Дорсопатия: причины, симптомы и лечение в статье мануального терапевта Тихонов И. В.

Диагностика дорсопатии

Классическим подходом к первичной диагностике дорсопатии является:[2][6][9][11]

  • сбор жалоб и анализ анамнестических данных пациента;
  • нейроортопедическое обследование (мануальная диагностика);
  • нейровизуализационные методы (рентгенография, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника);
  • нейрофизиологические исследования (стимуляционная, игольчатая электромиография; мигательный рефлекс; Н-рефлекс; соматосенсорные вызванные потенциалы и др.);
  • использование шкал, тестов и опросников (визуальная аналоговая шкала, индекс мышечного синдрома, Освестровский опросник при болях внизу спины, опросник Роланда–Морриса; шкала пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики; самооценка уровня тревожности Спилбергера–Ханина; шестибалльная оценка мышечной силы; опросники нейропатической боли DN4 и PainDETECT и многие другие).

Дорсопатии поясничного отдела позвоночника: комплексный подход к терапии

В статье представлен комплексный подход к терапии дорсопатии поясничного отдела позвоночника

    Введение

    Среди заболеваний периферической нервной системы ведущим является дорсопатия, на которую приходится до 70% всех случаев боли в спине. В настоящее время она превратилась в значительную медико-социальную проблему. Основная распространенность данного заболевания наблюдается среди трудоспособного населения, причем у заболевших отмечается первичная инвалидизация 41,1% [1, 2]. Использование разных диагностических методов, применение лекарственных средств и методик традиционной медицины, а также достижений нейрохирургии позвоночника не решают однозначно многие вопросы лечения и реабилитации больных с неврологическими проявлениями дегенеративных заболеваний позвоночника [3–5].

    Наряду с традиционными схемами лечения представляется интересным и перспективным использование методов рефлексотерапии и комплексных препаратов, позволяющих расширить терапевтические возможности для пациентов с наличием противопоказаний, резистентности или выраженных побочных эффектов к применению классической медикаментозной терапии [1, 6–9]. Особое значение имеет разработка рефлекторно-медикаментозного воздействия при дорсопатии в сочетании с неврологической симптоматикой, ухудшающей качество жизни пациента [10]. Вышеизложенное обусловило проведение работы, посвященной анализу эффективности различных схем лечения при дорсопатии.

Целями

настоящего исследования являлись разработка и научно-методическое обоснование патогенетически направленной рефлекторно-медикаментозной технологии при дорсопатии поясничного отдела на основе сочетанного применения корригирующих методик.

Материал и методы

    Под наблюдением находилось 80 больных (43 женщины и 37 мужчин) с диагнозом «дорсопатия на поясничном уровне» в стадии затянувшегося обострения и с наличием неврологических проявлений и формированием клинических синдромов (рефлекторных и компрессионных). Сагиттальный размер межпозвонковых грыж дисков составлял не более 9 мм, стеноз позвоночного канала – менее 70%. Возраст пациентов колебался от 20 до 60 лет. Критериями исключения из исследования являлись: декомпенсированные состояния основных органов и систем, тяжелые соматические заболевания, наличие новообразований, прием антиконвульсантов, антидепрессантов, барбитуратов, анксиолитиков менее чем за 24 ч до исследования, алкогольная и наркотическая зависимость в анамнезе. Применялись следующие методы исследования: неврологический осмотр (с применением оценочных 4-балльных шкал, где 1 балл определял отсутствие эффекта, 2 балла – незначительное улучшение, 3 балла – умеренное улучшение, 4 балла – значительное улучшение), боль в покое по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), индекс мышечного синдрома, опросник Роланда – Мориса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности», опросник Освестри «Нарушение жизнедеятельности при боли в нижней части спины», опросник «Самочувствие, активность, настроение» (САН), электронейромиография в начале лечения и в динамике через 2 нед. после курса, МРТ поясничного отдела позвоночника для верификации диагноза и через 6 мес. – 1,5 года после курса лечения. Обследуемые были разделены на 4 лечебные группы: 3 основных и 1 контрольную, по 20 человек в каждой. Фоновое воздействие в группах включало медикаментозную терапию НПВС и миорелаксантами в сочетании с ЛФК. В 1-й группе проводили классическое иглоукалывание в сочетании с фармакопунктурой комплексными препаратами (Дискус композитум, Траумель С, Лимфомиозот) курсом № 10, во 2-й группе – курс классического иглоукалывания № 10, в 3-й группе – курс фармакопунктуры вышеуказанными комплексными препаратами (Дискус композитум, Траумель С, Лимфомиозот). В группе контроля применялась только фоновая терапия (НПВС, миорелаксанты, лечебная физкультура). 

Результаты

    Выделенные группы были сопоставимы по возрастному и половому составу. В результате исследования среди наблюдаемых пациентов рефлекторные синдромы были установлены в 48 случаях, корешковые – в 32. Чувствительные нарушения отмечались у 60% наблюдаемых, двигательные – у 40%. Группы были сопоставимы по распределению двигательных и чувствительных нарушений (рис. 1, 2). 

ПОДРОБНЕЕ:   Часто встречающиеся болевые синдромы в неврологической практике: причины, диагностика и лечение боли в спине и шее | Котова О.В. | «РМЖ» №17 от 22.07.2013

Рис.1. Распределение чувствительных нарушений в группах

    После лечения по результатам неврологического осмотра и тестирования предложенных клинических шкал были получены положительные результаты во всех группах исследования. Но наиболее значимая положительная динамика наблюдалась в 1-й группе при комплексном применении классического иглоукалывания и фармакопунктуры средний показатель положительной динамики по клиническим шкалам составил 74,4%. При отдельном применении этих методов лечения во 2-й и 3-й группах эти показатели были несколько ниже – 51,8% и 55,1% соответственно. В группе контроля положительная динамика была клинически менее значимой – 23,7% (р<0,05). 
Рассмотрим основные клинические показатели по результатам проведенного курса лечения в текущем исследовании.
При оценке дефанса паравертебральных мышц отмечалась положительная динамика во всех группах, но в 1-й группе зарегистрировано улучшение на 56,7%, во 2-й и 3–й результаты были сопоставимы – 37,1% и 36,1%, в группе контроля результат составил 17,6% (р<0,05). Подобная тенденция сохранялась при оценке динамики ограничения объема движений в поясничном отделе. В 1-й группе зарегистрировано улучшение на 67,5%, во 2-й – на 50,6%, в 3-й – на 52,3%, в группе контроля результат составил 34,3% (р<0,05). 
При оценке двигательных нарушений отмечено достоверное уменьшение показателей среднего балла двигательных нарушений (р<0,05 по критерию Вилкоксона). Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась также в 1-й группе – 71,4%, в сравнении со 2-й и 3-й группами – 56% и 56,5% соответственно, в контрольной группе – 27,2% (р<0,05) (рис. 3).
Представленные данные сопоставимы с оценкой динамики чувствительных нарушений в баллах: 1-я группа – 79%, 2-я – 54,2%, 3-я – 60,6%, 4-я – 44% (p<0,05) (рис. 4). 

Рис. 3. Динамика двигательных нарушений в группах по результатам лечения

    Отмечалось достоверное уменьшение показателей среднего балла нарушений чувствительности (р<0,05 по критерию Вилкоксона). 
При оценке динамики снижения обострения заболевания оценивались симптомы натяжения: симптом Ласега, симптом Нери, симптом Вассермана – Мацкевича, симптом посадки. Отмечалось достоверное уменьшение показателей среднего балла выраженности симптомов натяжения с преобладанием в 1-й группе (р<0,05 по критерию Вилкоксона) (табл. 1). 

Таблица 1. Динамика снижения выраженности синдромов натяжения, %

    Отмечалось также достоверное уменьшение показателей среднего балла нарушений чувствительности (р<0,05 по критерию Вилкоксона). 
Динамика показателей ВАШ отразила достоверное уменьшение показателей среднего балла (р<0,05 по критерию Вилкоксона): уменьшение выраженности боли в 1-й группе на 69,3%, во 2-й – на 38,7%, в 3-й – на 37,8%, в 4-й – на 27,2% (р<0,05) (рис. 5).
Тенденция с преобладанием показателей 1-й группе лечения сохранялась и при применении исследуемых клинических шкал (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей клинических шкал в баллах в результате лечения (M±δ)

    Пациентам проводилась электронейромиография до начала лечения и через 2 нед. после его окончания. В качестве критерия эффективности использовался показатель «блок F-волны» (процент выпадения), оценивалась динамика показателя по окончании лечения. Отмечалась положительная динамика в виде уменьшения количества процентов выпадения блоков при анализе компонентов показателей F-волны во всех группах с преобладанием в 1-й группе (рис. 6). 

Рис. 5. Динамика показателей ВАШ по результатам лечения

    В 1-й группе отмечалось уменьшение количества процентов выпадения блоков F-волны на 30%, во 2-й – на 22,8%, в 3-й – на 14,7%, в 4-й – на 7,1% (р<0,05).
Обсуждение
Лечение дорсопатии на патофизиологическом уровне представляет собой комплекс мер, обладающих противовоспалительным, противоотечным, регенерирующим и микроциркуляторным действием с обеспечением комфортных условий для восстановления функционирования пораженных тканей позвоночно-двигательного сегмента в целом. В данном случае применение фармакопунктуры комплексными препаратами является медикаментозной основой воздействия, а применение классического иглоукалывания служит функциональной составляющей, усиливающей регионарный метаболизм, в т. ч. влияя на микроциркуляторное русло, а также стимулируя проводимость нервного импульса, что особенно актуально при наличии неврологических проявлений. Сочетание вышеуказанных факторов представляется эффективным и перспективным звеном в комплексном лечении дорсопатии, наиболее полно обеспечивающим процессы саногенеза. 
Анализ данных клинического осмотра с применением диагностических шкал свидетельствует о высокой эффективности предложенного комплексного лечения пациентов с неврологическими проявлениями на фоне дорсопатии. Об этом свидетельствует выраженная регрессия двигательных и чувствительных нарушений у пациентов 1-й группы (с достоверным отличием от пациентов 2-й и 3-й групп). Выраженный обезболивающий эффект у пациентов 1-й группы был достоверно подтвержден с помощью данных клинического осмотра и ВАШ и, по-видимому, был обусловлен сочетанием анальгетического эффекта как классического иглоукалывания, так и действием комплексных препаратов, применяемых при фармакопунктуре. Это подтверждается уменьшением выраженности обезболивающего эффекта во 2-й и 3-й группах. Улучшение клинического статуса закономерно сопровождается положительной динамикой показателей качества жизни пациента. Эти предположения подтверждены с помощью опросника Роланда – Морриса, опросника Освестри, а также опросника САН с достоверным преобладанием показателей в 1-й группе. Полученные результаты свидетельствуют о перспективах комплексного применения методов рефлексотерапии. 
Заключение
Проблема лечения и реабилитации больных с дорсопатией признана мультидисциплинарной, что подразумевает комплексный подход к разработке эффективных технологий лечения. Предложенное комплексное рефлекторно-медикаментозное воздействие с сочетанием предложенных рефлексотерапевтических методов подразумевает комбинирование структурных и функциональных изменений. Разработанная программа сочетанного применения классического иглоукалывания и фармакопунктуры комплексными препаратами обладает выраженным терапевтическим воздействием, проявляющимся в интенсивном обезболивающем эффекте, более эффективном восстановлении клинической симптоматики, что позволяет усилить лечебный эффект в целом и улучшить качество жизни пациента. 

ПОДРОБНЕЕ:   Часто встречающиеся болевые синдромы в неврологической практике: причины, диагностика и лечение боли в спине и шее | Котова О.В. | «РМЖ» №17 от 22.07.2013

.

Классификация и стадии развития дорсопатии

По Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) дорсопатии делятся на:

1. деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерациями межпозвонковых дисков без их протрузии, спондилолистезами;

2. дегенерации межпозвонковых дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами;

3. симпаталгические дорсопатии;

4. дорсалгии.

Дорсопатии нижней части спины также можно классифицировать на:

1. первичные:

  • дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, дугоотростчатых связках, мышцах;

2. вторичные:

  • врожденные аномалии (spina bifida);
  • травмы;
  • спондилолистез;
  • артриты;
  • висцеральная патология;
  • заболевания мочеполовой системы;
  • другие болезни (остеопороз, опухоли, инфекции, психические заболевания).[10]

В зависимости от продолжительности заболевания разделяют три стадии:[2] 

1. острое течение (до 6 недель);

2. подострое течение (от 6 до 12 недель);

3. хроническое течение (более 12 недель).

По локализации дороспатия нижней части спины делится на:

1. люмбалгию — боль в поясничном отделе позвоночника;

2. люмбоишиалгию — боль в пояснице, распространяющаяся в ногу;

3. сакралгию — боль в крестцовом отделе;

4. кокцигодинию — боль в области копчика.[6]

Лечение дорсопатии

Стратегия лечения дорсопатии в нижней части спины строится в зависимости от ведущей причины заболевания. В случае выявления «специфической» причины боли в спине пациента следует направить к профильному специалисту (онкологу, ревматологу, инфекционисту, травматологу, психиатру, гастроэнтерологу, урологу-гинекологу и другим).

Консультация нейрохирурга с возможным оперативным лечением межпозвонковой грыжи должна проводиться в случае неэффективности консервативного лечения, прогрессировании неврологических осложнений, возникновении компрессионной миелопатии, радикулопатии с развитием нарушения функции мочеиспускания, дефекации.

Лечение «неспецифической» дорсопатии, по современным данным отечественных и зарубежных исследователе, должно заключаться в мультидисциплинарной медицинской реабилитации, краткосрочной целью которой является коррекция ведущего симптомокомплекса, долгосрочной — снижение/купирование возникших осложнений.[1][3][5][6][7][8][13][14]

Среди большого количества существующих подходов к лечению «неспецифической» дорсопатии предпочтение стоит отдавать методам с высоким уровнем доказательности (А, В):

1. Медикаментозное лечение. Как правило, применяется симптоматически. При выраженном болевом синдроме — селективные ЦОГ-2 нестероидные противовоспалительные препараты коротким курсом в виде внутреннего, парентерального, ректального применения с учетом противопоказаний. Центральные миорелаксанты — при выраженном миофасциальном синдроме.

2. Мануальная терапия. Должна использоваться в большинстве случаев «неспецифической» дорсопатии для устранения ведущей причины заболевания — функционального блокирования суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника, миофасциального гипертонуса.

3. Физиотерапевтическое лечение. Самым эффективным методом является чрескожная электронейростимуляция, которая назначается на паравертебральную область нижней части спины в анальгетическом и/или миорелаксирующем режиме.

ПОДРОБНЕЕ:   Часто встречающиеся болевые синдромы в неврологической практике: причины, диагностика и лечение боли в спине и шее | Котова О.В. | «РМЖ» №17 от 22.07.2013

4. Лечебная физкультура. Проводится инструктором/врачом – ЛФК индивидуально и в группах. Направлена на обучение рациональному двигательному режиму, формирование «мышечного корсета» нижней части спины, снижение страха перед активными движениями у пациентов с хронической болью, возвращение пациента к привычной бытовой и профессиональной двигательной активности.

5. Психологическая коррекция. В случае сопутствующих психоэмоциональных нарушений назначается когнитивно-поведенческая терапия. Проводится клиническим психологом/психотерапевтом индивидуально и в группах.

Определение болезни. причины заболевания

Дорсопатии — группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии.[9][10]

Дорсопатия нижней части спины — поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, спинного мозга и паравертебальных структур данной области.

В клинических рекомендациях, посвященных дорсопатиям, нередко встречается термин «неспецифическая» дорсалгия, который обозначает боль, связанную со скелетно-мышечными расстройствами (суставно-связочными или миофасциальными) без признаков поражения поясничных и крестцовых корешков и «специфических» повреждений позвоночника (спондилолистез, остеопороз, опухоли, спондилоартропатии и др.). Выделение «неспецифической» боли в спине удобно и оправдано в большинстве случаев боли внизу спины.[9][11] По МКБ-10 «неспецифическая» дорсалгия кодируется шифром М54.5 «Боль внизу спины».

По данным ряда отечественных и зарубежных авторов[2][4][6][14] около 80% случаев возникновения боли в спине вызвано мышечными дисфункциями. С наибольшей вероятностью это связано со значительными погрешностями рационального двигательного режима, несоблюдением эргономических особенностей профессии, игнорированием регулярных физических упражнений, восполняющих дефицит движений.

Специфические причины, такие как злокачественные новообразования, спондилоартропатии, инфекции, переломы позвонков, грыжи межпозвонковых дисков, зарегистрированы в менее чем в 20% случаев при боли в спине.[13][14]

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Осложнения дорсопатии

В случае несвоевременного и/или неквалифицированного лечения осложнениями дорсопатии нижней части спины могут являться:[8][11][12]

  • увеличение продолжительности (хронизация) болевого синдрома;
  • прогрессирование дистрофических изменений позвоночника (спондилоартроз; пролапс, протрузия, экструзия межпозвонкового диска; остеопороз);
Остеопороз
  • поражение спинного мозга (миелопатия) и нервных корешков пояснично-крестцового уровня с развитием сенсорных, моторных, смешанных неврологических нарушений в нижних конечностях (корешковые синдромы);
Миелопатия
  • усиление гипертонуса паравертебральных мышц нижней части спины с возможным формированием вторичного функционального сколиоза;
  • возникновение вторичных психоэмоциональных нарушений (тревога, депрессия) при продолжительности болевого синдрома от 1-3 месяцев.

Патогенез дорсопатии

Патогенез дорсопатии нижней части спины до 80% обусловлен биомеханическими нарушениями позвоночника (растяжение, функциональное блокирование), примерно 10% случаев патогенез заключается в возрастных изменениях фасеточных суставов и межпозвонковых дисков, в 4% —в грыже межпозвонкового диска, в 4% — в остеопорозе, вызывающим перелом позвонков, в 3% — стенозе поясничного отдела позвоночника. Остальные причины патогенеза дорсопатии нижней части спины составляют суммарно 1% случаев.[2] 

Механизм развития боли при дорсопатии

Прогноз. профилактика

В случаях «специфической» дорсопатии прогноз будет напрямую зависеть от основного заболевания.

При «неспецифических» дорсопатиях в большинстве случаев благоприятный прогноз на выздоровление зависит от правильного своевременного лечения.

Самой действенной профилактикой дорсопатий является соблюдение рационального двигательного режима, регулярное выполнение физических упражнений (под контролем тренера), избегание переохлаждений, лечение сопутствующих заболеваний, своевременное обращение к квалифицированному специалисту — врачу-вертеброневрологу, мануальному терапевту.[5][12]

Симптомы дорсопатии

Основным симптомом «неспецифической» дорсопатии нижней части спины является боль, которая может локализоваться непосредственно в пояснично-крестцовой области, а также распространяться в ягодицы, нижние конечности (включая стопы), паховую область. Вторым по распространенности является миофасциальный синдром, сопровождающийся ощущениями мышечного напряжения, скованности внизу спины. Частое сопутствующее явление в подобных случаях — ограничение подвижности в определенных отделах позвоночника (функциональное блокирование).[4][7]

При наличии клинически значимой межпозвонковой грыжи, спондилолистеза, миелопатии поясничного отдела симптомами могут стать онемение, жжение, «прострел», парез нижних конечностей.

Спондилолистез

Редко встречающиеся «специфические» дорсопатии могут сопровождаться разнообразными системными симптомами основного заболевания (онкологического, инфекционного, ревматического и др.), имеющего в своих проявлениях болевой синдром внизу спины.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector