Дмжп мышечный у плода — КругМедика

Дефект межжелудочковой перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки – врожденная внутрисердечная аномалия, характеризующаяся наличием сообщения между правым и левым желудочками. Дефект межжелудочковой перегородки проявляется одышкой, отставанием в физическом развитии, быстрой утомляемостью, учащенным сердцебиением, наличием «сердечного горба».

Инструментальная диагностика дефекта межжелудочковой перегородки включает проведение ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии органов грудной клетки, вентрикулографии, аортографии, катетеризации камер сердца, МРТ. При дефектах межжелудочковой перегородки проводят радикальные (закрытие дефекта) и паллиативные (сужение легочной артерии) вмешательства.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – отверстие в перегородке, разделяющей полости левого и правого желудочка, наличие которого приводит к патологическому шунтированию крови.

В кардиологии дефект межжелудочковой перегородки – наиболее часто встречающийся врожденный порок сердца (9–25% от всех ВПС). Частота критических состояний при дефекте межжелудочковой перегородки составляет около 21%.

С одинаковой частотой порок обнаруживается у новорожденных мальчиков и девочек.

Дефект межжелудочковой перегородки может быть единственной внутрисердечной аномалией (изолированный ДМЖП) или входить в структуру сложных пороков (тетрады Фалло, общего артериального ствола, транспозиции магистральных сосудов, атрезии трехстворчатого клапана и др.).

Дефект межжелудочковой перегородки

Чаще всего дефект межжелудочковой перегородки является следствием нарушения эмбрионального развития и формируется у плода при нарушениях закладки органов.

Поэтому дефекту межжелудочковой перегородки часто сопутствуют другие сердечные пороки: открытый артериальный проток (20%), дефект межпредсердной перегородки (20%), коарктация аорты (12%), стеноз устья аорты (5%), аортальная недостаточность (2,5—4,5%), недостаточность митрального клапана (2%), реже – аномальный дренаж легочных вен, стеноз легочной артерии и др.

В 25-50% случаев дефект межжелудочковой перегородки сочетается с пороками развития внесердечной локализации – болезнью Дауна, аномалиями развития почек, расщелиной твердого неба и заячьей губой.

Непосредственными факторами, вызывающими нарушение эмбриогенеза, выступают вредные воздействия на плод в I триместре гестации: заболевания беременной (вирусные инфекции, эндокринные нарушения), алкогольная и лекарственная интоксикации, ионизирующая радиация, патологическое течение беременности (выраженные токсикозы, угроза самопроизвольного прерывания беременности и пр.).

Межжелудочковая перегородка образует внутренние стенки обоих желудочков и составляет примерно 1/3 площади каждого из них. Межжелудочковая перегородка представлена мембранозным и мышечным компонентами. В свою очередь, мышечный отдел состоит из 3-х частей – приточной, трабекулярной и отточной (инфундибулярной).

Межжелудочковая перегородка, наряду с другими стенками желудочков, принимает участие в сокращении и расслаблении сердца. У плода она полностью формируется к 4-5-ой неделе эмбрионального развития.

Если этого по каким-либо причинам не происходит, в межжелудочковой перегородке остается дефект.

Нарушения гемодинамики при дефекте межжелудочковой перегородки обусловлены сообщением левого желудочка с высоким давлением и правого желудочка с низким давлением (в норме в период систолы давление в левом желудочке в 4 – 5 раз выше, чем в правом).

После рождения и установления кровотока в большом и малом кругах кровообращения из-за дефекта межжелудочковой перегородки возникает лево-правый сброс крови, объем которого зависит от размеров отверстия.

При небольшом объеме шунтируемой крови давление в правом желудочке и легочных артериях остается нормальным либо незначительно повышается.

Однако при большом поступлении крови через дефект в малый круг кровообращения и ее возврате в левые отделы сердца, развивается объемная и систолическая перегрузка желудочков.

Значительное повышение давления в малом круге кровообращения при больших дефектах межжелудочковой перегородки способствует возникновению легочной гипертензии. Повышение легочно-сосудистого сопротивления взывает развитие сброса крови из правого желудочка в левый (обратного или перекрестного шунтирования), что приводит к артериальной гипоксемии (синдром Эйзенменгера).

Многолетняя практика кардиохиругов показывает, что наилучших результатов закрытия дефекта межжелудочковой перегородки можно добиться при сбросе крови слева направо. Поэтому при планировании операции тщательно учитываются гемодинамические параметры (давление, сопротивление и объем сброса).

Размер дефекта межжелудочковой перегородки оценивается, исходя из его абсолютной величины и сопоставления с диаметром аортального отверстия: маленький дефект составляет 1-3 мм (болезнь Толочинова–Роже), средний – равен примерно 1/2 диаметра аортального отверстия, большой – равен или превышает его диаметр.

С учетом анатомического расположения дефекта выделяют:

  • перимембранозные дефекты межжелудочковой перегородки – 75% (приточные, трабекулярные, инфундибулярные) расположены в верхней части перегородки под аортальным клапаном, могут закрываться самопроизвольно;
  • мышечные дефекты межжелудочковой перегородки – 10% (приточные, трабекулярные) – расположены в мышечном отделе перегородки, на значительном удалении от клапанной и проводящей систем;
  • надгребневые дефекты межжелудочковой перегородки – 5% – расположены выше наджелудочкового гребня (мышечного пучка, отделяющего полость правого желудочка от его выносящего тракта), самопроизвольно не закрываются.

Клинические проявления больших и малых изолированных дефектов межжелудочковой перегородки различны. Малые дефекты межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова—Роже) имеют диаметр менее 1 см и встречаются в 25-40% от числа всех ДМЖП. Проявляются нерезко выраженной утомляемостью и одышкой при нагрузке.

Физическое развитие детей, как правило, не нарушено. Иногда у них определяется слабо выраженное куполообразное выпячивание грудной клетки в области сердца – «сердечный горб».

Характерным клиническим признаком малых дефектов межжелудочковой перегородки служит аускультативно выявляемое наличие грубого систолического шума над областью сердца, который фиксируется уже на первой неделе жизни.

Большие дефекты межжелудочковой перегородки, имеющие размеры более 1/2 диаметра устья аорты или более 1 см, проявляются симптоматически уже в первые 3 месяца жизни новорожденных, приводя в 25-30% случаев к развитию критического состояния.

При больших дефектах межжелудочковой перегородки отмечается гипотрофия, одышка при физической нагрузке или в покое, повышенная утомляемость. Характерны затруднения при кормлении: прерывистое сосание, частые отрывы от груди, одышка и бледность, потливость, пероральный цианоз.

В анамнезе у большинства детей с дефектом межжелудочковой перегородки – частые респираторные инфекции, затяжные и рецидивирующие бронхиты и пневмонии.

В возрасте 3-4-лет, по мере нарастания сердечной недостаточности, у таких детей появляются жалобы на сердцебиение и боли в области сердца, склонность к носовым кровотечениям и обморокам.

Транзиторный цианоз сменяется постоянным пероральным и акроцианозом; беспокоит постоянная одышка в покое, ортопноэ, кашель (синдром Эйзенменгера).

На наличие хронической гипоксии указывают деформация фаланг пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»).

При обследовании выявляется «сердечный горб», развитый в меньшей или большей степени; тахикардия, расширение границ сердечной тупости, грубый интенсивный пансистолический шум; гепатомегалия и спленомегалия. В нижних отделах легких выслушиваются застойные хрипы.

К методам инструментальной диагностики дефекта межжелудочковой перегородки относятся ЭКГ, ФКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКС, катетеризация камер сердца, ангиокардиография, вентрикулография.

Электрокардиограмма при дефекте межжелудочковой перегородки отражает перегрузку желудочков, наличие и степень выраженности легочной гипертензии.

У взрослых больных могут регистрироваться аритмии (экстрасистолия, мерцание предсердий), нарушения проводимости (блокада пра­вой ножки пучка Гиса, синдром WPW).

Фонокардиография фиксирует высокочастотный систолический шум с максимумом в III-IV межреберье слева от грудины.

Эхокардиография позволяет выявить дефект межжелудочковой перегородки или заподозрить его по характерным нарушениям гемодинамики.

Рентгенография органов грудной клетки при больших дефектах межжелудочковой перегородки обнаруживает усиление легочного рисунка, усиленную пульсацию корней легких, увеличение размеров сердца.

Зондирование правых полостей сердца выявляет повышение давления в легочной артерии и правом желудочке, возможность проведения катетера в аорту, повышенную оксигенацию венозной крови в правом желудочке. Аортография проводится для исключения со­путствующих ВПС.

Дифференциальная диагностика дефекта межжелудочковой перегородки проводится с открытым атриовентрикулярным каналом, общим артериальным стволом, дефектом аортолегочной перегородки, изолированным стенозом легочной артерии, стенозом аорты, врожденной митральной недостаточностью, тромбоэмболией.

Асимптомное течение дефекта межелудочковой перегородки при его небольших размерах позволяет воздержаться от хирургического вмешательства и осуществлять динамическое наблюдение за ребенком.

В ряде случаев возможно спонтанное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки к 1-4 годам жизни или в более позднем возрасте.

В остальных случаях показано хирургическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, как правило, после достижения ребенком 3-х лет.

При развитии сердечной недостаточности и легочной гипертензии проводится консервативное лечение с помощью сердечных гликозидов, мочегонных препаратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, кардиотрофиков, антиоксидантов.

Кардиохирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки может быть радикальным и паллиативным.

К радикальным операциям относятся ушивание малых дефектов межжелудочковой перегородки П-образными швами; пластика больших дефектов синтетической (тефлон, дакрон и др.

) заплатой или биологической (консервированный ксеноперикард, аутоперикард) тканью; рентгенэндоваскулярная окклюзия дефекта межжелудочковой перегородки.

У грудных детей с выраженной гипотрофией, большим лево-правым шунтированием крови и множественными дефектами предпочтение отдается паллиативной операции, направленной на создание искусственного стеноза легочной артерии с помощью манжетки. Данный этап позволяет подготовить ребенка к радикальной операции по устранению дефекта межжелудочковой перегородки в более старшем возрасте.

Женщины с небольшим дефектом межжелудочковой перегородки, как правило, в состоянии нормально выносить и родить ребенка.

Однако, при больших размерах дефекта, аритмии, сердечной недостаточности или легочной гипертензии риск осложнений во время беременности значительно повышается. Наличие синдрома Эйзенменгера является показанием для искусственного прерывания беременности.

У женщин с дефектом межжелудочковой перегородки имеется повышенная вероятность рождения ребенка с аналогичным или другим врожденным пороком сердца.

Перед планированием беременности пациентке с пороком сердца (оперированным или нет) необходимо проконсультироваться с акушером-гинекологом, кардиологом, генетиком. Ведение беременности у категории женщин с дефектом межжелудочковой перегородки требует повышенного внимания.

Естественное течение дефекта межжелудочковой перегородки в целом не позволяет надеяться на благоприятный прогноз. Продолжительность жизни при данном пороке зависит от величины дефекта и составляет в среднем около 25 лет.

При больших и средних дефектах 50-80% детей умирают в возрасте до 6 мес. или 1 года от сердечной недостаточности, застойной пневмонии, бактериального эндокардита, нарушений ритма сердца, тромбоэмболических осложнений.

В редких случаях ДМЖП не оказывает существенного влияния на продолжительность и качество жизни.

Спонтанное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки наблюдается в 25-40% случаев, преимущественно при его малом размере.

Однако даже в этом случае больные должны находиться под наблюдением кардиолога в связи с возможными осложнениями со стороны проводящей системы сердца и высоким риском возникновения инфекционного эндокардита.

Диагноз: врожденный порок сердца мембранозный дмжп 7,5 мм и ооо 4-5 мм

Из журнала пользователя Валентина

19 сентября 2020, 10:29

Не помню, как прошёл вечер того дня, когда мне сообщили о нашем диагнозе. Много говорила по телефону с родственниками о том, что делать и как быть. Утром в пятницу пришла лечащий врач и более подробно сообщила о диагнозе. И так что мы имеем: впс мембранозный ДМЖП 7,5 мм с признаками умеренной легочной гипертензии и ооо 4-5 мм.

Я понимая, что впереди выходные и я просто могу тут сойти с ума отпрашиваюсь домой с малышкой. Антибиотики нам отменили уже все равно. Доктор разрешила, но сначала надо было сделать рентген. Снимок оказался в норме. Легкие чистые, размеры сердца не увеличены.

Перед уходом из больницы мерили нам ещё давление. Норму намерили и отпустили на домой до понедельника. Позвонила мужу и сказала, чтоб поговорил с моей мамой, чтоб когда мы приехали никаких слез не было. Та пообещала не плакать. И вот мы мчим домой. Наконец-то крошка познакомится с братом и просто побудет у себя дома.

Подъехав к дому нас встретила мама, взяла внучку на руки и все ее обещания пошли псу под хвост, начала плакать. Муж мой быстро ей напомнил о нашем договоре и та успокоилась. Занесли нашу карамельку домой, раздели. И тут пришёл из школы главный ее защитник-это старший брат.

Девочки я так жалею, что мы не снимали этот момент на видео((( На его лице был такой восторг. Он закрыл лицо ладошками от удивления. Не ожидал говорит, что она такая маленькая, такие крошечные пальчики. Это были настоящие, детский, неподдельные эмоции.

Оставили Миюшу в ее комнате, а сами пошли поужинать. За столом не было разговоров про наш диагноз. Всю информацию мы начали собирать на следующий день. Читали в интернете, спрашивали у знакомым в общим в голове стали все раскладывать по полочкам. Моя мама позвонила своей знакомой поделиться информацией.

Стала рассказывать вот мол дочь с внучкой в такой-то больнице, там им такой-то доктор поставил диагноз. Та перебивает ее и начинает рассказывать, что с ее сыном происходило подобное и это же узист поставил им порок и что был большой скандал когда его диагноз не подтвердился после посещения ими Бакулевки.

Слова этой женщины вселили в нас надежду, может и с нами он ошибся. Та порекомендовала к кому сходить на УЗИ перепроверить. И так оставшиеся выходные мы жили с надеждой на ошибку. В понедельник приехали в больницу. Нас посмотрели, все стабильно. Часа через два мы снова были дома.

Дома время летело, время от времени посещали дурные мысли, но все же было легче, чем в больнице. Во вторник нам назначили консультацию кардиолога. Она к слову тоже там приходящая. Как потом оказалось на отделении было ещё две мамочки с детками с ВПС с такими же диагнозами.

На часах 6 вечера ее нет, семь нет. Муж стоит уже под окнами ждёт нас, нервничает. И только в начале 9 вечера кардиолог пришла на отделение. Пригласили нас в кабинет на осмотр. Врач угрюмая, несговорчивая. Послушала, посчитала пульс, все одевайтесь.

И молчит ничего не говорит. Я спрашиваю, как ребёнок? В ответ: недостаточности кровообращения у вашего ребёнка нет. Я второй вопрос задаю-медикаменты какие-то будут назначены? Ответ: нет вы в них не нуждаетесь. Только капельки элькар и все, к слову на тот момент мы их уже принимали.

Счастливая схватила ребёнка и помчали домой. На следующий день приезжаем в больницу, а мне говорят мамочка идите принимайте дигоксин. Я- что? Какой ещё дигоксин? Нам же вчера кардиолог сказала, что ничего не надо. Говорю я хочу поговорить с лечащим врачом.

Минут через 10 в палату пришла наш лечащий. Я ей говорю кардиолог посмотрела и сказала, что недостаточности нет и нам не нужны лекарства. На основании чего и кто нам назначил это препарат? Та отвечает кардиолог, по результатам УЗИ. И тут меня поперло на основании УЗИ кого???

Доктора, который допускает ошибки. Рассказала ей историю про не существующий диагноз, та оказывается эту историю помнит. И отвечает мне: вы что думает он неправильно рассмотрел порок? Я отвечаю раз был такой инцидент значит у меня есть право сомневаться.

К тому же как так получается кардиолог перед глазами видит ребёнка без признаков недостаточности, а по его УЗИ назначает такие серьезные препараты. Я не буду ребёнка пичкать лекарствами, пока нам не подтвердят диагноз. Та в свою очередь отвечает, но верошпирон хотя бы подавайте, он снимает нагрузку с малого круга кровообращения и многие дети его принимают.

Не знаю, как она меня убедила. На верошпирон я согласилась. Давала я его три дня, потом полезла в интернет почитать про него. И тут меня ошарашило. Чёрным по белому было написано противопоказания- любые проблемы с почками. Ну вот как так можно??? У ребёнка пиелоэктазия почки, а нам назначают эти таблетки.

Короче бросили мы их пить. Записались на УЗИ сердца к другому специалисту. Смотрит и говорит и где он только увидел у Вас дефект в 7,5 мм, максимум 3 мм. Признаков гипертензии нет. Да дефект есть, он в мембранозной части. Дефекты в этой части закрываются, но очень редко.

Надейтесь и верьте, что и у вас закроется. Живите, любите своего ребёнка, а дальше будет видно понадобиться операция или нет. На следующий день принесла в больницу заключение. Палатная скептически отнеслась, не в почете видимо у неё этот диагност. На тот момент нам ещё посоветовали одного доктора, лучшего в городе по сердечкам.

Палатная говорит сходите к ней. Наш в четверг придёт перепроверит Вас может и правда ошибся. К Святовой мы записались на понедельник, а впереди был четверг и пришёл этот господин Гоголев перепроверить нас. Я была уже, как кремень в его кабинете. Почему-то к нему у меня злость.

Начал смотреть говорит: у вас все без изменений начал чего-то объяснять, я его перебила говорю я все знаю ничего мне не говорите. Ну все короче у него без изменений, нас ждёт операция все понятно. Уехали мы домой до понедельника. Утром в понедельник поехали в областную к Святовой. Час Х. Смотрит.

Да сомнений нет дефект есть. Даже два в перегородке. Часть перимембранозная общий размер двух дырочек 4,2 мм никакой гипертензии нет, ооо 2 мм. Над дефектом есть аневризма, которая не даёт сброса крови, порок компенсированный. Что имеем то имеем. И так за 2,5 недели жизни у нас 3 заключения и все они разные. Кому верить? Как быть?

Находится в неизвестности самое сложное. Муж настаивает на посещении Бакулевки, уж там то нам конкретно все скажут. Долго пытался туда дозвониться, чтоб записаться. Часа через 2 мы были записаны на консультацию в Бакулева на 27 апреля, а 28 апреля у меня юбилей 30 лет.

И так вернёмся к нашей больнице. Желания там лежать никакого нет. Перед выпиской нам должны были повторить УЗИ почек. Но честно сказать я даже не боялась идти туда, зная что могут сказать бред. Так и случилось размер Лоханкин мерили уже не 11 мм, как при поступление, а целых 20.

Уже и киста-то там есть в почке и гидронефроз ( отмирание почечной ткани) при этом анализ мочи в норме. Короче бегом оттуда бежать хотелось. Выписались мы оттуда и записались на УЗИ к Герасименко в Миленарис. Та смотрит и говорит, да какой гидронефроз.

Лоханочка чуть увеличена 7 мм, контролируем мочу и все. 27 апреля отправились мы в Москву. Дорогу малышка перенесла хорошо. 8 часов в пути. На приеме пошли на УЗИ. Специалист в Бакулева в точности подтвердила диагноз Святовой: перимембранозный ДМЖП под аневризмой два отверстия 1,9 мм и 2,5 мм и ооо 3 мм.

Лечение и прогноз

Дефект межжелудочковой перегородки не требует экстренного хирургического вмешательства. Если патология обнаруживается у ребенка, кардиолог постоянно наблюдает за ним. До 3 лет у большинства детей с ДМПЖ отверстие зарастает само по себе. Не нужно лечения и пациенту, имеющему дефект размером до 5–7 мм. В таком случае также будет достаточно наблюдения кардиологом.

Лечение пациентов с этим пороком сердца может быть медикаментозным и хирургическим. Прием специальных препаратов помогает уменьшить симптомы врожденного порока, а также снизить риск осложнений после хирургического вмешательства. К таким медикаментам относят:

  1. Бета-блокаторы (Анаприлин, Индерал): помогают нормализовать сердечный ритм.
  2. Антикоагулянты (Гепарин, Варфарин, Аспирин): снижают риск образования тромбов, обеспечивают профилактику инсульта. При приеме антикоагулянтов важно контролировать количество тромбоцитов в крови.

Все препараты назначаются кардиологом. Принимать медикаменты необходимо по расписанной врачом схеме. Самолечение сердечных пороков сопряжено с опасностью для жизни и здоровья!

Что касается хирургического лечения сердечного порока, то кардиологи и кардиохирурги настоятельно рекомендуют проводить операции в детском возрасте. Суть операции на сердце при ДМЖП заключается в блокировке дефекта с помощью своеобразной «заплатки», которая не допускает смешивания левожелудочковой и правожелудочковой крови. Существует 2 вида операций при ДМЖП:

  1. Катетеризация сердца — нетравматичный способ лечения ДМЖП, проводимый под контролем рентгенаппарата с использованием контрастного вещества. Через бедренную вену пациенту вводится тончайший зонд, который направляется к сердцу, а точнее, к межжелудочковой перегородке. С помощью зонда в перегородку имплантируется сетка, блокирующая дефект. Через некоторое время имплантат зарастает тканью. Преимуществом такой операции является незначительная травматичность и короткий период постоперационного восстановления. Однако катетеризация противопоказана пациентам с аллергией на йод, который является основой контрастного вещества.
  2. Открытая операция на сердце проводится под общим наркозом. Больному вскрывают грудную клетку и подключают к аппарату искусственного кровообращения. Затем разрезается сердце, а в дефект межжелудочковой перегородки внедряется «заплатка» из синтетического материала. После такой операции пациенту нужен длительный восстановительный период.

После операции больной должен регулярно наблюдаться у кардиолога.

В большинстве случаев операции дают положительный результат, поэтому пациенты, перенесшие хирургическое лечение, имеют шансы на полноценную жизнь, продолжительность которой может составлять свыше 60 лет. Если человек с большим дефектом межжелудочковой перегородки не будет прооперирован, вероятная продолжительность его жизни не превысит 27 лет.

Поиск ближайшей клиники Найдите ближайшую к дому клинику в Вашем городе

Наверх

Особенности кровообращения плода

Особенности кровообращения плода
Геморрой в 79% случаев убивает пациента
Чтобы было немного проще разобраться в сути того или иного порока сердца, стоит сначала поговорить об особенностях работы системы кровообращения у малыша во время его внутриутробного развития.

  • Внутриутробно у малыша легкие не участвуют в насыщении крови кислородом. Весь необходимый кислород ребенок получает от своей мамы по пупочной вене. Роль газообмена у плода выполняет плацента.
  • В сердце ребенка нет полностью оксигенированной крови (насыщенной кислородом), так как артериальная кровь , поступившая от мамы, перемешивается с венозной кровью (насыщенной углекислым газом) из печени и нижней половины тела малыша. Этот поток смешанной крови направляется в правое предсердие.
  • Насыщенная углекислым газом кровь от верхней половины туловища тоже направляется в правое предсердие, где встречается со смешанной кровью от нижней половины тела.
  • Часть более богатой кислородом крови сбрасывается в левое предсердие через овальное окно. Это отверстие, которое открыто у плода и не нужно человеку после его появления на свет.
  • У малыша есть еще одно образование, которое ему нужно только во время внутриутробного развития. Это артериальный проток, который является сообщением между аортой и легочной артерией. Для чего он нужен? Так как легкие ребенка внутриутробно в газообмене не участвуют, то и большое их кровоснабжение в это время не нужно. Поэтому 90% крови, которая попадает в легочную артерию из правого желудочка, сбрасывается через этот артериальный проток в нисходящую аорту и кровоснабжает нижнюю половину туловища. Лишь 10% крови из легочной артерии попадает к легким.
  • Головной мозг ребенка получает кровь, более насыщенную кислородом, чем остальные органы, так как артерии, кровоснабжающие головной мозг, отходят выше места впадения в аорту артериального протока, по которому течет менее оксигенированная кровь.
  • В обоих кругах кровообращения у ребенка внутриутробно разница между содержанием в них кислорода незначительна. Оба круга кровообращения у плода работают параллельно. Поэтому плод очень устойчив ко многим порокам и может нормально развиваться, несмотря на тяжелые сердечные аномалии.
  • По мере роста малыша уменьшается кровоснабжение плаценты и увеличивается кровоток во внутренних органах.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector