5 продуктов для здоровья сердца и сосудов (добавьте в рацион)

Анатомия

Рис. 3. Схематическое изображение проекции отделов сердца, крупных сосудов и куполов диафрагмы на переднюю стенку грудной клетки: 1 — правое предсердие, 2 — верхняя полая вена, 3 — легочный ствол, 4 — дуга аорты, 5 — левое ушко, 6 — правый желудочек, 7 — левый желудочек, 8 — правый и левый купола диафрагмы.

Рис. 3. Схематическое изображение проекции отделов сердца, крупных сосудов и куполов диафрагмы на переднюю стенку грудной клетки: 1 — правое предсердие, 2 — верхняя полая вена, 3 — легочный ствол, 4 — дуга аорты, 5 — левое ушко, 6 — правый желудочек, 7 — левый желудочек, 8 — правый и левый купола диафрагмы.

Сердце находится в переднем средостении в перикарде между листками медиастинальной плевры. По отношению к средней линии тела С. располагается несимметрично — ок. 2/3 слева от нее и ок. 1/3 — справа. Продольная ось С. (от середины основания к верхушке) идет косо сверху вниз, справа налево и сзади вперед. Основание С.— наименее подвижная его часть, а верхушка — наиболее подвижная. Положение С. бывает различным: поперечным, косым или вертикальным.

Вертикальное положение чаще встречается у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное — у лиц с широкой и короткой грудной клеткой. При определении границ С. с помощью перкуссии или рентгенографии на переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт С., соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам (рис. 3).

Различают правую, левую и нижнюю границы С. Правая граница С., в верхней части соответствующая правой поверхности верхней полой вены, проходит от верхнего края II ребра, у места прикрепления его к грудине, до верхнего края III ребра, на 1 см вправо от правого края грудины.

Нижняя часть правой границы соответствует краю правого предсердия и проходит от III до V ребра справа в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1,5 см. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, к-рая образована краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, к межреберному промежутку слева и далее, пересекая хрящ VI ребра, достигает V межреберного промежутка на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии (linea medioclavicu-laris).

Левая граница образована дугой аорты, легочным стволом, левым ушком С. и левым желудочком. Она проходит от нижнего края I левого ребра, у места прикрепления его к грудине, до нижнего края II ребра (соответственно проекции* дуги аорты), далее на уровне II межреберного промежутка на 2—2,5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно легочному стволу).

Продолжение этой же линии на уровне III ребра соответствует левому ушку С. От нижнего края III ребра, на 2—3 см влево от края грудины, левая граница проходит выпуклой кнаружи дугой к V межреберному промежутку на 1,5—2 см кнутри от среднеключичной линии, соответствуя краю левого желудочка.

Места выхода аорты, легочного ствола и их клапаны проецируются на уровне III межреберного промежутка: устье аорты — позади левой половины грудины*, а устье легочного ствола — у левого ее края. Атриовентрикулярные (предсердно-желудочковые) отверстия проецируются по линии, проводимой от места прикрепления к грудине хряща V правого ребра к месту прикрепления хряща III левого ребра. Проекция правого атриовентрикулярного отверстия занимает правую половину этой линии, левого — левую.

Рис. 4. Макропрепарат сердца в норме (вид спереди): 1 — правый желудочек, 2 — пра-Еое ушко, 3 — восходящая часть аорты, 4 — верхняя полая вена, 5 — легочный ствол, 6 — левое ушко, 7 — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, 8 — большая вена сердца, 9 — передняя межжелудочковая борозда, 10 — левый желудочек, 11 — верхушка сердца.

Рис. 4. Макропрепарат сердца в норме (вид спереди): 1 — правый желудочек, 2 — пра-Еое ушко, 3 — восходящая часть аорты, 4 — верхняя полая вена, 5 — легочный ствол, 6 — левое ушко, 7 — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, 8 — большая вена сердца, 9 — передняя межжелудочковая борозда, 10 — левый желудочек, 11 — верхушка сердца.

Рис. 1. Поперечный разрез сердца на уровне венечного синуса, вид сверху.

Рис. 1. Поперечный разрез сердца на уровне венечного синуса, вид сверху.

С. со всех сторон окружено перикардом и с окружающими его органами непосредственно не соприкасается. Оно имеет неправильную коническую форму. Различают основание С. (basis cordis), направленное кверху, кзади и вправо, и верхушку (apex cordis), обращенную кпереди, книзу и влево.

В основании С. находятся предсердия (цветн. рис. 1). Спереди из него выходят аорта (см.) и легочный ствол (см.), в правой части в него впадают верхняя полая вена, в задненижней — нижняя полая вена, сзади и слева — левые легочные вены, а несколько правее — правые легочные вены.

Различают следующие поверхности С.: переднюю, грудино-реберную [facies sternocostalis (ant.)], нижнюю, диафрагмальную [facies diaphragmatica (inf.)], к-рую в клинике чаще называют задней, и латеральные, легочные [facies pulmo-nales (lat.)]. Выделяют правый край С. (margo dext.), более острый, образованный в основном правым предсердием и примыкающий к правому легкому, и левый край, более тупой, прилегающий к левому легкому.

Передняя, грудинореберная поверхность образована на большем протяжении правым желудочком и на меньшем — левым желудочком и предсердиями (рис. 4). Она прилежит к грудине и хрящам левых III—V ребер, большей частью соприкасается с медиастинальной плеврой и реберно-медиастинальными плевральными синусами.

Границе между желудочками соответствует передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricu-laris ant.), а между желудочками и предсердиями — венечная борозда (sulcus coronarius). В передней меж-желудочковой борозде располагается передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, большая вена С., нервное сплетение и отводящие лимф, сосуды; в венечной борозде — правая коронарная артерия, •нервное сплетение и лимф, сосуды.

Нижняя, диафрагмальная поверхность С. обращена вниз и прилежит к диафрагме. Она образована в основном левым желудочком, частично правым желудочком и участками правого и левого предсердий. На диафрагмальной поверхности оба желудочка граничат друг с другом по задней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis post.), в к-рой проходят задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной (венечной, Т.) артерии, средняя вена С., нервы и лимф, сосуды.

Размеры С. индивидуально различны. Длина С. взрослого человека колеблется от 100 до 150 мм (чаще 120—130 мм), ширина в основании 80—110 мм (чаще 90—100 мм) и переднезадний размер — 60—85 мм (чаще 65—70 мм). Вес С. в среднем составляет у мужчин 332 г (от 274 до 385 г)

, у женщин — 253 г (от 203 до 302 г). У новорожденных С. имеет относительно большой вес — 18— 20 г (0,7—0,9% от веса тела). К 6 мес. его вес относительно веса тела уменьшается до 0,38%, а к 3 годам вновь увеличивается до 0,52%. У детей до 1 года длина С. 30—45 мм, ширина — 30—50 мм, переднезадний размер — 20—30 мм.

Рис. 2. Фронтальный разрез сердца, вид спереди (сердце в вертикальном положении).

Рис. 2. Фронтальный разрез сердца, вид спереди (сердце в вертикальном положении).

Рис. 3. Поперечные срезы сердца на разных уровнях: 1 — легочный ствол; 2— аорта; 3— правая коронарная артерия; 4 — передняя створка трехстворчатого клапана; 5 —задняя створка трехстворчатого клапана; 6— перегородочная створка трехстворчатого клапана; 7 — венечный синус; 8 — задняя, створка митрального клапана; 9 — передняя створка митрального клапана; 10 — левая коронарная артерия; 11—левое предсердие; 12 — левая легочная вена; 13 — митральный клапан; 14 — сухожильные хорды; 15 — левый желудочек; 16 — мясистые трабекулы; 17 — верхушка сердца; 18 — межжелудочковая перегородка (мышечная часть); 19 — сосочковые мышцы; 20 — правый желудочек; 21—трехстворчатый клапан; 22 — межжелудочковая перегородка (перепончатая часть); 23 — заслонка венечного синуса; 24 — гребенчатые мышцы; 25 — нижняя полая вена; 26 — правое предсердие; 27 — овальная ямка; 28 — межпредсердная перегородка; 29 — правые легочные вены; 30 — левое ушко; 31— правое ушко; 32— верхняя полая вена; 33 — артериальный конус правого желудочка; 34 — перегородочно - краевая трабекула.

Рис. 3. Поперечные срезы сердца на разных уровнях: 1 — легочный ствол; 2— аорта; 3— правая коронарная артерия; 4 — передняя створка трехстворчатого клапана; 5 —задняя створка трехстворчатого клапана; 6— перегородочная створка трехстворчатого клапана; 7 — венечный синус; 8 — задняя, створка митрального клапана; 9 — передняя створка митрального клапана; 10 — левая коронарная артерия; 11—левое предсердие; 12 — левая легочная вена; 13 — митральный клапан; 14 — сухожильные хорды; 15 — левый желудочек; 16 — мясистые трабекулы; 17 — верхушка сердца; 18 — межжелудочковая перегородка (мышечная часть); 19 — сосочковые мышцы; 20 — правый желудочек; 21—трехстворчатый клапан; 22 — межжелудочковая перегородка (перепончатая часть); 23 — заслонка венечного синуса; 24 — гребенчатые мышцы; 25 — нижняя полая вена; 26 — правое предсердие; 27 — овальная ямка; 28 — межпредсердная перегородка; 29 — правые легочные вены; 30 — левое ушко; 31— правое ушко; 32— верхняя полая вена; 33 — артериальный конус правого желудочка; 34 — перегородочно — краевая трабекула.

Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков (цветн. рис. 2, 3). Правое предсердие (atrium dext.) имеет неправильную кубическую форму. Емкость правого предсердия у взрослого человека колеблется в пределах 100—140 мл, толщина стенки составляет 2—3 мм.

Внизу оно сообщается с правым ^желудочком посредством правого атриовентрикулярного отверстия, имеющего трехстворчатый клапан. Справа предсердие образует полый отросток — правое ушко (auricula dext.). Внутренняя поверхность его имеет ряд гребней, образованных пучками гребенчатых мышц.

На латеральной стенке предсердия гребенчатые мышцы оканчиваются, образуя возвышение — пограничный гребень (crista terminalis), к-рому на наружной поверхности соответствует пограничная борозда (sulcus terminalis). Медиальная стенка предсердия — меж-предсердная перегородка (septum interatriale) — гладкая.

В центре ее имеется углубление — овальная ямка (fossa ovalis). Края ее утолщены, особенно спереди и сверху. Дно овальной ямки образовано, как правило, двумя листками эндокарда. Высота ямки составляет 18—22 мм, ширина — 17—21 мм. У плода на месте овальной ямки имеется овальное отверстие, сообщающее оба предсердия.

Нередко оно сохраняется к моменту рождения, обусловливая смешение артериальной и венозной крови. Сзади в правое предсердие вверху впадает верхняя полая вена, внизу — нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой (valvula venae cavae inf.), представляющей собой складку эндокарда шириной до 10 мм.

Заслонка нижней полой вены у плода направляет струю крови к овальному отверстию. Между устьями полых вен стенка правого предсердия выпячивается и образует синус полых вен (sinus venarum cavarum). На внутренней поверхности предсердия между устьями полых вен имеется возвышение — межвенозный бугорок (tuberculum intervenosum). В задненижнюю часть предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку (valvula sinus coronarii).

Правый желудочек (ventriculus dext.) по форме приближается к трехгранной пирамиде, обращенной основанием кверху. Соответственно форме он имеет три стенки: переднюю, заднюю и медиальную — межжелудочковую перегородку (septum interventriculare). Емкость правого желудочка у взрослых 150— 240 мл, толщина стенки 5—7 мм. Вес правого желудочка 64—74 г.

Рис. 5. Макропрепарат сердца в норме со вскрытыми правым предсердием и желудочком: 1 — задняя сосочковая мышца, 2 и 10 — мясистые трабекулы, 3 — задняя створка трехстворчатого клапана в области прикрепления сухожильных хорд, 4 — свободный край перегородочной створки трехстворчатого клапана, 5 — основание задней створки трехстворчатого клапана, 6 — гребенчатые мышцы правого ушка, 7 — передняя створка трехстворчатого клапана, 8 — сухожильные хорды, 9 — передняя сосочковая мышца.

Рис. 5. Макропрепарат сердца в норме со вскрытыми правым предсердием и желудочком: 1 — задняя сосочковая мышца, 2 и 10 — мясистые трабекулы, 3 — задняя створка трехстворчатого клапана в области прикрепления сухожильных хорд, 4 — свободный край перегородочной створки трехстворчатого клапана, 5 — основание задней створки трехстворчатого клапана, 6 — гребенчатые мышцы правого ушка, 7 — передняя створка трехстворчатого клапана, 8 — сухожильные хорды, 9 — передняя сосочковая мышца.

В правом желудочке выделяют две части: собственно желудочек и артериальный конус (conus arteriosus), расположенный в верхней левой части желудочка и продолжающийся в легочный ствол. Внутренняя поверхность желудочка неровная за счет идущих в различных направлениях мясистых трабекул (trabeculae carneae).

Очень слабо выражены трабекулы на межжелудочковой перегородке. Вверху в правом желудочке имеются два снабженных клапанами отверстия: справа и сзади — правое атриовентрикулярное отверстие (ostium atrio-ventriculare dext.), спереди и слева — отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis).

Правое атриовентрикулярное отверстие имеет овальную форму; его продольный размер составляет 29—48 мм, поперечный — 21—46 мм. Трехстворчатый (правый предсердно-желудочковый) клапан, как и митральный клапан, состоит из фиброзного кольца (annulus fibrosus); створок (cuspides), прикрепляющихся своим основанием к фиброзному кольцу (свободные края створок обращены в полость желудочка); сухожильных хорд (chordae tendineae), идущих от свободных краев створок к стенке желудочка, к сосочковым мышцам или мясистым трабекулам; сосочковых мышц (mm. papillares), образованных внутренним слоем миокарда желудочков (рис. 5).

Фиброзные кольца (правое и левое) — плотные образования, ограничивающие атриовентрикулярные отверстия. Они связаны с соответствующими фиброзными треугольниками (trigona fibrosa dext. et sin.), залегающими в основании желудочков. В правом предсердно-желудочковом клапане чаще (в 56%) имеется три створки, поэтому его называют трехстворчатым (valva atrioventri-cularis s. valva tricuspidalis).

Однако количество створок может колебаться от 2 до 6, причем большее их количество встречается при больших размерах атриовентрикулярного отверстия. По месту прикрепления различают переднюю (cuspis ant.), заднюю (cuspis post.) и перегородочную (cuspis septalis) створки.

По месту расположения в правом желудочке различают три сосочковые мышцы: переднюю (m. papillaris ant.), заднюю (n. papillaris post.) и перегородочную (m. papillaris septalis). Однако количество мышц, как и створок, может быть различным (от 2 до 9). Большое количество сосочковых мышц бывает при увеличенном количестве створок и большом атриовентрикулярном отверстии.

Клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis) препятствует току крови из легочного ствола в правый желудочек. Диаметр отверстия легочного ствола 17—21 мм. Клапан состоит из 3 полулунных заслонок (valvulae semilunares): передней, правой и левой. В середине каждой полулунной заслонки имеются утолщения — узелки (noduli valvu-larum semilunarium), способствующие более герметичному смыканию заслонок. Между заслонками и стенкой легочного ствола формируются луночки полулунных заслонок (lunulae valvularum semilunarium).

Левое предсердие (atrium sin.) цилиндрической форхмы, образует слева вырост — левое ушко (auricula sin.). Ехмкость левого предсердия 90—135 мл, толщина стенки 2— 3 мм. Внутренняя поверхность стенок предсердия гладкая, за исключением стенок ушка, где имеются валики гребенчатых мышц.

На задней стенке расположены устья легочных вен (по две справа и слева). На межпредсердной перегородке со стороны левого предсердия заметна сросшаяся с перегородкой заслонка овального отверстия (valvula foraminis ovalis). Левое ушко более узкое и длинное, чем правое, оно отграничено от предсердия хорошо выраженным перехватом.

Рис. 6. Макропрепараты правого (а) и левого (б) предсердно-желудочковых клапанов сердца с сухожильными хордами и сосочковыми мышцами: 1 — область прикрепления створок клапанов к фиброзным кольцам, 2 — створки клапанов, 3 — сухожильные хорды, 4 — сосочковые мышцы.

Рис. 6. Макропрепараты правого (а) и левого (б) предсердно-желудочковых клапанов сердца с сухожильными хордами и сосочковыми мышцами: 1 — область прикрепления створок клапанов к фиброзным кольцам, 2 — створки клапанов, 3 — сухожильные хорды, 4 — сосочковые мышцы.

Рис. 7. Макропрепарат сердца в норме со вскрытыми левым предсердием и желудочком: 1 — межпредсердная перегородка, 2 — область фиброзного кольца, 3 — створки митрального клапана (слева — передняя, справа — задняя), 4 — сосочковые мышцы (слева — передняя, справа — задняя), 5 — мясистые трабекулы.

Рис. 7. Макропрепарат сердца в норме со вскрытыми левым предсердием и желудочком: 1 — межпредсердная перегородка, 2 — область фиброзного кольца, 3 — створки митрального клапана (слева — передняя, справа — задняя), 4 — сосочковые мышцы (слева — передняя, справа — задняя), 5 — мясистые трабекулы.

Левый желудочек (ventriculus sin.) конической формы. Его емкость от 130 до 220 мл, толщина стенки 11—14 мм. Вес левого желудочка 130—150 г. Он имеет три стенки — переднюю, заднюю и медиальную (межжелудочковую перегородку). Из-за закругленности левого края С. передняя и задняя стенки нерезко разграничены.

Ближайший к отверстию аорты участок левого желудочка называется артериальным конусом. Внутренняя поверхность желудочка, за исключением перегородки, имеет многочисленные мясистые трабекулы, более тонкие, чем в правом желудочке (рис. 7). Вверху располагаются два отверстия: слева и спереди — левое атриовентрикулярное (ostium atrioventriculare sin.), справа и сзади — отверстие аорты (ostium aortae), к-рые, как и в правом желудочке, имеют клапаны.

Атриовентрикулярное отверстие овальное, его продольный размер составляет 23—37 мм, поперечный — 17—33 мм. Левый атриовентрикулярный клапан (valva atrioventricularis sin.) имеет чаще (в 60,9%) две створки — переднюю и заднюю и в связи с этим называется двустворчатым, или митральным (valva bicuspidalis s. mitralis).

Клапан аорты образован тремя полулунными заслонками — задней, правой и левой. Начальная часть аорты в месте расположения клапана расширена (диаметр ее достигает 22—30 мм) и имеет три углубления — синусы аорты (sinus aortae).

У детей в возрасте до 6 лет С. чаще всего округлой формы, к-рая в дальнейшем становится овальной. Основание С. образуют два относительно больших предсердия. Стенки С. тонкие, легко растяжимые. Сосочковые мышцы расположены дальше от верхушки С., чем у взрослых, и сухожильные нити поэтому короче. К 7 годам трабекулярная сеть становится многослойной и достигает наибольшего развития к 19—20 годам.

К 2—4-летнему возрасту в связи с опусканием диафрагмы, увеличением объема легких и грудной клетки, а также уменьшением вил очковой железы С. приобретает косое положение в грудной клетке и приближается к ее передней стенке. У детей в возрасте до 2 лет к передней грудной стенке прилегает гл. обр. правый желудочек, принимающий основное участие в формировании сердечного толчка, а после 2-летнего возраста — и часть левого же л удочка.

Рост и диффереыцировка миокарда ребенка происходит этапами, причем отмечается значительная неравномерность роста отделов С. До 1,5—2 лет рост предсердий происходит быстрее, чем желудочков, с 2 до 9 лет — в одинаковом темпе с желудочками, а с 10 лет — медленнее желудочков.

Левый желудочек растет быстрее правого, особенно до 10 лет. Соотношение толщины стенок левого и правого желудочков составляет у новорожденного 1,4:1, у 4-месячного ребенка 2:1, у 15-летнего — 2,76:1. В возрасте 1 года вес левого желудочка в 2,5 раза больше, чем правого, а в пубертатном периоде — в З,5 раза.

Иннервация. Источником иннервации С. является сердечное сплетение (plexus cardiacus), являющееся частью общего грудного вегетативного сплетения — грудного аортального сплетения. Источники формирования сердечного сплетения — верхние, средние и нижние шейные сердечные нервы, возникающие соответственно от верхнего, среднего шейных и шейно-грудного (звездчатого) узлов, грудные сердечные нервы, идущие от грудных узлов симпатических стволов, а также верхние и нижние шейные и грудные сердечные ветви блуждающих нервов (см.).

Кроме того, в сердечном сплетении имеются вегетативные сердечные узлы (ganglia cardiaca). Крупный узел этого сплетения, описанный Врисбергом (Н. A. Wris-berg) и нередко называемый по его имени, расположен на передней поверхности дуги аорты, где также находятся парааортальные тельца (corpora paraaortica).

Сердечное сплетение располагается на передней и задней поверхностях дуги аорты (передняя и задняя части сплетений). От него отходят нервы, к-рые вступают в С. у медиальной стенки верхней полой вены, спереди и сзади восходящей части аорты, между аортой и легочным стволом, позади, слева и справа от легочного ствола.

По этим нервам к С. подходят симпатические волокна (в основном постганглионарные), преганглионар-ные парасимпатические (из блуждающего нерва) и чувствительные (из чувствительных узлов блуждающего нерва, а также из верхних грудных спинномозговых узлов).

Сосуды и нервы сердца. Рис. 4. Вид спереди (полость перикарда вскрыта, эпикард частично удален, легкие оттянуты крючками). Рис. 5. Вид сзади (перикард, эпикард и легкие удалены): 1 — верхняя полая вена; 2 — левый диафрагмальный нерв; 3— дуга аорты 4 — левый блуждающий нерв; 5 — легочный ствол; 6 — нервно - узловое поле правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 — левое ушко; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии; 9 — большая вена сердца; 10 — переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11—левый желудочек; 12 — диафрагма; 13 — эпикард; 14 — переднее правое нервное сплетение (желудочка); 15 — правый желудочек; 16 — правая коронарная артерия; 17 — перикард (отвернут); 18 — правое ушко; 19 — поверхностная часть сердечного сплетения; 20 — правое легкое; 21—правый блуждающий нерв (отсечен); 22—ветви правой легочной артерии; 23 — правые легочные вены; 24 — часть правого заднего нервного сплетения; 25 — нижняя полая вена; 26 — левое предсердие; 27 — пищевод (отсечен); 28 — венечный синус; 29 — грудная часть аорты (отсечена); 30 — заднее левое и правое нервные сплетения (желудочков); 31—заднее нервное сплетение предсердий; 32 — левые легочные вены; 33 — левая легочная артерия; 34 — левый гортанный возвратный нерв (отсечен); 35 — глубокая часть сердечного сплетения; 36 — задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии.

Сосуды и нервы сердца. Рис. 4. Вид спереди (полость перикарда вскрыта, эпикард частично удален, легкие оттянуты крючками). Рис. 5. Вид сзади (перикард, эпикард и легкие удалены): 1 — верхняя полая вена; 2 — левый диафрагмальный нерв; 3— дуга аорты 4 — левый блуждающий нерв; 5 — легочный ствол; 6 — нервно — узловое поле правого желудочка (в зоне артериального конуса); 7 — левое ушко; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии; 9 — большая вена сердца; 10 — переднее левое нервное сплетение (желудочка); 11—левый желудочек; 12 — диафрагма; 13 — эпикард; 14 — переднее правое нервное сплетение (желудочка); 15 — правый желудочек; 16 — правая коронарная артерия; 17 — перикард (отвернут); 18 — правое ушко; 19 — поверхностная часть сердечного сплетения; 20 — правое легкое; 21—правый блуждающий нерв (отсечен); 22—ветви правой легочной артерии; 23 — правые легочные вены; 24 — часть правого заднего нервного сплетения; 25 — нижняя полая вена; 26 — левое предсердие; 27 — пищевод (отсечен); 28 — венечный синус; 29 — грудная часть аорты (отсечена); 30 — заднее левое и правое нервные сплетения (желудочков); 31—заднее нервное сплетение предсердий; 32 — левые легочные вены; 33 — левая легочная артерия; 34 — левый гортанный возвратный нерв (отсечен); 35 — глубокая часть сердечного сплетения; 36 — задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии.

Соответственно трем оболочкам С. формируются субэпикардиальное, интрамиокардиальное и субэндокар-диальное нервные сплетения. По данным В. П. Воробьева, различают шесть субэпикардиальных сплетений: два передних и два задних, расположенных соответственно на передних и задних стенках желудочков, переднее и заднее сплетения предсердий (цветн. рис. 4 и 5).

В этих сплетениях содержатся многочисленные узлы нервных клеток (преимущественно парасимпатических). От субэпикардиального сплетения отходят нервы в миокард и к эндокарду; они формируют соответствующие нервные сплетения. Обнаружены холинергиче-ское и адренергическое нервные сплетения, распределяющиеся между волокнами миокарда независимо от капилляров.

Густота нервных сплетений в правом и левом желудочках одинаковая. Особенно обильные нервные сплетения имеются в стенках ушек. Субэндокардиальное нервное сплетение менее густое; от него отходят ветви нервов в створки атриовентрикулярных клапанов и сухожильные хорды, а также в заслонки клапана аорты и легочного ствола. Во всех оболочках С. имеется много нервных окончаний.

Кровоснабжение осуществляется, как правило, двумя коронарными артериями — левой и правой (аа. coronariae sin. et dext.), берущими начало от восходящей части аорты в пределах ее луковицы. По данным А. М. Мурача (1966), устье левой коронарной артерии несколько чаще (в 38,5%) расположено в задней трети левого переднего синуса аорты и реже в передней (в 34,2%) или средней (в 27,3%) трети синуса.

Чаще всего (в 72,8%) устье правой коронарной артерии находится в задней трети правого переднего синуса и реже в средней (в 17,1%) или передней (в 10,1%) его трети. Положение устьев коронарных артерий по отношению к верхним краям полулунных заслонок имеет индивидуальные особенности (см. Аорта).

ПОДРОБНЕЕ:   Екает сердце что это - ВашеЛечение

Диаметр устьев левой коронарной артерии — от 3,5 до 4,8 мм (в среднем 4,2 мм), правой — от 3,5 до 4,6 мм (в среднем ок. 4 мм). В редких случаях обнаруживается только одна коронарная артерия, к-рая может после отхождения или разделяться на два ствола — правый и левый, соответствующие аналогичным коронарным артериям, или, следуя обычному их ходу, васкуляризировать сначала один желудочек, а затем другой.

Реже отмечается иное ветвление единственной коронарной артерии. Большее количество коронарных артерий (3—4) встречается также редко. Могут наблюдаться дополнительные артерии С., отходящие от артерий средостения, гл. обр. от бронхиальных артерий; они чаще подходят к предсердиям.

Левая коронарная артерия имеет диаметр 3,4—4,9 мм (чаще 3,9 мм). Длина основного ствола артерии колеблется от 6 до 34 мм, чаще составляет 6 —18 мм. По отхожде-нии от аорты она ложится в венечную борозду и между легочным стволом и левым ушком обычно (в 70%) разделяется на две ветви: переднюю межжелудочковую (г. in-terventricularis ant.) и огибающую (г. circumflexus). Примерно в 30% случаев левая коронарная артерия может разветвляться на три ветви, редко — на 4—5 ветвей.

Передняя межжелудочковая ветвь диам. 2,2—3,4 мм (чаще 3 мм) идет вместе с большой веной С. в одноименной борозде до верхушки С., где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой коронарной артерии; она может быть прикрыта миокардиальными перемычками или даже проходить интраму-рально на глубине до 2—5 мм.

Огибающая ветвь диам. 1,9—2,9 мм (чаще 2,6 мм) проходит в венечной борозде и отдает следующие ветви: анастомотическую предсердную (г. atrialis anastomoticus), левую краевую (г. marginalis sin.), промежуточную предсердную (г. atrialis intermedius), заднюю ветвь левого желудочка (г. ventriculi sinistri post.) и непостоянно — ветвь синусно-предсердного узла (г. nodi sinuatrialis), ветвь предсердно-желудочкового узла (г. nodi atrioventricularis).

Рис. 8. Макропрепараты сердца при правовенечном (а) и левовенечном (б) типах кровоснабжения: при правовенечном типе кровоснабжения более выражена правая коронарная артерия (1), при левовенечном — левая коронарная артерия (2)

Рис. 8. Макропрепараты сердца при правовенечном (а) и левовенечном (б) типах кровоснабжения: при правовенечном типе кровоснабжения более выражена правая коронарная артерия (1), при левовенечном — левая коронарная артерия (2)

Правая коронарная артерия диам. 2,7—4,4 мм (в среднем 3,7 мм) отходит от аорты вправо и назад, ‘располагаясь в правой части венечной борозды до начала задней межжелудочковой, где она переходит в заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis post.), спускающуюся до верхушки С. в одноименной борозде.

От основного ствола артерии в венечной борозде отходят: ветвь артериального конуса (r. coni arteriosi), ветвь синусно-предсердного узла (r. nodi sinuatrialis), правая краевая ветвь (r. marginalis dext.), промежуточная предсердная ветвь (r. atrialis intermedius).

В 1/3 случаев правая коронарная артерия разделяется на огибающую ветвь, анастомозирующую с огибающей ветвью левой коронарной артерии, и заднюю межжелудочковую ветвь. Правая коронарная артерия васкуляризирует правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную и заднюю треть межжелудочковой перегородки.

Выраженность коронарных артерий и зоны их васкуляризации изменчивы. Выделяют три типа кровоснабжения С.: правовенечный (60— 84%) с преобладанием зоны снабжения правой коронарной артерии (рис. 8, а), левовенечный (встречается, по различным данным, примерно в 7—14%) с преобладанием зоны снабжения левой коронарной артерии (рис. 8, б) и равномерный, или симметричный (в 10— 28%), при к-ром зоны ветвления обеих артерий приблизительно одинаковы.

Артерии С. разветвляются на более мелкие артерии и далее — на артериолы, распределяющиеся во всех слоях стенки органа. Ветви артерио-лярного типа, обширно разветвляясь, распадаются на интрамуральное капиллярное ложе. Капилляры в миокарде обычно ориентированы в направлении мышечных пучков, а в пределах пучков — параллельно мышечным волокнам; они периодически образуют анастомотические петли.

С. венозными выпускниками,— так наз. наименьшими венами (vv. cordis minimae). Между коронарными артериями разных уровней деления существуют анастомозы, обеспечивающие развитие в необходимых случаях коллатерального коронарного кровообращения (см.). Основными анастомотическими путями в С. являются: 1) соединения огибающей ветви левой коронарной артерии с правой; 2) анастомозы между перегородочными межжелудочковыми ветвями правой и левой коронарных артерий; 3) соединение передней и задней межжелудочковых ветвей; 4) анастомозы между артериями эпикардиальной артериальной сети, включая анастомозы артерий эпикарда и перикарда; 5) анастомозы между артериями субэндокарди-альной артериальной сети; 6) анастомозы с артериями адвентиции и стенки сосудов. Данные совр. методов коронарографии подтверждают наличие функционального коллатерального кровотока.

При этом наблюдается контрастирование правой коронарной артерии и ее ветвей после введения контрастного вещества в левую коронарную артерию и контрастирование артериального сегмента ниже места полной и субтотальной закупорки артерии. Коллатеральное коронарное кровообращение даже при значительном стенозе коронарных артерий определяется при коронарографии более чем в 60%.

Отток крови из вен стенки С. происходит в основном в венечный синус (sinus coronarius), впадающий в правое предсердие. В меньшей степени кровь оттекает непосредственно в правое предсердие через передние вены С. (vv. cordis ant.) и наименьшие вены.

Рис. 9. Макропрепарат сердца, венечного синуса и формирующих его вен (вид сзади, эпикард частично отсепарован): 1 — левый желудочек, 2 — задняя вена левого желудочка, 3 — левая краевая вена (желудочковая вена), 4 — косая вена левого предсердия, 5 — левая корона-рная артерия, 6 - левая легочная вена, 7 — левая легочная артерия, 8 - дуга аорты, 9 — верхняя полая вена, 10 — правое предсердие, 11 — нижняя полая вена, 12 — правая коронарная артерия, 13 — малая вена сердца, 14 — венечный синус, 15 — правая краевая вена (желудочковая вена), 16 — задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии, 17 — средняя вена сердца, 18 — анастомозы вен на верхушке сердца.

Рис. 9. Макропрепарат сердца, венечного синуса и формирующих его вен (вид сзади, эпикард частично отсепарован): 1 — левый желудочек, 2 — задняя вена левого желудочка, 3 — левая краевая вена (желудочковая вена), 4 — косая вена левого предсердия, 5 — левая корона-рная артерия, 6 — левая легочная вена, 7 — левая легочная артерия, 8 — дуга аорты, 9 — верхняя полая вена, 10 — правое предсердие, 11 — нижняя полая вена, 12 — правая коронарная артерия, 13 — малая вена сердца, 14 — венечный синус, 15 — правая краевая вена (желудочковая вена), 16 — задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии, 17 — средняя вена сердца, 18 — анастомозы вен на верхушке сердца.

Венечный синус формируется из слияния следующих вен: 1) большой вены сердца (v. cordis magna), собирающей кровь из передних участков С. и идущей по передней межжелудочковой борозде вверх и далее поворачивающей влево на заднюю поверхность С., где она непосредственно переходит в венечный синус; 2) задней вены левого желудочка (v. post, ventriculi sin.), собирающей кровь из задней стенки левого желудочка; 3) косой вены левого предсердия (v. obliqua atrii sin.), идущей из левого предсердия; 4) средней вены сердца (v. cordis media), лежащей в задней межжелудочковой борозде и дренирующей прилежащие отделы желудочков и межжелудочковой перегородки; 5) малой вены (v. cordis parva), проходящей в правой части венечной борозды и впадающей в среднюю вену С. (рис. 9).

Система вен венечного синуса осуществляет отток венозной крови от всех отделов С. за исключением передней стенки правого желудочка, от к-рой кровь отводится по передним венам С. Наименьшие вены, начинающиеся от венозных синусоидов С., в основном впадают в правую половину С.

Интрамуральные вены С. образуют более развитое русло по сравнению с артериальным. Поэтому распределение вен не соответствует ветвлению интрамуральных артерий. Анастомозы между венами С. множественны и формируют хорошо сообщающееся русло между венами разных систем.

Наиболее выражены анастомозы в области верхушки С., между большой и средней венами; на передней поверхности, между большой, средней, малой и передними венами; на нижней поверхности, между задней веной левого желудочка и средней вешш С. Хорошо развиты анастомозы между интрамуральными венами, особенно в миокарде.

Лимфоотток осуществляется из эндокарда в сосуды миокарда, а из него и эпикарда — в субэпикар-диальные лимф, сосуды. Существуют три типа лимфооттока от С.: правый, левый и равномерный, соответствующие типам артериального кровоснабжения С. (правовенечному левовенечному и симметричному).

Хорошо развиты сети лимф, капилляров в эпикарде, где происходит резорбция жидкости из перикардиальной полости. В эпикарде у взрослых лимф. капилляры образуют двухслойную эпикардиальную капиллярную лимф. сеть. У детей эта сеть обычно однослойная. Диаметры лимф. капилляров поверхностной сети эпикарда колеблются от 0,015 до 0,1 мм, размеры петель — 0,15 X 0,15 — 0,18 X 0,25 мм, а глубокой — соответственно 0,01—0,07 мм и 0,4 X 0,5 мм.

Капиллярные сети предсердий и правого желудочка более редкие, чем левого. Из глубокой капиллярной сети эпикарда формируются лимф, сосуды первого порядка, к-рые, соединяясь между собой и капиллярами, образуют сосудисто-капиллярную сеть, куда дренируется лимфа из поверхностной капиллярной сети.

Лимф, образования в эпикарде проходят рядом с кровеносными капиллярами и сосудами, причем артериальные располагаются глубже лимфатических, а венозные — поверхностнее их. Лимф, сосуды второго, третьего и четвертого порядков идут в суб-эпикардиальный слой и образуют там субэпикардиальную лимф, сеть, в к-рую впадают лимф, сосуды миокарда. «

В миокарде лимф, капилляры расположены между мышечными пучками. Возле артерий и вен они формируют параваскулярные сети. Лимф, капилляры в миокарде диам. 0,015—0,04 мм, соединяясь между собой, образуют многослойную сеть с полигональными петлями от 0,05 X 0,06 мм до 0,3 X 0,7 мм.

Лимф, капилляры миокарда образуют сосуды первого и редко второго порядка. Лимф, капилляры диам. 0,015—0,025 мм в эндокарде складываются в сеть с удлиненными петлями. Образующиеся лимф, сосуды первого порядка и капилляры впадают в сосуды миокарда. В старческом возрасте лимф, капилляры подвергаются редукции и поэтому их сеть во всех оболочках С. становится более редкой, а петли сетей остаются незамкнутыми.

Субэпикардиальные лимф, сосуды, собирающие лимфу из эпикарда, миокарда и эндокарда, образуют два экстраорганных лимф, сосуда (правый и левый), идущих к регионарным лимф, узлам. Левый эк-страорганный лимф, сосуд диам. до 3 мм (иногда несколько лимф, сосудов) формируется из сосудов левой половины С. и частично из правой в венечной борозде, у места выхода легочного ствола.

Регионарными лимф, узлами для левого экстра-органного лимф, сосуда С. являются передние и задние средостенные лимф, узлы, в частности узел артериальной связки (в 35,4%), нижние трахеобронхиальные (в 24,6%), левые бронхолегочные (в 12,3%), передние средостенные узлы за задней поверхностью легочного ствола (в 10,7%), на передней поверхности аорты (в 10,7%) и правые верхние трахеобронхиальные лимф. узлы (в 6,3%).

Правый экстраорганный лимф, сосуд образуется также в венечной борозде у места выхода восходящей части аорты, чаще в виде одного ствола диам. 0,8—3 мм. К регионарным лимф, узлам для правого экстраор-ганного сосуда относятся также средостенные лимф, узлы (лимф, узлы, располагающиеся у места выхода левой подключичной артерии, лимф, узел артериальной связки, правые околотрахеальные лимф, узлы и располагающиеся на передней поверхности восходящей аорты).

Методы обследования

Современная клиника располагает большим количеством методов обследования больных с поражением сердца (см. Обследование больного). Обследование больного включает, помимо анамнеза и осмотра, физикальное исследование сердца, аппаратные и инструментальные методы, в т. ч. рентгенологические, а также нек-рые биохимические методы (см. Ферменты).

Клин, исследование С. направлено на выявление структурных, или анатомо-морфологических, изменений (путем визуализации недоступного непосредственному наблюдению строения, геометрии С. и примыкающих к нему сосудов), а также на обнаружение функциональных изменений деятельности сердца с количественной их характеристикой.

Анамнез (см.) и анализ жалоб больного позволяют установить давность, особенности течения болезни С. и ее проявления, специфические для определенной формы патологии С., напр., характер болей в груди при стенокардии (см.), инфаркте миокарда (см.), перикардите (см,), особенности одышки (см.) с выделением сердечной астмы (см.), наличие нарушений ритма С. по ощущению больным перебоев в деятельности С.; связь проявлений болезни С. с инф. болезнями, что может иметь место при миокардите (см.), эндокардите (см.), с физической нагрузкой и др.

Осмотр больного (см.) выявляет изменения телосложения и окраски кожи, характерные для нек-рых пороков С., напр. «митральный нанизм», «митральный румянец» при митральном стенозе, капиллярный пульс и «пляску каротид» при аортальной недостаточности (см.

Пороки сердца приобретенные), «сердечный горб» — выбухание грудной клетки в области С. при значительном его увеличении в связи с врожденным пороком (см. Пороки сердца врожденные) или приобретенным в детстве. Во время осмотра обнаруживаются такие признаки сердечной недостаточности (см.), как набухание шейных и периферических вен, акроцианоз (см.), асцит (см.), отеки (см. Отек).

Физикальные методы исследования сердца. Пальпация (см.) области С. позволяет оценить положение и силу верхушечного толчка С., его изменения при дилатации и ослаблении сокращений С., при адгезивном перикардите (см.), смещение влево и вниз и усиление при выраженной гипертрофии левого желудочка.

С помощью пальпации уточняют выявляемое при осмотре наличие сердечного толчка — сотрясения передней грудной стенки во время систолы С., обусловленное значительной гипертрофией преимущественно правого желудочка. У больных с аортальным или митральным стенозом пальпация области сердца иногда позволяет выявить соответственно систолическое или диастолическое дрожание.

Важную информацию о деятельности С. и ее нарушениях дает пальпаторное исследование пульса (см.) сонных и периферических артерий, имеющее особое значение для оценки ударного объема С. и диагностики аортальных пороков, а также патол. пульсации (см.) в прекардиальной области, наблюдающейся при аневризме сердца (см.) и аневризме крупных сосудов (см. Аневризма, Аневризма аорты).

Перкуссия (см.) грудной клетки используется для установления топографии и размеров С. путем определения границ так наз. относительной сердечной тупости (соответствующей истинным границам С.) и границ так наз. абсолютной тупостиг соответствующей только той части С., к-рая не прикрыта легкими.

Аускультация (см.) С. и сосудов дает богатую информацию о функции миокарда и клапанного аппарата С. Оценивается сердечный ритм, количество выслушиваемых за сердечный цикл и звучность тонов-сердца (см.), выявляются свойственные нек-рым клапанным порокам С. сердечные шумы (см.) и сосудистые шумы (см.), а также шум трения перикарда (см. Перикардит).

Обычно у здоровых лиц выслушиваются два основных сердечных тона — так наз. двучленный ритм; редко у практически здоровых субъектов выявляется расщепление тонов. Расщепление, раздвоение основных тонов и появление дополнительных тонов наблюдается, как правило, при патол. процессах.

Наличие добавочного III или IV тона обусловливает появление так наз. трехчленного ритма, а выслушивание всех четырех тонов С. определяют как четырехчленный ритм. В патол. условиях возможно появление еще нек-рых дополнительных тонов различной звучности — многочленный ритм.

Выслушивание дополнительных тонов иногда возможно только с помощью специальных приемов аускультации. Так, для выслушивания глухого патол. тона, формирующего ритм галопа (см. Галопа ритм), В. П. Образцов предложил оригинальный метод непосредственной аускультации С. при плотном прижатии уха врача к грудной клетке больного, что создает условия для лучшего восприятия низкочастотных звуков.

Характерными бывают изменения сердечных тонов при аритмиях сердца (см.): неупорядоченность межцикловых интервалов (II тон — I тон) и выраженные различия в громкости тонов при тахисистолической форме мерцательной аритмии (см.), «пушечные» тоны при полной атриовентрикулярной блокаде сердца (см.), преждевременное появление и изменение громкости тонов при экстрасистолии (см.).

Аускультация нек-рых патол. тонов и сердечных шумов имеет патогномоничное или высокоспецифическое значение для диагностики отдельных пороков С. (напр., выслушивание «ритма перепела» при митральном стенозе, «шума паровоза» при незаращении артериального протока и др.), распознавания фибринозного перикардита (см.

Пороки сердца врожденные, Пороки сердца приобретенные, Перикардит). Иногда сердечные шумы бывают так наз. функциональными, т. е. не связанными с поражением клапанов С., миокарда и перикарда. Уточнение природы этих шумов всегда требует применения дополнительных методов исследования.

Инструментальные методы исследования сердца. К числу инструментальных методов исследования относятся рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные, электрофизиологические и др. Выбор методов в каждом конкретном случае производится с учетом их целевого назначения и информативности, зависит от состояния больного, предполагаемой патологии, характера и объема данных, необходимых для установления и уточнения диагноза. Это определяет также сочетание применяемых методов.

Рентгеноскопия позволяет изучить размеры, форму и положение С., его пульсацию, смещение, ротационные движения, провести функциональные дыхательные пробы (см. Рентгеноскопия).

Рентгенографию (см.) производят на большом фокусном расстоянии (не менее 1,5 м), т. к. с уменьшением фокусного расстояния увеличиваются размеры тени С. Четкие границы С. и сосудов получают при короткой экспозиции излучения (0,1 сек.) при напряжении на трубке 75—85 кв.

Для получения «жесткого» снимка увеличивают напряжение до 115—120 кв. При рентгенографии в прямой проекции центральный пучок рентгеновского излучения направлен на V—VI грудные позвонки; снимок производят на неглубоком вдохе. Томографию С. применяют с целью изучения левого предсердия и магистральных сосудов.

Патол. изменения С. могут обнаруживаться во всем органе или отдельных его сегментах, что находит отражение в изменениях конфигурации тени С.

Рис. 13. Рентгенограмма грудной клетки больного митральным пороком сердца (прямая проекция): тень сердца имеет митральную конфигурацию — талия сердца сглажена за счет выступания легочного конуса (1) и увеличенного левого ушка (2).

Рис. 13. Рентгенограмма грудной клетки больного митральным пороком сердца (прямая проекция): тень сердца имеет митральную конфигурацию — талия сердца сглажена за счет выступания легочного конуса (1) и увеличенного левого ушка (2).

Рис. 14. Рентгенограмма грудной клетки больного аортальным пороком сердца (прямая проекция): тень сердца имеет аортальную конфигурацию — талия сердца (1) подчеркнута, дуга левого желудочка (2) значительно выступает влево.

Рис. 14. Рентгенограмма грудной клетки больного аортальным пороком сердца (прямая проекция): тень сердца имеет аортальную конфигурацию — талия сердца (1) подчеркнута, дуга левого желудочка (2) значительно выступает влево.

Различают три основных разновидности формы сердца: нормальную (описана выше в разделе «Рентгеноанатомия»), митральную и аортальную. При митральной конфигурации талия С. сглажена за счет увеличения левого предсердия; левая граница выпрямлена или выпукла в результате увеличения левого желудочка (рис. 13).

Такая конфигурация наблюдается при митральных пороках С. Аортальная конфигурация С. бывает при поражениях клапана аорты при гипертонической болезни; она характеризуется резко выраженной талией С., выпуклой дугой левого желудочка, расширенной восходящей частью аорты (рис. 14). При высоком стоянии купола диафрагмы и деформации грудной клетки конфигурация С. напоминает аортальную.

Рис. 15. Рентгенограмма грудной клетки больного с гипопластическим сердцем (прямая проекция): сердце расположено вертикально, талия сердца сглажена.

Рис. 15. Рентгенограмма грудной клетки больного с гипопластическим сердцем (прямая проекция): сердце расположено вертикально, талия сердца сглажена.

Изменение размеров С.— важный критерий его патологии. По величине С. рентгенологически различают гипопластическое, капельное, нормальное и увеличенное С.; тотальное увеличение С. до огромных размеров определяют как кардиомегалию. Гипопластическое С. встречается у лиц астенической конституции, высокого роста, а также при кахексии.

Для него характерно срединное вертикальное положение (угол наклона ок. 60°); правую нижнюю дугу в прямой проекции образует не правое предсердие, а правый желудочек; талия С. сглажена, выступает дуга легочной артерии (рис. 15). Так наз. капельное С. также малых размеров; оно как бы подвешено на крупных сосудах над диафрагмой и не соприкасается с ней. Кардиомегалия наблюдается при декомпенсированных пороках С., нек-рых формах миокардита, кардиомиопатиях.

Судить о степени увеличения С. можно на основании его измерения — кардиометрии. Б. М. Кудиш разработал рентгенол. схемы увеличения желудочков в зависимости от преобладающего увеличения пути притока (от атриовентрикулярного клапана до верхушки С.) или пути оттока (от верхушки до клапана аорты или легочного ствола).

Увеличение только пути оттока из желудочка наблюдается при наличии препятствия оттоку крови (при стенозе устья или при коарктации аорты — для левого желудочка, стенозе легочного ствола, легочной гипертензии — для правого желудочка). Рентгенологически для левого желудочка это выражается удлинением его верхушки, к-рая отходит вниз и влево, округлением дуги левого желудочка, а в левой косой проекции — удлинением всего сердечного овала.

Для правого желудочка это выражается увеличением артериального конуса в правой косой проекции и увеличением дуги правого желудочка во второй косой проекции. Увеличение пути притока, к-рое наблюдается при митральной и аортальной недостаточности, дефекте межпред-сердной перегородки и др., рентгенологически отображается для левого желудочка более выраженным его расширением, приподнятой верхней границей верхушки С., а в левой косой проекции — увеличением кзади контура левого желудочка, к-рый погружен в диафрагму.

Для диагностики заболеваний С. большое значение имеет детальный анализ пульсаторных движений С. и больших сосудов. Различают нормальную, усиленную, ослабленную, парадоксальную пульсацию, а также отсутствие пульсации С. При усиленном типе пульсации определяется большая амплитуда систолодиастолических движений левого желудочка.

Такая пульсация характерна для аортального стеноза, открытого артериального протока. Ослабленный тип пульсации выражается небольшой амплитудой движений сердечной тени; он наблюдается при заболеваниях миокарда и перикарда. Отсутствие пульсации С. на ограниченном участке — признак сдавливающего перикардита.

Важная роль принадлежит рентгеноконтрастному исследованию С. и сосудов — ангиокардиографии (см.). Она позволяет получать изображения различных отделов С. и магистральных сосудов, выявлять индивидуальные особенности и аномалии их строения, патол. изменения путей кровотока.

Метод дает возможность исследовать кинематику сердца и околосердечных структур с целью оценки их функции. Для этого используют серийную с короткими интервалами фотосъемку или скоростную киноангиокардиографию, а также запись на видеомагнитофон. Важным достоинством этого метода является возможность измерения линейных размеров, площадей, а при исследовании в двух проекциях — и объемов.

ПОДРОБНЕЕ:   Остановка сердца: признаки, причины, первая помощь, реанимация

Киноангиокардиография конечного диастолического, конечного систолического объемов левого желудочка и их разности (объема изгнания) считается наиболее достоверным. Благодаря высокой скорости съемки изображения киноангиокардиография используется и для более детального исследования процессов перемещения крови из полости в полость, определения по диаметру струи диаметра меж-камерных отверстий, размеров дефектов, направления и времени патологических сбросов крови.

Сочетание этого метода с манометрией полостей С., к-рая осуществляется через те же катетеры, что и инъекция контрастной жидкости, позволяет непосредственно рассчитывать объемные скорости потоков и на основании полученных данных — объемы патологических сбросов.

Знание давления и объемной скорости кровотока существенно повышает информативность метода, дает возможность получить кроме кинематических динамические и энергетические характеристики работы сердца, рассчитать режим кровотока, к-рый возникнет после предполагаемой корригирующей операции.

Ангиографическое исследование широко дополняется также методами исследования с помощью разведения индикаторов (красочным, тепловым, платиноводородным), что позволяет определять минутный объем кровотока раздельно на различных участках кровотока и выявлять наличие патол. шунтов.

Важным элементом ангиокардиографических исследований является техника проведения катетера в нужную область системы кровообращения. Она включает доступ в систему кровообращения и далее проведение катетера из одного ее отдела в другие. При этом пользуются как методом катетеризации сердца (см.), при к-ром катетер проводят в периферические сосуды (локтевую, бедренную, яремную, подключичную вены, бедренную артерию) и далее в полости С., так и пункцией — прямым введением катетеров в полости С. по каналу пункционной иглы.

Из полости в полость катетеры проводят как по естественным кровеносным путям, так и используя транссепта льные проколы. Ангиография применяется и для коронарографии (см.). Визуализация коронарной системы С. стала мощным клиническим методом диагностики поражений ранее недоступной для исследования сосудистой области.

Ангиокардиография требует анестезиологического обеспечения, соблюдения асептики, готовности к реанимационным мероприятиям. Метод во всех его модификациях отличается сложностью проведения исследования, высокой стоимостью используемой аппаратуры и ее обслуживания, предусматривает высокую квалификацию персонала, травматичен, что ограничивает его использование гл. обр. для целей хирургии сердца и магистральных сосудов.

Визуализация С. осуществляется также с помощью эхокардиографии — метода получения изображения движущегося С. в разрезе в реальном масштабе времени с помощью приема эхосигналов, отраженных от структур С. в результате воздействия на них ультразвукового излучения.

Важнейшей положительной особенностью метода является не-инвазивность, обеспечивающая полную безопасность, чрезвычайно упростившая и сократившая во времени процедуру исследования. Метод позволяет оценить состояние и функцию клапанного аппарата С., аорты, легочной артерии, определить толщину стенок камер С. и динамику их изменений в ходе сердечного цикла, размеры камер С. в систолу и диастолу, а также рассчитать массу миокарда, показатели центральной кардиодинамики (конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка, его ударный объем, фракцию выброса) и сократительной способности миокарда, в т. ч. один из наиболее точных ее тестов — скорость циркуляторного укорочения волокон левого желудочка.

Сцинтилляционная гамма-топография (см. Кровообращение, Сцинти-графия) дает возможность устанавливать наличие патол. процесса с помощью изображения радиоактивного вещества, избирательно концентрирующегося в тех или иных областях органа. В зависимости от свойств индикатор может распределяться под действием гидродинамических причин в кровеносном русле С. либо избирательно накапливаться в тканях С. вследствие включения в обменные процессы.

Чтобы визуализировать миокард, внутривенно вводят 43К или 201Т1; в зонах ишемии плотность изображения ослабевает. При использовании индикатора 99mTc визуализируются только зоны острого инфаркта миокарда. Сцинтиграфия позволяет не только очертить силуэт области концентрации индикатора, но и отражает его распределение по глубине, т. е. в конечном счете дает сведения об объемах, занимаемых кровью, здоровой и патологически измененной тканью.

Из-за сложности и высокой стоимости аппаратуры и ее эксплуатации, необходимости оперативного обеспечения исследований разнообразными радиоактивными препаратами, а также особо высоких сан.-гиг. требований, предъявляемых к радиоизотопным исследованиям, последние могут проводиться только в хорошо оснащенных крупных мед. учреждениях.

Современная кардиология широко использует изучение электрической активности С., с помощью к-рой оценивают динамику возбуждения С. и выявляют ее нарушения. Основным методом исследования электрической активности С. является электрокардиография (см.), отражающая изменения электрических потенциалов, генерируемых С., на поверхности тела.

Метод позволяет выявлять и оценивать нарушения автоматизма, возбудимости и проводимости тканей С. и применяется в медицинской практике для диагностики ишемии и инфаркта миокарда (см. Инфаркт миокарда), сердечных аритмий, а также для наблюдения за ритмом С. у тяжелобольных (см. Мониторное наблюдение).

Возможности исследования биоэлектрической активности С. и ее нарушений расширяет электрокардиотопография — метод регистрации электрического поля С. с помощью большого числа отведений с поверхности грудной клетки (электроды накладывают на 50—400 точек).

Потенциал каждого отведения изображается на экране осциллоскопа светящейся точкой, яркость к-рой пропорциональна уровню потенциала. Меняющаяся в ходе сердечного цикла интенсивность свечения точек регистрируется с помощью скоростной киносъемки. Электрокар-дттотопограмма представляет собой совокупность светящихся точек, отражающую мгновенное распределение потенциалов С. на поверхности грудной клетки.

Иногда электрокар-диотопограммы строят в виде карт, изображающих мгновенное распределение изопотенциальных линий. Метод позволяет исследовать динамику электрического поля С. у здоровых людей и при заболеваниях, облегчает раннюю диагностику гипертрофии желудочков, обеспечивает точную топическую диагностику очаговых поражений миокарда, но трудоемок и требует применения ЭВМ для обработки информации.

В клинике, кроме электрокардиографии, применяется векторкардио-графия (см.)— метод исследования электрической активности С., при к-ром информацию получают от двух электрокардиографических отведений в виде двухкоординатной диаграммы. Векторкардиограмму интерпретируют как отображение вектора электрической активности С.

Клиническое применение получают и внутриполостные исследования электрической активности С. Обычно они ведутся одновременно с другими инвазивными исследованиями С. Регистрация внутриполостных электрических потенциалов С. производится с целью диагностики нарушений ритма и проводимости, чаще всего в вариантах электрогисографии и исследований с помощью программируемой стимуляции С.

Электрограммы, полученные из полостей предсердий, желудочков и магистральных сосудов С., имеют характерные различия, позволяющие определить положение электрода в полостях С. Это используют при катетеризации С. для контроля за продвижением катетера по отдельным камерам С., когда рентгенол. контроль по каким-либо причинам невозможен.

Если же положение электрода известно, можно оценить патол. изменения формы электрограмм для данного внутри-полостного отведения, что имеет диагностическое значение. Существенную диагностическую информацию может иметь также синхронная регистрация внутриполостной ЭКГ и динамики давления в данной полости С.

Электрогисография (регистрация электрограммы пучка Гиса) производится при введении в полости С. специальных катетеров с биполярными или полиполярными отводящими электродами. Записывают потенциалы разных уровней проводящей системы желудочков — пучка Гиса, его ножек и волокон Пуркинье.

Показаниями к электрогисографии служат сложные нарушения ритма С. Она используется для дифференциации желудочковых и наджелудочковых аритмий, диагностики уровня предсердно-желудочковой блокады, выявления дополнительных путей проведения возбуждения и др., а также изучения влияния различных лекарственных средств и оперативных вмешательств на проводимость.

Внутриполостное электрофизио-логическое исследование С. с помощью программируемой стимуляции осуществляется путем введения в полость С. двух электродов, один из к-рых предназначен для регистрации внутриполостной электрограммы, другой — для нанесения серии одиночных и двойных электрических импульсов, могущих попадать в определенную фазу сердечного цикла и вызывать внеочередное сокращение С.

Стимулы можно подавать в любой период предсердного или желудочкового комплекса, причем каждый последующий «интервал сцепления» стимула с каким-то определенным элементом ЭКГ (напр., зубцом R или Р) постоянно уменьшается, т. е. происходит своего рода электрическое сканирование сердечного цикла.

Результат исследования дает информацию о функциональном состоянии проводящей системы С., выясняет скрытые пути проведения, позволяет устанавливать точный топический диагноз аритмии. Метод позволяет определить уровень поражения при предсердно-желудочковых блокадах, дифференцировать суправентрикулярные и желудочковые аритмии, а также получить детальную информацию о функции проводящей системы С.

Эпикардиальное картирование С. осуществляется без введения электродов в полости С. и представляет собой запись ЭКГ с поверхности эпикарда, обнаженного во время операции на С. для выявления аномальных путей преждевременного возбуждения желудочков у больных, страдающих приступами суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

Исследование насосной функции С. состоит в определении динамических или силовых и кинематических величин, характеризующих акт изгнания крови камерами С. и их наполнение: давлений в полостях С. и примыкающих к ним сосудов, объемных скоростей . истечения крови из камер и в камеры С., а также величин, характеризующих сократительную функцию миокарда.

Для измерения давления в камерах С. и центральных сосудах (кроме артериальных) существует один достоверный способ — прямое измерение с проведением в сосуд или полость С. заполненного физиологическим раствором катетера, по к-рому давление передается к внешнерасположенному датчику, либо зонда с микродатчиком давления (см.

Внутри-сердечное давление, Датчики, Кровообращение, Кровяное давление, Катетеризация сердца). Метод обладает высокой информативностью, но из-за сложности процедуры и травматичности применяется гл. обр. в кардиохирургии, часто в сочетании с ангиокардиографией, и в реаниматологии обычно как самостоятельное исследование.

В сочетании с измерением минутного объема С. метод позволяет находить гидравлические сопротивления различных участков кровеносного русла, общее периферическое сопротивление в большом и малом кругах, рассчитывать энергетические затраты и расходуемые мощности на продвижение крови, определять проходные сечения клапанных отверстий и т. о. оценивать эффективность корригирующих операций.

Представленные в графической форме колебания давления в полостях С. детально описывают динамику сердечного цикла, отражая силовую сторону и временную организацию происходящих в С. явлений (см. Внутрисердечное давление). Давление в полостях С. является наиболее прямым из доступных для получения источником информации о сократительной функции С.

Хорошими показателями ее являются максимальная величина математической производной давления по времени, а также отношение этой величины к одновременно развиваемому давлению, известное как индекс сократительной способности Верагута. Использование метода имеет те же ограничения, что и ангиокардиография.

Основной характеристикой пропульсивной функции С. является объемная скорость кровотока (см.). Ее текущее измерение непосредственно в С. остается сложной задачей, и она определяется косвенно, через посредство других величин. В большинстве случаев пользуются ее усредненным во времени значением — минутным объемом С., т. е. произведением сердечного выброса и частоты сердечных сокращений (см.

Кровообращение), характеризующими производительность С. как насоса. В анатомически нормальном С. минутный объем вдоль всего его кровеносного русла одинаков и равен минутному объему кровообращения. При наличии шунтов на определенных участках он оказывается увеличенным на величину объемного кровотока через дефект.

Минутный объем С. соответствует потребности организма в кровоснабжении и только при нек-рых пороках С. и в условиях недостаточности миокарда он оказывается сниженным. Поэтому его измерение важно для оценки тяжести сердечной недостаточности. Измерение в этом случае обычно производится в условиях основного обмена, а при необходимости — в процессе функциональных нагрузок или фармакол. проб, напр. строфантин о в ой пробы (см.).

К числу наиболее достоверных методов измерения минутного объема С. относятся метод Фика, а также методы разведения индикаторов (см. Кровообращение). При наличии патол. сбросов пользуются теми же методами, но введение индикаторов и наблюдение за их появлением ведется в начале и конце тех участков кровеносных путей, в к-рых измеряется кровоток.

Широко используют расчетные величины минутного объема, представляющие собой произведение частоты сердечных сокращений и ударного объема С., определяемых реографически (см. Реография). Этот метод определения минутного объема позволяет рассчитывать производительность С. за каждый цикл, что важно для оценки перестройки работы С. в ходе нагрузочных и фармакол. проб, при быстрых изменениях состояния больного и т. п.

Пользуются также более удобной характеристикой интенсивности кровотока — сердечным индексом, к-рый представляет собой отношение минутного объема С. к поверхности тела. Сердечный индекс мало зависит от размеров тела, и его значения более сопоставимы для разных индивидуумов, в т. ч. для взрослых и детей.

Ввиду большой сложности определения, особенно в широкой мед. практике, основных гемодинамичес-ких величин (давления, объемных скоростей, объема камер С. и перемещенных объемов крови) для характеристики работы С. используют временные показатели: длительность сердечного цикла или обратную ей величину — частоту сердечных сокращений, длительность различных фаз сердечного цикла.

Частота сердечных сокращений, определяемая по ЭКГ или пульсу, является чувствительным индикатором перестройки нагнетательной функции С., т. к. при любом изменении ударного объема она неизбежно должна измениться, чтобы обеспечить неизменность минутного объема кровообращения.

По этой причине частота сердцебиений является основной высокоинформативной мониторируемой величиной в системах интенсивного наблюдения, а ее текущие значения, рассчитанные для каждого сердечного цикла,— надежным сигналом нарушений ритмичности работы сердца (см. Мониторное наблюдение).

При необходимости документирования и анализа ритмической деятельности С. за длительные периоды пользуются кардиоинтервалогра-фией — методом непрерывной регистрации на медленно движущейся бумаге длительности сердечных циклов в виде вертикальных отрезков, амплитуда к-рых пропорциональна длительности интервала R—R.

Длительность фаз сердечного цикла характеризует временную последовательность событий, составляющих деятельность С. (см. Поликардиография); нарушения ее свойственны ряду заболеваний С. Длительность фаз изометрического напряжения и изгнания левого желудочка входит в ряд показателей, характеризующих сократительную функцию С.

Фонокардиография имеет важное самостоятельное значение как метод объективной регистрации звуков С. Главная область ее использования — неинвазивная диагностика клапанных пороков сердца.

Механическая деятельность С. проявляется уровнями артериального и венозного давления (см. Кровяное давление, Сфигмоманометрия), пульсацией сосудов (см. Пульс), прекордиальными движениями грудной клетки (см. Кинетокардиография), реактивными движениями тела (см. Баллистокардиография) и др. (см. Динамокардиография, Пульмокардиография).

Важным звеном гемодинамики С. является венозный приток. Структура его может быть исследована на основе трансформированной кривой пульса яремной вены. Кривая венозного притока имеет ступенчатую форму, каждый спад к-рой отражает определенную фазу притока, а глубина спада соответствует количеству притекающей к С. крови за этот период.

При патологии (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, легочное С., дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок и др.) отдельные механизмы возврата крови нарушаются и вклады отдельных фаз в общий приток изменяются. Метод позволяет количественно характеризовать перестройку венозного возврата.

Биопсия С. проводится с целью прижизненного изучения его морфол. изменений (структурной перестройки кардиомиоцитов, стромы и микроциркуляторного русла миокарда, распространенности и выраженности склероза и гиперэластоза эндокарда или эпикарда) при различных заболеваниях.

Чрескожная пункционная биопсия С. производится с помощью специальной иглы, имеющей заточенные бранши для захвата и отсекания кусочка ткани. Катетеризационная (эндомиокардиальная) биопсия С. осуществляется специальным катетером — биото-мом, имеющим захватывающие и отсекающие ткань цапки.

Материал, полученный с помощью биопсии, подвергают морфол. исследованию. Оба вида биопсии проводятся под контролем электрокардиографического исследования. В момент пункции С. и выкусывания кусочка миокарда на ЭКГ появляются единичные или групповые экстрасистолы, могут возникнуть изменения сердечного ритма.

Особенности обезболивания при кардиохирургических операциях и специальных инвазивных методах исследования

(Из дополнительных материалов)

Проведение общей анестезии у больных с патологией сердечно-сосудистой системы сопряжено с необходимостью поддержания адекватного кровообращения во время оперативного вмешательства с учетом характера заболевания. При этом, как правило, требуется меньшая степень анестезии и миорелаксации.

В случаях с исходно низким сердечным выбросом необходима легкая поверхностная анестезия с использованием для вентиляции легких дыхательной смеси с большим количеством кислорода. Применение электрокоагуляции для гемостаза при операциях на С. исключает использование всех взрывоопасных анестетиков (эфир, циклопропан).

Отмечена тенденция к более широкому применению в кардиоанестезиологии внутривенного наркоза. Существенное значение имеет гхремедикация (см. Наркоз). Наиболее часто с целью непосредственной медикаментозной подготовки применяют седуксен (диазепам), дропери-дол в сочетании с фентанилом, про-медолом или морфином, к-рые вводят внутримышечно за 40—45 мин. до операции. Детям часто вводят внутримышечно кетамин (кеталар)

5—6 мг/кг в сочетании с седуксеном. Атропин применяют при бра-дикардии.

В период вводного наркоза все манипуляции должны выполняться четко и быстро, т. к. больные с патологией сердца очень чувствительны даже к кратковременным периодам гипоксии или гиперкапнии. Венопункцию и катетеризацию вен (см. Катетеризация вен пункционная) следует проводить, применяя местную анестезию новокаином или ли-докаином; интубация трахеи (см. Интубация) должна выполняться при максимально укороченном периоде апноэ (см. Дыхание). Лекарственные средства вводят медленно, чтобы начало наркоза было плавным, без резких гемодинамических сдвигов.

Операции на открытом сердце в условиях гипотермии (см. Гипотермия искусственная) проводят под наркозом при общем охлаждении всего тела (до 30°) или только головы больного (до 26—28° в наружнОхМ слуховом проходе). У детей кардиохирургические вмешательства нередко выполняют при глубокой гипотермии (18—20°), достигаемой охлаждением во время непродолжительного искусственного кровообращения с последующим его отключением на время операции (до 50 мин.).

Методика анестезиол. обеспечения операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (см.) разработана достаточно полно. При поступлении пациента в операционную обеспечивают слежение за основными физиол. параметрами. Измеряют АД (вначале непрямым методом), регистрируют ЭКГ в трех стандартных отведениях.

Под местной анестезией производят венопункцию, веносекцию или катетеризацию одной из периферических вен и осуществляют вводный наркоз. После этого производят интубацию трахеи. В желудок вводят тонкий зонд, в носоглотку и прямую кишку — датчики для регистрации температуры; катетеризуют мочевой пузырь постоянным катетером, соединенным с градуированной емкостью для контроля за диурезом во время всего периода операции.

В лучевую артерию путем ее пункции (или с помощью артериотомии) вводят катетер для постоянной прямой регистрации АД, а в одну из центральных вен (наружная или внутренняя яремная, реже бедренная или подключичная) — для регистрации центрального венозного давления.

Затем определяют в крови исходное содержание гемоглобина, калия, натрия, кальция, фибриногена, показатели гематокрита, газообмена, кислотно-щелочного состояния. Обеспечивают постоянную регистрацию электроэнцефалограммы. Искусственную вентиляцию легких (см.

Искусственное дыхание) проводят в режиме умеренной гипервентиляции. На отдельных этапах операции (стернотомия, удаление воздуха из полостей сердца, наложение швов на предсердие) проводят ручную искусственную вентиляцию легких (ИВ Л), согласуя ритм и глубину дыхания с манипуляциями хирурга.

Для наркоза, как правило, используют газовую смесь, состоящую из закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Аналгезию поддерживают дробным введением анальгетиков (фентанил, морфин). При систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. и стабильности других гемодинами-ческих показателей можно использовать фторотан.

До начала искусственного кровообращения внутривенно канельно вводят антибиотики, а перед подключением аппарата искусственного кровообращения — гепарин и через 5 мин. производят контрольное определение времени свертывания крови. Перед началом искусственного кровообращения в аппарат вводят дополнительно седативные препараты (седуксен), анальгетики (фентанил, морфин) и миоре-лаксант (тубарин или павулон).

После начала общей перфузии ИВ JI прекращают, заполняя легкие дыхательной смесью так, чтобы они находились в слегка раздутом состоянии под давлением от -Ь 5 до 10 см вод. ст. Во время перфузии анестезию поддерживают дробным введением седуксена и фентанила, либо фторотана.

При этом систолическое АД должно быть в пределах 60— 80 мм рт. ст., венозное давление— на уровне 5—10 мм рт. ст. При АД выше 80 мм рт. ст. добиваются его снижения дробным введением сосудорасширяющих средств. Диурез во время перфузии должен составлять 1 мл!кг в 1 час.

Газы крови, гемоглобин, гематокрит, содержание калия и кальция, а также время свертывания крови контролируют не реже чем через каждые 30 мин. После отключения аппарата искусственного кровообращения восстанавливают адекватный объем циркулирующей крови и производят нейтрализацию гепарина в крови введением п ротамин-су льфата.

Для нормализации свертываемости крови в этот период применяют ингибиторы про-теаз (трасилол. контрикал, гордоке), глюкокортикоиды (преднизон, пред-низолон, урбазон и др.), аминокапроновую к-ту. тромбоцитную массу, свежую донорскую кровь, а при необходимости — фибриноген.

Очень важно обеспечить в этот период достаточный диурез. Адекватный объем циркулирующей крови восстанавливают, ориентируясь на показатели центрального венозного давления, АД, пульса и давления в левом предсердии. После окончания операции больного переводят в отделение интенсивной терапии, где проводят И В Л и продолжают тщательное монитор ное наблюдение (см.).

При стабилизации гемодинамики, полном восстановлении сознания, нормализации температуры и самостоятельного адекватного дыхания больного переводят на спонтанное дыхание с подачей увлажненного кислорода через интубационную трубку, а после экстубации — через маску или носовые катетеры.

О с обенности анест е-

з и и определяются различиями в патофизиологии гемодинамических нарушений при разных формах патологии.

ПОДРОБНЕЕ:   Признаки болезней сердца: когда обратиться к врачу

При врожденных пороках сердца (см. Пороки сердца врожденные) одним из наиболее частых и характерных изменений является увеличение или уменьшение легочного кровотока, степень к-рого зависит от выраженности сброса крови справа налево (что сопровождается цианозом) либо слева направо.

При дефектах с уменьшенным легочным кровотоком и цианозом (тетрада Фалло, трикуспидальная и легочная атре-зия) принимают во внимание, что в норме уменьшение легочного кровотока и повышение кровяного давления в легочной артерии происходит при повышении давления в воздухоносных путях, низком напряжении кислорода в артериальной крови и понижении pH.

Поэтому при проведении ИВ Л у больных с обедненным легочным кровотоком избегают существенного повышения в легких давления на вдохе, т. к. это может еще больше понизить легочный кровоток и увеличить, напр, при тетраде Фалло, шунтирование венозной крови.

Пониженный легочный кровоток удлиняет время наступления эффекта действия ингаляционных анестетиков. В то же время препараты, вводимые внутривенно, быстрее достигают мозга, т. к. практически обходят легочную циркуляцию. У больных с увеличенным легочным кровотоком наблюдается более быстрая диффузия кислорода и ингаляционных анестетиков в легких.

Во время операций по поводу врожденных пороков сердца часто возникают различного рода аритмии, связанные с аномалиями проводящей системы сердца и возможной хирургической травмой аномально расположенных проводящих путей, что требует применения искусственного водителя ритма сердца (см. Пейсмекер).

Больные с приобретенными пороками сердца в предоперационном периоде обычно получают сердечные гликозиды и диуретики, к-рые могут способствовать развитию гипокалие-мии, что весьма неблагоприятно отражается на течении общей анестезии и операции. Поэтому применение этих препаратов обычно прекращают за 36 часов до операции.

Допускаются исключения, когда сердечные гликозиды необходимы для регуляции сердечных сокращений. Перед операцией уменьшают дозы антикоагулянтов. Подбор анестезиологических и терапевтических средств должен обеспечивать стабильность гемодинамики с учетом гемодинамических расстройств при конкретном пороке сердца (см. Пороки сердца приобретенные).

При митральном стенозе следует избегать применения для анестезии средств, вызывающих тахикардию, наир, кетамина. Для урежения пульса применяют сердечные гликозиды, небольшие дозы пропранолола. Закись азота у ряда больных с легочной гиперволемией может оказывать заметный токсический эффект, поэтому уже при первых признаках гемодинамических нарушений следует прекратить подачу закиси азота в дыхательную смесь.

Особое внимание обращают на функцию правого желудочка С. и легочное кровообращение. Положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение) у больных с митральным стенозом исключают, т. к. при нем увеличивается приток крови к верхним отделам легких, что может вызвать гипоксию и отек легких.

При недостаточности митрального клапана с выраженной легочной гипертензией анестезиол. тактика аналогична разработанной для больных с митральным стенозом. Применение во время анестезии сосудорасширяющих средств может при митральной недостаточности уменьшить в нек-рой степени регургита-цию крови из желудочка в предсердие и увеличить выброс крови в аорту. По этой же причине показано применение анестетиков, снижающих периферический тонус сосудов (фторотан).

При стенозе устья аорты резко гипертрофированный левый желудочек С. недостаточно снабжается кислородом, что повышает его чувствительность к электролитным нарушениям, а снижение его растяжимости требует обеспечения во время операции довольно высокого объема циркулирующей крови.

Поэтому при подготовке этих больных к операции мочегонные средства отменяют за два дня до операции. Во время анестезии необходима регистрация давления в левом и правом предсердиях, а также в легочном стволе. Это позволяет более четко дифференцировать гипотензию вследствие ги-поволемии от гипотензии вследствие прогрессирующей слабости миокарда.

Применяют поверхностный уровень анестезии. Важно поддерживать синусовый ритм, поскольку любые нарушения функции предсердий могут резко ухудшать гемодинамику. Появление фибрилляции предсердий с резким ухудшением гемодинамики требует срочной кардиоверсии.

При умеренно выраженной аортальной недостаточности больные обычно хорошо переносят оперативное вмешательство. Тяжелая аортальная недостаточность, особенно острая, требует бережного и тщательного ведения анестезии, во время к-рой необходимо разностороннее мониторное наблюдение (см.) за функцией сердечно-сосудистой системы.

На начальных этапах операции бывают резкие подъемы систолического АД, что связано с повышением ударного объема, но в последующем АД может резко снизиться. Эти больные очень чувствительны к гипотензивному действию различных анестетиков, напр, фторотана, или к вазоплегическому эффекту тубокурарина.

В связи с этим применять сосудорасширяющие средства для уменьшения степени аортальной регургитации надо с осторожностью, обеспечивая одновременный контроль за изменениями давления в легочной артерии и сердечного выброса. Удлинение диастолы при аортальной недостаточности усугубляет нарушение кровоснабжения органов и тканей, поэтому во время анестезии избегают применения препаратов, вызывающих брадикардию (пропранолол, морфин).

При операциях по поводу ишемической болезни сердца (см.) анестезия должна быть направлена на обеспечение миокарда кислородом, гл. обр. путем снижения его потребности. Прямое влияние на обмен в миокарде с уменьшением его потребности в кислороде осуществляют с помощью введения проиранолола и фторотана.

Последний в то же время у больных с левожелудочковой сердечной недостаточностью и выраженным повышением конечно-диастолического давления в левом желудочке может обусловить дилатацию С. и вызвать нежелательное увеличение потребления кислорода миокардом.

Этим больным в большей мере показано применение сосудорасширяющих средств (нитропруссид натрия, арфо-над, нитроглицерин), что особенно важно на таких этапах, как интубация трахеи, стернотомия, закрытие операционной раны, выведение из наркоза. Однако и их применение также должно быть осторожным, поскольку возможное значительное снижение АД ведет к уменьшению коронарной перфузии.

При операциях по поводу сдавливающего перикардита (см. Перикардит), а также гидроперикарда (см.) и тампонады сердца (см.) анесте-зиол. обеспечение производят с учетом ограниченной диастолической растяжимости С. и снижения его ударного объема. Ввиду опасности возможного развития брадикардии и снижения сократительной функции миокарда избегают применения таких анестетиков, как тиопентал, гексе-нал, фторотан; с осторожностью применяют пентран.

В качестве основного анестетика целесообразно использовать кетамин. В предоперационном периоде больным с хрон. накоплением жидкости в полости перикарда проводят терапию глюко-кортикоидами и мочегонными средствами, а непосредственно перед операцией для уменьшения явлений тампонады и улучшения гемодинамики используют пункцию перикарда (см.

Тампонада сердца). После удаления выпота из полости перикарда возмещают объем жидкости внутри-сосудистым введением крови или плазмозаменителей. Перед началом анестезии должны быть приготовлены для немедленного применения (3-адреномиметики (изадрин, эфедрин, адреналин), а также иорадре-налин в качестве вазоконстриктора, препятствующего внутрисосудис-тому депонированию крови.

До начала вводного наркоза целесообразно установить два достаточно широких внутривенных катетера для контроля за центральным венозным давлением и энергичного возмещения потери крови и жидкости. Основной задачей является поддержание интенсивного притока крови к сердцу (высокая преднагрузка).

Кровь и кровезамещающие жидкости переливают под контролем центрального венозного давления, поддерживая его на высоком уровне, примерно соответствующем уровню до вскрытия грудной клетки и полости перикарда. Нек-рым тяжелобольным вводный наркоз начинают в положении сидя, после интубации трахеи больного постепенно и осторожно переводят в горизонтальное положение.

Во время операции осуществляют мо-ниторный контроль за ЭКГ, центральным венозным давлением, АД, давлением и кровотоком в легочном стволе. При иссечении перикарда в случае его выраженного фиброза и кальциноза возможно возникновение различного рода аритмий, требующих применения лидокаина, а иногда и дефибриллятора (см.

Анестезия при катетеризации сердца (см.), ангиокардиографии (см.) имеет свои особенности. Во-первых, необходимо создать условия безопасности и относительного комфорта для больного при диагностическом исследовании, к-рое может быть длительным. Во-вторых, выбирать такую методику и тактику анестезии, к-рая не искажала бы показателей внутрисердечной гемодинамики, газообмена, дыхания и ие снижала диагностическую ценность исследования сердца. Напр., дыхание кислородом, изменяя газовый состав крови в полостях сердца, затрудняет диагностику сброса крови через дефект в перегородках сердца.

Аналогичным образом может повлиять на величину и направленность сброса крови, изменить истинные гемодина-мические показатели искусственная вентиляция легких. Местная анестезия не устраняет у больного, особенно у ребенка, психическую реакцию (страх, беспокойство и др.) на необычную для него обстановку в диагностическом кабинете.

В то же время общим недостатком ингаляционных методов наркоза при диагностических исследованиях С. является сложность поддержания поверхностного его уровня и предупреждения гипоксии при использовании газовой смеси без добавления кислорода. Наиболее целесообразно использование неингаляционных методов наркоза, для чего применяют фракционное внутривенное введение 1—2,5% р-ра тиопентала-натрия (депрессивное влияние к-рого на дыхание и гемодинамику можно значительно уменьшить медленным введением препарата), а при длительных исследованиях — наркоз виадрилом или оксибутиратом натрия.

Во всех случаях необходима нремедикация за 30—40 мин. до исследования седативными и анальгетическими средствами. Удовлетворительные результаты получены при анестезии с помощью дробного введения малых доз препаратов для нейролептаналге-зии. Во время ангиокардиографии сознание больного кратковременно выключают с помощью внутривенного введения сомбревина (5 мг/кг), у детей для этих целей используют кетамин, к-рый вводят внутривенно или внутримышечно.

Библиография: Бура к о век и й В. И.

и др. Осложнения при операциях на открытом сердце (основы реаниматологии в кардиохирургии), М., 1972; Руководство

по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарби-няна, М., 1973; Cardiac anesthesia, ed. by J. A. Kaplan, N. Y., 1979; The heart, ed. by J. W. Hurst, N. Y., 1978.

А. В. Мещеряков.

Библиография:

Анатомия, гистология, эмбриология — Крохина E. М. Функциональная морфология и гистохимия вегетативной иннервации сердца, М., 1973, библиогр.; Михайлов С. С. и Поликарпов Л. С. Различия в строении лимфатических сосудов сердца и их прикладное значение, в кн.: Актуальн. пробл. лимфол. и ангиол., под ред Ю. Е.

Выренкова и В. М. Клебанова, с. 38. М., 1981: Пожарская С. М. Анатомическая и морфометрическая характеристика паравазального русла сосудов сердца человека, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 80, в. 6, с. 38, 1981; Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца, Л., 1970; Тарасов Л. А.

Дренажные системы сердца, Барнаул, 1973, библиогр.; Тихонов К. Б. Функциональная рентгено-анатомия сердца, М., 1978, библиогр.; Хабарова А. Я. Иннервация сердца и кровеносных сосудов, Л., 1975, Das Herz des Menschen, hrsg. v. W. Bergmann u. W. Doerr, Bd 1—2, Stuttgart, 1963, Bibliogr.;

Kalbfleisch H. a. Hort W. Quantitative study on the size of coronary artery supplying areas postmortem, Amer. Heart J., v. 94, p. 183, 1977; Puff A. Funktionelle Anatomie des Herzens, Handb. Thoraxchir., hrsg. v. E. Derra u. W. Bircks, S. 3, B. u. a., 1976.

Физиология, биохимия миокарда — Бутченко Л. А., Кушаковский М. С. и Журавлева Н. Б. Дистрофия миокарда у спортсменов, М., 1980, библиогр.; Гайтон А. Физиология кровообращения, Минутный объем сердца и его регуляция, пер. с англ.. М., 1969; Гоффман Б.

и Крейн-Филд П. Электрофизиология сердца, пер. с англ., М., 1962, библиогр.; Граевская Н. Д. Влияние спорта на сердечно-сосудистую систему, М., 1975, библиогр.; Давыдовский И. В. Геронтология, М., 1966, Данияров С. Б. Работа сердца в условиях высокогорья, Л, „ 1979, Дембо А.

Г Актуальные проблемы современной спортивной медицины, М., 1980. Елисеев О. М. Сердечнососудистые заболевания у беременных. М., 1983; Йонаш В. Частная кардиология, пер. с чешек., г. 1, с. 1037.. Прага, 1963; Карпман В. Л., Хрущев С. В. и Борисова Ю. А.

Сердце и работоспособность спортсмена. М., 1978, библиогр.; Клеточные механизмы регуляции сократимости миокарда, под ред. В. Я. Изакова, Свердловск, 1974, Коваленко Е. А. и Гуровский H. Н, Гипокинезия, М., 1980; Комадел Л., Барта Э. и Кокавец М. Физиологическое увеличение сердца, пер. с чешек.

, Братислава, 1968. Косицкий Г. И. Афферентные системы сердца, М., 1975, Косицкий Г. И. и Червова И. А. Сердце как саморегулирующаяся система, М,, 1968, Крохина E, М, Функциональная морфология и гистохимия вегетативной иннервации сердца, М., 1973. Куколевский Г М, и Граевская Н. Д.

Основы спортивной медицины. М.. 1971; Кулаев Б. С. Рефлексогенная зона сердца и саморегуляция кровообращения, Л., 1972 Летунов С. П. Электрокардиографические и рентгенокимографические исследования сердца спортсмена, М,, 1957, Маршалл Р. Д. и Шефера Дж.

Т, Функция сердца у здоровых и больных, пер, с англ.. М., 1972. Меерсон Ф. 3. Адаптация сердца к большой нагрузке и сердечная недостаточность, М., 1975; Метаболизм миокарда. Материалы советско-американских симпозиумов, под ред. Е. И. Чазова и др.. М.

, 1975 —1981, Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. А. Л. Мясникова, г, 1, с. 482, М., 1962; Мойбенко А. А. Кардиогенные рефлексы и их роль в регуляции кровообращения, Киев, 1979. Общая физиология сердца, пер. с англ.. под ред, Г. И. Косицкого, М.

, 1972, Осадчий Л. И. Работа сердца и тонус сосудов. Л., 1975, библиогр., Панферова H. Е. Гиподинамия и сердечно-сосудистая система, М.. 1 977. Персианинов Л. С и Демидов В. Н, Особенности функции системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц, М.

, 1977, библиогр.. Превентивная кардиология, под ред. Г. И, Косицкого, М. 1977, Рашмер Р. Ф. Динамика сердечно-сосудистой системы, пер. с англ., М., 1981; Саркисов Д С. и Втюрин Б. В. Электронно-микроскопический анализ по-выления выносливости сердца, М.

, 1969, библиогр.; Сердечно-сосудистая система при действии профессиональных факторов, под ред. H. М. Кончаловской, М., 1976, библиогр.; Сердце и спорт, под ред. В. Л. Карпмана и Г. М. Куколевского, М.. 1968, Удельнов М. Г. Физиология сердца, М., 1975; Федоров Б. М.

Эмоции и сердечная деятельность, М., 1977, Физиология кровообращения, Физиология сердца, под ред. Е. Б. Бабского и др., Л., 1980; Эхокардиографические исследования спортсменов, под ред. Н. Д. Граевской и др., с. 27, Малаховка, 1980; Bing R. J. Cardiac metabolism, Physiol. Rev., v. 45, p.

171, 1965, bibliogr.; Braunwa Id E., Ross J. a. Sonnenblick E. H. Mechanisms of contraction of the normal and failing heart, Boston, 1976, Burton A. C. Physiology and biophysics of the circulation, Chicago, 1975; Gibbs C. L. Cardiac energetics, Physiol. Rev., v. 58, p.

174, 1978, bibliogr.; Handbook of physiology, sect. 2, ed. by М. B. Yisscher, v. 1—3, Washington, 1962—1965; Hоllmann W. u. Hettinger T. Sport-medizin-Arbeits- und Trainingsgrundlagen, Stuttgart — N. Y., 1976, Katz A. M. Physiology of the heart, N. Y.

, 1977, bibliogr.; Mommaerts W. F. Energetics of muscular contraction. Physiol. Rev., v. 49, p. 427, 1969, bibliogr.; Reindell H. u. a. Herz, Kreislaufkrankhei-t.en und Sport, Miinchen, 1960; Williamson J. R. Mitochondrial function in the heart, Ann. Rev. Physiol., v. 41, p. 485, 1979, bibliogr.

Патологическая анатомия — Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия, в. 2, М.— Л., 1947; Вайль С. С. Функциональная морфология нарушений деятельности сердца, Л. 1960; Галанкина И. Е. и Пермяков Н. К. Патоморфология миокарда при экзотоксическом шоке, Арх. патол., т. 43, № 8, с. 47, 1981; Данилова К. М.

и Медведева М. П. «Сердечный коллоид» (базофильная дегенерация миокарда и его связь с гликогеном), там же, г. 28.. № 3, с. 61, 1966; MysliveCkova A., Такас М. и Gasрar S. Ультраструктура миокарда при фибрилляции желудочков, Cor Vasa; т. 12, № 1, с. 76. 1970; Пауков В, С. и Фролов В. А.

Элементы теории патологии сердца, М., 1982; Пермяков Н. К и др. Бактериальный шок, Арх. патол., т. 44, № 3, с. 19, 1982. Потапова В. Б. Вакуольная дистрофия и очаговый миоцито-лизис миокарда в гистологическом и ультраструктурном освещении. Кровообращение, № i.e. 6, 1976. Рапопорт Я. Л. и Тиняков Ю. Г.

Контрактурные сокращения мышечных волокон сердца, их патогенез и значение в развитии острой сердечной недостаточности, Арх. патол., т. 31, № 11, с. 26, 1969; Саркисов Д. С. и Втюрин Б. В. Электронная микроскопия деструктивных и регенераторных внутриклеточных процессов, М.. 1967; Селье Г.

Профилактика некрозов сердца химическими средствами, пер. с англ.: М.; 1961: Семенова Л. А. и Целлариус Ю. Г. Ультраструктура мышечных клеток сердца при очаговых метаболических повреждениях, Новосибирск, 1978, Струков А. И. и Пауков В. С. Изменение морфологии сократительного миокарда и нарушения транспорта электролитов при некоторых повреждениях сердца, Кардиология, т. 21, № 5, с.

5, 1981, Хехт А. Введение в экспериментальные основы современной патологии сердечной мышцы, пер. с нем., М.- 1975. Чилая С. М., Семенова Л. А, и Гурчиани В. М. Феномен «каменного сердца», Кардиология, т. 18, № 12, с. 98, 1978; Gregory М. А., Оlmesdahl P. J. a. Whitton I. D.

An ultrastructural study of the origin and function of basophilic degeneration in human cardiac muscle-cardiac colloid. Type I, J. Path., v. 138, p. 337, 1982. Mali G., Schwarz F. a. Derks H. Clinico-pathologic correlations in congestive cardiomyopathy, Virchows Arch. path. Anat., Bd 397, S. 67, 1982.

Методы обследования — Алексеев Г. И. Внутрисердечные исследования в кардиохирургии раннего детского возраста, М., 1973; Боголюбов В. М. Радиоизотопная диагностика заболеваний сердца и легких, М., 1975; Волынский Ю. Д. Изменения внутрисердеч-ной гемодинамики при заболеваниях сердца, Л., 1969; Дехтярь Г. Я.

Электрокардиографическая диагностика, М., 1972; Зарецкий В. В. и Новоселец С. А. Метод катетеризации правых отделов сердца, Грудн. хир., № 2, с. 110, 1971, библиогр.; Зарецкий В. В., Бобков В. В. и Ольбинская Л. И. Клиническая эхокардиография, М., 1979; Зорин А. Б., Колесов Е. В. и Силин В. А.

Инструментальные методы диагностики пороков сердца и сосудов, Л., 1972; Иваницкая М. А. Рентгенодиагностика митрального порока сердца, М., 1963, библиогр.; она же, Современные возможности бесконтраетных методов рентгенологического исследования в кардиологии, Вестн. рентгенол. и радиол., № 1, с.

7, 1975, библиогр.; Йонаш В. Клиническая кардиология, пер. с чешек., Прага, 1966; Карпман В. JI. Фазовый анализ сердечной деятельности, М., 1965; Кечкер М. И. Основы векторкардио-графии, М., 1970; Колесов Е. В. и др. Киноангиокардиография, Качественный и количественный анализ, Л., 1974; Мазаев П. Н., Гришкевич А. М.

и Костюченок Б. М. Рентгенодиагностика сочетанных ревматических пороков сердца, М., 1974, библиогр.; Маколкин В. И. и Маслюк В. И. Электрокардиография, век-торкардиография, фонокардиография, М., 1970; Мешалкин E. Н. и др. Биопсия миокарда при зондировании полостей сердца, Кардиология, т. 13, № 1, с.

79, 1973, библиогр.; Михайлов С. С. Сердце, в кн.: Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, с. 317, Л., 1955; Мухарлямов H. М. и Беленков Ю. Н. Ультразвуковая диагностика в кардиологии, М., 1981; Орлов В. Н. Электро-кимография сердца и сосудов, М.

, 1979, библиогр.; он же, Руководство по электрокардиографии, М., 1983; Савицкий H. Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики, Л., 1974; Справочник по функциональной диагностике, под ред. И. А. Кассирского, М., 1970;

Справочник по функциональной диагностике в педиатрии, под ред. Ю. Е. Вельтищева и Н. С. Кисляк, М., 1979; Томов Л. и Томов И. Л. Нарушения ритма сердца, клиническая картина и лечение, пер. с болг., София, 1976; Углов Ф. Г., Нек л асов Ю. Ф. и Герасин В. А.

Катетеризация сердца и селективная ангиокардиография, Л., 1974; Фит и лева Л. М. Клиническая фонокардиография, М., 1968, библиогр.; Фолков Б. и Нил Э. Кровообращение, пер. с англ., М., 1976; Францев В. И. и др. Биопсия миокарда в диагностике некоронарогенных заболеваний сердца, Сов. мед., № 2, с.

59, 1981, библиогр.; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии и смежным механокардиографическим методам исследования, пер. с нем., М., 1964; Brock R., Milstein В. В. a. Ross D. N. Percutaneous left ventricular puncture in assessment of aortic stenosis, Thorax, v. 11, p. 163, 1956; Carson P.

Cardiac diagnosis, N. Y., 1969; Chou Т. C., Helm R. A. a. Kaplan S. Clinical vectorcardiography, N. Y. a. o., 1974; Clinical methods, ed. by H. K. Walker a. o., Boston a. o., 1980; Friedberg С. K. Diseases of the heart, Philadelphia — L., 1969; Zuckermann R. Atlas der Elektrokardiographie, Lpz., 1955.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector