевой точке.

Переломы грудины чаще возникают на границе рукоятки и тела и у основания мечевидного отростка. Они лучше видны на боковых снимках. В отличие от синхондрозов (см. Синартроз), переломы обусловливают перерыв кортикального слоя грудины, неровность и смещение концов отломков.

При подозрении на повреждение позвоночника снимки надо выполнять при горизонтальном и выпрямленном положении пострадавшего. Рентгенолог должен определить характер травматической деформации позвоночника, места нарушения целости позвонков и дисков, состояние стенок позвоночного канала, величину околопозвоночной гематомы.

Независимо от характера повреждения все пострадавшие с шоком должны рассматриваться как тяжелые и в возможно короткие сроки им должна быть начата интенсивная терапия (см. Реанимация), направленная на выведение пострадавшего из этого состояния.

Она должна включать эффективное обезболивание [ингаляционный наркоз метоксифлюраном, триленом, закисью азота с кислородом (см. Ингаляционный наркоз), проведение блокад, продленной перидуральной анестезии (см. Анестезия местная)] или применение аналгезирующих средств (см.), использование трансфузионной терапии и в ряде случаев искусственной вентиляции легких (см.

Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких). Лечение повреждений Г. к. предусматривает вправление отломков грудной кости и фиксацию Г. к. повязками (при наличии переломов). Особое внимание должно быть уделено предупреждению вторичных легочных осложнений, особенно при множественных переломах ребер.

См. также Грудная полость, Грудь.

Библиография: Атлас хирургических операций на органах груди, под ред. Б. В. Петровского, т. 1—2, М., 1971—1973; Баиров Г. А. и др. Хирургия пороков развития у детей, Л., 1968, библиогр.; Вагнер Е. А. Хирургическое лечение проникающих ранений груди в мирное время, М.

, 1964, библиогр.; он же, Проникающие ранения груди, М., 1975, библиогр.; Валькер Ф. И. Развитие органов у человека после рождения, М., 1952, библиогр.; Варианты и аномалии развития органов и систем человека в рентгеновском изображении, под ред. Л. Д.

Линденбратена, М., 1963; Волков М. В. Костная патология детского возраста (Опухолевые и диспластические заболевания костей), М., 1968, библиогр.; Дьяченко В. А. Рентгеноостеология (нормы и варианты костной системы в рентгеновском изображении), М., 1954;

Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 9—10, М., 1949—1950; Попова-Латкина Н. В. К вопросу о развитии формы грудной клетки во внутриутробном периоде у человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 46, в. 5, с. 43, 1964, библиогр.; Рейнберг С. А.

Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Хирургическая анатомия груди,, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1955, библиогр.; Felsоn В. Chest roentgenology, Philadelphia, 1973; F e Ison B., Weinstein A. S. u. Spitz H. B. Rontgenologisch Grundlagen der thorax-diagnostik, Stuttgart, 1974; Naсlerio E. A.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector