Процесс естественных родов от начала до конца поэтапно

Изменения в организме беременной перед родами

В конце беременности (см.) происходит своеобразная перестройка функций (а отчасти и структуры) органов и систем женщины, связанная с формированием биологической готовности организма к Родам, что обеспечивает своевременное наступление и правильное течение родового акта.

Изменения содержания гормонов перед Р. определяются в основном функцией так наз. фетоплацентарного комплекса, а также функциональной активностью гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы матери и отчасти плода.

Важная роль в подготовке организма беременной к родовому акту принадлежит эстрогенным гормонам. Усиленное образование эстрогенов (cм.) способствует синтезу сократительного белка актомиозина, повышает чувствительность миометрия к действию биологически активных веществ — окситоцину (см.), ацетилхолину (см.), серотонину (см.) и др.

Кроме того, эстрогены способствуют размягчению шейки матки. За две недели до Р. происходит изменение в соотношении фракций эстрогенов: концентрация эстриола (см.) возрастает, в то время как эстрона (см.) и эстрадиола (см.) снижается.

Содержание прогестерона (см.) в крови прогрессивно нарастает с развитием беременности. Возрастает также выделение с мочой основного метаболита прогестерона — прегнандиола. Однако за неделю до Р. содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче падает, в результате чего возрастает чувствительность миометрия к окситоцину.

Соотношение в моче прегнандиола и эстрпола к концу беременности составляет 1:1 (в начале беременности 1:100), что также имеет определенное значение в наступлении родов. В околоплодных водах концентрация прогестерона к концу беременности снижается и составляет лишь 1/6 его концентрации в плазме крови.

Общее содержание 17-кортикостероидов в крови значительно выше среднефизиологической нормы и лишь после Р. наблюдается их резкий спад. Уровень 17-кетостероидов (см.) в моче во время беременности существенно не меняется. Общее содержание 11-оксикортикостероидов в плазме крови удваивается, причем в основном за счет резкого возрастания содержания белково-связанных форм; одновременно увеличивается и связывающая способность транскортина.

Экскреция глюкокортикоидов (см. Глюкокортикоидные гормоны) в последние месяцы беременности вплоть до наступления Р. несколько снижается. Соотношение между фракциями глюкокорти-коидов (кортизола, кортизона, 11-де-зоксикортизола) и их тетрагидро-производными в моче и околоплодных водах перед Р. выше, чем во время родов.

Наблюдаемая гиперфункция коркового и мозгового вещества надпочечников имеет большое биологическое значение, поскольку способствует поддержанию высокого уровня готовности механизмов адаптации к разнообразным стрессорным воздействиям, возникающим в течение родов.

В последние сутки перед Родами происходит снижение содержания серотонина и его метаболита (5-оксииндолуксусной к-ты) в крови, а также мелатонина (см.) в моче. Вероятно, это связано с накоплением серотонина в миометрии и плаценте, что способствует началу родовой деятельности.

Перед Р. в крови резко возрастает уровень релаксина (см.), к-рый исчезает за день до развития родовой деятельности. Одновременно повышается концентрация простагландинов (см.), в частности F20t, к-рый синтезируется в децидуальной оболочке и является основным стимулятором начала родовой деятельности.

В плаценте (см.) к концу беременности увеличивается содержание многих биологически активных веществ, микроэлементов, витаминов, ферментов, обеспечивающих высокий уровень энергетических и пластических процессов. Непосредственно перед Р. возрастает уровень веществ, сенсибилизирующих и повышающих сократительную способность матки (окситоцина, ацетилхолина, гистамина) за счет снижения ферментной активности плаценты, подавляющей действие указанных выше окситотических веществ.

В крови увеличивается активность холинэстеразы (см.), выделение адреналина (см.) несколько уменьшается, а норадреналина (см.) и серотонина возрастает. Все эти вещества также способствуют поддержанию тонуса матки в родах.

Таким образом, к концу беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и других гормонов, оказывающих выраженное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки.

Изменения репродуктивной системы. К концу беременности размеры матки значительно увеличиваются и составляют в среднем 30X 25 X 20 см. Объем полости матки возрастает более чем в 500 раз (до 4 л), площадь ее внутренней поверхности составляет ок.

1000 см2, окружность — 50 см. Вес матки возрастает за время беременности от 30—100 г до 1000—2000 г за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон, а также разрастания соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов матки. Стенки матки к концу беременности растягиваются и истончаются (толщина их до 0,5 см и менее), поперечный диаметр дна матки увеличивается, и форма матки приближается к грушевидной.

Матка во время беременности значительно размягчается и легко смещается, в конце беременности она поворачивается слегка вправо (dextrarotatio), изредка наблюдается ее поворот влево (sinistrarotatio). К 40-й неделе беременности содержание в миометрии белков саркоплазмы возрастает до 45% , одновременно уменьшается количество соединительнотканных белков (на 40%); меняется соотношение между мышечной и соединительной тканью матки в сторону резкого преобладания мышечной ткани.

К концу беременности в миометрии возрастает содержание гликогена, а также фосфорных соединений (АТФ, креатинфосфата, фосфокреатинина и др.), играющих существенную роль в энергетических процессах мышечной ткани. Одновременно в миометрии значительно увеличивается концентрация ионов кальция.

К концу беременности содержание актомиозина увеличивается на 25% по сравнению с его содержанием до беременности, причем в теле матки уровень актомиозина выше, чем в ее перешейке и шейке. Почти в 3,5 раза увеличивается потребление кислорода в миометрии.

Нервные элементы матки разрастаются и гипертрофируются, резко возрастает количество ее рецепторов, что делает матку более чувствительной к импульсации плода. Однако после 30—34-й недели беременности часть из них подвергается обратному развитию. Это уменьшает болевую информацию от матки при сохранении мионевральных путей регуляции ее сократительной деятельности.

Сосудистая система матки во время беременности также претерпевает значительные изменения. Увеличивается диаметр, длина и извилистость маточных и яичниковых артерий, расширяются вены, на стороне плаценты образуются большие венозные синусы. Общий объем маточного кровотока значительно возрастает и к концу беременности достигает порядка 700 мл/мин.

Перед Родами шейка матки становится «зрелой», т. е. размягчается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (размягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5—2 см и менее), канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, диаметр его составляет 2—2,5 см; через своды удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода; шейка располагается строго по проводной оси таза, наружный зев определяется на уровне седалищных костей.

Степень зрелости шейки матки связана в основном с перестройкой на молекулярном уровне ее коллагеновых волокон и основного вещества (концентрация гидроксипролина в белковой фракции возрастает с 17,2 условных ед. в 16 нед. беременности до 58,8 в 40 нед. беременности).

Если к концу беременности шейка матки остается недостаточно зрелой, то ожидать в ближайшее время самопроизвольного начала родов не следует. Во время «созревания» шейки матки в конце беременности происходит изменение функции желез ее канала, что проявляется увеличением количества отделяемой слизи, нарастанием ее прозрачности, появлением симптома кристаллизации, увеличением содержания в ней общего белка.

В начале периода раскрытия шейки матки из нее вытесняется слизистый секрет (слизистая пробка), что сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева. В эпителии шейки матки наблюдается гиперреактивность базальных и пролиферация резервных клеток. Сходные процессы наблюдаются в слизистой оболочке канала шейки матки.

Влагалище (см.) К концу беременности достаточно хорошо васкуляризировано, эластическая ткань его разрастается, благодаря чему оно становится очень растяжимым. Цитология влагалищного мазка перед Р. характеризуется наличием лежащих изолированно промежуточных клеток и появлением поверхностных.

Тазовые сочленения (см. Лобковый симфиз, Таз) размягчаются, что создает к концу беременности своеобразную «тазовую неустойчивость» и приводит к изменению походки и напряжению скелетной мускулатуры.

Матка во время беременности растягивает и разрывает эластические волокна в глубоких слоях кожи, что приводит к образованию так наз. полос беременных (striae gravidarum). Иногда образуется расхождение прямых мышц живота. Пупок к концу беременности становится вровень с кожей, «сглаживается», а на 10-м месяце беременности выступает над ней.

Изменения в других системах и органах. Перед Р. количество внеклеточной жидкости возрастает до 5 л, при этом часть ее переходит в сосуды. Это объясняется повышением (в конце беременности) концентрации эстрогенов в крови и повышенным скоплением жидкости за счет деполимеризации полисахаридов основного вещества межуточной ткани, что вызывает «разрыхление» тканей родовых путей и способствует продвижению плода.

К концу беременности увеличение объема плазмы и количества эритроцитов достигает максимума. Физиологическая целесообразность этой гиперволемии определяется необходимостью заполнения резко возросшей сосудистой системы матки и способствует предупреждению возможных неблагоприятных влияний на мать и плод при нарушении венозного возврата и уменьшении сердечного выброса.

Кроме того, она компенсирует последующую кровопотерю в Р. Максимальное увеличение объема крови к началу родов составляет 35—40% (более 1 л), причем объем плазмы возрастает на 30—50%, а эритроцитарный объем — в среднем на 15—20% от первоначального (до беременности).

Гематокритное число (см.) снижается в среднем до 36,5% за счет увеличения объема плазмы. Концентрация эритроцитов снижается (до 4—3,5 млн. в 1 мкл)щ но общая масса циркулирующих эритроцитов возрастает на 20—30% . Это приводит к истощению запасов железа (до 70— 60 мкг на 100 мл сыворотки крови) у матери и к усиленной продукции клеток костного мозга.

Концентрация альбумина сыворотки крови к концу беременности снижается, альфа-глобулина и гамма-глобулина остается без изменений, а бета-глобулина повышается. Объем сердца увеличивается на 10%, сердечный выброс возрастает к концу беременности на 30—50%, на ЭКГ отмечается отклонение электрической оси влево (за счет изменения в положении сердца или гипертрофии левого желудочка).

Периферическое сопротивление сосудистого русла перед Р. повышается. АД обычно не превышает нормальный уровень. К концу беременности усиливаются явления венозного застоя, варикозно-расширенные вены переполняются, особенно на ногах, в половых органах и в области анального отверстия.

Иногда в положении беременной лежа на спине возникает гипотензия, непосредственной причиной к-рой является сдавление аорты и нижней полой вены беременной маткой. Для ее предупреждения и лечения женщине рекомендуют лежать на боку. Частота пульса к концу беременности обычно возрастает.

В конце беременности активизируется свертывающая система крови (см.) за счет повышения концентрации ряда коагуляционных факторов. Повышается содержание факторов VII, VIII, IX, X и XII, возрастает также уровень фактора I (фибриногена) и II (протромбина), т. е. наблюдается состояние повышенной свертываемости.

Содержание фактора V не изменяется, а XI и XIII — снижается. Протромбиновое время (см.) снижается незначительно, как и фибринолитическая активность. Иммунологическая реактивность организма к концу беременности снижается, обусловливая пониженную резистентность беременных к инфекции.

В конце беременности диафрагма оттесняется вверх беременной маткой. Повышение чувствительности дыхательного центра беременной к двуокиси углерода приводит к выраженной гипервентиляции и гипокапнии; по данным В. А. Лопатина, минутный объем дыхания возрастает в 1,5 раза.

Увеличение минутного объема дыхания достигается за счет увеличения дыхательного объема (средняя величина дыхательного объема у беременных женщин составляет 689 ± 34 мл), что способствует более эффективной альвеолярной вентиляции. Функциональная остаточная емкость легких (см.

Жизненная емкость легких) к концу беременности уменьшается на 17—25% (за счет резервного объема выдоха и остаточного объема легких). Эластичность легких не изменяется, но легочная резистентность снижается, а проводимость воздушных путей возрастает. Возможно появление одышки (см.), к-рая связана с гипервентиляцией.

К концу беременности наблюдается наиболее выраженное расширение мочеточников (за счет повышения уровня прогестерона), увеличение их изгибов вблизи матки (за счет сдавления маткой или яичниковой веной), а также расширение одной или обеих почечных лоханок, что предрасполагает к развитию пиелонефрита (см.).

Учащенное мочеиспускание (см.) объясняют давлением на мочевой пузырь предлежащей части плода и сопутствующей гиперемией слизистой оболочки мочевого пузыря. Скорость гломерулярной фильтрации и почечный кровоток повышаются на 30—50% , а содержание креатинина плазмы и азота мочевины снижается (до 0,5 и 9 мг/100 мл соответственно). Клиренс креатинина повышается от 100 до 150 мл!мин. Реабсорбция различных ионов, особенно натрия, возрастает.

Предвестники Родов — ряд клинических признаков, предшествующих началу Р. и появляющихся за несколько дней или часов до родов. К ним относятся: «опущение живота» беременной за счет вставления головки во входе малого таза и отклонения дна матки кпереди за счет нек-рого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2—3 нед. до родов); необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины — повышение возбудимости или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед Р. (наблюдаются за несколько дней до Р.); падение веса тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов); повышение возбудимости маточной мускулатуры; понижение двигательной активности плода; выделение из половых путей густой тягучей слизи (так наз. слизистой пробки).

Родовой травматизм

К родовым травмам относят разрывы промежности, вульвы, влагалища; гематомы вульвы и влагалища; разрывы шейки матки; разрыв матки, травматический некроз шейки матки; выворот матки; травмы костей таза (чаще всего — расхождение или разрывы лонного сочленения), травмы мочевого пузыря (см.) и прямой кишки (см. Прямая кишка), послеродовые свищи (см. Мочеполовые свищи).

Разрывы промежности — повреждения промежности в процессе родового акта. Различают самопроизвольные (не связанные с каким-либо вмешательством) и насильственные (зависящие от акушерских вмешательств) разрывы. Факторами, способствующими разрыву промежности, являются: высокая или ригидная промежность, ее рубцовые изменения, узость лонной дуги таза, малое наклонение таза, нек-рые виды его аномалии (плоскорахитический, воронкообразный, инфантильный), при к-рых происходят либо стремительные роды, либо предлежащая часть плода встречает препятствия на своем пути (узкий лонный угол), что обусловливает повышенное давление на промежность, а также неправильное оказание ручного пособия при тазовом или головном предлежании, прорезывание головки большим, чем обычно, размером при разгибательных предлежаниих (переднеголовных, лобных, лицевых), большая окружность головки, ее повышенная плотность и плохая конфигурация, оперативные вмешательства в родах (наложение щипцов, извлечение плода) и др. Подробнее разрывы промежности, их лечение и профилактику— см. Промежность.

Разрывы вульвы и влагалища. Нередко одновременно с разрывом промежности возникают разрывы в области малых губ (сплошные, окончатые, плоскостные трещины), разрывы в области мочеиспускательного-канала и сильно кровоточащие разрывы в области клитора.

Все они (кроме незначительных плоскостных трещин) подлежат зашиванию, а кровоточащие сосуды — обкалыванию и перевязке; анестезия обязательна. При зашивании повреждений вблизи мочеиспускательного канала в- него вводят металлический катетер во избежание его перевязки.

Разрывы влагалища по локализации делят на разрывы в верхней, средней и нижней трети влагалища (см.), по патогенезу — на самопроизвольные (не связанные с каким-либо акушерским вмешательством) и насильственные (при различных акушерских вмешательствах).

Разрывы влагалища в верхней его трети чаще всего представляют собой отрывы матки от сводов и по клинической картине близки к разрывам матки. Иногда они глубоко проникают в параметрий (напр., при грубом введении ложек щипцов), сильно кровоточат и даже после зашивания нередко заживают вторичным натяжением.

Изолированные разрывы в средней трети влагалища встречаются редко, также являются насильственными и очень опасны в отношении инфицирования (обширное нагноение, некроз стенки и др.). Чаще они бывают продолжением разрывов в нижней трети влагалища. Каждый разрыв влагалища должен быть ушит, кровоточащие сосуды перевязаны.

Профилактика разрывов влагалища и вульвы сводится к правильному ведению родов, особенно при врезывании и прорезывании предлежащей части плода, к-рое заключается в медленном выведении головки наименьшим размером (так наз. защита промежности); осторожному выполнению акушерских вмешательств с соблюдением всех необходимых правил в соответствии с механизмом родов.

С целью расслабления мышц тазового дна (для защиты промежности от разрыва) рекомендуют проводить пудендальную анестезию (см. Анестезия местная) или введение миорелаксантов центрального действия (мефедол, миокаин и др.), а также введение лидазы в промежность (при ригидности ее тканей).

Гематомы вульвы и влагалища. Кровоизлияния в подкожную клетчатку половых губ или в паравагинальную клетчатку являются результатом травм, полученных во время беременности (от ушибов, ударов и др.) или родов (при быстрых родах, затянувшемся периоде изгнания, наложении акушерских щипцов и др.).

Чаще всего при этом повреждаются варикозные узлы или сосуды глубоких тканей, а слизистая оболочка влагалища и кожа вульвы остаются неповрежденными. Величина гематомы зависит не только от числа или калибра поврежденных сосудов, но и от свертываемости крови. Иногда гематомы вульвы и влагалища могут распространяться по клетчатке вплоть до ягодичных мышц.

Клинически гематома (см.) проявляется возникновением и быстрым ростом опухоли в области половых губ, влагалища или промежности, чувством давления или распирания, резкой болезненностью в области правой или левой половой губы. Гематомы влагалища диагностируются чаще всего при влагалищном исследовании, иногда они выпячиваются из половой щели.

Гематома вульвы определяется в виде тугоэластичного образования багрового цвета в области половой губы, чаще левой. Лечение, как правило, консервативное. Небольшие гематомы рассасываются самопроизвольно. При больших гематомах назначают постельный режим, давящую повязку, тугую тампонаду влагалища, мест-но холод, внутрь глюконат кальция, аскорбиновую к-ту и витамин Р, при значительных кровопотерях — антианемические средства.

Только огромные, быстро нарастающие гематомы требуют вскрытия с обкалыванием кровоточащих сосудов и открытым ведением раны или ее зашиванием с последующим дренированием (см.). Так же следует поступать, если над гематомой имеются участки некроза, к-рые служат входными воротами для инфекции. Нагноение гематомы, сопровождающееся подъемом температуры, учащением пульса и др., требует иемедленного вскрытия ее.

Профилактика гематом заключается в ношении беременными специального бандажа при варикозных узлах вульвы, правильном ведении родов, бережном проведении акушерских вмешательств и операций, своевременном лечении нарушений системы гемостаза и сосудистых заболеваний.

Разрывы шейки матки. Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы чаще встречаются при быстрых родах, крупном плоде, аномалиях вставления головки (разгибательных, асинклитических), длительных родах, сопровождающихся продолжительным сдавливанием мягких тканей наружного зева, ригидности шейки и ее воспалительных изменениях, оперативных вмешательствах на шейке матки в прошлом (диатермоэксцизии, пластические операции и др.).

Процессы сглаживания и раскрытия шейки матки связаны с растяжением и истончением ее тканей, особенно в области наружного зева. Поэтому небольшие разрывы или надрывы шейки матки в области наружного зева почти неизбежны, но они часто остаются нераспознанными даже при осмотре шейки при помощи зеркал сразу после родов и редко вызывают заметные кровотечения.

При патологических родах, особенно при применении акушерских вмешательств, разрывы шейки матки встречаются значительно чаще, нередко сопровождаются значительными кровотечениями и другими осложнениями. И. Ф. Жордания предложил различать 3 степени разрывов:

1 степень — разрыв длиной до 2 см, II степень — разрыв длиной более 2 см, но не достигающий свода влагалища, III степень — разрыв, достигающий свода влагалища или переходящий на свод. Разрывы шейки матки всех трех степеней сопровождаются наружным кровотечением, к-рое особенно выражено при разрывах III степени, при этом образуются параметральные гематомы в связи с внутренним кровотечением. Разрывы шейки матки III степени иногда переходят в разрывы перешейка матки.

Клинически небольшие разрывы шейки матки протекают бессимптомно, большие и глубокие разрывы проявляются кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах. До рождения последа источник кровотечения из половых путей, как правило, неясен. Если после рождения последа матка хорошо сократилась, а кровотечение продолжается, то следует думать о кровотечении из разрывов мягких родовых путей (шейки или влагалища).

Диагноз устанавливается после осмотра шейки матки и влагалища с помощью зеркала. Для удобства осмотра шейки матки накладывают пулевые или окончатые щипцы на края зева, а затем, постепенно перемещая их, последовательно осматривают всю «кайму» маточного зева.

Осмотр шейки матки в зеркалах является обязательным после родов. Даже небольшие разрывы шейки при их обнаружении должны быть ушиты, т. к. они являются воротами для послеродовой инфекции и источником различных гинекологических заболеваний (эрозий, эктропионов, хронических воспалительных заболеваний шейки матки, в том числе и предраковых).

Профилактика разрывов шейки матки сводится к правильному ведению родов и бережному проведению акушерских вмешательств.

Разрыв матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. Разрывы матки описаны в 16 в. Гийемо (J. Guillemeau). Боделок (J. L. Beaudeloque) впервые доказал, что разрывы матки являются следствием механических препятствий к родоразрешению, а Михаэлис (G. A. Michaelis) и Бандль (L. Bandl, 1878) детально изучили механизм типичных разрывов матки. Детально клинику разрывов матки описал Л. С. Персианинов (1954).

Разрывам матки способствуют: механические препятствия в родах, связанные чаще всего с несоответствием размеров предлежащей части плода и таза матери; патологические изменения в стенке матки, создающие неполноценность ее мышечного слоя; сочетание первой и второй причин.

В механической теории разрыва матки, предложенной Бандлем, основная роль отводится механическим препятствиям в родах, что чаще наблюдается при больших размерах головки плода (гигантский плод, гидроцефалия), при узком тазе, неправильных предлежаниях плода (лобное, задний вид лицевого) или вставлениях головки (асинклитизм), при поперечных или косых положениях плода.

При наличии механических препятствий к продвижению плода развивается чрезмерно сильная родовая деятельность. При этом нижний сегмент матки, фиксированный связками к стенкам таза и не имеющий возможности следовать за активно сокращающимся и ретрагирующим полым мускулом матки, а также из-за отсутствия поступательного продвижения плода, растягивается и истончается гораздо больше, чем обычно.

Контракционное кольцо (граница между телом и нижним сегментом матки) постепенно поднимается все выше, вплоть до уровня пупка, наглядно демонстрируя степень растяжения нижнего сегмента матки и сигнализируя об угрозе разрыва матки. Наконец, степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки, в к-рый как бы рождается плод, изгоняемый полым мускулом матки, превышает максимально возможную для данной мышцы.

Тогда происходит разрыв матки в области нижнего сегмента. В теории Я. Ф. Вербова и Н. 3. Иванова подчеркивается значение патол. изменений в стенке матки (напр., наличие рубца, воспалительных изменений, врожденных аномалий ит. п.), когда разрыв ее может произойти и при отсутствии механических препятствий для продвижения плода, лишь в силу неполноценности миометрия.

Наибольшее значение при таком механизме разрыва имеют неполноценные рубцы матки (см.) после кесарева сечения, обусловленные неправильной техникой зашивания, малым сроком от времени операции до данных родов, заживлением операционной раны вторичным натяжением, гиалинозом рубца и его истончением, а также расположение плаценты в области рубца.

Существенную роль в возникновении неполноценности миометрия играют послеродовые и послеабортные септические заболевания. Особенно опасно сочетание патол. изменений в мышце матки с наличием даже небольших механических препятствий для продвижения плода.

Разрывы матки по классификации, предложенной Л. С. Персианиновым, делят: по времени возникновения (во время беременности, во время родов); по этиологии и патогенезу (самопроизвольные, насильственные, смешанные); по локализации (в дне матки, в теле матки, в нижнем сегменте матки, отрыв матки от сводов влагалища); по характеру повреждения (полный разрыв, неполный разрыв, трещина); по клиническому течению (угрожающий, начинающийся, совершившийся разрыв).

Самопроизвольными разрывами называют такие, к-рые происходят без какого-либо вмешательства в родовой акт извне; насильственными — те, к-рые вызываются акушерским вмешательством (напр., при повороте плода на ножку, наложении акушерских щипцов и др.); смешанными — такие, при к-рых есть угроза самопроизвольного разрыва, а затем он форсируется акушерским вмешательством.

Полный разрыв матки захватывает все ее слои, неполный— только слизистую оболочку и мышечный слой. Трещина матки по существу является неполным разрывом, обычно меньшим по протяженности и глубине.Полные разрывы происходят чаще всего в области тела, дна, отчасти нижнего сегмента матки, т. е. там, где брюшина тесно соприкасается со стенкой матки.

Неполные разрывы происходят в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки. Полные разрывы матки встречаются в 9—10 раз чаще, чем неполные. Наиболее часто встречаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой его поверхности.

Угрожающий разрыв матки по рубцу во время беременности характеризуется болями в подложечной области, тошнотой, рвотой. Затем боли появляются внизу живота. Начало заболевания нередко имитирует картину острого аппендицита (см.). Во время Р. к этим симптомам присоединяются слабость родовых сил или их дискоординация.

Начавшийся разрыв матки по рубцу во время родов характеризуется тошнотой, рвотой, головокружением, постоянным напряжением матки вследствие образования гематомы в области рубца, симптомами гипоксии плода. Могут появляться кровянистые выделения из половых путей.

Типичными признаками угрожающего разрыва матки, вызванного механическим препятствием, являются растяжение нижнего сегмента матки и резкая его болезненность на фоне чрезмерно сильной, резко болезненной родовой деятельности, иногда приобретающей характер судорожной, напряжения и болезненности круглых связок матки, отека краев маточного зева, влагалища и вульвы за счет их сдавления, затрудненного мочеиспускания, связанного со сдавлением мочевого пузыря и уретры, попытки тужиться при высоко во входе в таз стоящей головке.

Начавшийся разрыв матки характеризуется присоединением к вышеуказанным признакам чувства страха, крайнего беспокойства и возбуждения роженицы, появлением сукровичных или кровянистых выделений из половых путей, примеси крови в моче, ухудшением состояния плода (изменение частоты сердцебиения и двигательной активности). Появляются болезненные потуги при отсутствии продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии маточного зева.

Врача особенно должны настораживать слабость родовой деятельности после излития околоплодных вод и изменение характера сердцебиения плода у повторнородящих, в анамнезе у к-рых были осложненные или затяжные роды, оперативные вмешательства, септические заболевания в послеродовом или послеабортном периодах и т. п.

Совершившийся разрыв матки вне зависимости от патогенеза характеризуется резкой болью в животе и полным прекращением родовой деятельности (внезапное «затишье» после «бури»); симптомами шока и внутреннего кровотечения (бледность кожи, слабый и частый пульс, падение АД, головокружение, иногда — потеря сознания); появлением симптомов раздражения брюшины (см.

Щеткина — Блюмберга симптом); гибелью плода и полным или частичным выхождением его в брюшную полость (прекращение сердцебиения, ясное прощупывание через брюшную стенку частей плода и ставшей подвижной предлежащей части плода, а рядом с ним — маленькой, плотной, сократившейся матки); наружным кровотечением, обычно незначительным.

При неполном разрыве образуется гематома в рыхлой клетчатке таза, обычно между листками широкой связки или под брюшинным покровом матки. Образование гематомы сопровождается сильными болями внизу живота, иногда с иррадиацией в крестец и в ногу; в нижнем отделе живота определяется быстро растущее болезненное одностороннее образование; при возникновении гематомы в широкой связке матка отклоняется в противоположную сторону.

При неполных разрывах матки явления шока могут быть выражены «слабо или вовсе не проявляться, а преобладают симптомы внутреннего кровотечения. При постепенном «расползании» патологически измененной ткани матки внезапная острая боль, характерная для разрыва матки, может отсутствовать, схватки прекращаются не сразу, а постепенно, и плод иногда даже может родиться через естественные родовые пути.

Диагноз ставится на основании совокупности перечисленных выше клинических признаков. Диагностические трудности возникают при разрывах матки по рубцу, особенно в нижнем сегменте матки. Такие «атипичные» разрывы могут не сопровождаться выраженными симптомами и иногда остаются даже недиагностированными.

В этих случаях, помимо симптомов раздражения брюшины и внутреннего кровотечения, часто слабо выраженных, внимание врача должно привлечь нарастание метеоризма и разлитая болезненность всей области живота. Нередко представляют диагностические трудности также неполные разрывы матки.

Ведущим симптомом при этом являются признаки внутреннего кровотечения, однако они также не всегда отчетливо выражены, т. к. кровь изливается не в брюшную полость, а в околоматочную или околопузырную клетчатку, отслаивая брюшину. Образование такой подбрюшинной быстро нарастающей гематомы рядом с маткой и нередко субперитонеальной :эмфиземы, определяемой пальпаторно в подвздошной области (симптом «хруста снега»), являются признаками, позволяющими заподозрить неполный разрыв матки.

Дифференциальную диагностику совершившегося разрыва матки проводят с быстро прогрессирующей полной отслойкой нормально расположенной плаценты, к-рая может сопровождаться шоком и внутренним кровотечением. Однако при отслойке плаценты конфигурация матки резко не меняется, лишь иногда образуется выпячивание стенки матки в месте отслойки, отмечается локальная умеренная болезненность в месте отслойки, части плода через брюшную стенку не определяются, симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют.

При угрожающем разрыве необходимо срочно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают глубокий наркоз, обычно эндотрахеальный эфирно-кислородный с миорелаксантами (см.) и производят оперативное родоразрешение.

При живом плоде и отсутствии признаков инфекции делают операцию кесарева сечения (см.). При мертвом плоде производят плодоразрушающие операции (см.) — краниотомия (см.); при поперечном положении плода и малых его размерах — декапитацию (см.) или эмбриотомию (см.); при больших размерах плода предпочтительнее кесарево сечение.

Категорически противопоказаны такие операции, как поворот на ножку с последующим извлечением плода или наложение акушерских щипцов, т. к. при угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к формированию разрыва. Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения (см.

Лапаротомия). Перед операцией необходимо незамедлительно провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий (см. Шок, Кровопотеря). Противошоковые и противоанемические мероприятия продолжают во время и после операции.

После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный (или рваные края его могут быть легко иссечены), а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением ткани и наличием инфекции, производится, как правило, экстирпация матки (см.).

Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения при полном разрыве матки остается неблагоприятным для плода, гибель к-рого наступает при явлениях асфиксии, связанной с отслойкой плаценты. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния.

Профилактика разрыва матки в основном связана с организационными мероприятиями, проводимыми еще в женской консультации (см.). Угрожаемых по разрыву матки беременных выделяют на основании данных тщательно собранного анамнеза и объективного обследования в особую группу повышенного риска.

К ней относят беременных с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, многорожавших с пониженным тонусом брюшной стенки и матки, беременных с отягощенным акушерским анамнезом (послеабортные и послеродовые воспалительные заболевания, длительные роды, слабость родовой деятельности и другие виды патологии в родах), а также перенесших операции на матке, особенно кесарево сечение.

За указанной группой устанавливают тщательное наблюдение, при необходимости женщину госпитализируют во второй половине беременности и, как правило, направляют в родильный стационар за 2—3 недели до родов. При наличии выраженных рубцовых изменений на матке и при выявлении неполноценности рубца на матке вследствие предшествующих операций госпитализация осуществляется за 6—8 нед. до родов.

В стационаре намечают план ведения родов, устанавливают необходимость кесарева сечения еще до начала родовой деятельности. Если оперативное родоразрешение не показано, вырабатывают план бережного ведения родов, намечают методы родоразрешения и тактику врача при возникновении тех или иных осложнений.

Травматический некроз шейки матки — редкое осложнение, связанное с длительным сдавлением шейки матки в процессе родов между головкой плода и стенками костного таза. Некрозы от давления возникают чаще всего в родах при анатомически или клинически узком тазе, слабости родовой деятельности, длительном безводном периоде, ригидности и рубцовых изменениях шейки матки.

Чаще всего некроз образуется на передней стенке шейки матки, реже — на задней. Некротический участок обычно не переходит в разрыв и локализуется в месте ущемления шейки. После родов некротизированный участок шейки отторгается и, как правило, образуется свищ.

Довольно редко при травматических некрозах шейки наблюдается самопроизвольная ампутация влагалищной ее части или одной из ее губ (передней или задней). Это бывает у первородящих старше 30 лет с ригидной шейкой матки и затянувшихся родах крупным плодом.

Лечение образовавшихся свищей оперативное и аналогично лечению послеродовых свищей (см. ниже).

Выворот матки (послеродовой) — редкое осложнение послеродового периода, при к-ром матка как бы выворачивается «наизнанку» при этом наружным ее слоем становится слизистая оболочка, а внутренним — серозный покров. Причиной выворота являются резкое ослабление тонуса мускулатуры матки, при к-ром сокращения брюшного пресса, надавливание на дно матки или потягивание за пуповину могут вызвать вдавливание дна матки или плацентарной площадки (см.) часто с еще не отделившимся последом, а затем и выворот ее (см. Выворот матки).

Растяжение и разрыв лонного сочленения. Расхождение лонных костей наблюдается в результате растяжения или нарушения целости связочного аппарата лонного сочленения (лобкового симфиза). Во время беременности происходит серозное пропитывание всех тазовых сочленений и связок, что приводит к повышенной подвижности сочленений таза и к их расхождению под давлением продвигающейся по родовому каналу предлежащей части плода.

При этом может происходить чрезмерное растяжение и разрыв суставных сумок и связок. Чаще всего этот процесс наблюдается в лонном сочленении, т. к. здесь головка плода встречает наибольшее сопротивление со стороны костного таза, особенно при суженном тазе и больших размерах головки.

Реже расхождения и разрывы наблюдаются в крестцово-подвздошном сочленении. Разрывы могут быть самопроизвольными или насильственными. Описаны случаи настолько резко выраженных изменений в области лонного сочленения при беременности, что разрывы последнего происходят очень легко.

Разрывы лонного сочленения следует отличать от растяжений связочного аппарата в области лона, при к-рых происходит расхождение лонных костей без повреждения связочного аппарата. Физиологические изменения связочного аппарата таза во время беременности обычно приводят к расхождению костей таза в области суставов не более чем на 5 мм.

Однако наблюдаются случаи гораздо больших расхождений. Рентгенографически различают три степени расхождения лонных костей: I степень — расхождение лонных костей на 5 — 9 мм, II степень — на 10— 20 мм, III степень — более чем на 20 мм. Однако о тяжести повреждения необходимо судить не по степени расхождения костей таза, а по выраженности всей клинической картины (см.

Клиническая картина при разрыве выражена значительно сильнее и проявляется тяжелыми расстройствами функции нижних конечностей. При расхождении лонных костей после разрыва связочного аппарата нередки повреждения мочевого пузыря, уретры, крестцово-подвздошного сочленения.

Послеродовые свищи являются следствием длительного прижатия головкой плода тканей влагалища или шейки матки к костному тазу. В редких случаях свищи могут явиться следствием акушерских вмешательств (так наз. насильственные свищи). В зависимости от локализации свищи могут быть шеечно-влагалищными, пузырно-шеечными, мочеточниково-шеечными , пузырно-влагалищными и прямокишечно-влагалищными.

Клинически они проявляются после отторжения некротизирован-ных участков обычно на 3—8-й день после родов, самопроизвольным отделением мочи или кала через половые пути. Предвидеть образование свищей в процессе родов можно при их затяжном течении, длительном безводном промежутке и стоянии головки свыше 3—4 часов в одной и той же плоскости таза.

При этом иногда наблюдается отечность влагалища, вульвы, задержка мочи, появление крови в моче и кровянистых выделений из влагалища. Для предупреждения таких осложнений не следует допускать стояния головки без поступательного движения при отошедших водах более 2—3 часов, а необходимо переходить к активным действиям вплоть до оперативного вмешательства.

Осмотр влагалища с помощью зеркал легко выявляет наличие свищей. Изредка приходится прибегать к введению контрастных веществ в мочевой пузырь для фистулографии (см.) или к цистоскопии (см.). Лечение свищей оперативное (см. Мочеполовые свищи). Изредка наблюдается самопроизвольное излечение.

Оперативное вмешательство может быть произведено не ранее чем через 4—6 мес. после родов. До этого больным со свищами должны проводить обязательный ежедневный туалет вульвы, смазывать ее или вазелиновым маслом, или эмульсиями с сульфаниламидами, или 5—10% метацилиновой мазью. Профилактика свищей сводится к правильному ведению родов.

Роды при аномалиях сократительной деятельности матки

Регуляция сократительной деятельности матки находится под непосредственным контролем коры головного мозга (см.). Доказательством этого служит развитие родовой деятельности или ее прекращение под влиянием различных внезапных психологических «стрессов» (чувство страха, гибель близких и др.).

Основными показателями функционального состояния «рожающей» матки являются ее тонус и возбудимость. Тоническое напряжение матки в состоянии физиологического покоя характеризует готовность матки к активной деятельности. Различают нормальный тонус матки — 8—10 мм рт. ст.; гипотонус — ниже 7 мм рт. ст. и гипертонус (слабый— 12—20 мм рт. ст.;

средний— 21—30 мм рт. ст.; высокий — выше 30 мм рт. ст.). Возбудимость матки отражает способность гладкой мускулатуры переходить в состояние возбуждения под влиянием биологически активных веществ (адреналина, ацетилхолина, окситоцина, простагландина), ионов калия, кальция и др., а также под влиянием других раздражителей, напр, механических, электрических.

При характеристике родовой деятельности обычно оценивают следующие показатели: тонус матки, интенсивность (силу) схватки, ее продолжительность, интервал между схватками, ритмичность, частоту. Аномалии сократительной деятельности матки могут проявляться в ослаблении или чрезмерном усилении, нарушении периодичности (ритма) сокращений, а также в нарушении их координации, равномерности и симметричности сокращений миометрия в различных отделах матки. Л. С.

Персианинов и др. предложили следующую классификацию аномалий сократительной деятельности матки — слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки): первичная, вторичная, слабость потуг; чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); дискоординированная родовая деятельность: дискоординация (первой и второй степени), гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент), судорожные схватки или тетания матки.

Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки или инертность матки — dolores debiles). Частота слабости родовой деятельности составляет от 2 до 10% от общего числа Р. При слабости родовой деятельности интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны; процессы сглаживания шейки матки, раскрытия канала шейки матки и продвижения плода (при его соответствии с размерами таза) замедленны. Слабость потуг характеризуется их неэффективностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.

Первичная слабость родовой деятельности (dolores debiles primariae) возникает с самого начала Р. и продолжается в течение периода раскрытия или до окончания родов.

Чаще развивается у первородящих старше 30 лет при нарушениях менструального цикла и перенесенных воспалительных заболеваниях половых органов, при крупном плоде, многоплодии, многоводии, раннем излитии околоплодных вод, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с выраженным ожирением, инфантилизмом, перенесших аборты и большое число родов.

Причины первичной слабости родовой деятельности многообразны. Чаще всего это нарушения механизмов, регулирующих родовой акт (изменения функции ц. н. с. в результате нервно-психического напряжения, неблагоприятные следовые реакции, расстройства эндокринных функций, нарушения обмена и др.).

Нередко она обусловлена патол. изменениями матки (пороки развития, воспалительные изменения, перерастяжение матки). Отмечено, что при слабости родовой деятельности в миометрии значительно увеличивается активность лактатдегидрогеназы (см.), это приводит к увеличению концентрации молочной к-ты в мышечных клетках и, следовательно, к ослаблению сократительной деятельности матки. Течение Р. при первичной слабости родовой деятельности разнообразно.

Диагноз слабости родовой деятельности обоснован, если имеется низкая интенсивность сокращений или малая их частота (менее 2 сокращений за 10 мин.). Тонус матки обычно ниже, чем при нормальных Р. Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают при динамическом наблюдении за роженицей в течение 5 — 6 час., при этом проводят повторные влагалищные исследования для контроля за эффективностью схваток при отсутствии ригидности зева или его спазма. При мониторном наблюдении диагноз можно установить уже через 2—3 часа.

При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть плода длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз. Продолжительность Р. резко увеличивается, они могут принять затяжной характер. Нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод, что удлиняет безводный промежуток времени и способствует инфицированию половых путей роженицы и гипоксии плода.

В последовом и раннем послеродовом периоде возможны гипотонические или атонические кровотечения вследствие пониженной сократительной способности матки, а также при задержке в матке плаценты или ее частей.

Дифференциальный диагноз слабости родовой деятельности необходимо проводить с патологическим прелиминарным (подготовительным) периодом, ригидностью шейки матки, а также дискоординированной родовой деятельностью, гипертонусом нижнего сегмента матки, клиническим несоответствием между размерами таза роженицы и головкой плода (см. соответствующие разделы по тексту статьи).

Патологический прелиминарный период характеризуется болезненными, перемежающимися по силе и ощущениям схватками, возникающими на фоне повышенного тонуса матки. Схватки часто носят регулярный характер, но не приводят к раскрытию шейки матки, утомляют беременную, нарушают суточный ритм сна и бодрствования.

Длительность патологического прелиминарного периода нередко составляет более 10 час. Многоканальная наружная гистерография облегчает дифференциальную диагностику патологического прелиминарного периода и слабости родовой деятельности. Слабость родовой деятельности при патологическом прелиминарном периоде наблюдается, по данным В. В. Абрамченко, в 31% случаев Родов.

Вторичная слабость родовой деятельности (dolores debiles secundariae) чаще наблюдается в конце периода раскрытия и в периоде изгнания. Встречается значительно реже, чем первичная. Все патологические состояния организма роженицы, выраженность к-рых недостаточна, чтобы привести к развитию первичной слабости родовой деятельности (см. выше), в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания могут обусловить возникновение вторичной слабости.

Кроме того, причиной этого осложнения может быть утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что наблюдается при анатомическом и клиническом несоответствии между размерами головки плода и таза роженицы, неправильных положениях плода, неподготовленных тканях родовых путей (незрелость и ригидность шейки матки, рубцовые ее изменения, стенозы влагалища, опухоли в малом тазу и др.), выраженной болезненности схваток и потуг, несвоевременном разрыве плодного пузыря, эндометрите, неумелом и беспорядочном использовании медикаментозных средств (стимулирующих, обезболивающих, спазмолитических и др.).

Клин, картина вторичной слабости родовой деятельности характеризуется удлинением Р. Интенсивные, продолжительные и ритмичные схватки постепенно ослабевают и укорачиваются, паузы между ними увеличиваются, иногда схватки совершенно прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или останавливается.

Затянувшиеся Р. могут привести к хориоамниониту и эндометриту в родах и гипоксии плода. Мягкие родовые пути и соседние органы — мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка, иногда мочеточники — могут быть ущемлены между головкой плода и костями таза матери, что способствует образованию мочеполовых и кишечно-половых свищей.

Головка плода также подвергается неблагоприятному воздействию со стороны родовых путей, что приводит к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг, сопровождающемуся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибелью плода. В последовом и послеродовом периодах у женщин со вторичной слабостью родовой деятельности могут наблюдаться гипо- и атонические кровотечения, послеродовые инфекционные заболевания.

Диагноз основывается на клинической картине. Большую помощь оказывают объективные методы регистрации родовой деятельности в динамике.

Слабость потуг бывает первичной и вторичной. Нек-рые исследователи слабость потуг относят к вторичной слабости родовой деятельности. Наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса, у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме (см.), ожирении (см.), а также при дефектах брюшной стенки (грыжи белой линии живота, пупочная и паховая грыжи).

Слабость потуг может возникать также при поражениях ц. н. с. (полиомиелит, травмы головного мозга и позвоночника и др.), рефлектор-но (при сильных болях), при недостаточности рефлекторных реакций мышц тазового дна и общей усталости роженицы, при вызывании преждевременных искусственных потуг для ускорения родов.

Клин, картина характеризуется удлинением периода изгнания. Потуги становятся непродолжительными, слабыми л редкими. Продвижение предлежащей части задерживается или приостанавливается. Удлинение периода изгнания сопровождается отеком шейки матки и наружных половых органов, появляются признаки сдавления соседних органов и развития хориоамнионита и эндометрита в родах.

Ведение родов при слабости родовой деятельности предусматривает прежде всего, где это возможно, устранение причины осложнения: при многоводии или маловодии и наличии зрелости шейки матки, а также при раскрытии маточного зева на 4—6 см вскрывают плодный пузырь; при утомлении, если нет срочных показаний к родоразрешению, роженице предоставляют отдых — акушерский наркоз (см. ниже), лечебную электроаналгезию (см.

Электроанестезия). Роженице необходимо обеспечить регулярное и полноценное питание (крепкий мясной бульон, сладкий чай, мед, фрукты), введение витаминов (витамин С — 300 мг, тиамина бромид — 50—100 мг), 50 мг кокарбоксилазы внутривенно в 50 мл 40% р-ра глюкозы, галаскорбин (1 г внутрь)

В I периоде родов при отсутствии противопоказаний поведение роженицы должно быть активным, ей разрешают вставать, ходить, показаны теплый душ, опорожнение кишечника (клизмы). Для повышения чувствительности матки к оксито-тическим веществам, и особенно при незрелой шейке матки, применяют эстрогенные препараты:

0,1% р-р фолликулина в масле (20—30 тыс. ЕД), 0,1% р-р эстрад иол а дипропионата в масле (20—30 тыс. ЕД) или 2% р-р синэстрола в масле (10— 20 мг) внутримышечно или в заднюю губу шейки матки через 2—3 часа два-три раза. Для ускорения всасывания эстрогенные гормоны растворяют в 0,5 мл эфира.

При затянувшихся родах, и особенно при вторичной слабости родовой деятельности, для устранения ацидоза целесообразно введение 100—250 мл 5% р-ра гидрокарбоната натрия.

Для предоставления отдыха (сна) применяют электроаналгезию с использованием импульсных токов в течение 1 1/2—2 и более часов, на фоне предварительного внутримышечного введения 1 мл 2% р-ра промедола и 2 мл 2,5 %р-ра пипольфена.

Для лечебного акушерского наркоза внутривенно используют р-ры натрия оксибутирата (ГОМК) в дозе 50—65 мг на 1 кг веса тела (в среднем 4 г сухого вещества) или стероидный наркотик — виадрил «Г» в виде 2,5% р-ра в дозе 10 мг на 1 кг веса тела ( в среднем 1 г сухого вещества).

Для премедикации вводят внутримышечно или внутривенно р-ры промедола и пипольфена. Во время сна схватки продолжаются и обычно нормализуются. Продолжительность сна в среднем составляет 2 часа при применении виадрила «Г» и 2,5 часа — при ГОМК. Лечебный акушерский наркоз должен проводить врач-анестезиолог.

Если после проведенных мероприятий родовая деятельность не нормализовалась, показана медикаментозная стимуляция. При этом следует учитывать противопоказания: несоответствие между размерами плода и таза роженицы, наличие рубца на матке после перенесенных операций, утомление роженицы, угрозу разрыва матки, неправильные положения и предлежания плода, центральное (полное) пред-лежание плаценты, наличие стеноза влагалища, рубцов после зажившего разрыва промежности III степени и другие изменения мягких родовых путей, аллергическую непереносимость окситотических веществ.

С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется множество различных лекарственных схем. Для внутривенного введения 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или изотоническом р-ре хлорида натрия. Раствор вводят капельно, начиная с 6—8 капель в 1 мин., постепенно увеличивая количество капель каждые 5 — 10 мин.

на 5 капель до получения эффекта (но не более 40 капель в 1 мин.). Вместо внутривенного введения окситоцина возможно транс-буккальное применение дезамино-окситоцина (ОДА-914), таблетки вводят за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалами в 30 мин. Дозу можно увеличить до 100 ЕД.

Для стимуляции родовой деятельности применяют также простагландины серии Е и F. Для внутривенного введения 5 мг простагландина F2а или энзапроста F2a и 1 мг простина Е2 или простенона Е2 разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или изотонического р-ра хлорида натрия и вводят со скоростью от 10 до 40 капель в 1 мин. в зависимости от получаемого эффекта.

Получен хороший эффект от применения таблетированного простина Е2. Начальная доза простина Е2—0,5 мг (одна таблетка), к-рую повторяют каждый час. При недостаточной активности матки дозу можно увеличивать до 1 мг каждый час. При назначении простагландинов не следует одновременно применять их ингибиторы (индометацин, аспирин, бутадион).

Установлено, что простагландины потенцируют действие окситоцина и поэтому комбинированное их введение является наиболее эффективным. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг простагландина F2a разводят в 500 мл изотонического р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы и вводят со скоростью от 6—8 до 40 капель в 1 мин.

Введение препаратов продолжают в течение всего периода Р. и с целью профилактики кровотечения в течение 10 — 15 мин. в раннем послеродовом периоде. Передозировка простагландина, и особенно окситоцина, ведет к гипертонусу матки, судорожным ее сокращениям, а это в свою очередь — к нарушению маточноплацентарного кровообращения.

Если при введении окситоцина, простагландина или их комбинированном использовании в течение 2 час. не наблюдается динамики в раскрытии шейки матки, дальнейшее введение препаратов нецелесообразно и следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.

В практическом акушерстве ранее широко, а в настоящее время реже применяются различные схемы стимуляции родовой деятельности. Схема Курдиновского — Штейна: через час после приема внутрь 60 мл касторового масла назначают хинина гидрохлорид по 0,2—0,25 г на прием, всего 4—6 раз с интервалом в 30 мин. Через 30 мин. после первого приема хинина производят инъекции питуитрина по 0,2—0,3 мл, всего 3—4 инъекции с интервалом в 20—30 мин. до появления регулярных схваток.

Схема А. П. Николаева: масло касторовое 60 мл, через 2 часа очистительная клизма, за час до очистительной клизмы хинина гидрохлорид внутрь по 0,2 г 5 раз с интервалом в 30 мин., 50 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно, 10 мл 10% р-ра хлорида кальция (глюконата кальция) внутривенно, 60—100 мг 6% р-ра тиамина бромида внутривенно.

Схема В. Н. Хмелевского: в I периоде Р. дается смесь из 50 г глюкозы, 2 г хлорида кальция и 8—10 капель разведенной соляной к-ты на I стакан горячей воды. Указанную смесь можно давать повторно через каждые два часа 2—3 раза. Во II периоде Р. одновременно с приемом вышеуказанной смеси вводят внутривенно 30—40 мл 40% р-ра глюкозы, 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, 5—6 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты и внутримышечно — 30 мг 6% р-ра тиамина бромида.

После установления регулярной родовой деятельности и открытия маточного зева на 3—4 см показано введение обезболивающих (напр., 1 мл 2% р-ра промедола) и спазмолитических средств (1 мл 1% р-ра апрофена, 2 мл 2,5% р-ра спазмаверина, 2—3 мл палерола, 2,5 мл бускопана, 2 мл 2% р-ра но-шпы, 1 мл эфазина, 2 мл 2% р-ра эстоцина и др.).

Целесообразно использовать электроаналгезию импульсными токами в течение 2—3 час., особенно у женщин, страдающих лекарственной аллергией. Повторное введение спазмолитических средств можно осуществлять через 3—4 часа. Родовая деятельность усиливается при положении роженицы на боку, одноименном с позицией плода, и это следует учитывать при проведении стимуляции.

Кесарево сечение при слабости родовой деятельности должно применяться лишь в тех случаях, когда консервативная терапия безуспешна и прогноз Р. для матери и плода складывается неблагоприятно, особенно при сочетании слабости родовой деятельности с другой патологией (тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст роженицы и др.).

При вторичной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной стимуляции, показано оперативное родоразрешение. В зависимости от акушерской ситуации применяется наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец и др.

Вакуум-стимулятор, кожно-головные щипцы по Иванову (см. Кожно-головные щипцы) в силу своей высокой травматичности (для плода) в настоящее время применяются редко, так же как и операция мет-рейриза, ввиду недостаточной эффективности, травматичности для плода и опасности развития инфекции.

В случаях ригидности маточного зева и безуспешности использования спазмолитических средств показано растяжение или рассечение маточного зева. При наличии признаков развивающейся инфекции, а также при безводном промежутке более 12 часов, если не ожидается окончание Р. в ближайшие 1—2 часа, назначают антибиотики.

При слабости потуг обычно воздерживаются от акушерского наркоза и используют средства, стимулирующие матку. При несостоятельности мышц брюшного пресса прибегают к использованию бинта Вербова (см. Вербова бинт). В случае безуспешности мероприятий и наличия показаний к родоразрешению (затянувшийся период изгнания, гипоксия плода, эндометрит) применяют наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, рассечение промежности.

С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в момент врезывания и прорезывания головки плода капельно внутривенно вводят р-р метилэргометрина (0,02%—1 мл на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) или окситоцина (5 ЕД).

Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки). Эта аномалия родовой деятельности проявляется чрезвычайно сильными схватками или быстрыми чередованиями схваток (более 5 за 10 мин.). Интервалы между схватками уменьшаются за счет укорочения фазы медленного расслабления, тонус матки повышается (более 12 мм рт. ст.). Р. в подобных случаях заканчиваются в течение 1—3 часов и ранее, и их называют стремительными (partus praecipitatus).

Этиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточно. Чаще она наблюдается у рожениц с повышенной общей возбудимостью (неврастения, истерия, тиреотоксикоз и др.). Полагают, что при этом имеются нарушения кортико-висцеральной регуляции и импульсы, поступающие из матки в подкорковые образования, недостаточно контролируются корой головного мозга.

Клин, картина характеризуется внезапным и бурным началом Р. Очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. Роженица при внезапно и бурно начавшихся Р., протекающих с интенсивными и почти беспрерывными схватками, иногда возбуждена.

После излития околоплодных вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги, и иногда в 1—2 потуги рождается плод, а вслед за ним и послед. Стремительные Роды, к-рые у многорожавших женщин могут Закончиться даже за несколько минут, застают женщину нередко в неблагоприятной обстановке, часто вне родильного дома — так наз. уличные роды.

При чрезмерно сильной родовой деятельности нарушается маточно-плацентарное кровообращение и как следствие нарушается газообмен у плода, возникает дефицит времени, необходимого для восстановления энергетических процессов в матке.

Подобное течение Р. угрожает женщине опасностью отслойки плаценты, сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности и может вызвать угрожающее кровотечение. Быстрое родоразрешение может привести к гипотонии или атонии матки. В связи с травмами при стремительных Р. часто наблюдаются заболевания в послеродовом периоде.

При быстром продвижении головки плода через родовые пути она не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сдавлению, что нередко приводит к родовой травме и внутричерепным кровоизлияниям у плода, вследствие чего увеличивается мертворожденность (см.) и ранняя детская смертность (см.).

Диагноз легко устанавливают на основании описанной выше клин, картины и данных гистерографии.

Ведение родов направлено на снижение родовой активности: роженицу укладывают на бок, противоположный позиции плода, и дают наркоз (эфирный, фторотановый). Использование закиси азота нецелесообразно, т. к. она не снижает тонуса матки. В последние годы для регуляции и снятия родовой деятельности с успехом применяют бета-миметические препараты — партусистен (0,5 мг) или ритодрин (10 мг)

на 250— 400 мг изотонического р-ра хлорида натрия и др. Препарат вводят капельно внутривенно, постепенно увеличивая число капель до наступления эффекта, к-рый наблюдается, как правило, уже через 5 —10 мин. Р. принимают в положении женщины на боку, противоположном позиции плода. После Р. необходим тщательный осмотр промежности с целью выявления ее разрывов.

Если произошли «уличные» роды, то после поступления женщины в родовспомогательное учреждение тщательно обеззараживают наружные половые органы и вводят противостолбнячную сыворотку родильнице и новорожденному. При наличии в анамнезе у беременной стремительных родов показана госпитализация до наступления срока Р.

Дискоординированная родовая деятельность. Под дискоординированной родовой деятельностью понимают нарушение координации сокращений различных отделов матки — правой и левой ее половин, между верхним и нижним сегментами или между всеми отделами матки (фибрилляция, тетанус матки).

Причиной дискоординированных сокращений матки могут быть пороки ее развития (двурогая, седловидная матка и др.), нарушение иннервации, а также поражения ограниченных участков матки вследствие воспалительных, дистрофических и опухолевых процессов. На измененных участках способность нервно-мышечного аппарата матки к восприятию раздражения снижена или же измененная мускулатура не способна отвечать на получаемые импульсы нормальными сокращениями.

Способствуют развитию дискоординиро-ванной родовой деятельности незрелость шейки матки, локализация плаценты в области дна матки, рубцы на матке после оперативных вмешательств, несвоевременное излитие околоплодных вод, чрезмерная плотность плодных оболочек, возраст первородящей более 30 лет и др.

Дискоординация сократительной деятельности матки. Существует несколько классификаций дискоординации сократительной деятельности матки. Кальдейро-Барсиа (R. Caldeyro-Barcia) различает две ее степени. Первая степень дискоординации обусловлена нарушением координации между двумя «водителями ритма» матки.

При регистрации внутриматочного давления фиксируются большие и малые волны сокращения, а при многоканальной записи видно, что различные отделы матки сокращаются асинхронно. Течение Р. замедлено. При второй степени дискоординации, или маточной фибрилляции, матка функционально разделена на множество зон, к-рые контролируют множество «водителей ритма».

На многоканальной записи видно, что различные отделы матки сокращаются асинхронно. При регистрации внутриматочного давления отмечаются высокий тонус и малые нерегулярные сокращения матки большой частоты (фибрилляция, гипертонус с гипосистолией). При этой форме аномалии родовая деятельность не прогрессирует.

Для дискоординации сократительной деятельности матки типичны болезненные, нерегулярные, временами частые схватки, болезненность в области поясницы. При пальпации матка неравномерно уплотнена. Часто отмечаются несвоевременное излитие околоплодных вод, незрелость шейки матки, замедленное ее раскрытие, иногда отсутствие ее раскрытия.

Предлежащая часть плода длительно остается подвижной пли прижатой ко входу в малый таз. Часто нарушается самопроизвольное мочеиспускание, несмотря на отсутствие симптомов сдавления уретры. В дальнейшем схватки могут прекратиться. Процесс Р. замедляется при первой степени дискоординации и останавливается при второй.

Характер кривой при регистрации внутриматочного давления изменен, что свидетельствует о разной интенсивности, продолжительности и изменении тонуса. На основании записи только внутриматочного давления можно также судить о дискоординации сокращений матки, но без учета сокращений различных отделов матки.

Тонографическая кривая при этом принимает неправильную форму во время нарастания давления или его снижения или же на протяжении всей схватки. Резкое изменение тонуса, интенсивности схваток, более длительный подъем и укороченный спад, внезапное увеличение продолжительности схватки при невысоких цифрах общего внутриматочного давления рассматривают как проявление дискоординации родовой деятельности.

Диагноз устанавливают на основании клин, картины затяжных родов, неэффективности схваток, задержки раскрытия шейки матки и поступательного движения предлежащей части плода. Более объективна регистрация сократительной деятельности матки с помощью многоканальной гистерографии или записи внутриматочного давления.

Дискоординацию родовой деятельности следует дифференцировать прежде всего от ее слабости, т. к. ошибочная стимуляция родовой деятельности может привести к грозным осложнениям для матери и плода.

Для лечения рекомендуют психотерапию (см. Психопрофилактическая подготовка беременных), пара-цервикальную новокаиновую анестезию, использование анальгетических, седативных, спазмолитических, бета-метических средств и акушерского наркоза.

Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент) — патол. состояние, при к-ром нижний сегмент матки сокращается сильнее тела и дна матки и волна сокращения, начинаясь в нижнем маточном сегменте, распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью.

При этом отмечается доминирующая роль нижнего сегмента матки над телом и дном. Такие сокращения матки, несмотря на их интенсивность, не эффективны для раскрытия шейки матки. В действительности эти сокращения направлены на закрытие шейки, особенно в начале родовой деятельности, когда в раскрытии шейки матки принимает участие в основном нижний сегмент матки.

Большинство исследователей считают, что основной причиной гипертонуса нижнего сегмента матки является нарушение механизма реципрокных (сопряженных) отношений между телом и шейкой матки. Как установлено, подобная аномалия родовой деятельности часто наблюдается при «незрелой» и ригидной шейке матки.

Клин, картина характеризуется довольно выраженной родовой деятельностью, но схватки более болезненны, чем в норме, отсутствует раскрытие шейки матки или динамика раскрытия плохо выражена, предлежащая часть плода не продвигается, во время схватки предлежащая часть плода не давит на шейку матки.

Диагностику облегчает многоканальная регистрация сократительной деятельности матки с различных ее отделов. Регистрация внутриматочного давления не информативна.

Для восстановления тройного нисходящего градиента матки рекомендуют психотерапию, использование анальгетических, седативных, спазмолитических средств, парацервикальную новокаиновую блокаду, электроаналгезию, акушерский наркоз. Хороший эффект оказывает вскрытие плодного пузыря.

При незрелой шейке матки следует проводить лечение, направленное на ее созревание (см. выше ведение родов при слабости родовой деятельности).

Судорожные схватки или тетания матки (tetania uteri) — редкая форма патологии сократительной деятельности матки, характеризуется длительным сокращением мускулатуры всей матки. Сокращения следуют быстро одно за другим без пауз. Перед наступлением тетании матки частота схваток увеличивается (более чем 5 схваток за 10 мин.), их интенсивность прогрессивно уменьшается, и быстро растет гипертонус из-за неполного расслабления.

Гипертонус матки сохраняется длительное время, схватки при этом практически не определяются. Затем тонус матки медленно снижается и постепенно достигает нормального уровня. Интенсивность схваток увеличивается по мере снижения тонуса матки. Причиной появления судорожных сокращений маточной мускулатуры могут быть грубо и многократно проводимые исследования, повторные попытки акушерского поворота, наложения акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и другие вмешательства, проводимые без обезболивания, а также передозировка лекарственных средств (препараты хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, простагландины).

Помимо тетании матки, может наблюдаться спазм внутреннего зева при грубом извлечении плода за тазовый конец, неполном открытии и недостаточном обезболивании. Настойчивые попытки извлечь плод увеличивают спазм. Спазм в области внутреннего зева обычно наблюдается в конце периода раскрытия или в период изгнания.

При судорожных сокращениях матки схватки болезненные, роженица испытывает боли в крестцово-поясничной области, а при тетании матки — беспрерывную «распирающую» боль в животе. Возможны тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. При пальпации матка каменистой плотности, болезненная.

Сердцебиение плода обычно не прослушивается или выслушивается с трудом. Плод страдает от прогрессирующей гипоксии и часто погибает. Роды приостанавливаются, нередко развиваются хориоамнионит, эндометрит и септическое состояние (см. Сепсис, в акушерстве и гинекологии).

Диагноз устанавливается на основании клин, картины. Лечение судорожных схваток или тетании матки зависит от вызвавших их причин. Так, при передозировке окситоцических средств немедленно прекращают их введение и при необходимости дают роженице глубокий наркоз, к-рый нормализует родовую деятельность.

Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов (при головном предлежании) или за ножку (при тазовом предлежании). При мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию. После извлечения плода показано ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование полости матки для исключения разрывов.

Профилактика аномалий родовой деятельности должна начинаться задолго до Р. Важное значение имеет осуществление мероприятий по гигиене девочек детского и школьного возраста (рациональный режим, питание, физкультура), обеспечивающих гармоническое развитие женского организма.

В период беременности необходимы осуществление гигиенических мер, полноценная пища, богатая витаминами и микроэлементами, а также рациональная физическая нагрузка. Рекомендуется умеренный физический труд без подъема тяжестей, ЛФК, ежедневное пребывание на свежем воздухе от 2 до 4 часов.

Со второй половины беременности для предупреждения чрезмерного растяжения брюшного пресса женщина должна носить бандаж (см.). Благоприятное влияние имеет физио-психопрофилактическая подготовка к Р. Профилактическое применение галаскорбина укорачивает длительность Р., уменьшает частоту слабости родовой деятельности и рождения детей в асфиксии.

Необходимы своевременное выявление беременных женщин с эндокринопатиями и экстрагенитальны-ми заболеваниями и их подготовка к Р. Беременным, относящимся к группе «повышенного риска» в отношении возможного развития аномалий родовой деятельности, следует широко назначать галаскорбин, витамины А, С и группы В, электроаналгезию (7 —10 сеансов по 45 минут).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector