Синдром Рейно в практике терапевта | Алекперов Р.Т., Старовойтова М.Н. | «РМЖ» №27 от 03.12.2010

Диагноз

Диагноз болезни и синдрома Рейно предполагается на основании характерных жалоб и описания типичного приступа. Первоначальная диагностика упрощается тем, что симптом «мертвого пальца» обычно легко воспроизводится с помощью холодовой пробы.

Рентгенодиагностика болезни и синдрома Рейно состоит в определении степени трофических изменений в костях и окружающих мягких тканях, изучении проходимости и структуры регионарных артерий.

Рентгенологическое изучение мягких тканей осуществляется с помощью безэкранной рентгенографии «мягким» излучением на специальной пленке. Начальные рентгенол. проявления выражаются в появлении отека подкожной клетчатки на пораженных пальцах, смазанности ее границ, гомогенизации и снижении прозрачности ее тени на рентгенограмме.

В последующем определяются признаки фиброза в виде грубой перестройки структуры мягких тканей. Подкожная клетчатка приобретает грубое ячеисто-тяжистое строение, контуры ее на рентгенограммах не дифференцируются. На боковых поверхностях межфаланговых суставов определяются дополнительные мягко-тканные образования, обусловленные утолщениями складок кожи.

Костные проявления Р. б. и синдрома Рейно характеризуются дистрофическими изменениями в виде остеопороза (см.), остеолиза (см.), а также остеонекроза (см.). При этом патологические изменения обычно локализуются и в большей степени выражены в дистальных фалангах пальцев кисти.

В дальнейшем остеопороз распространяется на другие участки кисти. Нередко развиваются кистовидные зоны перестройки костной ткани. Возникает концентрическая атрофия дистальных фаланг, приводящая к уменьшению их объема, истончению и заострению ногтевых бугристостей.

Рентгенограмма кистей больного при болезни Рейно (поздняя стадия): множественные просветления костной ткани в участках остеопороза и остеолиз дистальных фаланг пальцев.

Рентгенограмма кистей больного при болезни Рейно (поздняя стадия): множественные просветления костной ткани в участках остеопороза и остеолиз дистальных фаланг пальцев.

Параллельно остеопорозу развиваются явления остеолиза, к-рые первоначально затрагивают ногтевые бугристости, а затем распространяются на значительную часть фаланги или всю фалангу в целом (рис.). Вследствие выраженного уплотнения мягких тканей может развиваться анкилоз (см.) или подвывих в межфаланговых суставах. В тяжелых случаях обнаруживают остеонекроз.

Ангиография (см.) имеет ограниченное значение для диагностики Р. б., но помогает выявить органические формы нарушений кровотока; в поздних стадиях Р. б. отмечено стенозирование пальцевых артерий.

Инструментальные методы исследования имеют вспомогательное диагностическое значение. Применяются кожная термометрия (см.) и термография (см.), реография (см.), капилляроскопия (см.), плетизмография (см.), осциллография (см. Осциллография артериальная).

Дифференциальный диагноз болезни и синдрома Рейно наиболее труден. Распознавание Р. б. считают возможным, как правило, не ранее чем после 2-летнего наблюдения, в итоге исключения всех других болезней, к-рые могут обусловить развитие рецидивирующего ишемического синдрома дистальных отделов конечностей, особенно склеродермии.

При системной склеродермии синдром Рейно наблюдается более чем в 70% случаев, иногда на несколько лет опережая появление других патогномояичных для этого заболевания симптомов. Однако, как правило, при системных заболеваниях соединительной ткани уже на ранних стадиях вне приступов сохраняется цианотичность пальцев и имеются признаки органического нарушения кровообращения.

Актуальным является раннее выделение случаев синдрома Рейно, обусловленных профессиональными воздействиями (вибрационная болезнь). В ряде случаев диагностировать Р. б. помогает обнаружение спазма сосудов глазного дна в период приступа. Инструментальные исследования наиболее информативны при сопоставлении данных в межприступный период и во время приступа, а также при применении функциональных и фармакологических проб.

Считают, что при Р. б., в отличие от сходных вторичных форм патологии (синдром Рейно), в межприступный период отмечается не снижение, а скорее повышение показателей кровотока, расширение сосудов по данным капилляроскопии, но в ответ на холодовую пробу наступает ангиоспазм и резко снижается кровоток.

Ангиография в условиях активных фармакол. проб помогает отличать функциональные изменения от органических. В дифференциальной диагностике с крио-глобулинемией имеют значение биохимические и иммунологические данные — повышение при последней титра Холодовой гемагглютинации, как правило, выше 1:

Клиническая картина

Поражаются преимущественно II—IV пальцы кистей и стоп; позднее могут страдать и другие подвергающиеся охлаждению части тела (нос, уши, подбородок). Для Рейно болезни, в отличие от синдрома Рейно, характерна строгая симметричность проявлений, более раннее вовлечение рук, чем ног, стадийность в прогрессировании болезни.

Обычно в течении Р. б. выделяют 3 стадии.

В I стадии наблюдаются кратковременные приступы ишемии пальцев, длящиеся в течение нескольких минут. В связи с охлаждением рук (мытье холодной водой, полоскание белья), реже при других обстоятельствах (волнение, курение) наступает внезапное онемение пальцев или их дистальных отделов.

Эти симптомы при прекращении воздействия холода проходят через несколько минут. Согревание рук способствует улучшению состояния, даже если приступ был спровоцирован не термическим внешним воздействием. Характерны рецидивы приступов с постепенным укорочением межприступных периодов (в эти периоды никаких отклонений от нормы не отмечается) и переходом болезни в следующую стадию.

II стадия характеризуется увеличением продолжительности приступов до часа и более, возникновением их иногда без заметных внешних причин, развитием в период прекращения приступа фазы цианоза, иногда с небольшой отечностью тканей.

Рис. 1. Ангиотрофоневроз. Побледнение, акроцианоз и гангрена пальцев (болезнь Рейно)

Рис. 1. Ангиотрофоневроз. Побледнение, акроцианоз и гангрена пальцев (болезнь Рейно)

Рис. 2. Ангиотрофоневроз. Побледнение, акроцианоз и гангрена пальцев (болезнь Рейно)

Рис. 2. Ангиотрофоневроз. Побледнение, акроцианоз и гангрена пальцев (болезнь Рейно)

Рис. 3. Ангиотрофоневроз. Побледнение, акроцианоз и гангрена пальцев (болезнь Рейно)

Рис. 3. Ангиотрофоневроз. Побледнение, акроцианоз и гангрена пальцев (болезнь Рейно)

В III стадии приступы приводят к глубоким местным изменениям: на коже пальцев образуются пузыри с геморрагическим содержимым, появляются некротические изменения, поверхностные язвы, дистрофические изменения ногтей (см. цветн. рис. 1—3).

Возможность массивного некроза тканей и гангрены при Р. б. на I—II стадиях ставится под сомнение; они более характерны для синдрома Рейно при значительных изменениях сосудов (склеродермия, артерииты) или бывают обусловлены глубокими нарушениями реологических свойств крови в сосудистом русле конечностей при их охлаждении (криоглобулинемия).

Клинические разновидности

  1. Первичный (идиопатический) синдром Рейно.
  2. Вторичный (ассоциированный с другими заболеваниями) синдром Рейно.
Дифференциальная диагностика первичного и вторичного синдрома Рейно
Первичный синдром Рейно Вторичный синдром Рейно
Проявляется в детском и подростковом возрасте Первые признаки возникают у пациентов старше 30 лет
Возникает на холодную температуру и стресс Клинические проявления возникают на асимметричных участках с жалобами – боль и онемение в пальцах рук
Клинические проявления возникают на симметричных участках Сопровождается не только типичной клиникой синдрома Рейно, но и симптомами ассоциированного заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты и т.д.)
Отсутствие поражения мягких тканей (некроз, гангрена) Определение специфических аутоантител
Опровержение в лабораторных и диагностических исследованиях признаков вторичного синдрома Рейно Признаки воспаления (скорость оседания эритроцитов выше нормы)
Отсутствие признаков воспаления (скорость оседания эритроцитов в пределах нормы) Патологически изменённые капилляры ногтевого ложа
Неизменённые капилляры ногтевого ложа

Несмотря на широкую распространённость заболеваний, при которых одним из признаков является синдром Рейно, в большинстве случаев преобладает идиопатическая (первичная) форма – до 90%.

Лечение

Помощь в период ишемического приступа обычно сводится к местным тепловым процедурам, больному предлагают горячее питье, чай. При отсутствии эффекта применяют спазмолитические средства (платифиллин, дибазол, папаверин, но-шпа), альфа-адреноблокаторы (фентоламин) или ганглиоблокаторы (ганглерон), транквилизирующие средства.

При систематическом лечении находят применение изобарин (октадин), метилдопа, резерпин, могут быть использованы мидокалм, компламин (ксантинола никотинат). Методы физиотерапевтического и курортного лечения — общие для различных ангиотрофоневрозов (см.).

При синдроме Рейно ведущее место занимает лечение основной болезни.

Хирургическое лечение болезни Рейно направлено на устранение или уменьшение вазомоторных влияний симпатического отдела в. н. с. путем вмешательства на симпатическом стволе, его узлах, соединительных ветвях, вегетативных образования! в сосудах.

Уже в 20—30-х гг. 20 в. сообщалось о положительном эффекте таких операций на в. н. с., как ганглиэктомия (см.), рамикотомия (см.), симпатэктомия (см.), десимпатизация. По мере накопления фактов стали избегать вмешательств на звездчатом (шейно-грудном) узле при ангиоспастических поражениях сосудов верхних конечностей в связи с наступающим косметическим дефектом по типу синдрома Бернара — Горнера (см.

Бернара — Горнера синдром). Больше внимания уделяли рамикотомии (рассечению соединительных ветвей между спинным мозгом и симпатическим стволом, между узлами симпатического ствола и соматическими нервами), особенно преганглионарной, лишенной недостатков шейной ганглиэктомии.

Однако далеко не всегда достаточный эффект изолированных вмешательств на ветвях симпатического ствола заставил хирургов усложнять и комбинировать вмешательства. При безуспешности консервативной терапии хирургическое лечение целесообразно начинать с блокады (новокаином, лидокаином, тримекаином, хинин-мочевиной) симпатических образований (звездчатый узел, узлы симпатического ствола Th2 — Th3, L1 — L2).

Кратковременная десимпатизация вегетативных образований позволяет оценить лечебный эффект и уточнить показания к операции. При поражении верхних конечностей наиболее эффективными считают преганглионарную рамикотомию (C6 — Th1), изолированную ганглиэктомию либо комбинацию их с периартериальной симпатэктомией.

Так как проявления Р. б. нередко имеют генерализованный характер и сочетаются с другими вегетативными расстройствами, представляет интерес ганглиэктомия узла Th3 симпатического ствола по Огневу. Эта операция улучшает кровообращение как в нижних, так и в верхних конечностях.

При синдроме Рейно, обусловленном опухолями в области плечевого сплетения, добавочным шейным ребром, остеохондрозом, гангл ионитом токсико-инфекционной природы, первичным поражением артериальных сосудов, хирургическое лечение состоит в ликвидации причины синдрома Рейно — удалении очага компрессии нервных корешков или сосудов, реконструктивных операциях на сосудах.

Лечение болезни рейно

При появлении симптомов болезни Рейно лечение можно разделить на две группы — консервативное и хирургическое.

  1. Консервативные методы включают применение сосудорасширяющих лекарственных средств (например, фентоламин). Лекарственная терапия при болезни Рейно продолжается в течение жизни больного. Следует отметить, что при длительном приеме данных препаратов неизбежно происходит развитие осложнений.
  2. Когда приступы ангиоспазмов конечностей становятся не чувствительными к сосудорасширяющим препаратам рекомендуется хирургическое лечение болезни Рейно – симпатэктомия. Она заключается в удалении или купировании нервных волокон симпатического ствола, вызывающих спазмы артерий. Наименее травматичным видом хирургического лечения болезни Рейно считается эндоскопическая симпатэктомия. Во время неё пациенту под общим наркозом накладывается клипса на симпатический ствол в области груди или шеи.

Важной составляющей лечения болезни Рейно является ограничение контакта пациента с провоцирующими факторами. При высокой негативной эмоциональной нагрузке следует принимать успокоительные препараты. При необходимости контакта с холодной и влажной окружающей средой следует одеваться теплее, чем принято, особенно тщательно утеплять кисти рук и стопы.

Если специальность предполагает длительную или даже кратковременную работу на улице в любую погоду, следует ставить вопрос об изменении условий труда. То же касается и работы, связанной с постоянным нервным напряжением.

Новым словом в лечении синдрома Рейно является терапия с использованием стволовых клеток, направленная на нормализацию периферического кровотока. Стволовые клетки способствуют открытию новых коллатералей в сосудистом русле, стимулируют регенерацию поврежденных нервных клеток, что в итоге ведет к прекращению пароксизмов вазоконстрикции.

Патогенез

Патогенез Рейно болезни в значительной мере связан с особенностями кровообращения в коже (см.), к-рое у человека эффективно участвует в терморегуляции организма и определяет местный тепловой режим в коже. Наибольшее значение это имеет для пальцев рук и ног, кистей и стоп, где сосудистое русло приспособлено для обеспечения кровотока, во много раз превосходящего местные обменные потребности, изобилует специфическими артерио-венозными анастомозами (см.), участвующими в местной терморегуляции; имеет весьма обширную сеть поверхностных вен.

Артериальный приток и его распределение на шунтовую и капиллярную фракции, а также степень задержки крови в венах контролируются терморегуляторными центрами гипоталамуса через симпатические нервы. Просвет артериовенозных анастомозов целиком определяется неврогенной импульсацией; уменьшение кровотока в пальцах способствует их охлаждению, снижает тканевой обмен, но не приводит к образованию здесь тех метаболитов, к-рые при ишемии в других областях эффективно противодействуют неврогенному ограничению кровотока (брадикинин, каллидин).

Сосуды кожи обладают повышенной чувствительностью к симпатическим влияниям и действию катехоламинов. Необычайно выраженный, не имеющий противодействия симпатический контроль за кровообращением дистальных отделов конечностей объясняет своеобразие и локальный характер изменений при Р. б., является главной причиной того, что здесь наблюдаются расстройства, несвойственные другим сосудистым областям.

Первичность нейротрофических нарушений при Р. б. подтверждается повышением концентрации катехоламинов в крови, оттекающей от дистальных отделов конечностей, обнаружением структурных изменений в регионарных узлах симпатического ствола, эффективностью лечения, направленного на подавление симпатических влияний: от применения ганглиоблокаторов и физиотерапевтических процедур до симпатэктомии (см.).

Наряду с функциональными нейрогенными механизмами имеют значение и местные структурные изменения сосудов, их повышенная реактивность, особенно на температурные воздействия. Даже после денервации сосудов сохраняется патол. чувствительность пальцевых артерий к воздействию холода.

В начальный период приступа преобладает спазм артериол, мелких артерий, артериовенозных анастомозов. По мере его разрешения наблюдается гипертонус посткапиллярных сфинктеров, наступает парез венул и вен (бледность тканей сменяется их цианозом и отечностью).

Прогноз и профилактика

Прогноз при Р. б. относительно благоприятный при адекватном лечении; при синдроме Рейно он зависит от характера основной болезни, от возможностей ее лечения и степени органических изменений в сосудистом русле.

Профилактика ишемических приступов при Р. б. состоит в предупреждении охлаждений конечностей с учетом того, что даже при температуре 1.5° возможно максимальное сужение сосудов. Необходимо избегать также длительного пребывания в условиях высокой влажности окружающей среды, неблагоприятных профессиональных воздействий, переутомления, особенно эмоционального, отказаться от курения и исключить другие интоксикации.

Библиография: Бехтерева Н. П., Бондарчук А. В. и Зонтов В. В. Болезнь Рейно, Клиника, нейропатофизиологические исследования центральных механизмов, Л., 1965, библиогр.; Вотчал Б. Е. и Жмуркин В. П. Фармакологический подход к проблеме патологии сосудистого тонуса, Клин, мед., т. 46, № 10, с.

10, 1968, библиогр.; Зайцев Г. П. и .Кукушкина Т. И. Болезнь Рейно (Raynaud), Клин, хир., № 8, с. 24, 1972, библиогр.; Перли П. Д. и Пупуриня И. Я. Анализ местных сосудистых нарушений при болезни Рейно, Клин, мед., т. 54, № 2, с. 30, 1976, библиогр.;

они же, Болезнь Рейно, Рига, 1980; Поленов A. Л. и Бондарчук А. В. Хирургия вегетативной нервной системы, Л., 1947; Соколова Н. И. Хирургическое лечение болезни Рейно, в кн.: Диагностика и хир. лечение окклюзионных поражений большого круга кровообращения, под ред. Л. С.

Журавского, с. 79, М., 1973; Справочник по ревматологии, под ред. В. А. Насоновой, с. 200, М., 1978; Тюндер Э. О., Тикко X. X. и Пыдер К. А. Надключичная симпат-эктомия при болезни Рейно, Вестн. хир., т. 105, № 8, с. 123, 1970; Фолков Б. и Нил Э. Кровообращение, пер. с англ., М., 1976; Шабанов А. Н., Гудынская Ц. Я. и Комов Д. В.

Клиника, диагностика и хирургическое лечение болезни Рейно, Вестн. хир., т. 118, № 3, с. 79, 1977, библиогр.; Abramson D. I. Clinical significance of Raynaud’s phenomenon, Illinois med. J., v. 121, p. 648, v. 122, p. 43, 1962; De TakatsG. a. Fowler E. F.

The neurogenic factor in Raynaud’s phenomenon, Surgery, v. 51, p. 9, 1962; Коrnblum К. Bone changes in Raynaud’s disease as revealed by roentgen ray, Amer. J. Roentgenol., v. 21, p. 448, 1929; L a n-geronL., Langeron P. et Croccel L. Le phenom^ne de Raynaud, Presse med., p. 846, 1959; Lynn R. B., Steiner R. E. a. Van Wyk F. A. K.

Arteriographic appearances of the digital arteries of the hands in Raynaud’s disease, Lancet, v. 1, p. 471, 1955; Molen H. R. Un traitement oublie mais efficace des crises douloureuses du syndrome de Raynaud, Phlebologie, t. 24, p. 293, 1971; Raynaud A. — G. — M.

De l’asphyxie locale et de la gangrene symetrique des extremites, P., 1862; Shumacker N. B. Sympathectomy in the treatment of peripheral vascular disease, Surgery, v. 13, p. 1, 1943; Wolf O. Beitrag zum Krankheitsbild des Morbus Raynaud, Z, arztl. Fortbild-, Bd 70, S. 1207, 1976;

Синдром рейно в практике терапевта

Синдром Рейно (СР) представляет собой эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артерио–венозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса.

Синдром впервые был описан Maurice Raynaud в 1862 г., как «локальная асфиксия конечностей» [1], а Tho­mas Lewis в дальнейшем ввел разделение его на первичную болезнь Рейно и вторичный феномен Рейно [2].
Эпидемиология
Распространенность СР, по результатам эпидемиологических исследований, в разных странах колеблется от 2,1 до 16,8%. Различия распространенности СР, полученные в отдельных работах, частично объясняются тем, что в разных исследованиях результаты получены с помощью почтовых или телефонных опросов, вопросников, распространяемых случайным образом среди населения, или включением в исследование только лиц, обратившихся за врачебной консультацией по поводу субъективных ощущений, сопровождающих СР. В Европе наибольшая частота отмечается в Велико­британии и во Франции, а наименьшая – в Испании и Италии. Эти данные подтверждают известное положение о том, что в странах с относительно холодным климатом частота СР существенно выше, чем в странах с более теплым климатом [3]. Пик заболеваемости приходится на 2–3 декады жизни. Среди больных СР преобладают женщины и, по данным разных авторов, соотношение женщин и мужчин колеблется от 2:1 до 8:1 [4,5]. Возраст начала СР у женщин значительно меньше, чем у мужчин [6]. С возрастом отмечается тенденция к повышению доли мужчин среди лиц с СР. Так, в одном из исследований соотношение мужчины/женщины в возрасте до 50 лет составляло 1:5,2, а в более старшей возрастной группе – 1:1,1 [7].
Патогенез
Несмотря на то, что после первого описания прошло почти 150 лет, патофизиология синдрома Рейно остается не до конца ясной и, по–видимому, СР является мультифакториальным заболеванием. Считается, что причиной чрезмерно выраженного вазоспазма в ответ на провоцирующие стимулы является дефект центральных и локальных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Среди этих факторов важными представляются сосудистые эндотелиальные, внутрисосудистые и нейрональные нарушения. При вторичном СР существенным фактором также являются структурные изменения сосудов [8]. Ключевую роль в генезе СР играет дисбаланс между вазодилататорами и вазоконстрикторами вследствие нарушений нейрогенного контроля сосудистого тонуса и продуцируемых в гемоциркуляцию медиаторов [9]. Среди сосудистых медиаторов большое значение придается изменениям продукции оксида азота, эндотелина–1, серотонина, тромбоксана и ангиотензина, уровень которых у больных СР повышается под воздействием холода [10]. Кроме того, регуляция сосудистого тонуса зависит не только от гуморальных сосудорасширяющих медиаторв, но также и от нейропептидов, выделяемых из соответствущих нервных окончаний. Нару­шения баланса ряда нейрональных медиаторов, включая связанный с геном кальцитонина пептид, нейропептид Y и агенты, взаимодействующие с α–адренорецепторами также приводят к недостаточной вазодилатации и повышенной вазоконстрикции. Наряду с этим, имеет значение активация тромбоцитов к окислительному стрессу [11].
Классификация
СР разделяют на первичный (идиопатический, или болезнь Рейно) и вторичный, ассоциированный с другими заболеваниями [12]. Для верификации варианта предложены диагностические критерии первичного [13] и вторичного [14] СР, основанные на клинических особенностях, данных лабораторных и инструментальных исследований (табл. 1). В большинстве случаев СР является идиопатическим, что составляет 80–90% от общего числа больных [15,16].
Необходимо отметить, что антинуклеарный фактор (АНФ) имеет относительно низкую прогностическую ценность для заболеваний соединительной ткани (30%), тогда как выявление специфических аутоантител значительно повышает вероятность вторичного характера СР. Приблизительно у 15–20% больных СР, у которых вы­являются специфические аутоантитела и/или капилляроскопические изменения, но отсутствуют симптомы заболеваний соединительной ткани, в дальнейшем (обычно в течение двух лет) развивается то или иное заболевание соединительной ткани. Клиническая значимость СР обусловлена его высокой распространенностью в популяции и частой ассоциацией с другими, нередко угрожающими жизни больных, заболеваниями (табл. 2). Наиболее часто вторичный СР ассоциируется с системной склеродермией, системной красной волчанкой, другими заболеваниями соединительной ткани, гематологическими нарушениями и приемом некоторых лекарств.
Клиника
Факторами, провоцирующими вазоспастические реакции, которые еще называют атаками Рейно, являются низкая температура окружающей среды и/или эмоциональный стресс. Клинически СР проявляется четко отграниченными участками последовательно измененной окраски кожи пальцев: бледная–си­няя–крас­ная (так называемый трехфазный СР). Первые две фазы изменения окраски отражают состояние вазоспазма и гипоксии, а по окончании атаки вазоспазма вследствие реактивной гиперемии кожа приобретает ярко–красную окраску. Классические трехфазные атаки Рейно отмечаются только у 15% больных, тогда как в большинстве случаев (в 85%) наблюдаются двухфазные изменения окраски [17]. Значительная часть больных предъявляет жалобы на сенсорные нарушения (онемение, покалывание, боль) во время атаки Рейно.
Синдром Рейно имеет некоторые клинические особенности:
• Наиболее часто изменения окраски наблюдаются на пальцах кистей.
• Изменения начинаются на одном пальце, в дальнейшем распространяются на другие пальцы и становятся симметричными на обеих кистях.
• Наиболее часто вовлекаются II–IV пальцы кистей, большой палец обычно остается интактным.
• Изменения окраски кожи может отмечаться и на других участках: ушные раковины, кончик носа, лицо, над коленями.
• Во время атак Рейно возможно появление сетчатого ливедо на конечностях, которое проходит после завершения вазоспазма.
• В редких случаях отмечается поражение языка, что проявляется его онемением и преходящими нарушениями речи (становится невнятной, смазанной).
Вазоспазм обычно длится 15–20 мин и завершается быстрым восстановлением кровотока, о чем свидетельствует интенсивно розовая окраска кожи (реактивная гиперемия). В то же время частота и продолжительность эпизодов вазоспазма могут варьировать как у различных больных, так и у одних и тех же пациентов в разное время года (зимой более интенсивные, чем летом).
Диагностика
СР устанавливается в первую очередь на основании жалоб и клинических симптомов заболевания. Диагноз СР считается возможным при положительном ответе на следующие три вопроса:
— Отмечается ли необычная чувствительность пальцев к холоду?
— Изменяется ли цвет пальцев под воздействием холода?
— Становятся ли они белыми и/или синеватыми ?
При этом надо учитывать, что чувствительность пальцев кистей к холоду отмечается и среди абсолютно здоровых людей. Так, при опросе приблизительно 7 тыс. человек, почти 12% из них ответили утвердительно на вопрос: «Являются ли Ваши пальцы или конечности необычайно чувствительными к холодной температуре?» [18]. Кроме того, холодная кожа или не очерченная крапчатая окраска кожи пальцев, кистей и конечностей считается нормальным ответом на воздействие холода. Такой признак, как побеление пальцев, является высоко–чувствительным для СР (94–100%) и обладает высокой специфичностью (75–78%) [19].
Британской группой по исследованию склеродермии предложено следующее определение СР [20]:
• Достоверный СР – повторные эпизоды двухфазного изменения окраски кожи на холоде.
• Вероятный СР – однофазное изменение окраски кожи, сопровождающееся онемением или парестезией под воздействием холода.
• СР нет – изменения окраски кожи под воздействием холода отсутствуют.
У всех больных со впервые выявленным СР необходимо проводить специальные исследования с целью дифференциальной диагностики первичного и вторичного характера патологии.
В первую очередь следует уточнить:
• имеются ли у пациента симптомы заболеваний соединительной ткани, с которыми наиболее часто ассоциируется СР (артриты, миалгии, лихорадка, «сухой» синдром, кожная сыпь, кардиопульмональные нарушения);
• принимает ли больной на момент исследования какие–либо препараты, особенно химиотерапевтические средства;
• подвергается ли больной вибрации или другим механическим воздействиям, травмирующим кисти;
• связаны ли эпизоды синдрома Рейно с определенными позиционными изменениями.
Наряду с диагностикой СР как такового, не менее важным является определение клинической формы. Первичные СР в большинстве случаев имеют умеренно выраженный характер и только у 12% больных симптомы болезни значительно выражены [21]. Средний возраст начала первичного СР составляет 14 лет и только в 27% случаев он развивается в возрасте 40 лет и старше [22]. У 1/4 больных СР встречается у родственников первой линии [23].
Несмотря на идентичность клинических проявлений первичного и вторичного СР, при этих двух состояниях имеются некоторые различия в отдельных признаках. На вероятность вторичного характера СР указывают следующие признаки:
• поздний возраст начала,
• мужской пол,
• болезненные эпизоды вазоспазма с признаками тканевой ишемии (изъязвления),
• асимметричный характер атак.
Необходимо учитывать, что клинические признаки ассоциированного с СР заболевания могут развиться по истечении нескольких месяцев или лет после начала СР. Инструментальные и лабораторные методы исследования направлены прежде всего на уточнение характера синдрома Рейно – первичный или вторичный. Наиболее информативной среди инструментальных методов является капилляроскопия ногтевого ложа (КНЛ). Метод позволяет визуально оценить локальную капиллярную сеть ногтевого ложа и выявить структурные изменения капилляров и нарушения капиллярного кровотока. При первичном СР структурные изменения капилляров отсутствуют, но выявляются функциональные нарушения в виде выраженного снижения скорости кровотока в капиллярах или внутрикапиллярного стаза (рис. 1А). Для вторичного СР характерны изменения размеров и формы капиллярных петель, редукция капиллярной сети (рис. 1Б).
В целях дифференциации первичного и вторичного СР используют также ряд других инструментальных исследований.
Лазер Допплер флоуметрия – оценка кожного кровотока; применение провокационных тестов выявляет повышенный вазоспазм и снижение вазодилатационного потенциала.
Термография – косвенная оценка кровотока по уровню температуры кожи; время восстановления исходной температуры кожи после охлаждения и градиент tо вдоль пальца отражают выраженность поражения сосудов [24]. Различия температуры между подушечкой пальцев и тыльной поверхностью кисти более 1оС при температуре 30оС имеет положительную и негативную прогностическую ценность (70 и 82% соответственно) для выявления СР, вторичного по отношению к системной склеродермии (ССД) [25].
Плетизмография – измерение давления крови в пальцевой артерии; снижение давления на 70% и больше, после локального охлаждения, указывает на вторичный характер СР (чувствительность 97%); для ССД характерно снижение давления до 0 при 30оС (специфичность 100%).
Цветное Допплер УЗ–сканирование – визуализация и измерение диаметра дигитальной артерии, оценка скорости кровотока; позволяет дифференцировать первичный и вторичный СР.
Для ранней дифференциальной диагностики первичного и вторичного СР рекомендуется придерживаться алгоритма, показанного на рисунке 2.
Дифференциальную диагностику синдрома Рейно следует проводить в первую очерель с акроцианозом – состоянием, характеризующимся продолжительным цианозом кистей или стоп, который усиливается под влиянием холода.
Некоторые состояния могут быть ошибочно расценены, как синдром Рейно. К ним относятся карпальный туннельный синдром, рефлекторная симпатическая дистрофия, синдром верхней апертуры. Все эти синдромы связаны с механическим повреждением нервно–сосудистого пучка верхних конечностей.
Особое внимание следует обратить на прием таких препаратов, как α–интерферон, противоопухолевые средства (цисплатин, блеомицин, винбластин и др.), β–адреноблокаторы и бромокриптин.
Сетчатое ливедо наблюдается также при васкулитах, антифосфолипидном синдроме и окклюзивных заболеваниях периферических сосудов, при которых в отличие от СР этот признак имеет устойчивый характер.
На замерзание конечностей, их онемение и покалывание довольно часто жалуются больные с заболеваниями периферических сосудов, сопровождающимися снижением кровотока и ишемией. При СР, в отличие от заболеваний периферических сосудов, указанные симптомы наблюдаются только во время вазоспазма и полностью проходят после восстановления исходного кровотока.
Течение и прогноз
Первичный СР имеет благоприятное течение и прогноз. В то же время при длительном наблюдении 307 женщин с СР (в среднем 12 лет) у 38% из них изменений не наблюдалось, у 36% отмечалось уменьшение частоты и выраженности атак Рейно, в 16% наоборот – нарастание выраженности клинических симптомов, а еще в 10% – проявления СР прошли [26]. При проспективном наблюдении больных СР в течение 3 лет DeAngelis R, и соавт. установили развитие заболевания соединительной ткани у 10% больных с исходным диагнозом вероятно вторичный СР и ни в одном случае первичного СР [27]. При более длительном наблюдении, в течение 12 лет, отмечалось развитие заболевания соединительной ткани уже у 30% больных с вероятно вторичным СР, а также у 9% больных с первичным СР [28]. В рамках Фрамингемского исследования было показано, что у 81 из 639 (12,6%) больных СР в среднем через 10,4 лет (0,6–27,9 лет) развились признаки другого заболевания [29]. Наиболее часто отмечалось развитие системной склеродермии (у 53 из 81 или 65% больных) и смешанного заболевания соединительной ткани (у 8 из 81 или 10% больных). При вторичном СР прогноз определяется в первую очередь заболеванием, с которым отмечается ассоциация.
Лечение
Всем больным как с первичным, так и вторичным синдромом Рейно рекомендуется исключить охлаждение, курение, контакт с химическими и другими факторами, провоцирующими вазоспазм в быту и на производстве. Следует избегать стрессовых ситуаций, резких смен температур, сохранять тепло всего тела и особенно кистей и стоп (носить теплую одежду, головной убор, варежки вместо перчаток, термобелье и др.). Выявление и устранение провоцирующих факторов (холод, вибрация и др.) является основой терапии профессионального СР. Лечение основного заболевания, направленное на устранение сосудистых нарушений, снижение активности патологического процесса, дает положительный эффект в отношении проявлений вторичного СР.
В случаях частых и продолжительных эпизодов вазоспазма при первичном СР и практически во всех случаях вторичного СР необходимо назначение ле­карственной терапии. Для лечения СР применяют препараты с вазодилатирующим действием или средства, влияющие на реологические свойства крови.
Среди вазодилататоров эффективными средствами терапии СР являются блокаторы кальциевых каналов, которые считаются средствами первой линии при СР, препаратом выбора является нифедипин, который назначается в дозе 30–60 мг/сут отдельными курсами или длительно. У трети больных могут наблюдаться побочные явления: рефракторная тахикардия, головная боль, гиперемия лица, отеки лодыжек и др. Пред­почтение отдается нифедипину пролонгированного действия из–за уменьшения частоты нежелательных явлений. При непереносимости нифедипина возможно назначение других блокаторов кальциевых каналов (амлодипин, исрадипин и фелодипин, относящихся к длительно действующим препаратам), однако их терапевтический эффект несколько ниже. Амлодипин назначается один раз в сутки в дозе 5 мг, при недостаточном эффекте суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенным побочным эф­фектом амлодипина является отек лодыжек. Исра­дипин назначается в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. Побоч­ные эффекты в виде головных болей и гиперемии обычно носят умеренно выраженный характер. Фелодипин применяют в дозе 10 мг 1 раз в сутки, преимущественно в виде лекарственных форм, обеспечивающих постепенное высвобождение лекарственного вещества. Блокаторы кальциевых каналов подавляют активацию тромбоцитов, что также оказывает благоприятное действие при СР.
Эффект препаратов выражается в урежении частоты атак СР и их продолжительности, а его длительное использование приводит к обратному развитию сосудисто–трофических нарушений. По сравнению со вторичным у больных первичным СР терапевтический эффект обычно проявляется в бoльшей степени. При длительном приеме нифедипина в больших дозах возможны парестезии, боли в мышцах, а также развитие толерантности и уменьшение лечебного действия препарата.
При прогрессирующем характере СР рекомендуется применение Вазапростана® (простагландин Е1), который обладает выраженным сосудорасширяющим действием, ингибирует активность и агрегацию тромбоцитов, снижает тромбообразование, оказывает положительное действие на эндотелий и др.
Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 20–40 мкг альпростадила в 100–200 мл физиологического раствора в течение 1–2 часов ежедневно; на курс 15–20 инфузий. Первоначальное действие может выявиться уже после 2–3 инфузий, но более стойкий эффект отмечается после окончания курса терапии и выражается в снижении частоты, продолжительности и интенсивности атак синдрома Рейно, уменьшении зябкости, онемения и ишемических болей, а также язвенно–некротических изменений в области конечностей, вплоть до полного заживления язв у 1/3 больных. Положительное действие Ваза­простана® обычно сохраняется в течение 4–6 месяцев; рекомендуется проводить повторные курсы лечения (2 раза в год).
При недостаточном эффекте эксперты EULAR рекомендуют присоединять к терапии сосудистых нарушений инфузионные простаноиды (илопрост и внутривенный эпопростенол – иломидин). Препараты оказывают выраженное сосудорасширяющее действие, применяются для лечения выраженного синдрома Рейно, преимущественно вторичного, ассоциированного с системной склеродермией, с активными дигитальными язвами, легочной гипертензией.
Из других препаратов, обладающих выраженным вазодилатирующим действием, можно отметить блокаторы рецепторов I типа ангиотензина II (лозартан). Эффект от препарата был более выражен у пациентов с первичным СР, заключался в уменьшении частоты приступов вазоспазма.
В лечении СР применяется ряд вазодилататоров (нитроглицерин трансдермальный, гидралазин, папаверин, миноксидил, производные никотиновой кислоты), которые могут быть эффективными у отдельных больных главным образом при первичном СР. Однако частое развитие побочных эффектов (системная гипотензия, головная боль) ограничивает применение этих препаратов. Результаты исследований эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных СР весьма противоречивы. В настоящее время препараты этой группы не нашли широкого применения в клинической практике.
В комплексном лечении первичного СР также могут использоваться ангиопротекторы и Гинкго Билоба – растительный препарат, обладающий умеренным вазоактивным эффектом (уменьшает число атак СР при длительном использовании).
Применение симпатолитических препаратов обос­но­вано тем, что адренергическая стимуляция играет важную роль в вазоконстрикции. Празозин достоверно уменьшает выраженность и частоту вазоспазма у больных с первичным СР.
Большое значение в терапии вторичного СР имеют препараты, улучшающие реологические свойства крови, снижающие вязкость и обладающие антиагрегационным эффектом: дипиридамол по 75 мг и более в сутки; пентоксифиллин в дозе 800–1200 мг/сут внутрь и внутривенно; низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин и др.) – внутривенно капельно по 200–400 мл, на курс 10 вливаний. Возможно использование антикоагулянтов, чаще при вторичном СР, при наличии признаков тромбоза.
При лечении СР следует учитывать необходимость длительной многолетней терапии и нередко комплексное применение препаратов разных групп.
Медикаментозную терапию СР рекомендуется со­четать с применением других методов лечения: гипербарическая оксигенация, рефлексотерапия, психотерапия, физиотерапия, дигитальная симпатэктомия. Сим­патэктомия может использоваться при отсутствии быст­рого эффекта от медикаментозной терапии, как вспо­могательная мера в комплексной терапии тяжелого СР. Временная химическая симпатэктомия (лидокаин и др.) может быть предпочтительна, как дополнительное воздействие на острый вазоспазм при критической дигитальной ишемии; активная медикаментозная терапия при этом продолжается и может оказаться более успешной.
Таким образом, врач имеет в своем распоряжении достаточно широкий арсенал терапевтического воздействия на СР и связанные с ним сосудисто–трофические нарушения.
В большинстве случаев СР представляет собой заболевание, характеризующееся благоприятным прогнозом и стабильным течением. В дебюте заболевания, особенно при наличии факторов риска его вторичного характера, все больные СР подлежат диспансеризации и врачебному осмотру один раз в год. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости дополнительного визита к врачу при появлении новых симптомов, указывающих на возможное развитие заболеваний, с которыми наиболее часто ассоциируется СР, прежде всего системных заболеваний соединительной ткани.

Таблица 1. Диагностические критерии первичного и вторичного синдрома Рейно
Таблица 2. Заболевания и состояния, с которыми ассоциируется синдром Рейно
Рис. 1. Капилляроскопическая картина: (А) при первичном СР (не отличается от нормальной КНЛ); (Б) при вторичном СР, ассоциированном с системной склеродермией (уменьшение числа капилляров, их дилатация и деструкция)
Рис. 2. Диагностический алгоритм синдрома Рейно

Литература
1. Raynaud M. London: New Sydenham Society; 1862. Local Asphyxia and Symmetrical Gangrene of the Extremities.
2. Lewis T. Experiments relating to the peripheral mechanisms involved in spasmodic arrest of the circulation in the fingers, a variety of Raynaud’s disease. Heart. 1929;15:7–101.
3. Maricq HR, Carpentier, PH, Weinrich, MC, et al. Geographic variation in the prevalence of Raynaud’s phenomenon: a 5 region comparison. J Rheumatol 1997; 24:879
4. Harada N, Ueda A, Takegata S. Prevalence of Raynaud’s phenomenon in Japanese males and females. J Clin Epidemiol. 1991;44(7):649–655. Voulgari PV, Alamanos Y, Papazisi D, Christou K, et al. Prevalence of Raynaud’s phenomenon in a healthy Greek population. Ann Rheum Dis. 2000; 59(3):206–210.
5. Riera G, Vilardell M, Vaque J, Fonollosa V, Bermejo B. Prevalence of Raynaud’s phenomenon in a healthy Spanish population. J Rheumatol 1993; 20(1):66–69.
6. Riera G, Vilardell M, Vaque J, Fonollosa V, Bermejo B. Prevalence of Raynaud’s phenomenon in a healthy Spanish population. J Rheumatol 1993; 20(1):66–69.
7. Harada N, Ueda A, Takegata S. Prevalence of Raynaud’s phenomenon in Japanese males and females. J Clin Epidemiol. 1991;44(7):649–655.
8. Bakst R, Merola JF, Franks AG Jr, Sanchez M. Raynaud’s phenomenon: pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol. 2008;59(4):633–653.
9. Kaheleh B, Matucci–Cerinic M. Raynaud’s phenomenon and scleroderma. Dysregulated neuroendothelial control of vascular tone. Arthritis Rheum. 1995;38:1–4
10. Furspan PB, Chatterjee S, Freedman RR. Increased tyrosine phosphorylation mediates the cooling–induced contraction and increased vascular reactivity of Raynaud’s disease. Arthritis Rheum 2004;50(5):1578–1585
11. Cooke JP, Marshall JM. Mechanisms of Raynaud’s disease. Vasc Med 2005;10:293–307. Bakst R, Merola JE, Franks AG Jr, Sanchez M. Raynaud’s phenomenon: pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol. 2008;59:633–653
12. Lewis T. Experiments relating to the peripheral mechanisms involved in spasmodic arrest of the circulation in the fingers, a variety of Raynaud’s disease. Heart. 1929;15:7–101.
13. EC, Medsger TR. Raynaud’s phenomenon: a proposal for classification. Clin Exp Rheumatol 1992; 10:485–488] и вторичного [Kallenberg CG. Early detection of connective tissue disease in patients with Raynaud’s phenomenon. Rheum Dis Clin North Am 1990;16:11–30
14. Kallenberg CG. Early detection of connective tissue disease in patients with Raynaud’s phenomenon. Rheum Dis Clin North Am 1990;16:11–30
15. Riera G, Vilardell M, Vaque J, Fonollosa V, Bermejo B. Prevalence of Raynaud’s phenomenon in a healthy Spanish population. J Rheumatol 1993; 20(1):66–69.
16. De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Raynaud’s phenomenon: prevalence in an Italian population sample. Clin Rheumatol. 2006; 25(4):506–510
17. Voulgari PV, Alamanos Y, Papazisi D, Christou K, et al. Prevalence of Raynaud’s phenomenon in a healthy Greek population. Ann Rheum Dis. 2000; 59(3):206–210.
18. Maricq HR, Weinrich MC, Keil JE, Smith EA, et al. Prevalence of scleroderma spectrum disorders in the general population of South Carolina. Arhritis Rheum 1989;32:998–1006
19. Palmer K, Griffin M, Syddall H, Pannett B, Cooper C, Coggon D. Prevalence of Raynaud’s phenomenon in Great Britain and its relation to hand transmitted vibration: a national postal survey. Occup Environ Med. 2000 July; 57(7): 448–452.
20. Brennan P, Silman A, Black C, Bernstein R, et al. Validity and reliability of three methods used in the diagnosis of Raynaud’s phenomenon. The UK Scleroderma Study Group. Br J Rheumatol 1993; 32:357–61
21. Raynaud;s Treatment Study Investigatirs. Comparison of sustained–release nifedipine and temperature biofeedback for treatment of primary Raynaud phenomenon. Results from a randomized clinical trial with 1–year follow–up. Arch Intern Med 2000; 160:1101–1108
22. Planchon B, Pistorius MA, Beurrier P, De Faucal P.Primary Raynaud’s phenomenon. Age of onset and pathogenesis in a prospective study of 424 patients. Angiology 1994; 45:677–686]. У 1/4 больных СР встречается у родственников первой–линии [Freedman RR, Mayes MD. Familial aggregation of primary Raynaud’s disease. Arthritis Rheum 1996; 39:1189–1191
23. Herrick AL, Clark S. Ann Rheum Dis 1998; 57:70–78
24. Anderson ME, Moore TL, Lunt M, Herrick AL. The ‘distal–dorsal difference’: a thermographic parameter by which to differentiate between primary and secondary Raynaud’s phenomenon. Rheumatology 2007 46(3):533–538
25. Keberle M et al. Rhematology 2000; 39:1206
26. Gifford RW, Hines EA. Raynaud’s disease among women and girls. Circulation 1957; 16:1012–1021
27. DeAngelis R,Del Medico P, Blasetti P, Cervini C. Raynaud’s phenomenon: clinical spectrum of 118 patients. Clin Rheumatol 2003; 22(4–5):279–284
28. Ziegler S, Brunner M, Eigenbauer E, Minar E. Long–term outcome of primary Raynaud’s phenomenon and its conversion to connective tissue disease: a 12–year retrospective patient analysis. Scand J Rheumatol. 2003;32(6):343–247.
29. Spencer–Green G. Outcomes in primary Raynaud phenomenon: a meta–analysis of the frequency, rates, and predictors of transition to secondary diseases. Arch Intern Med 1998;158:595–600.
30. Kowal–Bielecka O., Landewe R., Avouac J., Chwiesko S., Miniati I., Czirjak L., Clements P., Denton C., Farge D., Fligelstone K., Foldari I., Furst D.E., Muller–Lander U., Seibold J., Silver R.M., Takehara K., Toth B.G., Tyndall A., Valentini G., van den Hoogen F., Wigley F., Zulian F., Matucci–Cerinic M.; EUSTAR Co–Authors. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann. Rhеum. Dis 2009 May; 68 (5):620–8.

.

Этиология

Этиология Рейно болезни не уточнена, как и при других ангиотрофоневрозах. Имеют значение наследственное предрасположение, конституциональная дефектность вазомоторной иннервации и ее функциональные нарушения неизученной природы; определенную роль играют, по-видимому, психогенные факторы, травмы ц. н. с., хроническая интоксикация никотином, алкоголем.

Рейно болезнь чаще наблюдается у молодых женщин, иногда развивается после инфекционных болезней, в отдельных случаях после воздействия провоцирующих факторов (переохлаждение, неумеренная инсоляция, переутомление). Обращают внимание на относительно высокую заболеваемость среди машинисток и пианистов, а также на сочетание Р. б. с мигренью (см.).

Причиной развития синдрома Рейно могут быть системные заболевания соединительной ткани и родственные им процессы (склеродермия, дерматомиозит, болезнь Хаммена—Рича); дисфункция яичников, заболевания щитовидной железы и надпочечников; болезни нервной системы (напр., воспаление передних корешков спинномозговых нервов; заболевания, приводящие к шейно-плечевому синдрому (добавочные ребра, гипертрофии мышц); облитерирующие поражения сосудов конечностей (см.), криоглобулинемия и др.

К развитию синдрома Рейно могут приводить термические поражения при хронических воздействиях холода типа траншейной стопы (см.) или последствиях резких колебаний температуры; механические повреждения рук, в особенности — вибрационная болезнь (см.), интоксикация определенными ядами — спорыньей, тяжелыми металлами (свинец, ртуть), хлорвинилом. Эти же экзогенные воздействия при Р. б. могут выступать в качестве факторов, способствующих ее прогрессированию.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector