Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация | Ревматолог |

Почему нам доверяют и выбирают цэлт?

Плексит плечевого сустава – это заболевание, носящее воспалительный характер, характеризующееся поражением нервных структур плеча. Такой недуг считается очень серьезной патологией, способной сделать человека инвалидом.

Больной не только теряет возможность полноценно трудиться, но и не может выполнить даже элементарные движения рукой, из-за чего не в состоянии сам себя обслужить. Поражает он в основном людей среднего возраста, но может развиться и у новорожденного в результате травмы, полученной во время родов.

Попытаемся разобраться, что такое плексит плечевого сустава. Симптомы, лечение этого заболевания также будут рассмотрены.

Суставная губа плеча представляет собой ободок волокнистой хрящевой ткани, который прикрепляется по краю суставной впадины лопатки. Прикрепляясь подобным образом, губа способствует углублению довольно плоской впадины лопатки, создавая условия для лучшего вставления в нее головки плечевой кости.

Кроме того, суставная губа оказывает «присасывающее» действие, способствуя еще более тесному соприкосновению суставных поверхностей плечевой кости и впадины лопатки.

Вывих плечевого сустава

Травматизм является причиной вывиха больше пятидесяти процентов случаев. Такие случаи могут наблюдаться при обычных произвольных движениях или при падении.

Предрасположенность к этим ситуациям объясняется несоответствием размеров головки и впадины плечевой капсулы, недостаточного мышечного тонуса, дисфункции связочного механизма и т.д. Одним из самых привычных вывихов – передний (вывих плеча по проекции к лопатке).

Атравматичная нестабильность

Является наиболее распространенным типом нестабильности плечевого сустава (80%). Наиболее частыми причинами являются спортивные травмы, сильные удары или падения. Так же зачастую спортивные травмы провоцируют повреждения мениска. При первом эпизоде вывиха необходимо вправление головки плеча.

В 50% случаев первый вывих в дальнейшем может быть осложнен рецидивирующей нестабильностью или повторным вывихом плеча. Как следует из названия, этот вид нестабильности связан повреждением суставной губы по типу Банкарта (Bankart) или дефекта Хилл-Сакса.Нормальное положение головки плеча и нестабильность при повреждении Банкарта

При повреждении Банкарта происходит отрыв суставной губы (хрящевого края суставной поверхности лопатки.) Это поражение создает лишнее суставное пространство, которое в состоянии приведения и наружной ротации плеча приводит к смещению головки плечевой кости.

Повреждение Банкарата

Повреждение Хилл-Сакса — это дефект головки плечевой кости. В момент вывиха плеча происходит ограниченный вдавленный перелом головки плечевой кости. Если этот дефект большого размера, то он может в дальнейшем способствовать рецидивирующей нестабильности плеча в положении приведения и наружной ротации плеча.

Повреждение Хил-Сакса

Лечение первого эпизода травматического вывиха плеча заключается во вправлении вывиха под различными видами анестезии и 4-х недельной внешней иммобилизации. Использование специального брейса предпочтительнее по сравнению с другими видами иммобилизации, и существенно снижает частоту рецидивирующей нестабильности или привычного вывиха. Преждевременная активизация после первичного вывиха способствует последующему развитию хронической нестабильности.

Для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо выполнение МРТ плечевого сустава.

Лечение травматической хронической нестабильности или привычного вывиха плеча состоит в диагностической артроскопии и артроскопическом восстановлении выявленных повреждений.

В большинстве случаев хроническая нестабильность и вывих плеча связаны с повреждением Банкарта. В 90% случаев успешно лечится с помощью артроскопической техники лечения. В 10% случаев может быть неэффективным.

Артроскопическая техника выполняется через 3-4 небольших кожных разреза. Пребывание в клинике после операции, как правило, 1-3 сутки.

Основные этапы:

  1. Мобилизация суставной губы (поражения Банкарта) и связок плечевого сустава.
  2. Подготовка края суставной губы.
  3. Формирование канала в крае суставной губы для введения якорей.
  4. Установка якорей, фиксация хрящевой губы и связок к краю суставной губы.
  5. Послеоперационной реабилитации включает в себя:
      Использование иммобилизации в специальном брейсе 6 недель.
  6. В течение первых 6 недель разрешены пассивные движения, но плечо нельзя отводить выше 90° и вращать кнаружи больше 30°.
  7. Через 6 недель брейс снимается и далее фиксации не требуется. Начинаются выполняться упражнения по укреплению мышц.
  8. Через 12 недель после операции разрешены упражнения на растяжку.
  9. Контактные виды нужно избегать до 9 месяцев с момента операции.

Эффективность данного вида лечения составляет около 80-90%. Серьезные осложнения, такие как инфекции, контрактуры, повреждение нерва и т. д. могут произойти в 1-2% случаев.

В случаях повреждения Банкарта (суставной губы с большим костным фрагментом), повреждениях Хилл-Сакса и неэффективности артроскопического метода лечения необходимо выполнение более сложных открытых операций с костной пластикой.

Открытая стабилизация плечевого сустава

Является вторым наиболее распространенным типом хронической нестабильности плечевого сустава (15%). В этих случаях симптомы начинают более медленно. Это обычно является следствием повторных микротравм плеча (при игре в теннис, плавании, волейболе, и т.д.). Чрезмерная подвижность суставов также может способствовать развитию нестабильности.

Атравматическая нестабильность связана с нарушением целостности структур плечевого сустава. Чаще всего — это повреждения суставных поверхностей, слабость капсулы и редко повреждения Банкарта.

Диагностическая артроскпия плечевого сустава имеет неоценимое значение в диагностике этого типа неустойчивости.

Лечение проходит в 2 этапа. Первоначально проводится комплексное восстановительное лечение с необходимой сменой вида деятельности пациента.

Если симптомы не проходят, может понадобиться хирургическое лечение. Объем вмешательства зависит от выявленных повреждений и изменений в суставе. В случаях с повреждением Банкарта, восстановление может быть недостаточным. Зачастую слабость капсулы сустава может оказаться главной причиной нестабильности. В таких случаях дополительное выполнение артроскопической пластики капсулы сустава способствует ее укреплению.

В целом эффективность лечения атравматической нестабильности плеча составляет (70-80%). Но она не так высока, как и при лечении травматической нестабильности плечевого сустава.

Диагностика повреждений банкарта

Для диагностики поврежденийплечевого сустава используются различные специальные клинические тесты, данные инструментальных методов обследования: КТ, МРТ.

  • МРТ применяется во всех случаях диагностики повреждений плечевого сустава при его вывихе. МРТ необходимо на современном томографе с напряжением магнитного поля не менее 1.5 Тесла или выше. Оптимальный вариант – томограф с напряжением 3 Тесла. В результате исследования можно получить данные о характере повреждения не только суставной губы, но и сопутствующих повреждениях – ALPSA, HAGL, RHAGL, GLAD, PASTA, PITA, SLAP. Томограф позволяет оценить мягкотканный компонент повреждений, но не подходит для оценки костных дефектов. Оценить размер и объем костных дефектов крайне важно для выбора тактики оперативного лечения. Поэтому, оптимальным вариантом считается выполнение и КТ сустава.
  • КТ сустава позволяет оценить объем костных повреждений суставного отростка лопатки и головки плеча (костный дефект Банкарта и дефект головки плеча Хилла-Сакса). Если сумма объема потерянной костной ткани с лопатки и головки плеча не превышает 1 см3, то можно рассматривать вариант оперативного лечения без костной пластики дефектов – операция Банкарта. Если сумма дефектов больше 1 см3, предпочтительнее выполнить артроскопическую операцию Латарже или комбинацию этих методов в одной операции.

МРТ плечевого сустава

КТ плечевого сустава костный Банкарт

3D печать – новая область применения аддитивных технологий в медицинской практике. Используя данные компьютерной томографии 3D дизайнер строит цифровую модель плечевого сустава. На специальном оборудовании производится послойное выращивание модели плечевого сустава в реальном размере из специального пластика.

Золотой стандарт – применение малоинвазивных хирургических методов, к которым относится артроскопия.

Как проводится операция банкарта в клинике цэлт?

Хирургическое вмешательство может быть открытым или при помощи артроскопической операции.

Восстановление после артроскопической операции происходит намного быстрее, лучше восстанавливается мышечная сила. Однако риск рецидивов после такой операции очень высок, если сравнивать с открытыми хирургическими операциями.

Результат лечения повреждения Банкарта в большей степени зависит от реабилитационных мероприятий, даже более чем от вида лечения. Основную роль в этом играет выбор тактики восстановительных процедур.

Не существует специальных упражнений для лечения, программа реабилитации зависит от множества факторов, в частности — степени патологии, запущенности и методики лечения болезни. Хотя программы, которые используются после хирургического вмешательства и консервативной терапии, очень похожи.

Первый этап реабилитации предполагает иммобилизацию при помощи ортеза. Больному придется сократить диапазон движений поврежденным плечом примерно на 1-4 недели. Фиксация плеча позволяет избежать дислокации плеча. Если болевые ощущения отсутствуют, то разрешаются пассивные движения уже с четырнадцатого дня иммобилизации. Затем пациенту назначают изометрические упражнения.

ПОДРОБНЕЕ:   Звуки мрт аппарата слушать онлайн

Второй этап предполагает увеличение количества пассивных движений, постепенно включаются активные упражнения. Затем в программу включаются упражнения, нацеленные на укрепление вращающейся манжеты плеча.

На третьем этапе реабилитационные мероприятия нацелены на восстановление всех движений в плечевом суставе. Используются динамические упражнения, которые позволяют повысить сопротивляемость плеча.

Пациент должен понимать, что реабилитация после повреждения суставной губы – это длительная процедура, но соблюдение всех рекомендаций физиотерапевта позволит постепенно снять все болевые ощущения и восстановить полную подвижность руки. В некоторых случаях восстановительная терапия длится около двенадцати месяцев. Поднятие тяжестей после реабилитации возможно только через три месяца.

Мрт анатомия плечевого сустава

Плечевой пояс состоит из трех суставов: плечевого (глено-хумерального), акромиально-ключичного и грудино-ключичного. Плечевой сустав, шаровидный по форме, является наиболее важным из них. Суставная губа, представляющая собой фиброзный хрящ, расположенный по краю суставного отростка лопатки, увеличивает глубину суставной впадины на 2-4 мм (на 50%), а также удлиняет суставную поверхность примерно на 1 см.

В норме суставная губа выглядит как треугольная структура, расположенная вблизи края суставной поверхности лопатки, и характеризуется гипоинтенсивным сигналом во всех МР-последовательностях. Стабилизирующий аппарат плечевого сустава представлен сухожилиями вращательной манжеты (динамические стабилизаторы), суставной губой и связками (статические стабилизаторы).

Что можно обнаружить на МРТ плечевого сустава? Передний и задний край суставной губы (прямые стрелки) выглядят как темные (гипоинтенсивные) структуры треугольной формы. Патологически не измененная средняя гленохумеральная связка обозначена стрелкой-указателем.

Плечелопаточные (суставно-плечевые) связки — верхняя, средняя и нижняя, представляют собой утолщенные участки капсулы плечевого сустава. На МРТ в норме они выглядят как гипоинтенсивные тяжи, лучше заметные после введения газа в полость сустава, или при МР-артрографии.

Нижняя плечелопаточная связка состоит из двух компонентов (тяжей): переднего (играющего наиважнейшую роль в поддержании стабильности плеча) и заднего. Передняя нижняя часть суставной губы и передний тяж нижней гленохумеральной связки лучше визуализируются на косых аксиальных томограммах в положении абдукции и наружной ротации плеча.

Нормальная МРТ-картина капсулы плечевого сустава. На аксиальной Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением визуализируется патологически не измененная верхняя плечелопаточная связка (прямая стрелка), проходящая параллельно поверхности клювовидного отростка и сухожилия длинной головки бицепса (пунктирная стрелка)

На аксиальной Т1 взвешенной томограмме плечевого сустава с жироподавлением визуализируются передний и задний пучки нижней плечелопаточной связки (прямые стрелки). Задние отделы губы визуализируются в виде патологически не измененной гипоинтенсивной структуры (пунктирная стрелка), передняя губа у этого пациента отсутствует с рождения (вариант Буфорда).

На Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением в сагиттальной плоскости визуализируется патологически не измененная верхняя плечелопаточная связка (белая пунктирная стрелка), находящаяся ниже внутрисуставной части сухожилия длинной головки бицепса (стрелка-указатель).

Видна также средняя плечелопаточная связка в виде гипоинтенсивного тяжа (короткая прямая стрелка), расположенная с медиальной стороны от сухожилия подключичной мышцы (длинная прямая стрелка). Черными пунктирными стрелками отмечены передний и задний пучки нижней гленохумеральной связки

Описаны три варианта прикрепления передних отделов суставной капсулы и средней плечелопаточной связки:

  • Тип I: передний отдел суставной капсулы прикрепляется к периферическим отделам передней части суставной губы либо к ее основанию
  • Тип II: капсула прикрепляется к суставной поверхности лопатки (гленоиду) в непосредственной близости к основанию суставной губы
  • Тип III: капсула прикрепляется более медиально вдоль шейки лопатки

Проиллюстрированы различные варианты прикрепления передних отделов суставной капсулы (A: типI;B: типII;C: типIII)

Вращательная манжета не на всем протяжении сохраняет свою непрерывность: на небольшом участке между верхним краем сухожилия подключичной мышцы и нижним краем сухожилия подостной мышцы имеется небольшой структурный дефект, который на фоне травмы может обуславливать возникновение нестабильности.

На Т1 взвешенной косой аксиальной МР-томограмме с жироподавлением визуализируется дефектный участок вращательной манжеты (стрелки) — вариант нормы

Сухожилие длинной головки бицепса плеча, начинаясь в области надсуставного бугорка, проходит в передних отдела полости плечевого сустава через открытый участок вращательной манжеты, прежде чем перекинуться через межбугорковую борозду. На наиболее краниальных аксиальных срезах сухожилие выглядит как гипоинтенсивный тяж, идущий параллельно нижней гленохумеральной связке.

КАК ДЕЛАЮТ МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Стандартное лучевое исследование плечевого сустава выполняется в трех плоскостях. Наиболее важную информацию позволяют получить сканы в косой корональной плоскости, выполненные параллельно лопатке и сухожилию подостной мышцы. Сагиттальные сканы выполняются в плоскости, перпендикулярной плоскости суставной поверхности лопатки (гленоида).

Суставной хрящ и суставная губа лучше всего визуализируются в аксиальной и косой корональной проекциях на изображениях, взвешенных по протонной плотности или на последовательностях градиентного эхо. Сухожилия вращательной манжеты оцениваются в сагиттальной и косой корональной плоскости, при этом наилучшей последовательностью считается Т2 ВИ с жироподавлением.

МР-артрография плечевого сустава

Применимость МР-артрографии в оценке нестабильности плеча и патологических изменений хряща подтверждена исследованиями. МР-артрография может быть как прямой, так и непрямой (таблица 2). Техника прямой МР-артрографии включает в себя следующие основные моменты: введение контрастного вещества на основе гадолиния в полость сустава и непосредственное выполнение сканов в трех плоскостях, при этом обычно используется Т1 с жироподавлением.

Суставная губа и плечелопаточные связки также становятся лучше различимыми после введения контраста в полость сустава. Единственный недостаток этого метода исследования заключается в возможности пропуска внутреннего разрыва вращательной манжеты, во избежание чего исследование дополняется Т2 ВИ с жироподавлением в косой корональной плоскости.

В России МР-артрография применяется редко ввиду относительной инвазивности и общей нацеленности лучевых диагностов на преимущественно первичные, «скрининговые» исследования.

Техники МР-артрографии и их недостатки

Техника Описание Преимущества Недостатки
Непрямая артрография Внутривенное введение контрастного вещества на основе гадолиния с последующим выполнением МР-сканов (после интенсивной физической нагрузки на сустав) Простота выполнения, отсутствие необходимости внутрисуставного введения контраста Отсутствие растяжения сустава, вероятность пропуска патологических изменений связок
Прямая артрография: передний доступ Введение контраста в полость сустава передним доступом под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Инъекция выполняется в точке между нижней 1/3 и верхними 2/3 в проекции сустава спереди Растяжение сустава позволяет лучше оценить патологические изменения со стороны суставной губы и связок Необходим опыт при осуществлении инвазивной процедуры; возможно повреждение структур, стабилизирующих плечевой сустав спереди; все остальные риски внутрисуставных инъекций
Прямая артрография: задний доступ Введение контраста в полость сустава задним доступом под контролем УЗИ или рентгеноскопии Возможность лучшей оценки связок и суставной губы из-за растяжения сустава; отсутствие негативного воздействия на передние структуры, возможность использования при передней нестабильности Инвазивность вмешательства, необходимость опыта в его осуществлении; возможность повреждения задних поддерживающих структур и все остальные риски внутрисуставных инъекций
Прямая артрография: передне-верхний доступ Введение контраста в полость сустава передне-верхним доступом через «окно» во вращательной манжете плеча под контролем УЗИ или рентгеноскопии Возможность оценки патологических изменений со стороны связок и суставной губы, адекватное растяжение сустава Инвазивность вмешательства, необходимость опыта при его выполнении, вероятность повреждения капсулы в области «окна» вращательной манжеты

При непрямой МР-артрографии контрастное вещество на основе гадолиния вводится внутривенно, а сканирование начинается после того, как оно проникает в полость сустава через хорошо васкуляризованную синовиальную выстилку (что может занять несколько минут). Тем не менее, эта техника не позволяет добиться растяжения сустава (по сравнению с прямой артрографией).

При выполнении процедуры необходимо соблюдать определенные предосторожности с целью недопущения попадания воздуха в полость сустава, что может привести к ложному впечатлению об отрыве или разрыве суставной губы (Илл. 7). Концентарция гадолиния должна быть четко измерена, т. к. введение неразбавленного препарата приводит к появлению диффузного низкоинтенсивного сигнала в полости плечевого сустава.

ПОДРОБНЕЕ:   Можно ли делать мрт головы с контактными линзами

Прямая МР-артрография плеча.На аксиальной Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением определяется артефакт (стрелка), обусловленный попаданием воздуха в полость сустава. Воздух выглядит гипоинтенсивным и располагается в независимых (верхних) отделах, что позволяет отличить его от свободных внутрисуставных тел.МРТ ПРИЗНАКИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

При передней нестабильности на МРТ может обнаруживаться большое количество изменений костей и связочного аппарата.

Повреждение Хилла-Сакса

Повреждение Хилла-Сакса чаще всего сочетается с передней нестабильностью плечевого сустава: оно представляет собой отрыв кортикального слоя большого бугорка плечевой кости в задневерхних отделах, импрессионный (вдавленный) перелом в совокупности с отеком костного мозга в острую фазу.

МРТ при повреждении Хилла-Сакса: на аксиальной Т1 взвешенной МР томограмме с жироподавлением визуализируется дефект костной ткани в области задне-верхнего отдела большого бугорка плечевой кости (стрелка)

«Классическое» повреждение Банкарта

Повреждение Банкарта является наиболее распространенным вариантом травмы суставной губы, проявляющимся разрывом ее нижней передней части в совокупности с повреждением периоста. Повреждение Банкарта может затрагивать только хрящ либо хрящ и костный «ободок» суставной впадины лопатки — гленоида (костное повреждение Банкарта) и обычно сочетается с повреждением Хилл-Сакса.

Описаны также несколько других вариантов этой травмы, включая повреждение Пертеса, передний отрыв суставной губы и связок по типу «рукава» — anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion (ALPSA), сочетанное повреждение суставной губы и хряща гленоида.

Классическое повреждение Банкарта на МРТ. Виден отрыв передних нижних отделов суставной губы от края суставной поверхности лопатки (гленоида). Контраст, введенный в полость сустава, заполняет зазор между оторванным участком суставной губы и краем гленоида

Костное повреждение Банкарта на МРТ.Визуализируется задне-нижний разрыв суставной губы в сочетании с повреждением костных структур гленоидаПри традиционной МРТ нижняя передняя часть суставной губы выглядит гипоинтенсивной либо отсутствует.

Повреждение Пертеса

Впервые повреждение (разрыв суставной губы гленоида без нарушения целостности надкостницы лопатки), названное затем его именем, описал Пертес в 1905 г. Разрыв суставной губы обычно не сопровождается смещением ее фрагментов и при традиционном МР-исследовании нарушения нормального анатомического положения суставной губы обнаружить не удается.

При МР-артрографии, особенно если исследование выполнено с абдукцией и наружной ротацией плеча, увеличивается вероятность обнаружения поражения Пертеса, поскольку в этой позиции нижняя плечелопаточная связка и нижняя передняя часть суставной капсулы находятся под нагрузкой.

Как предположить повреждение Пертеса?На косой аксиальной МР-томограмме плечевого сустава в положении абдукции и наружной ротации плеча определяется разрыв суставной губы в передних нижних отделах (стрелка) без повреждения надкостницыПовреждение ALPSA

Повреждение ALPSA (передний отрыв суставной губы и связок по типу «рукава»), впервые описанное Neviaser, обозначается как отрыв и «скручивание» кнутри нижних отделов суставной губы и связок (вдоль шейки лопатки), что обусловлено хронической травмой. Основным отличительным моментом этого повреждения от повреждения Пертеса является смещение оторванного участка губы и связок, а то время как при повреждении Пертеса смещения не происходит или оно выражено минимально.

При повреждении ALPSA остается интактной надкостница лопатки в передних отделах (в то время как при повреждении Пертеса происходит нарушение ее целостности), из-за чего оторванная часть губы и связок смещаются медиально и книзу, одновременно скручиваясь вдоль шейки лопатки.

Тип повреждения ALPSA на МР-томограммах. Определяетсяпередний отрыв суставной губы и связок по типу «рукава» у пациента с периодически повторяющимся передним вывихом головки плечевой кости. А: на аксиальной Т2 взвешенной томограмме правого плечевого сустава с использованием последовательности градиентного эха определяется неровный контур передне-нижних отделов суставной губы, видны гипоинтенсивные фрагменты ткани, расположенные вдоль шейки лопатки (стрелка). В:

Это повреждение, также описанное Neviaser, представляет собой поверхностный разрыв передних нижних отделов суставной губы в сочетании с повреждением суставного хряща в передне-нижней части гленоида. Использование внутрисуставного контрастирования позволяет при выполнении МР-артрографии визуализировать мельчайшие разрывы на уровне передних нижних отделов кольца гленоида.

На аксиальной МР-томограмме, взвешенной по протонной плотности, определяется повреждение суставной губы и суставного хряща гленоида у пациента с разнонаправленной нестабильностью плечевого сустава. Не визуализируются передние отделы суставной губы; виден разрыв прилежащих отделов суставного хряща гленоида (прямая стрелка). Также обнаруживается разрыв задних отделов суставной губы и хряща заднего края гленоида (пунктирная стрелка)

Повреждение верхних передних и задних отделов суставной губы 5 типа

Повреждения передних верхнего и заднего отделов суставной губы (SLAP), описанные Snayder et al., изначально подразделялись на 4 различных, но связанных друг с другом типа, позднее (Maffet et al.) было добавлено еще 3 типа, а в настоящее время выделяют 10 типов этого повреждения.

Отрыв передней плечелопаточной связки от плечевой кости

При передней нижней нестабильности чаще всего обнаруживается отрыв передней гленохумеральной связки от плечевой кости, который может сочетаться с разрывом передних отделов суставной губы у пациентов с передней нестабильностью. У них, если не обнаруживается первичное повреждение Банкарта, необходимо исключить отрыв передней гленохумеральной связки, для чего полость плечевого сустава должна быть туго заполнена контрастом (либо выпотом).

На корональной МР-томограмме подмышечный карман в норме должен иметь вид U-образной структуры, в то время как при повреждении форма его может изменяться (становится J-образной при отрыве передней гленохумеральной связки вследствие смещения книзу нижней гленохумеральной связки (симптом буквы J).

Отрыв передней плечелопаточной связки от плечевой кости у пациента с хронической передней нестабильностью плечевого сустава. А: на корональной Т1 взвешеннойтомограмме с жироподавлением подмышечный канал имеет вид буквыJ, в то время как в норме он напоминает буквуU(на томограммеB)Отрывной перелом плечевой кости при повреждении плечелопаточныхсвязок

Эта разновидность травмы представляет собой отрыв множественных мелких фрагментов кортикального слоя головки плечевой кости в зоне прикрепления нижней плечелопаточной связки; встречается реже, чем предыдущий вариант.

Отрыв нижней плечелопаточной связки от гленоида (GAGL)

Встречается реже; характеризуется отрывом нижней плечелопаточной связки в области нижнего полюса гленоида без повреждения нижних отделов суставной губы.

На корональной Т1TSEМР-томограмме с жироподавлением определяется отрыв переднего пучка нижней гленохумеральной связки от гленоида (стрелка)ПОВРЕЖДЕНИЕ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ

Разрыв ротаторной манжеты чаще встречается у пожилых людей и сочетаются с передним или задним вывихом головки плечевой кости (частота встречаемости составляет 30% в возрастной группе до 40 лет и 80% в возрасте свыше 60 лет).

На корональной МР-томограмме правого плечевого сустава у пациента с вывихом плеча в острой фазе определяется полный разрыв сухожилия подостной мышцы с ее сокращением, или ретракцией (стрелка)

«Окончатый» разрыв вращательной манжеты

«Окончатый» разрыв вращательной манжеты обычно не выглядит как полное нарушение целостности волокон, его ограничивающих. Вместо этого определяется истончение, неравномерность или нарушение протяженности капсулы на ограниченном участке. При этом «золотым стандартом» диагностики подобных повреждений является артроскопия. МР-артрография, в особенности Т2 ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях, также могут применяться для диагностики.

Варианты нормальной анатомии, имитирующие разрывы суставной губы

Отверстие под суставной губой, которое обычно располагается на двух часах в передних верхних отделах по краю гленоида, является вариантом нормальной анатомии, однако требует дифференциальной диагностики с повреждением Банкарта, при котором поражаются обычно передне-нижние отделы суставной губы (изолированное повреждение передне-верхних отделов суставной губы встречается редко, преимущественно у спортсменов-метателей (ядра, молота и т. д.) с жалобами на боль на высоте абдукции.

Комплекс Буфорда определяется как врожденное отсутствие передне-верхних отделов суставной губы в сочетании с утолщением средней плечелопаточной связки, напоминающей струну, которая на аксиальных томограммах может имитировать оторванную суставную губу при повреждении Банкарта. Тем не менее, использование томограмм в косой сагиттальной проекции позволяет сделать правильное заключение.

Комплекс Буфорда. А: на аксиальной Т2 взвешенной томограмме с использованием последовательности градиентного эха определяется отсутствие передних отделов суставной губы; визуализируется также утолщенная структура, характеризующаяся гипоинтенсивным сигналом, расположенная в передних отделах (стрелка), которая ошибочно может принята за оторванный участок суставной губы.B:

ПОДРОБНЕЕ:   Очаговые изменения головного мозга сосудистого характера - WikiSekurs.Ru

на Т1 взвешенной томограмме в косой сагиттальной плоскости с подавлением сигнала от жира определяется утолщение средней гленохумеральной связки (стрелка) в виде тяжа, прикрепляющейся к гленоиду в верхних отделах, приблизительно на уровне 12 часовОбратное повреждение Хилла-Сакса

Этот вариант травмы представляет собой импрессионный перелом передне-верхне-внутренних отделов головки плечевой кости и часто сочетается с обратным повреждением Банкарта (разрывом задних отделов суставной губы гленоида).

Обратное повреждение Хилл-Сакса и обратное повреждение Банкарта у пациента с задней нестабильностью. На Т1 взвешеннойTSEаксиальной томограмме определяется гемартроз, заднее смещение головки плечевой кости и обратное повреждение Хилл-Сакса (прямая стрелка).

Определяется также задний разрыв суставной губы (обратное повреждение Банкарта) (пунктирная стрелка)Обратное повреждениеHAGLВ некоторых случаях при задней нестабильности возникает полный отрыв задних отделов суставной капсулы от шейки плечевой кости в сочетании с разрывом заднего пучка нижней плечелопаточной связки.

Обратное повреждениеGLADЭто (не так давно описанное при задней нестабильности плечевого сустава) повреждение представляет собой нарушение целостности хряща суставной впадины лопатки между 7 и 9 часами.

Повреждение Беннетта

Повреждение Беннетта – разрыв заднего края суставной губы с отрывом суставной капсулы, в некоторых случаях возникающий на фоне переднего подвывиха. При повреждении этого типа может обнаруживаться внесуставной оссификат полукруглой формы (в виде «полумесяца») в задних отделах, лучше всего видимый на КТ, и часто пропускаемый при артроскопии (поскольку находится вне полости сустава).

Задне-верхний разрыв суставной губы

Это повреждение часто сочетается с наличием кист вблизи суставной губы и наблюдается у пациентов с задней нестабильностью. В возникновении заднего разрыва играют роль повторяющиеся микротравмы, например, у спортсменов-метателей (молота, копья, диска и т. д.), кроме того, разрывы заднего края суставной губы могут обнаруживаться даже при передней нестабильности.

На аксиальной МР-томограмме определяется задний разрыв суставной губы без смещения ее фрагментов. Точка прикрепления передних отделов суставной капсулы смещена медиально вдоль шейки лопатки (вариант нормы)

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА: ОПЕРАЦИЯ

Хирургическое лечение направлено на восстановление поврежденных структур сустава и, по мере возможностей, восстановление его нормальной функции.

Какие операции применяются при нестабильности плечевого сустава?

  • Артроскопическое вмешательство

    через небольшой разрез (минимально инвазивная процедура)

  • Открытое хирургическое вмешательство

    через разрез большего размера и под непосредственным визуальным контролем

  • Реабилитация

    : временная иммобилизация с использованием слинга, затем физические упражнения для восстановления подвижности плечевого сустава и предотвращения рубцевания

В последнее время увеличивается частота использования металлических якорей с целью восстановления целостности хрящевой губы и капсулы плечевого сустава при артроскопических вмешательствах на фоне гленохумеральной нестабильности.

Как выглядит суставная губа после операции на МРТ? После якорной фиксации суставной губы по краю суставной поверхности между ними не должно обнаруживаться гипоинтенсивных участков. МРТ является превосходным инструментом при исследовании плечевого сустава после оперативных вмешательств при подозрении на рецидивное повреждение; при подозрении на септический артрит должны использоваться Т1 ВИ с контрастным усилением.

Ожидаемые изменения после артроскопического восстановления целостности внтурисуставных структур при помощи якорей при повреждении Банкарта. На Т2TSEМР-томограммах в косой корональной плоскости (А) и в аксиальной плоскости (В) визуализируются три якоря; при этом не определяется жидкостного содержимого между соединенными краями суставной губы и суставной капсулойНеанатомические восстановительные вмешательства (Putty—Platt, Bristow-Helfet) обычно не используются в качестве изначального хирургического метода лечения.

Могут также обнаруживаться осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, которые включают в себя:

  • Повреждение подмышечного нерва
  • Повреждение подключичной мышцы
  • Гематому
  • Присоединение инфекции
  • Септический артрит
  • Гетеротопическую оссификацию

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА: ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ОПЕРАЦИИ

Чаще всего пациенты с хронической нестабильностью плечевого сустава лечатся консервативными методами, если при этом не удается добиться уменьшения выраженности болевой симптоматики и купирования нестабильности, могут применяться хирургические методы.

Методы консервативного лечения включают в себя:

  • Изменение режима физической активности

    , избегание нагрузок, которые усугубляют симптоматику

  • Нестероидные противовоспалительные средства

    (напр., ибупрофен) с целью уменьшения отека и воспаления

  • Физиотерапия

    : упражнения на растяжение мышц плеча, программа физических упражнений для дома

Операция и восстановление

Хирургическое вмешательство по исправлению подобных повреждений называется операцией Банкарта. Оно направлено на восстановление стабильности и функций сустава. В ходе вмешательства суставная губа прикрепляется к краям лопаточной впадины, для чего используются специальные приспособления.

Хирургическое лечение выполняется артроскопическим способом. Хрящевые ткани отделяют вместе с плечевыми связками. Костные поверхности лопаточной впадины выскабливают до кровотечения. По краям впадины устанавливают несколько биоразлагаемых якорей. Хрящевая губа и плечевые связки фиксируются к этим устройствам и прошиваются. Через несколько месяцев процесс сращения хряща и костных тканей благополучно завершается.

Во время операции пациент должен принять позу «пляжное кресло» либо лечь набок с отведенной в сторону рукой. Через небольшие проколы вводятся специальные инструменты, с помощью которых ликвидируются все повреждения.

Артроскопическая операция неэффективна при утере большого объема костных тканей.

В таком случае показано расширенное хирургическое вмешательство по методу Латарже. Этот вид восстановительных операций, при которых производится перестановка клювовидной части лопатки вместе с частью двуглавой мышцы в подлопаточную область. Смещенные таким образом ткани закрепляют в переднем отделе костного отростка титановыми штифтами.

После хирургического вмешательства пациент несколько дней проводит в условиях стационара. Сустав фиксируется с помощью тугой повязки, значительно ограничивающей подвижность. Носить ее придется не менее 3 недель. Аккуратные движения кистью и локтевым суставом можно совершать на следующие сутки после операции. Выполнение упражнений, направленных на разработку плеча и укрепление мышц, допускается на 7–20-й день.

Реабилитация

Реабилитационный период занимает в среднем 3 — 6 месяцев. В особо тяжелых случаях на восстановление может уйти более 1 года. Чтобы процесс прошел максимально легко и быстро, необходимо соблюдать определенные правила. В первую очередь обеспечивается иммобилизация конечности с помощью специальных ортезов. По назначению врача нужно посещать физиотерапевтические процедуры.

Особое значение имеет ЛФК.

Нагрузка на плечевой сустав распределяется на 3 этапа, для которых используются следующие упражнения:

Название и фото Краткое описание
1 этап (1 — 4 неделя)
Напряжение мышц

Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация | Ревматолог |
Пассивное сокращение мышечных тканей препятствует их атрофии.

Пассивное сокращение мышц подготавливает сустав к будущим нагрузкам.
Вращение кистью

Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация | Ревматолог |
Вращение кистью способствует улучшению кровообращения во всей руке.

Активизируют мышцы конечности, предотвращают застой крови и лимфы.
Сгибание-разгибание пальцев

Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация | Ревматолог |
Сгибание-разгибание пальцев уменьшает явление застоя после травмы верхней конечности.

Также помогает предотвратить возникновение застойных явлений.
2 этап (4 — 8 неделя)
Разведение рук

Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация | Ревматолог |
Разведение рук поможет разработать плечо после травмы.

Выставьте прямые руки вперед, медленно разводите их в стороны и сводите обратно. Можно менять расположение ладоней относительно друг друга.
Подъем рук над головой
Подъем рук над головой возвратит сочленению былую функциональность.
При возникновении неприятных ощущений сократите амплитуду движений.
Ротация согнутой в локте руки

Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация | Ревматолог |
Ротацию согнутой в локте руки необходимо производить в первое время с помощью специалиста, чтобы не повредить ранее травмированные суставные ткани.

Руку согнуть в локте, предплечье параллельно полу. Выполняйте вращательное движение, чтобы перевести предплечье в перпендикулярную позицию.
3 этап (8 — 12 неделя)
Вращение в плече

Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация | Ревматолог |
Вращение в плече улучшат кровоснабжение и трофику в соединении.

Ладони положите на плечи, медленно вращайте их суставом.
Вращения прямыми руками

Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация | Ревматолог |
Вращение прямыми руками уменьшат застойные явления в верхних конечностях.

Совершайте вращательные движения с выпрямленными руками.
Отведение рук с гантелями

Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация | Ревматолог |
Отведение рук с гантелями подготовят суставные ткани к прежним повседневным нагрузкам.

Руки вдоль туловища, аккуратно поднимайте их вверх, держа гантели небольшого веса.
Преодоление сопротивления

Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация | Ревматолог |
Преодоление сопротивления – хорошее упражнение для разработки плеча после травмы.

Больную руку согните в локте, сцепите ладони вместе. Тяните поврежденную конечность здоровой рукой, напрягая мышцы для сопротивления.

Спустя 3 месяца при положительной динамике допускается введение привычной нагрузки с поднятием тяжестей.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector