Гистероскопия: что это, показания, противопоказания, подготовка, ход операции, реабилитация.

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства:

  • общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.);
  • острые воспалительные заболевания половых органов;
  • III–IV степень чистоты влагалищных мазков;
  • тяжёлое состояние больной при наличии заболеваний сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);
  • беременность (желанная);
  • распространённый РШМ;
  • профузное маточное кровотечение.

Анестезиологические осложнения гистероскопии

Чаще всего возникают аллергические реакции на вводимые анестетики, вплоть до развития анафилактического шока. В связи с этим перед операцией необходимо полное обследование пациенток. Необходим тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении непереносимости ЛС.

Во время операции возможны и любые другие анестезиологические осложнения, поэтому операционная, где проводят гистероскопию, должна быть полностью оснащена для оказания необходимой помощи. Желательно проводить операцию при постоянном мониторировании пульса и давления. Анестезиолог в ходе операции вправе решить вопрос о досрочном прекращении процедуры.

Атрофия эндометрия

Нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более чётко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму (рис. 7–54) Часто на фоне атрофии эндометрия выявляют внутриматочные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дне матки (рис. 7–55).

Рис. 7-54. Атрофичный эндометрий.

Рис. 7-55. Внутриматочные синехии на фоне атрофичного эндометрия.

Беременность

Когда возможна беременность после гистероскопии? В зависимости от цели проведения и установленного диагноза, может быть несколько вариантов относительно сроков наступления беременности:

  1. Если процедура проводилась в диагностических целях, то здоровая женщина может забеременеть сразу после нее.
  2. Если процедура проводилась в лечебных целях, то наступление беременности регламентируется особенностями патологического процесса, объемами оперативного вмешательства, а также рекомендуемыми сроками восстановления (обычно это 3-6 месяцев).

Время, когда можно планировать беременность без опасений за свое здоровье и здоровье ребенка, в каждом случае индивидуально и установить его может только врач, оценив предварительно все риски для женщины и ребенка.

Больничный

Сколько дней больничный?Как правило, больничный лист не выдается, т.к. процедура считается малоинванзивным оперативным вмешательством, после которого не требуется длительного восстановления. Пациентку, обычно, отпускают домой в день проведения операции.

Виды гистероскопии матки

  • Диагностическая гистероскопия. Как видно из названия, данная процедура не предполагает лечебных вмешательств. В процессе диагностической гистероскопии выполняется только визуальный осмотр внутренней полости матки и цервикального канала с помощью специальной оптической системы. Поскольку хирургическое вмешательство не проводится, серьезного наркоза не требуется. В большинстве случаев достаточно местного обезболивания и седации. Восстановительный период после процедуры непродолжительный. Госпитализация не требуется.
  • Хирургическая гистероскопия — это уже лечебно-диагностическое вмешательство. Оно позволяет обнаружить проблему и сразу провести ее лечение. Назначается такая процедура при уже установленном диагнозе, либо в тех случаях, когда его вероятность максимальна. Это уже полноценная операция, хоть и малотравматичная. Она требует наркоза и поэтому проводится в условиях стационара.
  • Контрольная гистероскопия. Ее проводят для контроля состояния матки после проведенного хирургического лечения.

Восстановление после гистероскопии матки

Восстановительный период после проведения гистероскопии делят на два этапа. В раннем восстановительном периоде происходит восстановление поврежденных при проведении процедуры тканей — слизистой оболочки матки, мышечной стенки, цервикального канала. Этот период длится около 2-3 недель.

Второй период занимает около полугода. В это время будет регенерироваться новый эндометрий, который должен отвечать возложенным на него функциям — разрастаться и отторгаться в процессе смены фазы менструального цикла.

Интерпретация результатов гистероскопии

Для выявления патологии необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину. Ниже приведены описания нормальных гистероскопических картин а зависимости от фазы менструальноо цикла и фозраста.

Как проводится гистероскопия

За час до подачи пациентки в операционную проводится премедикация, целью которой является снижение тревоги, повышение переносимости наркоза и уменьшение секреторной активности желез. С этой целью назначается комбинация препаратов, содержащая наркотические анальгетики, антигистаминные, холинолитики и седативные препараты.

В операционной пациентка располагается в гинекологическом кресле и ей вводится анестезия. Вид анестезии оговаривается заранее с учетом противопоказаний, рекомендаций анестезиолога и пожеланий пациентки.

Далее приступают непосредственно к гистероскопии:

  • Расширяют канал шейки матки с помощью специальных инструментов.
  • Через расширенный канал в матку вводится стерильная жидкость или газ. Это необходимо, чтобы расширить ее полость и сделать доступной для осмотра и манипуляций.
  • Далее через шейку вводят гистероскоп — тонкую трубку диаметром около 5 мм с оптической системой, передающей увеличенное изображение на монитор. По мере его введения, осматривается шеечный канал, внутриматочная полость и ее углы.
  • После установки диагноза, проводят лечебные мероприятия с помощью того же гистероскопа, который имеет специальный канал для введения хирургических инструментов. Таким способом может быть проведено удаление полипов, подслизистых миоматозных узлов, рассечение синехий, выскабливание эндометрия и др.
  • После окончания всех вмешательств, удаляется гистероскоп и введенная жидкость или газ. Пациентка отправляется в палату интенсивной терапии, где приходит в себя после наркоза под наблюдением медперсонала.

Какие альтернативы есть у гистероскопии?

Гистероскопию можно заменить некоторыми другими диагностическими процедурами, но далеко не во всех случаях:

  • Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза через переднюю брюшную стенку помогает выявить заболевания, которые приводят к тазовым болям, нарушениям менструального цикла, вагинальным кровотечениям, бесплодию.
  • Трансвагинальное УЗИ выполняется специальным датчиком, введенным через влагалище. Оно позволяет получить более информативные изображения матки и ее придатков.
  • Аспирационная биопсия миометрия. Для этой процедуры не требуется гистероскопия: с помощью вагинальных зеркал визуализируют шейку матки и вводят через нее трубку, соединенную с аспиратором.

Все эти исследования не настолько информативны, как гистероскопия. Однако, если начать диагностику с них, в ряде случаев эндоскопическое исследование матки может не потребоваться. Иногда эти методы диагностики применяют как альтернативу, если для гистероскопии по тем или иным причинам имеются противопоказания.

Когда может выполняться гистероскопия?

Чаще всего врачи-гинекологи назначают гистероскопию в следующих ситуациях:

  • Обнаружение атипичных клеток по результатам ПАП-теста.
  • Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, в постменопаузе.
  • Бесплодие — когда не получается забеременеть в течение года регулярной половой жизни.
  • Частые выкидыши.
  • Необходимость уточнить состояние матки при рубцах, миомах.
  • Необходимость подтвердить или исключить определенные диагнозы с помощью биопсии.

Когда проводят

На какой день цикла делать гистероскопию?

  1. На какой день менструального цикла делается гистероскопия для женщин репродуктивного возраста? – Обычно назначают на 7-9 день от начала менструального цикла. В этот период эндометрий тонкий, практически не покрыт сосудами, что повышает точность диагностики.
  2. На какой день проводят процедуру для женщин в период менопаузы? – В любое время, при отсутствии интенсивных кровотечений. Такой вариант также возможен в экстренных случаях по неотложным показаниям, главное чтобы гистероскопия проводилась не во время месячных.

Кровянистые выделения после гистероскопии

Умеренные кровянистые выделения возможны в первые 2-3 дня после гистероскопии. Это нормально, поскольку во время процедуры происходит травмирование цервикального канала, эндометрия и мышечного слоя матки. Постепенно выделения осветляются, приобретают желтоватый цвет и продолжаются еще около 2-3 недель.

Методика гистероскопии

В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширить её с помощью какойлибо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.

Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды используют углекислый газ.

Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно чёткой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций.

Осложнения гистероскопии

Во время диагностической и оперативной гистероскопии возможны осложнения. Безусловно, большее количество осложнений описано при выполнении оперативной гистероскопии, проведении сложных эндоскопических, длительных по времени операций. Серьёзные осложнения редки, но, тем не менее, о них надо помнить и знать их, уметь вовремя распознать и либо предотвратить, либо скоррегировать возникшее осложнение. Описанные осложнения можно разделить на следующие группы:

  • анестезиологические;
  • осложнения, вызванные средой для расширения полости матки;
  • хирургические.

Осложнения гистероскопии, вызванные средами для расширения полости матки

Для расширения полости матки используют углекислый газ и жидкости. Осложнения могут возникнуть как при использовании газа, так и жидких сред.

При использовании углекислого газа возможны следующие осложнения:

  • сердечные аритмии вследствие метаболического ацидоза;
  • газовая эмболия, которая может привести к смертельному исходу.

Признаки газовой эмболии: резкое падение АД, цианоз, при аускультации выслушивают типичное «журчащее», дробное дыхание.

Названные осложнения лечат анестезиологи. Успех лечения зависит от времени диагностирования осложнения и раннего начала коррекции. В связи с этим операционная должна быть оснащена всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий.

Профилактическими мерами для предотвращения этих грозных осложнений считают:

  • соблюдение рекомендуемых параметров скорости подачи газа (50–60 мл/мин)и давления в полости матки (40– 50 мм рт.ст.);
  • для подачи газа в полость матки допустимо использовать только приборы, приспособленные для гистероскопии (гистерофлятор).

При использовании жидкостей возникают различные проблемы в зависимости от абсорбированного количества. Наиболее грозным осложнением считают жидкостную перегрузку сосудистого русла, которая проявляется гиперволемией, гипонатриемией, отёком лёгких. Риск гипонатриемии связан с применением растворовдиэлектриков, используемых для электрохирургических вмешательств.

При жидкостной перегрузке сосудистого русла вводят диуретики, проводят ингаляции кислородом, вводят сердечные препараты. Гипонатриемию лечат внутривенным введением диуретиков и гипертонического раствора. При этом обязательно необходимо контролировать уровень электролитов в крови.

Для предотвращения этих осложнений необходимо соблюдать следующие правила:

  • использовать расширяющие среды, подходящие для планирующейся операции;
  • использовать оборудование, позволяющие определять давление в полости матки;
  • подавать жидкость с определённой скоростью и одновременно отсасывать её;
  • поддерживать внутриматочное давление при использовании жидкости для расширения полости матки на возможно низком уровне, обеспечивающем хороший обзор;
  • постоянно измерять количество введённой и выведенной жидкости;
  • не допускать дефицита жидкости более 1500 мл при использовании низкомолекулярных растворов и 2000 мл при применении изотонического раствора хлорида натрия;
  • избегать глубокого повреждения миометрия;
  • стараться выполнить операцию в максимально короткое время.

Таким образом, при использовании любой из существующих на сегодня сред для расширения полости матки возможны осложнения. Однако осложнений можно избежать, если помнить о мерах предосторожности и методах их лечения.

Офисная гистероскопия

В медицинской практике процесс обследования матки иногда называют «офисная гистероскопия». Она мало чем отличается от классической (хирургической). Главное отличие заключается в том, что последняя проводится в условиях стационара, с использованием анестезии. Офисная гистероскопия проводится без наркоза, в амбулаторных условиях.

Подготовка

Гистероскоп

Перечень анализов перед процедурой:

  1. Мазок из влагалища.
  2. Общий анализ крови, мочи.
  3. Анализ на ВИЧ.
  4. Анализ крови на сахар, билирубин, свертываемость крови, резус-фактор.
  5. Флюорография.
  6. Электрокардиограмма.
  7. УЗИ органов малого таза.

Последний прием пищи перед процедурой должен быть не менее чем за 12 часов. Накануне рекомендуется исключить кисломолочные продукты. Прием жидкости также следует ограничить за 10 часов до процедуры. Это позволит предотвратить возможную рвоту при проведении анестезии и после нее.

Кишечник и мочевой пузырь пациентки должны быть опорожнены. Женщине следует соблюдать правила личной гигиены и перед процедурой избавиться от волосяного покрова в области половых органов. Кроме того, пациента должна оповестить доктора о принимаемых лекарственных препаратах.

Подготовка к исследованию

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию.

Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Данные двуручного исследования, анализы крови и результаты мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса.

Клиническое обследование позволяет составить определённое представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, лёгких, гипертоническая болезнь и т.д.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. III–IV степень чистоты мазков из влагалища считают показанием к его санации.

Указанные исследования могут быть выполнены в амбулаторных условиях до поступления пациентки в стационар. В распоряжении врача при плановой гистероскопии достаточно времени для проведения психологической подготовки пациентки. Подготовка должна включать разъяснение целей исследования, а также коррекцию выявленных изменений в организме женщины.

Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:

  • подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);
  • опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.

Операцию проводят натощак.

В амбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.

Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5–7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла.

У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

Показания

Показания к проведению диагностическойгистероскопии:

  1. Подозрения на патологии матки (например, гистероскопия проводится при подозрениях на полипы матки, миому, онкологию, перфорацию стенки матки и пр.).
  2. Бесплодие.
  3. Самопроизвольные выкидыши.
  4. Маточные кровотечения.
  5. Уточнение наличия инородных предметов в полости матки (например, спираль).
  6. Контроль терапии после проведения операции, приема лекарств и пр.

Показания к гистероскопии с проведением раздельного диагностического выскабливания:

  1. Удаление полипов эндометрия. Гистероскопия является высокоэффективным методом лечения этой патологии. Полипы эндометрия легко травмируются, что может привести к инфицированию, гистероскопия в этом случае позволяет полностью избавиться от образований и контролировать рецидив патологии.
  2. Показана гистероскопия при эндометриозе. Очень часто для более эффективной диагностики и лечения этой патологии гистероскопиюкомбинируют с лапароскопией.
  3. Подслизистая миома.
  4. Внутриматочные спайки, перегородки.
  5. Прижигание сосудов.
  6. Неполный выкидыш, замершая беременность.
  7. Расширение суженного канала.
  8. Удаление опухолей.
  9. Проведение стерилизации и пр.

Гистероскопия и проведение рдв подразумевает также забор материала из полости матки (гистероскопия с биопсией эндометрия). Проводится такая процедура при подозрения на злокачественный процесс. Полученный образец тканей отправляется на гистологическое исследование.

В некоторых случаях проводится лапароскопия и гистероскопия. Комбинированная методика применяется при наличии кист, опухолей, эндометриоза яичника, матки, апоплексии яичника и пр.

Показания к выполнению диагностической гистероскопии.

  • Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).
  • Кровяные выделения в постменопаузе.
  • Подозрение на:
  1. подслизистую ММ;
  2. аденомиоз;
  3. рак эндометрия;
  4. аномалии развития матки;
  5. внутриматочные синехии;
  6. наличие в полости матки остатков плодного яйца;
  7. наличие инородного тела в полости матки;
  8. перфорацию стенки матки.
  • Уточнение места расположения ВМК или его фрагментов.
  • Бесплодие.
  • Невынашивание беременности.
  • Контрольное исследование полости матки после ранее перенесённых операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.
  • Оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии.
  • Осложнённое течение послеродового периода.

Показания к выполнению гистероскопии матки

  • Бесплодие неясной этиологии.
  • Привычное невынашивание беременности.
  • Полипы матки и цервикального канала.
  • Инородные тела в полости матки, например, внутриматочные контрацептивы.
  • Патология эндометрия — гиперплазия, синехии.
  • Подозрение на пороки развития матки.
  • Метроррагии — внециклические маточные кровотечения.
  • Кровотечения после менопаузы.

В настоящее время идет тенденция от отказа в проведении инвазивных методик сугубо с целью обследования, поскольку это так или иначе связано с определенными рисками, а необходимую информацию зачастую можно получить более безопасными методами. Это же касается и диагностической гистероскопии. Процедуру назначают только при невозможности установить диагноз другими неинвазивными методиками.

Последствия

Возможные последствия после гистероскопии:

  1. После проведения процедуры в лечебных целях возможны незначительные кровотечения во влагалище, т.к. травмируются кровеносные сосуды. Обычно они продолжаются не более 5 дней.
  2. Также после операции могут появиться боли внизу живота слабой и умеренной интенсивности (могут иррадировать в поясничный отдел). Они продолжаются обычно не более первых 10 дней.
  3. После наркоза пациентку могут также беспокоить: общая слабость в мышцах, подавленное состояние, угнетенное настроение. Это последствия наркоза, к которым могут присоединиться также озноб, температура, головная боль.
  4. Возможна перфорация матки – прокол стенки органа хирургическим инструментом.

Противопоказания

Гистероскопия не проводится при следующих состояниях:

  • Наличие воспалительных процессов в женских половых органах.
  • Стеноз шейки матки.
  • Беременность.
  • Рак шейки матки 3-4 стадии.
  • Обильные маточные кровотечения.
  • Декомпенсированная экстрагенитальная патология.

Гистероскопию проводят только после компенсации или излечения данных патологий.

Рекомендации

Чтобы уменьшить проявления дискомфортных ощущений после гистероскопии матки, рекомендуется соблюдать простые рекомендации послеоперационного периода.

Любое оперативное вмешательство связано с риском занесения инфекции. Поэтому если врач прописывает антибактериальные, противовоспалительные, противомикробные препараты, то следует придерживаться рекомендаций и соблюдать частоту, дозировку и длительность приема. Это способствует снижению вероятности появления воспалительного процесса к минимуму.

Если сильно беспокоят болезненные ощущения, то уместно принять лекарственный препарат группы НПВС, например, Ибупрофен, Теноксикам, Нимесулид, Диклофенак и пр. Средства отличаются комбинированным действием на организм: уменьшают воспаление, снижают температуру, обезболивают.

Если пациентку более 5 дней беспокоят повышенная температура тела, острые боли, которые не купируются обезболивающими препаратами, выделения с примесью гноя или неприятным запахом, обильное кровотечение и др. тревожные симптомы, следует немедленно обратиться в больницу.

Что нельзя делать после гистероскопии матки?

  1. Пользоваться тампонами. Лучше отдать предпочтение гигиеническим прокладкам.
  2. Заниматься сексом. Чтобы исключить инфицирование следует ограничить половую жизнь на первые 2 недели после операции.
  3. Принимать горячие водные процедуры.
  4. Использовать вагинальные свечи.
  5. Выполнять интенсивные физические нагрузки.

Риски гистероскопии

В целом, это безопасная процедура. В течение двух дней после гистероскопии могут беспокоить небольшие кровянистые выделения из влагалища и спазмы в нижней части живота — это нормально. Более серьезные осложнения встречаются очень редко, не более чем в 1% случаев.

В Европейской клинике исследование выполняет высококвалифицированный специалист — Наталья Евгеньевна Левченко, онкогинеколог, профессор, доктор медицинских наук. В клинике применяется оборудование для гистероскопии ведущих мировых производителей, которое позволяет провести исследование максимально комфортно и безопасно.

Хирургические осложнения гистероскопии

Хирургические осложнения при гистероскопии возможны как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

К интраоперационным осложнениям относят:

  • перфорацию матки;
  • кровотечение.

Самое частое осложнение как при диагностической, так и операционной гистероскопии — перфорация матки. Перфорация может произойти при расширении цервикального канала или при проведении какихлибо хирургических манипуляций в полости матки. Факторы, предрасполагающие к перфорации матки: резкая ретроверзия матки, введение гистероскопа при плохом обзоре, наличие распространённой карциномы эндометрия, пожилой возраст пациенток и связанные с этим возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).

Эндоскопист должен сразу же выявить это осложнение. На перфорацию указывают следующие признаки: расширитель проходит глубже ожидаемой длины полости матки, нет оттока вводимой жидкости или не удаётся поддерживать давление в полости матки. Перфорация также может быть распознана при обнаружение в зоне видимости петель кишечника или брюшины малого таза.

Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация в листки широких связок матки), эндоскопист видит весьма интересную картину: тонкие «нити», как бы нежную «вуаль». Наблюдают также непроникающие перфорации в стенку матки, при которых диагноз не всегда правильно интерпретируют (рис. 7–60).

Рис. 7-60. Непроникающая перфорация матки (ложный ход).

При подозрении на перфорацию матки операция должна быть остановлена. Тактика ведения пациенток при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, а также от того, чем была произведена перфорация, локализации перфорационного отверстия, наличия повреждения органов брюшной полости.

Консервативное лечение показано при небольших размерах перфорационного отверстия и при твёрдой уверенности, что отсутствуют повреждения органов брюшной полости и признаки внутрибрюшного кровотечения в параметрии. Назначают холод на низ живота, препараты, увеличивающие сократимость миометрия, антибиотики.

Проводят динамическое наблюдение. Перфорацию боковой стенки матки наблюдают редко. Тем не менее такое повреждение может привести к образованию гематомы в широкой связке, которая при её нарастании может потребовать последующей лапаротомии. Более тяжёлые перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом или лазером.

Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает (за счёт ухода жидкости в брюшную полость), при этом резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают, при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения проводят консервативное лечение.

Если же хирург не уверен в том, был ли электрод активизирован в момент перфорации и есть риск повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной полости, а при необходимости выполняют лапаротомию.

Перфорацию матки можно предотвратить, соблюдая следующие правила:

  • расширять шейку матки следует бережно, можно использовать ламинарию;
  • гистероскоп нужно вводить в полость матки под визуальным контролем;
  • техническое исполнением операции должно быть правильным;
  • необходимо помнить о возможной толщине стенки матки в разных её участках при проведении хирургических манипуляций;
  • при операциях повышенной сложности с риском перфорации стенки матки необходим лапароскопический контроль.

Кровотечения при диагностической и операционной гистероскопии могут быть вызваны травмой шейки матки пулевыми щипцами, расширителем, при перфорации матки и при проведении хирургической операции.

Если кровотечение возникает сразу же после окончания операции, необходимо осмотреть шейку матки. Такое кровотечение обычно не бывает обильным, его можно остановить придавливанием места наложения пулевых щипцов или наложением шва на шейку матки.

Кровотечение, вызванное перфорацией матки, лечат в зависимости от характера кровотечения и характера перфорации. Возможно консервативное лечение, но иногда требуется выполнение лапаротомии.

Кровотечения, не связанные с перфорацией матки, обычно бывают следствием глубокого повреждения миометрия и травмирования крупных сосудов (рис. 7–61). Сначала необходимо попробовать скоагулировать кровоточащие сосуды шаровым электродом или провести лазерную коагуляцию.

Если эти методы не помогают, можно ввести в полость матки катетер Фолея № 8 с последующим его расширением до 30 мл. Допустимо оставить катетер в полости матки на срок до 12 ч. Такая тампонада сосудов может иметь успех. Помимо этого, следует проводить гемостатическую терапию. Очень редко, если и эта процедура не помогает, приходится выполнять гистерэктомию.

Рис. 7-61. Кровотечение из ложа удалённого узла.

Основная мера профилактики операционных кровотечений состоит в том, что необходимо избегать глубокого повреждения миометрия, особую осторожность соблюдать при операциях на боковых стенках матки и в области внутреннего зева, где расположены крупные сосудистые пучки.

В послеоперационном периоде наиболее часто наблюдают следующие осложнения:

  • кровотечение послеоперационного периода;
  • инфекционные осложнения;
  • образование внутриматочных синехий;
  • гематометра;
  • ожоговые повреждения соседних органов.

Ход процедуры

Гистероскопия

В процессе обследования полученные данные выводятся на экран, благодаря чему доктор может оценить особенности стояния матки, выявить отклонения от нормы и поставить правильный диагноз. Продолжительность процедуры зависит от цели ее проведения. Диагностическая манипуляция занимает в среднем 20-30 минут.

Процедура может показаться неприятной для женщины. Если проводится в лечебных целях (например, удаление полипов и др. образований в матке), то используют различные обезболивающие средства: местную или общую анестезию.

Эндометрий в фазе пролиферации

Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня менструального цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледнорозового цвета (рис. 7–49), на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледнорозового цвета.

Устья маточных труб легко осмотреть с помощью телескопа с углом обзора 30 градусов или при его поворачивании. При приближении телескопа к устьям маточных изображение увеличивается. Поскольку давление на устья возрастает, и они то открываются, то закрываются (рис. 7–50).

Рис. 7-50. Устье маточной трубы.

У молодых пациенток дно матки как бы вдаётся в её полость (выбухает), также видны углубления в области углов матки. Это часто ошибочно расценивают как седловидную или двурогую матку, хотя это вариант нормы. На самом деле при двурогой матке перегородка обычно опущена низко, а иногда она доходит до области внутреннего зева и, если телескоп сразу же проходит в ту или другую сторону от перегородки, диагноз может быть ошибочным.

Постепенно (начиная с 9–10-го дня менструального цикла) происходит утолщение эндометрия, он становится более сочным, бледнорозового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках выявляют в виде утолщённых складок (рис. 7–51). Можно осмотреть устья маточных труб.

Рис. 7-51. Эндометрий в фазе поздней пролиферации.

Важно отметить, что при нормальном менструальном цикле, в фазе пролиферации эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализации: более толстый в дне матки и по задней стенке и менее толстый по передней стенке и в нижней трети полости матки.

Эндометрий в фазе секреции

Эндометрий сочный, отёчный, утолщён с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки (рис. 7–52) Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия бывает желтоватым. За 2–3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок.

Изза выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда возможно увидеть. В этой фазе эндометрий легко можно повредить расширителями Гегара или телескопом, это может вызвать кровотечения из эндометрия. Накануне менструации эндометрий может быть ошибочно принят за патологию (полиповидную гиперплазию).

Рис. 7-52. Эндометрий в фазе секреции.

Эндометрий во время менструации

В первые 2–3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледнорозового до тёмнобагрового цвета, особенно в их много в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледнорозового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже ко 2–му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных участках, как правило, в дне матки выявляют мелкие обрывки слизистой оболочки (рис. 7–53).

Рис. 7-53. Эндометрий во время менструации.

Эндоцервикс

Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев — с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо. Слизистая оболочка цервикального канала состоит в основном из кубического эпителия, который проникает в строму, образуя глубокие и разветвлённые трубчатые железы.

На поверхности слизистой оболочки видны глубокие щели, бороздки (рис. 7–56). В постменопаузе эта складчатость исчезает, поверхность становится более гладкой. Можно увидеть фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета (рис. 7–57) Также выявляют кисты небольших размеров (наботовы кисты) с белесоватой прозрачной стенкой, слизистым содержимым, голубоватосероватого цвета (рис. 7–58).

Слизистая оболочка цервикального канала иногда бывает представлена мелкими полиповидными разрастаниями. Одиночные полипы цервикального канала видны чётко. Необходимо определить место расположения ножки полипа для прицельного и полного её иссечения (рис. 7–59).

Цервикальный канал необходимо проходить телескопом с особой осторожностью под контролем зрения, во избежание его травмирования и образования ложного хода.

Рис. 7-56. Цервикальный канал (складки).

Рис. 7-57. Цервикальный канал (атрофичная слизистая оболочка).

Рис. 7-58. Наботова киста в цервикальном канале.

Рис. 7-59. Полип цервикального канала (ножка).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector