Асцитическая жидкость цитологическое исследование

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

В норме в плевральной полости содержится около 10 мл прозрачной светло- желтой жидкости. Плевральный выпот определяется как увеличение жидкости в плевральном пространстве.

Рентгенологическое исследование грудной клетки в переднезадней проекции позволяет выявить плевральный выпот при объеме не менее 300 мл, в боковой проекции — при объеме не менее 100 мл.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить плевральный выпот в количестве не менее 50 мл. При объеме выпота более 100 мл чувствительность УЗИ по распознаванию жидкости практически равна 100%.

Получение и обработка материала для лабораторного исследования

Каждый выявленный случай плеврального выпота, даже при очевидном его происхождении, предполагает диагностическую пункцию. Практика показывает, что делать пункцию можно, когда на латерограмме толщина слоя жидкости не менее I см.

Жидкость из плевральной полости получают с помощью аспирационной пункции или при эндоскопическом исследовании (торакоскопии). Обычно удается получить от 20 до 100 мл плеврального выпота.

Для цитологического исследования всю полученную при пункции плевральную жидкость необходимо доставлять в лабораторию, так как важно не упустить опухолевый процесс при малой клеточ- ности.

Рекомендуют определение градиентов между выпотом и сывороткой для альбумина, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина, триглицеридов и активности ЛДГ.

Первичные поражения плевры, приводящие к накоплению выпота в грудной полости, наблюдаются редко: первичный плеврит может развиваться при травме грудной клетки, в том числе при проникновении в плевру инфекции.

У подавляющего большинства пациентов изменения в плевре возникают как проявление или осложнение заболеваний других органов и патогенетически являются вторичными, несмотря на то что в клинической картине они выступают на первый план.

Наиболее частой причиной образования транссудата в плевральной полости является декомпенсированная сердечная недостаточность. Более 80% появления экссудата обусловлено болезнями органов дыхания (пневмонией, туберкулезом, злокачественной опухолью) или тромбоэмболией легочной артерии.

Плевра может вовлекаться в воспалительный процесс при проникновении в нее инфекции при флегмоне шеи, остеомиелите ребер, перитоните, панкреатите, холецистите, при острых и хронических инфекциях (брюшном тифе, дифтерии, бруцеллезе и др.).

Выпот в плевральной полости появляется при метастазах злокачественных опухолей в плевру и лимфатические узлы средостения. У больных старше 60 лет метастатические опухоли — самая частая причина плеврального экссудата.

Из злокачественных опухолей наиболее часто плевральный выпот встречается при раке легкого — до 50%, раке молочной железы — до 48%, лимфоме — до 26% и раке яичника — до 8%.

При других новообразованиях он выявляется у 1-6% пациентов (раке желудка, толстой кишки, поджелудочной, предстательной желез, почки и др.). Плевральный выпот — обычное осложнение как лимфомы Ходжкина (редко появляется в начале болезни Ходжкина), так и неходжкинской лимфомы (может возникать с самого начала заболевания).

Причины и механизмы образования плеврального выпота у онкологических больных

Прямое влияние опухоли

Опосредованное влияние опухоли

Влияние сопутствующей патологии

Поражение лимфатических узлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры)

Гипопротеинемия

Патология дыхательной системы (паралневмонический плеврит и др.)

Метастазы в плевру:

  1. обструкция лимфатических сосудов;
  2. увеличение проницаемости плевры

Пневмония вследствие обструкции бронхов

Патология сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность и др.)

Закупорка грудного протока (хилоторакс)

Эмболия сосудов легочной артерии

Патология ЖКТ (цирроз печени, панкреатит и др.)

Обструкция бронха (снижение внутриплеврального давления)

Состояние после лучевой терапии

Патология почек (нефротический синдром)

Вовлечение перикарда

Состояние после химиотерапии

Патология яичников (синдром Мейгса и др.)

У находящихся в стационаре больных накопление жидкости в плевральной полости имеет место примерно в 10% случаев. Причины этого следующие:

  • сердечная недостаточность — 36%;
  • опухоли молочной железы, легкого, яичника, желудочно-кишечного тракта, почки, а также лейкоз и мезотелиома — 27%;
  • воспалительные процессы, в том числе пневмония, состояние после тромбоэмболии легочной артерии, посттравматические состояния, системная красная волчанка, туберкулез — 26%;
  • цирроз печени, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, бактериальный перитонит и другие заболевания — 11%.

Даже после обследования в стационаре до 20% случаев этиология плеврального выпота остается сомнительной.

В норме в перикардиальной полости содержится примерно 1-2 мл прозрачной светло-желтой серозной жидкости. Перикардиальный выпот обусловлен в первую очередь инфекциями (перикардиты), злокачественными опухолями или метаболическими нарушениями.

Объем жидкости в перикарде может достигать 500 мл и даже более I л. Массивный выпот не всегда вызывает тампонаду сердца, так как перикард обладает большой растяжимостью.

В случае тампонады проводят лечебный перикардиоцентез; диагностический перикардиоцентез показано проводить при острых перикардитах с массивным перикардиальным выпотом, при больших или рекуррентных перикардиальных выпотах неясной этиологии и в случаях персистенции выпота более I нед.

Перикардиальный выпот большого объема следует тщательно исследовать в лаборатории, так как он может быть вызван тяжелой патологией — опухолью, туберкулезом, уремией.

В большинстве случаев, включая метастатические новообразования, достаточным для постановки диагноза бывает исследование перикардиального выпота без исследования биоптата.

В случае большого объема выпота, помимо жидкости, иногда берут биопсию ткани перикарда для культурального исследования на бактериальную и вирусную инфекцию.

Исследование перикардиального выпота следует проводить сразу после его получения, так как от результатов лабораторного анализа часто зависит тактика лечения, особенно в случаях инфекций или злокачественных опухолей.

Наиболее частой причиной перикардиального выпота является инфекционный перикардит, который вызывается бактериями, микобактериями, вирусами, особенно вирусом Коксаки группы В, риккетсиями и грибами.

Среди других причин перикардиального выпота — сердечно-сосудистая патология, в том числе трансмуральный инфаркт миокарда, постинфарктное состояние, острое расслоение аорты, тяжелая сердечная недостаточность, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия.

Среди больных с трансмуральным инфарктом миокарда преходящий выпот в полости перикарда удается обнаружить по данным УЗИ у 24% пациентов. Накопление жидкости в перикарде может быть связано с ревматизмом, радиационным облучением, метаболическими заболеваниями (микседе- мой, болезнями накопления), травмой, в том числе после операций на сердце, контузией, нарушением свертывания крови при антикоагулянтной терапии или после трансфузий.

Иногда перикардит развивается при уремии, авитаминозе, геморрагическом диатезе. Патология лимфатической системы перикарда (лим- фангиэктазии с нарушением целостности их стенок, реже — травмы грудного протока) может привести к скоплению лимфы (хилуса) с развитием хилоперикарда.

К опухолям, дающим метастазы в перикард, относятся рак, особенно легкого и молочной железы, саркома и лимфома. Вторичные опухолевые поражения перикарда отмечаются примерно у 5% онкобольных. Первичная мезотелиома перикарда встречается редко.

Морфологические изменения в перикарде зависят от остроты воспаления серозных оболочек, интенсивности и выраженности экссудативных и пролиферативных процессов.

При умеренной интенсивности экссудации, сохранении всасывательной способности основные изменения перикарда и эпикарда проявляются гиперемией, набуханием и десквамацией мезотелия.

Наложения фибрина умеренные, но по мере прогрессирования процесса количество их может возрастать. Если интенсивность экссудации значительна, в полости перикарда начинает накапливаться выпот, который содержит пласты слущенного мезотелия, клетки крови, хлопья фибрина.

Иногда примесь эритроцитов настолько значительна, что экссудат по внешнему виду напоминает кровь. Однако он имеет более низкий гематокрит, чем периферическая кровь больного, и неспособен свертываться, так как не содержит фибриноген.

При гнойном перикардите наряду с клетками, клеточным детритом, хлопьями фибрина в выпоте можно обнаружить различные микроорганизмы и простейшие, патогенные грибы, гистоплазмы.

В таких случаях даже за короткий промежуток времени на серозных оболочках выпадает значительный слой фибрина, так как набухание, дегенерация и гибель мезотелия идут особенно быстро.

Исчезновение клинических проявлений перикардита может свидетельствовать не только о разрешении воспалительного процесса в перикарде, но и о накоплении в нем выпота.

Течение выпотного перикардита всегда длительное — недели, месяцы. Продолжительность процесса определяется этиологией заболевания, выраженностью и глубиной воспалительных изменений.

Лишь в легких случаях может наступить полное рассасывание выпота. Часто в результате организации выпота происходит сращение листков перикарда (частичное или полное) либо развивается сдавление сердца.

Иногда в процессе заболевания происходит изменение характера выпота: при проникновении в перикардиальную полость гноеродной микрофлоры серозно-фибринозный выпот превращается в гнойный.

Чаще возникновение гнойного перикардита определяется поступлением инфекции извне (раневой, послеоперационный перикардит), либо в связи с распространением ее из очагов, расположенных рядом с околосердечной сумкой (пневмония, пио- пневмоторакс, гнойный медиастинит или перитонит, абсцессы печени и др.

), либо из отдаленных регионов (гематогенным или лимфогенным путем) с развитием септического перикардита. У таких больных не только более выражены клиническая картина поражения перикарда и темп развитая критического состояния, но и более значительно выражении явления эндогенной интоксикации: лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемизация и др.

Цитологическое исследование жидкости из брюшной полости

В брюшной полости между листками брюшины в норме содержится небольшое количество жидкости, необходимое для уменьшения трения между листками.

При некоторых заболеваниях (сердечная недостаточность, цирроз печени) количество асцитической жидкости может достигать нескольких литров. Такая жидкость имеет все признаки транссудата (относительная плотность менее 1,015;

Геморрагический экссудат обнаруживается при раковых (реже туберкулезных) перитонитах, травмах, ущемленных грыжах, геморрагических диатезах, циррозе печени.

Примесь желчи в содержимом жидкости из брюшной полости обнаруживается при перфорации кишечника, желчного пузыря.

При туберкулезном перитоните, злокачественных опухолях брюшины, травматических повреждениях, тромбозе вен портальной системы — микроскопическое исследование выявляет эритроциты.

Большое количество лейкоцитов выявляется при гнойных перитонитах.

Большое количество лимфоцитов выявляется при хроническом туберкулезном перитоните.

Цитологическое исследование перитонеальной жидкости и Смывов из брюшной полости определяет не только прогноз, но и стадию заболевания при злокачественных новообразованиях таза.

По данным Creasman и Rutledge, у 12% больных раком эндометрия (РЭ) результат этого исследования положительный, у многих из них процесс принимает метастатический характер.

Из 167 пациенток с клинически установленным Раком эндометрия (РЭ) I стадии, которым провели хирургическое лечение, злокачественные клетки в смывах были обнаружены у 26 (15,5%).

Заболевание рецидивировало у 10 (38 %) из этих 26 больных по сравнению с 14 (9,9 %) из 141 с отрицательным результатом исследования смывов. При ревизии органов брюшной полости во время операции было выявлено, что из 26 пациенток с положительным результатом цитологического исследования у 13 (50 %) заболевание распространилось за пределы матки; 7 (54 %) из них умерли из-за прогрессирования заболевания.

У других 13 больных со злокачественными клетками в смывах процесс не распространялся за пределы матки; впоследствии 6 (46 %) из нихумерли по причине диссеминированного канцероматоза органов брюшной полости.

В исследовании GOG, включавшем 621 пациентку, у 76(12 %) при цитологическом исследовании смывов из брюшной полости обнаружены злокачественные клетки.

Из них у 25 % имелись метастазы в лимфоузлах таза по сравнению с 7 % у женщин с отрицательным результатом исследования. Надо признать, что положительный результат цитологического теста на злокачественные клетки в смывах из брюшной полости в определенной степени согласуется с другими известными факторами прогноза, которые можно идентифицировать.

Обычно возникновение Рецидивов определяют на основании известных прогностических факторов, включая данные цитологического исследования перитонеальных образцов.

В случае отрицательного результата роль известных прогностических факторов остается неизменной, а в случае положительного — влияние благоприятных прогностических факторов нивелируется и ведущее значение приобретают цитологические находки.

Тем не менее Yazigi и соавт. утверждают, что цитологическое исследование смывов из брюшной полости не имеет прогностического значения. Данное исследование отражает результаты обследования и лечения больных РЭ 20 лет назад, когда такой анализ не выполняли, а ориентировались на данные только гистологического исследования.

В исходной работе этих авторов многие больные были исключены из выборки по причине отсутствия морфологической документации патологического процесса. Konski и соавт.

Однако в наблюдении этих Авторов значительное количество пациенток после хирургического лечения получили ЛТ, которая могла повлиять на изучаемые показатели.

Позднее Sutton, используя многофакторный анализ, установил, что положительные результаты цитологического исследования перитонеальиых смывов — важный прогностический фактор.

По данным GOG, у 25 (29%) из 86 больных с обнаруженными злокачественными клетками в промывных водах из брюшной полости наблюдались регионарные рецидивы заболевания или отдаленные метастазы по сравнению с 64 (10,4%) из 611 случаев с отрицательным результатом.

Поданным ретроспективного исследования M. D. Anderson Hospital, злокачественные клетки в смывах из брюшной полости обнаружены у 28 (5 %) из 567 пациенток, при этом установлена корреляция со значительным укорочением безрецидивного периода и выживаемостью.

По данным Многофакторного анализа у 477 пациенток, результат цитологического исследования был тесно связан с показателем выживаемости и продолжительностью периода без признаков прогрессирования.

Grimshaw и соавт. обратили внимание на то, что из 381 больной раком эндометрия (РЭ) выживаемость 24 с положительными результатами цитологического исследования была значительно хуже, чем при отрицательных.

Когда сравнили только пациенток с I хирургической стадией заболевания, то при отрицательном заключении цитологического исследования перитонеальных смывов прогноз был более благоприятным, но различие в показателях выживаемости не было статистически значимым.

Lo и соавт., сравнив выживаемость больных раком эндометрия (РЭ) I стадии с положительными (18 женщин) и отрицательными (127 женщин) результатами цитологического исследования, пришли к выводу, что рассматриваемый показатель не зависит от цитологических находок, но только при условии, если опухоль ограничена пределами матки.

Значение цитологического Выявления злокачественных клеток в перитонеальных смывах для прогноза рака эндометрия (РЭ) продолжает оставаться предметом дискуссий.

Исследования, обнаружившие минимальную эффективность метода или ее отсутствие, обычно охватывали ограниченное число больных раком эндометрия (РЭ) по сравнению с теми, у кого была установлена его прогностическая значимость.

Milosevic и соавт. провели обзор 17 исследований и подсчитали, что у 11 % из 3820 пациенток результаты теста были положительными. Результаты 3 самых круппых исследований (Harming, Turner, Morrow и соавт.

), основанные на многофакторном анализе и охватывающие более 1700 больных раком эндометрия (РЭ), свидетельствуют о том, что наличие злокачественных клеток в смывах из брюшной полости — независимый прогностический фактор возникновения рецидивов и низкой выживаемости.

Относительный риск рецидивов для всех больных составил 4,7 (ДИ 3,5— 6,3). В каждой из 3 работ установлена корреляция между положительным перитонеальным цитологическим тестом и распространением заболевания за пределы матки.

По данным Многофакторного анализа, оказалось, что наличие клеток злокачественной опухоли в перитонеальных смывах остается важным прогностическим фактором даже в том случае, когда заболевание ограничено только маткой.

До настоящего времени не определена оптимальная схема лечения рака эндометрия (РЭ) в случаях положительного результата этого анализа. Однако, поданным одного нерандомизированного исследования, использование интраперитонеального введения 32Р улучшает течение заболевания у больных раком эндометрия (РЭ) с опухолевыми клетками, обнаруженными в брюшной полости.

Безрецидивная Выживаемость более 24 мес. равнялась 89 % у больных с I клинической стадией заболевания и 94 % — с I патоморфологической (хирургической) стадией.

Каких-либо тяжелых острых и отдаленных осложнений не наблюдали, за исключением случаев, когда внутрибрюшное введение 32Р сочетали с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ).

Эта лечебная методика идентична применяемой при РЯ. Во время лапаротомии определяют объем перитонеальной жидкости, скопившейся в тазу. Если она отсутствует, то в полость таза вводят 100 — 125 мл обычного физиологического раствора.

Это легко осуществимо с помощью ирригационного шприца. Затем физиологический раствор отсасывают шприцем и направляют на цитологическое исследование. Эту процедуру проводят всем больным, которых оперируют по поводу рака эндометрия (РЭ).

Http://www. diabet-gipertonia. ru/analiz/36 2 issledovanie gidkosti bryushnoj polosti. html

Http://meduniver. com/Medical/onkologia/citologia smivov brushnoi polosti. html

АСЦИТИЧЕСКАЯ ЖИДКОСТЬ

Нормальная серозная жидкость брюшной полости прозрачная и светло-желтая, объем менее 50 мл. Если жидкость в брюшной полости накапливается в значительном количестве, ее называют асцитической.

Асцит — брюшная водянка, водянка живота, значительное скопление свободной жидкости (чаще транссудата) в брюшной полости. Асцит может возникнуть внезапно (например, при тромбозе воротной вены) или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом, который вначале может доминировать в клинической картине.

Иногда в полости брюшины накапливается от 8 до 30 л асцитической жидкости. При физикальном обследовании больного асцит может быть распознан при наличии в полости брюшины не менее 1 л жидкости.

Серозную жидкость брюшной полости получают пункцией прямокишечноматочного углубления (дугласова пространства, кармана) (кульдоцентез), с помощью чрескожной пункции (парацентез) или при лапароскопии.

Одновременно следует отобрать 5 мл венозной крови для определения градиента «сыворотка- асцитическая жидкость» для альбумина и других биохимических показателей.

Цитологическое исследование асцитической жидкости желательно провести сразу после доставки пробы в лабораторию. При невозможности экстренного анализа пробу необходимо хранить в холодильнике не более 12 ч с использованием гепарина или цитрата натрия в качестве антикоагулянта.

ИССЛЕДОВАНИЯ МИКОЗОВ

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector