Аневризма сосудов головного мозга: причины, симптомы, лечение | МРТ Эксперт

«бомба замедленного действия». говорим об аневризме сосудов головного мозга

Это заболевание может протекать бессимптомно. И может осложняться кровоизлиянием в мозг.

Об аневризме сосудов головного мозга мы побеседовали с врачом-нейрохирургом «Клиника Эксперт» Воронеж Владимиром Абрамовичем Табачниковым.

— Владимир Абрамович, что представляет собой аневризма сосудов головного мозга? Насколько часто встречается эта патология?

— Это сосудистое заболевание. Представляет собой выпячивание стенки артерии или расширение самого сосуда на определённом участке. Такая патология отмечается в среднем у 3 % населения нашей планеты. В России насчитывается около 4 миллионов человек – носителей артериальных аневризм. Ещё не так давно считалось, что ежегодно в мире на 100 тысяч человек прибавляется по 15 таких больных. Но когда начали использовать современные методы диагностики и выявлять совершенно бессимптомные аневризмы, этот показатель увеличился сразу в 200 раз. А по мнению некоторых учёных, назвать точное число людей, живущих с неразорвавшимися аневризмами, вообще невозможно.

— Почему развивается эта патология? Известны ли причины возникновения аневризмы сосудов головного мозга?

— Единой теории возникновения этого заболевания не существует. Большинство специалистов сходится в том, что происхождение аневризм многофакторное. Эти факторы, лежащие в основе заболевания, принято делить на модифицируемые и немодифицируемые. Что это такое?

В группу модифицируемых факторов входят:

  • курение и употребление спиртных напитков;
  • повышенное артериальное давление;
  • использование лекарственных препаратов, обладающих сосудосуживающим действием;
  • у женщин – длительный бесконтрольный приём пероральных контрацептивов и приём гормональных препаратов в постменопаузальном периоде.

В процессе наблюдения за больным модифицируемые факторы развития патологии могут быть устранены. Это позволяет снизить риск прогрессирования болезни и развития тяжёлых осложнений (геморрагического инсульта).

К немодифицируемым факторам относятся:

  • генетическая предрасположенность — имеются наследственные заболевания, при которых возникают врождённые дефекты в мышечном слое мозговых артерий;
  • ряд сопутствующих наследственных заболеваний;
  • травмы артерий;
  • бактериальная, опухолевая эмболия;
  •  атеросклероз;
  • воздействие радиации;
  • возраст и пол человека. Максимальная частота выявления подобных образований в сосудах головного мозга приходится на 50-65 лет, заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин (у женщин аневризмы сосудов головного мозга встречаются в 1,5-2 раза чаще).

Читайте материалы по теме:

Полный гид по высокому давлению: часто задаваемые вопросы
Гормональная контрацепция без заблуждений
Атеросклероз: что знает о нём современная медицина?

— Расскажите, пожалуйста, о симптомах аневризмы сосудов головного мозга. Как она проявляется?

— Здесь следует рассматривать два варианта развития болезни. Первый – когда мы имеем дело с неразорвавшейся аневризмой. Очень часто она развивается бессимптомно. Зачастую аневризма обнаруживается случайно, когда человек по каким-то другим причинам делает МРТ или компьютерную томографию головного мозга.

В других случаях неразорвавшаяся аневризма проявляет себя симптомами, напоминающими клиническую картину опухоли головного мозга: головные боли, шум в голове, тошнота, головокружение, светобоязнь, нарушение речи и зрения, двоение в глазах, ухудшение слуха, снижение чувствительности (одна половина тела или лица может онеметь). Могут наблюдаться двигательные нарушения разной степени выраженности: от снижения силы отдельных мимических мышц, мышц верхней или нижней конечности до пареза или паралича мышц на одной половине тела. Могут наблюдаться эпилептические припадки.

Если аневризма разрывается, возникает субарахноидальное кровоизлияние (при этом кровь проникает в так называемое подпаутинное пространство мозга) или внутримозговое кровоизлияние. Это настоящая сосудистая катастрофа в головном мозге, которая вызывает целый комплекс тяжёлых симптомов. Их характер зависит от того, где данная аневризма располагалась, и от интенсивности кровотечения. Чаще всего заболевание начинается внезапно, появляются сильные головные боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой. Головная боль носит жгучий, распирающий характер – словно в голове разлился кипяток. Может возникать кратковременное или длительное нарушение сознания разной степени выраженности – от умеренного оглушения до атонической комы (кома III степени).

В остром периоде кровоизлияния нередко возникают психомоторное возбуждение, повышение температуры тела и артериального давления, тахикардия. При этом появляется светобоязнь, повышенная чувствительность к шуму и ряд других симптомов.

Такова типичная картина разорвавшейся аневризмы, она наблюдается у 70-75 % больных.  

— Давайте поговорим о диагностике аневризмы сосудов головного мозга. Как можно выявить эту патологию?

— Диагностика начинается со сбора жалоб больного, очень подробно собирается семейный анамнез (о наследственном факторе мы говорили выше). Далее врач тщательно осматривает пациента, выявляет неврологическую симптоматику.

Большое значение имеют различные высокотехнологичные методы диагностики. В первую очередь, это магнитно-резонансная томография (МРТ), в частности, магнитно-резонансная ангиография (МРА) сосудов головного мозга. Её обычно проводят без введения контраста (контраст используется только в особых случаях). Этот способ позволяет обнаружить артериальные аневризмы размером от 3 миллиметров и более.

Компьютерная томография в ангиографическом режиме – то есть ангиография с помощью компьютерной томографии (КТ-ангиография) – помогает выявлять аневризмы менее 3 миллиметров в диаметре, она всегда проводится с введением контрастного вещества.

Читайте материалы по теме:

Если МРТ головного мозга показало…
Чем поможет пациенту МРТ сосудов головного мозга?
Когда нужна КТ-ангиография?

Если после проведения МРТ или КТ у врача остаются сомнения в диагнозе, если у данной аневризмы достаточно сложная форма либо очень небольшие размеры, большим подспорьем может стать дигитальная субтракционная ангиография (ДСА). Дигитальная – значит «цифровая». Субтракционная означает, что при исследовании исключаются изображения скелета, мягких тканей, видны только сосуды. Причём современная методика позволяет получать изображение в формате 2D (двухмерном) и 3D (трёхмерном) и даже вращать картинку, что даёт возможность уточнить локализацию аневризмы и оценить её расположение по отношению к магистральным сосудам головного мозга. Это помогает доктору понять, нужна ли операция в данном случае, и если да, то выбрать вид оперативного вмешательства и доступ к аневризме. Позже ДСА позволяет наблюдать за аневризмой (в том числе и после операции).

Для диагностики разорвавшейся аневризмы предпочтительнее компьютерная томография – свежая кровь лучше выявляется с помощью этого метода. Но в подостром периоде, скажем, недели через две после разрыва, более информативной будет МРТ: можно определить и давность возникновения кровоизлияния, и выраженность повреждения головного мозга, обусловленного данным кровоизлиянием.

Ещё одним ценным методом диагностики является так называемая люмбальная пункция (поясничный прокол). Как она проводится? Доктор вводит специальную иглу в просвет позвоночного канала и далее в подпаутинное пространство спинного мозга и извлекает спинномозговую жидкость для анализа. При наличии субарахноидального кровоизлияния спинномозговая жидкость окрашена кровью. Для проведения люмбальной пункции в ряде случаев имеются серьезные противопоказания, её выполняют не всем.

Записаться на исследования можно здесь:

МРТ головного мозга
МРТ сосудов головного мозга

КТ-ангиография
ВНИМАНИЕ: услуги доступны не во всех городах

— Как лечат аневризму сосудов головного мозга? Можно ли навсегда избавиться от этой патологии?

— Лечение аневризмы сосудов головного мозга зависит от её размеров, локализации, наличия или отсутствия симптомов. Допустим, если размер аневризмы 3 миллиметра и менее, то хирургическое вмешательство не требуется, такое образование нуждается в наблюдении. После его выявления нужно обязательно через 6 месяцев повторить МР- или КТ-ангиографию, чтобы убедиться в том, что образование не растёт. Растущая аневризма – пусть даже этот рост составляет 0,75 миллиметра в течение полугода – в 12 раз повышает риск кровоизлияния. Если через полгода рост не обнаружен, следующее исследование делается через год. Не выявлен рост и через 12 месяцев – тогда эта аневризма исследуется раз в год или в два года. Но контроль за ней нужен постоянный.

Если это образование больше 3 миллиметров, и если у больного есть родственники, которые пережили кровоизлияние в мозг, геморрагический инсульт, если сам больной злоупотребляет алкоголем, курит, если это женщина, то такая аневризма может стать показанием для проведения операции.

Практикуются открытые хирургические вмешательства. Как это выглядит? После трепанации черепа обнажают артерию, которая является несущей для данной аневризмы, и накладывают на шейку аневризмы специальный клипс. Это называется клипированием аневризмы.

Применяются и эндовазальные (т. е. внутрисосудистые) оперативные вмешательства. Делаются они, как правило, людям преклонного возраста при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний, при труднодоступных аневризмах, при аневризмах, расположенных в чрезвычайно важных функциональных зонах. Они выполняются так: аневризма под контролем рентгена и контрастного вещества заполняется специальными платиновыми микроспиралями, которые «выключают» аневризму из кровотока. Во всём мире в настоящее время всё больше отдают предпочтение именно этому методу: он менее травматичен, даёт меньше осложнений, больные раньше выписываются из стационара. При выполнении ряда эндовазальных вмешательств (для удобства введения в полость аневризмы микроспиралей) могут использоваться специальные стент-ретриверы, которые после выполнения процедуры удаляют.

Как показывает практика Института нейрохирургии имени Бурденко, открытое нейрохирургическое вмешательство даёт надёжный результат в 98 % случаев. То есть больные навсегда избавляются от этой патологии. У эндовазальных операций этот показатель несколько ниже, но тоже достаточно высокий.

— Какими могут быть последствия аневризмы сосудов головного мозга?

— Самое страшное – это разрыв аневризмы и кровоизлияние в мозг, что может привести к летальному исходу, 15 – 20 % больных погибают именно от этого. Если вовремя не сделали операцию, не «выключили» разорванную аневризму из кровотока, очень возможны повторные кровоизлияния. У огромного количества больных это так и происходит.

В результате кровоизлияний кровь может пропитывать и вещество головного мозга, формируя внутримозговые гематомы. Может произойти прорыв крови в желудочковую систему мозга, что сопровождается тяжёлой клинической картиной. Среди возможных проявлений:

  • параличи конечностей;
  • расстройства речи;
  • нарушения функций черепных нервов (в частности, грубые глазодвигательные нарушения);
  • расстройства сознания;
  • развитие окклюзионной гидроцефалии (закупорка путей, по которым циркулирует спинномозговая жидкость);
  • другие тяжёлые осложнения, которые потребуют длительного лечения и, возможно, повторных операций.

— Что нужно делать, чтобы избежать такого развития событий?

— С учётом того, что огромное количество аневризм не даёт никакой симптоматики, никак не проявляет себя, но при этом встречается очень часто, с 2020 года Российская ассоциация нейрохирургов начала рекомендовать всем, кто достиг 30-летнего возраста, обследоваться методом неинвазивного скрининга (магнитно-резонансная ангиография). Не выявлено патологического образования? Значит повторить исследование по достижении возраста 50 лет. Даже если ничего не беспокоит. Чтобы не случилось так, как с нашим популярным и любимым актёром Андреем Мироновым, у которого аневризма разорвалась прямо на сцене.

Чем раньше человек обследуется и узнает о своих проблемах, тем больше шансов на то, что дело не дойдёт до серьёзных последствий, и с болезнью можно будет справиться до развития грозных осложнений.

— Владимир Абрамович, а можно ли как-то предотвратить появление аневризм сосудов головного мозга?

— Существуют меры, которые способствуют снижению риска их образования. Среди них отказ от курения, употребления алкоголя, лечение атеросклероза, гипертонической болезни, а для женщин ещё и осторожность при приёме пероральных контрацептивов и гормональных препаратов.

Беседовал Игорь Чичинов

Записаться на приём к врачу-нейрохирургу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Редакция рекомендует:

Как предотвратить мозговую катастрофу?
«Не болезнь, а симптом»: что такое симптоматическая артериальная гипертензия?

Для справки:

Табачников Владимир Абрамович

Выпускник Воронежского государственного медицинского института им. Н. Н. Бурденко 1975 года.
В 1985 году окончил ординатуру по нейрохирургии.
Имеет учёную степень кандидата медицинских наук.
В течение 14 лет являлся главным нейрохирургом г. Воронежа, руководил курсом нейрохирургии на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Врач высшей квалификационной категории. Врачебный стаж – 45 лет, из которых 43 года занимается нейрохирургией.
В настоящее время – врач-нейрохирург в «Клиника Эксперт» Воронеж. Ведёт приём по адресу: ул Пушкинская, д. 11.

Диагностика аневризма сосудов мозга

Когда в лечебное учреждение поступает пациент с подозрением на САК, его обязательно осматривает дежурный невропатолог. Если сознание больного сохранено и не страдают речевые и когнитивные функции, врач выясняет жалобы пациента, анамнез заболевания (этапы развития болезни). Спрашивает о ранее перенесённых или имеющихся хронических заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах, тщательно оценивает неврологический статус, так как уже на этом этапе можно предположить, какой отдел головного мозга пострадал в наибольшей степени. Также назначается ряд стандартных диагностических мероприятий: измеряется артериальное давление, насыщение крови кислородом, регистрируется электрокардиограмма, проводится забор крови для общеклинических анализов и т. д. Таким пациентам всегда назначается один из методов нейровизуализации — компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Это стандарт [1][4][5].

В связи с доступностью, высокой скоростью обследования, специфичностью и чувствительностью метода, КТ предпочтительнее МРТ. МРТ в режиме ангиографии (МРА сосудов головного мозга) весьма полезна в плановых ситуациях, когда врачи только подозревают у пациента наличие сосудистой патологии головного мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние на КТ

При выявлении признаков САК проводят ангиографическое обследование:

  • КТ-ангиографию с внутривенным введением йодсодержащего контрастного вещества;
  • церебральную ангиографию, когда под контролем рентгеновского излучения с помощью проводника, как правило, через бедренную артерию достигаются и контрастируются артерии головного мозга в режиме реального времени [1][5].
Аневризма, выявленная при ангиографическом обследовании

Перечисленные методы инструментальной диагностики дают исчерпывающую информацию о локализации, форме и размерах аневризмы. Также исследования позволяют оценить анатомию артерий в области выявленной патологии для последующего планирования хирургической тактики. Для осмотра рассматриваемой категории пациентов обязательно привлекается нейрохирург, при тяжёлом состоянии больного — реаниматолог.

ПОДРОБНЕЕ:   Велоэргометрия: подготовка, показания, противопоказания | МРТ Эксперт

Когда источник САК не верифицирован (примерно у 5 % больных), выполняют также люмбальную пункцию — прокол мягких тканей в области поясничного отдела позвоночника с целью получения спинномозговой жидкости. Это необходимо для подтверждения наличия примеси крови в субарахноидальных пространствах (т. е. наличия САК) [1][5]. Люмбальную пункцию применяют и в тех случаях, когда нет возможности провести КТ, МРТ или ангиографию.

Люмбальная пункция

Для оценки степени выраженности спазма церебральных артерий назначается ультразвуковое сканирование сосудов шеи и головы. Это обследование позволяет прогнозировать ранние осложнения церебрального ангиоспазма и корректировать терапию.

Помимо перечисленного, пациентам с аневризматическим САК (особенно пожилым) дополнительно назначают обследование внутренних органов (сердца, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и др.) с целью своевременного выявления и лечения сопутствующей патологии, которая может осложнить и без того тяжёлое состояние больного [5][6].

Классификация и стадии развития аневризма сосудов мозга

По форме выпячивания стенки сосуда выделяют мешотчатые, веретенообразные (фузиформные) и пузыреобразные аневризмы. Первая разновидность встречается в подавляющем большинстве случаев (50:1) по отношению к другим вариантам.

Аневризмы по форме выпячивания стенки сосуда

По величине выделяют аневризмы:

  • миллиарные (менее 2-3 мм);
  • среднего размера (4-15 мм);
  • крупные (16-25 мм);
  • гигантские (более 26 мм) [1].

Аневризмы могут иметь один мешок или дополнительные выпячивания (дивертикулы).

По локализации церебральные аневризмы разделяются в зависимости от несущей артерии:

  • Бассейн внутренней сонной артерии (ВСА): передняя мозговая артерия и передняя соединительная артерия (ПМА-ПСоА); сама ВСА; средняя мозговая артерия (СМА).
  • Вертебро-базиллярный бассейн (ВББ): развилка базиллярной артерии (БА); задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА) [1].
Расположение основных сосудов головного мозга

Для классификации тяжести состояния больных с САК и оценки объёма кровоизлияния предложено множество шкал. Основные из них — шкала комы Глазго, шкала Hunt&Hess, шкала Fisher [1][4].

Шкала комы Глазко позволяет оценить степень нарушения сознания — от умеренного оглушения до запредельной комы. Шкала Hunt&Hess даёт представление о тяжести состояния больного с САК на основании выраженности клинической симптоматики и неврологических нарушений — от 1 до 5 баллов. Шкала Fisher позволяет оценить риски развития вазоспазма, основываясь на количестве крови в подоболочечных пространствах головного мозга при САК (определяется при компьютерной томографии).

ПОДРОБНЕЕ:   Велоэргометрия: методика подготовки и проведения теста под нагрузкой, показания и противопоказания - Здоровье сосудов

Стадии САК:

  • Острейшая (первые 72 часа с момента разрыва аневризмы). Самая яркая симптоматика в виде головной боли, тошноты, рвоты, угнетения сознания, повышения артериального давления (АД), температуры тела, неврологических нарушений — парезов (снижения силы мышц), речевых расстройств и т. д.
  • Острая (4-14 суток). Лизис (растворение) сгустков крови в полости черепа приводит к снижению кровоснабжения головного мозга. На фоне этого у 30 % пациентов ухудшается состояние: усугубляется неврологический дефицит, нарастает степень угнетения сознания, могут декомпенсироваться имеющиеся у больного хронические заболевания сердца, дыхательной системы, ЖКТ (инфаркт, сердечная недостаточность, бронхит, пневмония, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.), вплоть до таких грозных осложнений, как тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).
  • Подострая (15-21 день). Состояние больного, как правило, стабилизируется: регрессирует вазоспазм, ликворные пространства санируются от крови, степень выраженности головной боли уменьшается, проясняется сознание, частично или полностью регрессируют неврологические нарушения.
  • Холодная (>21 дня). Состояние пациентов становится удовлетворительным или близким к этому. Большая часть симптоматики, характерной для первых трёх стадий, исчезает, изредка может возобновляться умеренная головная боль, общая слабость, утомляемость.

Определение болезни. причины заболевания

Аневризма артерий головного мозга (церебральная, внутричерепная аневризма) — это деформация церебральных артерий в виде выпячивания их стенки в месте истончения.

Церебральная аневризма

Церебральные артерии — это артерии, питающие головной мозг. За счёт постоянного воздействия потока крови в одном или в нескольких местах (если речь идёт о множественных аневризмах) стенки артерии/артерий могут истончаться, образуя выпячивание. Такое состояние угрожает пациенту внезапным разрывом с развитием внутричерепного кровоизлияния, так называемого геморрагического инсульта [1].

Геморрагический инсульт

Артериальные аневризмы могут формироваться и на других артериях человеческого организма:

  • на периферических артериях (верхние, нижние конечности);
  • на артериях, питающих внутренние органы (желудочно-кишечный тракт, селезёнку, почки, лёгкие и т. д.);
  • на крупных магистральных артериальных сосудах (различные отделы аорты);
  • на артериях камер самого сердца (встречаются редко).

Венозные и капиллярные аневризмы не рассматриваются, так как они редко встречаются и менее опасны.

При любой своей локализации аневризма — это «бомба» с таймером, которая рано или поздно «взорвётся». Из числа всех аневризм церебральные аневризмы составляют около 35 % [1][4].

Особенностью аневризм этой локализации является то, что при их разрыве возникает внутричерепное кровотечение, повреждающее структуры головного мозга. Такие факторы, как замкнутое костями внутричерепное пространство, колоссальная функциональная значимость и одновременно с этим высокая ранимость мозговой ткани, обуславливают тяжесть состояния пациентов с разрывом церебральных аневризм.

Аневризмы возникают преимущественно в местах ветвления (развилок) и изгибов артерий. Это связано с повышенным гемодинамическим воздействием постоянного тока крови на эти участки сосудов. Как говорится, «где тонко, там и рвётся». Но пусковым моментом развития аневризмы является неполноценность артериальной стенки. Она может быть связана с врождёнными аномалиями соединительной ткани. Аномалии могут быть как самостоятельными, так и ассоциированными с различными патологиями:

  • наследственными синдромами: синдромом Ослера — Рандю (врождённая неполноценность внутренней стенки сосудов), синдромом Марфана (нарушение формирования соединительной ткани), синдромом Элерса — Данлоса (нарушение синтеза коллагена);
  • инфекционным поражением сосудистой стенки;
  • механическим повреждением артерии с расслоением её стенок в результате черепно-мозговой травмы.

При условии наличия дефекта стенки артерии есть ряд факторов, способствующих формированию аневризмы: гипертоническая болезнь, атеросклероз, курение, алкоголизм, хронические интоксикации (наркомания, работа во вредных условиях и т. д.), чрезмерные и продолжительные физические нагрузки, хронические стрессы [1][4][5].

Согласно мировой статистике, носители аневризм сосудов головного мозга составляют 2,8-3,0 % от общей популяции, а это примерно 200 млн человек [14]. Как было отмечено, разрыв аневризмы приводит к так называемому субарахноидальному кровоизлиянию (САК). САК — это истечение артериальной крови в подоболочечные пространства головного мозга. В ряде случаев при массивном кровотечении формируются внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния и/или происходит прорыв крови во внутренние полости мозга (внутрижелудочковые кровоизлияния).

Субарахноидальное кровоизлияние

Большая часть таких пациентов умирает в ближайшие часы/сутки от момента разрыва аневризмы. В среднем у 12-15 человек из 100 тыс. в год происходит аневризматическое САК. Больше половины из этих пациентов — люди молодого и среднего возраста. Женщины преобладают в соотношении 1,2-1,7:1,0. Все эти тревожные факты диктуют необходимость всенаправленной работы по усовершенствованию методов ранней диагностики и эффективного лечения пациентов с указанной патологией [1][4][5].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Осложнения аневризма сосудов мозга

Если у пациента есть церебральная аневризма, в 99-100 % случаев в течение жизни она разорвётся. Однако кто-то может прожить с этой патологией до глубокой старости, а у кого-то «сосудистая катастрофа» может произойти в молодости. В любом случае разрыв аневризмы сопровождается острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу в виде субарахноидального, субарахноидально-паренхиматозного или самого тяжёлого — субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния, когда излившаяся кровь буквально разрывает нежную ткань мозга и раздавливает его структуры по внутренней поверхности костей черепа [1][4].

Осложнения аневризматического ОНМК могут иметь различную степень тяжести. Они зависят от калибра несущей аневризму артерии, её функциональной значимости в кровоснабжении мозга и объёма кровоизлияния. Самое угрожающее осложнение из всех — повторный разрыв аневризмы. Происходит он, как правило, в первые несколько дней после первого разрыва, когда сгусток в области дефекта аневризмы еще «рыхлый» и легко размывается потоком крови, зачастую под повышенным давлением. В 70-80 % случаев это осложнение является фатальным. Небольшой процент пациентов, переживших неоднократные разрывы церебральных аневризм — глубокие инвалиды с грубыми неврологическими нарушениями.

ПОДРОБНЕЕ:   Велоэргометрия: подготовка, показания, противопоказания | МРТ Эксперт

Второе осложнение, встречающееся в 100 % случаев при разрыве аневризмы — церебральный вазоспазм (ангиоспазм). Как упоминалось ранее, это стойкое сужение мозговых артерий из-за воздействия на их стенку продуктов лизиса (распада) сгустков крови [3][9].

Ангиоспазм

У 20-30 % пациентов с однократным разрывом аневризмы ангиоспазм приводит к ишемии и инфаркту участков головного мозга, кровоснабжаемых спазмированными артериями. При повторном разрыве аневризмы этот показатель выше (встречается у 40-50 % пациентов) [1].

Острая окклюзионная гидроцефалия — осложнение, возникающее из-за блокирования путей циркуляции ликвора кровяными сгустками. Встречается в 17-20 % случаев аневризматических САК. При этом состоянии быстро увеличивается объём ликвора во внутренних полостях мозга, прогрессивно повышается внутричерепное давление, ухудшается и без того нарушенный мозговой кровоток. В дальнейшем из-за спаечного процесса в арахноидальных пространствах головного мозга и в области так называемых пахионовых грануляций может сформироваться арезорбтивная гидроцефалия. При этом состоянии нарушается естественный процесс всасывания ликвора [3].

Гидроцефалия

Другие возможные осложнения — декомпенсация сердечной деятельности, отёк лёгких, пневмония, ТЭЛА, инфекция мочевыводящих путей, пролежни, желудочно-кишечные кровотечения и многое другое. Разрыв церебральной аневризмы способствует обострению или рецидиву уже имеющейся у больного хронической патологии [3].

Патогенез аневризма сосудов мозга

Основные моменты в формировании церебральных аневризм упоминались ранее — неполноценность сосудистой стенки, постоянное воздействие гемодинамического удара потока крови, влияние факторов, способствующих повреждению и быстрому «износу» сосудов. Остановимся на процессах, происходящих при разрыве аневризмы.

В субарахноидальном пространстве (между паутинной и мягкой оболочками мозга) в норме циркулирует прозрачная бесцветная спинномозговая жидкость — ликвор. Появление крови в этом пространстве приводит к повышению объёма ликвора, вследствие чего повышается внутричерепное давление. Также происходит механическое раздражение рецепторов и нервных стволов артерий головного мозга, что влечёт за собой развитие кратковременного сужения (спазма) мозговых артерий. Это объясняет снижение кровоснабжения головного мозга в первые часы после начала разрыва аневризмы. Как правило, это не приводит к ишемии (омертвлению) участков мозга.

Излившаяся в подоболочечные пространства кровь начинает формировать сгустки, затем лизироваться (разрушаться) с высвобождением целого каскада вазоактивных веществ, которые вызывают сужение мозговых артерий. Это состояние называется церебральным вазоспазмом и выявляется у 100 % пациентов с САК, как правило, через 3-4 дня после разрыва аневризмы. Вазоспазм обычно длится 1-2 недели (в зависимости от количества излившейся крови). В этой стадии могут развиваться отсроченные (вторичные) ишемические повреждения ткани головного мозга в условиях перенесённой «сосудистой катастрофы», повышенного внутричерепного давления и снижения кровоснабжения [6][7][8][9].

Сужение мозговых артерий

Если пациент выживает, то в последующем у него развивается иммунореактивный воспалительный процесс, затрагивающий стенки артерий, формируются арахноидальные спайки (сращения), кисты, участки глиоза (рубцы на месте омертвевшей мозговой ткани). Все эти процессы нарушают нормальную работу головного мозга, приводят к разобщению функций повреждённых областей. Развивается стойкий неврологический дефицит:

  • грубые речевые нарушения в виде невозможности понимать и/или продуцировать речь;
  • двигательные нарушения из-за развившихся парезов, параличей (слабости) в мышцах конечностей, мимической мускулатуры;
  • нарушения чувствительности до потери способности ощущать боль, прикосновения, холод, тепло на ограниченном участке тела или даже половине тела;
  • координаторные нарушения, вплоть до невозможности удерживать равновесие стоя и даже сидя, невозможность выполнять целенаправленные движения;
  • когнитивные нарушения – ухудшение памяти, внимания, познавательных способностей.
  • в отдельных случаях эпилепсия и/или гидроцефалия (избыточное скопление цереброспинальной жидкости в ликворной системе головного мозга).

Впоследствии эти нарушения становится причиной тяжёлой инвалидизации больных, перенёсших массивное субарахноидальное кровоизлияние.

Когда помимо САК возникают внутримозговые и/или внутрижелудочковые кровоизлияния, степень выраженности перечисленных патологических процессов усугубляется и ускоряется за счёт ещё более высокого внутричерепного давления и непосредственного разрушения мозговых структур [4][6].

Прогноз. профилактика

В 15-25 % случаев субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом в первые сутки после разрыва аневризмы. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30 %. В первые две недели после разрыва у 15-20 % пациентов аневризма рвётся вновь. В первые полгода с момента САК повторный разрыв аневризмы происходит у 50 % больных с летальностью до 60-80 %. У выживших пациентов зачастую сохраняется грубый неврологический дефицит: речевые, двигательные, чувствительные, координаторные и когнитивные расстройства.

Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда аневризма выявлена до разрыва и есть возможность проведения операции по её закрытию в плановом порядке. Смертность и частота серьёзных осложнений в таком случае не достигает 1-2 %.

Все профилактические мероприятия при данной патологии можно разделить на две группы: профилактика образования аневризм и профилактика их разрыва. Лучшая профилактика разрыва аневризмы — раннее выявление и своевременное лечение этой патологии.

Больным с высоким риском формирования аневризмы (семейный анамнез, врождённые аномалии и т. д.) в качестве профилактики можно рекомендовать мероприятия по снижению или исключению факторов риска из своей жизни [1][4][6][12]:

  • контроль артериального давления;
  • отказ от курения и приёма алкоголя;
  • правильное питание;
  • контроль уровня холестерина;
  • исключение тяжёлых физических нагрузок;
  • снижение стресса.

Симптомы аневризма сосудов мозга

В подавляющем большинстве случаев до разрыва аневризмы не проявляются специфической симптоматикой. «Немые» (т. е. нервавшиеся аневризмы) выявляются случайно, например, когда врач-невропатолог направляет пациента на обследование по поводу частых приступов головной боли для исключения внутричерепной патологии: опухоли, аномалии развития и т. д. У пациентов с «немыми» аневризмами могут отмечаться жалобы на эпизодические головокружения, головную боль, снижение работоспособности и когнитивных функций (реже).

Головная боль при церебральных аневризмах

Если аневризма разорвалась, клиническая картина представлена внезапной, резчайшей головной болью, словно по голове разлился кипяток или «вонзили кинжал»; многократной рвотой, не приносящей облегчения; повышением температуры тела до 37-38 оС; ознобом; утратой сознания; судорогами.

В зависимости от локализации, размера аневризмы и калибра несущей артерии, объём кровоизлияния бывает различным. В связи с этим симптоматика тоже может быть разной: от слабо выраженной в виде умеренной головной боли, нечёткости зрения, двоения в глазах, нарушения координации, изменения чувствительности лица и частей тела, до очень яркой — угнетение сознания, вплоть до комы, судорог, нарушения витальных функций (угнетения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Сама аневризма в процессе формирования может достигать крупных (16-25 мм) и гигантских (более 26 мм) размеров, что приводит к сдавлению расположенных рядом структур головного мозга и/или черепных нервов. В таких ситуациях симптоматика схожа с другими заболеваниями центральной нервной системы (первичными опухолями головного мозга и его оболочек; метастатическими опухолями; паразитарными поражениями ЦНС). Как правило, у таких пациентов изначально подозревается опухоль головного мозга [1][4][5].

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector