Фоновые процессы в цитологии

Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Предрак,
а в последующем и рак шейки матки
формируются на фоне доброкачественных
нарушений многослойного плоского
эпителия (эктопия, метаплазия). Это
становится возможным благодаря
бипотентным свойствам резервных клеток,
которые могут превращаться как в плоский,
так и в призматический эпителий.

1)
образованием из резервных клеток на
поверхности шейки матки не плоского, а
цилиндрического эпителия (основной
путь развития эктопии);
2) замещением
эрозии плоского эпителия воспалительного
или травматического происхождения
однослойным цилиндрическим эпителием,
происходящим из цервикального канала
(второстепенный путь развития эктопии).

Метаплазия— процесс превращения резервных клеток
в плоский эпителий. Плоскоклеточная
метаплазия связана с пролиферацией
резервных клеток, которые являются
необходимым фактором для злокачественной
трансформации.

I. Фоновые процессы

1.
Воспалительные заболевания гениталийвызывают некробиоз многослойного
плоского эпителия шейки матки и его
десквамацию с последующим образованием
на ней эрозиро-ванных участков, заживление
которых происходит за счет разрастания
из цервикального канала цилиндрического
эпителия, не характерного для влагалищной
экосреды.

Особо
важное значение в возникновении дисплазии
шейки матки принадлежит вирусу папилломы
человека (ВПЧ).

Он
проникает в базальные клетки эпителия
через микротравмы, образующиеся при
половых контактах. ДНК вируса попадает
в клетку после сбрасывания белковой
оболочки и поступает в клеточное ядро.

Находясь в базальном слое в небольшом
количестве копий, ДНК вируса не
обнаруживается (латентный период). При
дальнейшей экспрессии вируса развивается
субклиническая, а затем клиническая
стадии заболевания.

Характерный
цитопатический эффект ВПЧ — койлоцитоз
— возникает в поверхностных слоях
эпителия, при этом ядро принимает
неправильную форму и становится
гиперхромным из-за скопления в нем
вирионов, в цитоплазме появляются
вакуоли.

В
настоящее время идентифицировано более
100 различных типов ВПЧ, из которых 30
инфицируют генитальный тракт человека.
Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы
различного онкологического риска.

Так,
к низкому онкологическому риску относят
ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему
риску — 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому
риску — 16, 18 и 31 типы вируса.

В
зараженных клетках вирусный геном может
существовать в 2-х формах: эписомальной
(вне хромосом) и интегрированной в
клеточный геном. Для доброкачественных
поражений характерна эписомальная
форма, для карцином — интеграция в геном
раковой клетки.

Эписомальная фаза нужна
для репликации вируса и сборки вириона.
Эта фаза гистологически характеризуется
как цервикальная интраэпителиальная
неоплазия легкой степени (CIN-1).

Появление
анэуплоидии, клеточной атипии,
цитологической активности соответствуют
средней и тяжелой степени цервикальной
интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и
CIN-3).

Совокупность
ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск
малигнизации. Кроме того, возникновению
дисплазии шейки матки могут способствовать
синергизм вируса простого герпеса,
хламидий и ЦМВ.

2.
Травматические повреждения шейки
матки, возникшие после родов или
абортов (предрасполагающим фактором
является нарушение трофики и иннервации
тканей), а также барьерные средства
контрацепции и влагалищные тампоны
типа «Тампакс».
3.

Гормональные
нарушения(повышение гонадотропной
функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов
с преобладанием эстрадиола, увеличение
оксигенированных форм 17-кетостероидов).
4.

Иммунные нарушения(увеличение
уровня цитотоксических Т-лимфоцитов,
уменьшение количества клеток Лангерганса
в шейке матки. Степень дисплазии
пропорциональна уровню иммуносупрессии).
5.

Сексуальная активность(раннее
начало половой жизни и большое число
половых партнеров).
6.Инволютивные
(возрастные) изменения половых органов,
а также снижение резистентности
организма, особенности метаболизма и
гормональные нарушения.
7.

Использование
КОКс повышенным содержанием
гестагенов.
8.Курение(риск
заболевания повышается с увеличением
количества сигарет в день и продолжительностью
курения).
9.

Эрозия
— патологический процесс на влагалищной
части шейки матки, характеризующийся
в начальной стадии дистрофией и
десквамацией плоского многослойного
эпителия (изъязвления, эрозия) с
последующим развитием на эрозированной
поверхности цилиндрического эпителия.

Выделяют
истинную эрозию и псевдоэрозию.

Истинная
эрозия шейки матки— повреждение и
десквамация многослойного плоского
эпителия влагалищной части шейки матки
вокруг наружного зева.

1.
Воспалительная (в результате мацерации
и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном
возрасте.
2. Травматическая (травмирование,
например, влагалищными зеркалами), чаще
в постменопаузальном возрасте.
3.

Постожоговая (после отторжения струпа
в результате химио-, электро- или
криовоздействия), чаще в репродуктивном
возрасте.
4. Трофическая (при выпадении
матки, после лучевой терапии), чаще в
постменопаузальном возрасте.
5.

При
осмотре в зеркалах невооруженным глазом
эрозия имеет ярко-красную окраску, легко
кровоточит. Кроме сифилитической,
трофической и раковой эрозии все
остальные виды быстро подвергаются
эпидермизации и через 1—2 недели
покрываются многослойным плоским
эпителием.

При
кольпоскопии истинная эрозия определяется
как дефект эпителия с обнаженной
подэпителиальной стромой, при этом дно
ниже уровня многослойного плоского
эпителия, края четкие.

После применения
3 % раствора уксусной кислоты дно истинной
эрозии бледнеет, при использовании
раствора Люголя дно окраску не
воспринимает, окрашивается только
окружающий многослойный плоский
эпителий.

При гистологическом исследовании
выявляется отсутствие эпителиального
покрова на границе с истинным многослойным
плоским эпителием. На поверхности этого
патологического участка видны отложения
фибрина и кровь.

В подэптелиальной
соединительной ткани выражены
воспалительный процесс, лейкоцитарная
инфильтрация, выявляются расширенные
капилляры, кровоизлияния, отек ткани.

Истинная
эрозия относится к непродолжительным
процессам: существует не более 1—2
недель, и переходит в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия
(эндоцервикоз) шейки матки— замещение
многослойного плоского, эпителия
цилиндрическим кнаружи от переходной
между ними зоны при различных предшествующих
патологических процессах. При отсутствии
последних данное явление называется
эктопией.

1.
Прогрессирующая — образование железистых
структур на поверхности и в глубине
шейки матки. Шейка увеличивается за
счет разрастания цилиндрического
эпителия и желез слизистых оболочек
цервикального канала, а также в результате
резервно-клеточной гиперплазии.

Процесс
характеризуется образованием кист в
железах псевдоэрозии, изменения шейки
матки проявляются увеличением размеров,
лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием
соединительной ткани.

2.
Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии,
во время которой часть эрозированных
желез остается под нарастающим
многослойным плоским эпителием и
превращается в ретенционные кисты
(наботовы кисты), которые бывают единичные
или множественные, диаметр их 3—5 мм.

3.
Заживающая (эпидермизирующая) — после
лечения воспалительных процессов,
устранения гормональных нарушений.
Процесс заживления происходит в обратном
порядке: цилиндрический эпителий
вытесняется многослойным плоским,
образующимся из резервных клеток.

Цилиндрический эпителий псевдоэрозии
подвергается дистрофии с последующей
десквамацией. Псевдоэрозия исчезает
при полном отторжении цилиндрического
эпителия с образованием железистых
структур.

Но часто кистозные образования
остаются. Кисты бывают различных
размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого
деформируется и увеличивается шейка
матки.

При замещении плоского эпителия
цилиндрическим на-блюдаются явления
непрямой метаплазии (дифференцировки)
резервных клеток в клетки многослойного
плоского эпителия.

При этом происходит
ороговение зрелого метапластического
эпителия в форме кератоза (полное
ороговение клеток, без ядер с образованием
кератогиалинового слоя), паракератоза
(неполное ороговение клеток без
кератогиалинового слоя, но с ядрами),
гиперкератоза (чрезмерное ороговение
эпителия).

Полипы
шейки матки— это разрастание
слизистой оболочки канала шейки матки
в виде ножки с соединительнотканным
стержнем, покрытым многослойным плоским
или цилиндрическим эпителием с железистыми
структурами в толще.

1.
Простые полипы — железистые или
железисто-фиброзные образования без
пролиферативных изменений.
2.
Аденоматозные полипы — железитые
структуры с пролиферативной активностью,
имеющие очаговый или диффузный характер.

Микроскопия
полипов: структуры небольших размеров
(от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или
округлой формы, с гладкой поверхностью,
свисающих во влагалище на тонком
основании.

Полипы имеют темно-розовый
оттенок, мягкой или плотной консистенции
(в зависимости от содержания фиброзной
ткани). Поверхность полипов может быть
покрыта многослойным или цилиндрическим
эпителием.

В первом случае полип имеет
гладкую поверхность с открытыми протоками
желез и древовидно ветвящимися сосудами,
во втором — сосочковую поверхность.

При
пролиферации наблюдается усиленный
рост полипа, а при эпидермизации —
перекрытие железистых структур
многослойным плоским эпителием и
остановка роста. Полипы с дисплазией
относятся к предраковым состояниям.

Клиническая
картина: Возникновение жалоб и
объективные признаки патологического
процесса зависят от сопутствующих
заболеваний половых органов. В полипах
эндоцервикса часто возникает
плоскоклеточная метаплазия (непрямая
метаплазия резервных клеток цилиндрического
эпителия).

К вторичным изменениям
относятся расстройства кровообращения
(без воспалительной реакции),
сопровождающиеся отёком стромы и
застойными явлениями в сосудах. При
наличии вторичных изменений могут быть
сукровичные выделения.

Доброкачественная
зона трансформаци (зона доброкачественной
метаплазии)— превращение призматического
эпителия (ПЭ) в многослойный сквамозный
(плоский) эпителий (МСЭ).

Зона
трансформации образуется на месте
бывшей эктопии ПЭ в результате процессов
регенерации и эпидермизации. Процесс
регенерации проиходит только после
разрушения эктопии в пределах нормального
плоского эпителия.

Чаще замещение ПЭ
осуществляется путем эпидермизации.
При этом многослойный плоский эпителий
образуется из резервных клеток,
расположенных между базальной мембраной
и ПЭ эктопии.

Под действием кислой среды
во влагалище резервные клетки превращатся
в незрелый, а в дальнейшем — в функционально
полноценный многослойный плоский
эпителий.

Хорионэпителиома.

Хорионэпителиома
(хорионкарцинома) – это злокачественная
опухоль, которая возникает из элементов
плодного яйца (трофобласта). Опухоль
растет в виде узла, который выдается в
просвет полости матки или расположен
в толще миометрия.

Опухоль темно
багрового цвета, мягкой консистенции,
метастазирует очень быстро гематогенным
путем. Самые ранние метастазы – в
легкие. Таких пациенток можно встретить
в пульмонологических отделениях с
диагнозом пневмония.

Заболевание чаще
поражает женщин детородного возраста
после перенесенного пузырного заноса.
Опухоль может возникнуть после обычных
родов и абортов.

Клинические
проявления:

  • Кровянистые
    выделения из половых путей

  • Кровотечения
    носят продолжительный, рецидивирующий
    характер

  • Наиболее сильные
    кровотечения выявляются из метастатических
    распадающихся узлов опухоли стенки
    влагалища.

Диагностический
алгоритм:

  • Анамнез

  • Бережный
    гинекологический осмотр

  • При осмотре в
    зеркалах выявляется цианоз слизистой
    оболочки шейки матки и влагалища,
    характерный для метастазов.

  • При ректовагинальном
    исследовании определяется типичная,
    увеличенная, мягковатая матка и часто
    двухсторонние кисты яичников.

  • УЗИ органов малого
    таза

  • Рентгенологический
    метод диагностики – рентгенография
    грудной клетки способствует обнаружению
    метастазов в легких

  • Гистероскопия с
    раздельным диагностическим выскабливанием

  • Тест на беременность
    (реакция на хорионический гонадотропин
    в моче положительная)

  • Иммунологические
    методы диагностики – определение
    хорионического гонадотропина в крови.

Лечение
хорионэпителиомы

Хирургическое
лечение хорионэпителиомы применяется
только по жизненным показаниям при
профузных кровотечениях, при септическом
состоянии и при резистентности опухоли
к химиотерапии.

Самым эффективным
методом лечения данных опухолей является
химиотерапия. Хорионкарцинома является
чувствительной к метотрексату,
актиномицину D,
циклофосфану, этопозиду.

Больным, перенесшим
хорионкарциному, рекомендуется
воздержаться от беременности в течение
2,5-3 лет. На этот период пациенткам
назначают стероидные контрацептивы.

Рак яичников.

Т – первичная
опухоль.

Т0
– первичная опухоль не определяется.

Т1
– опухоль ограничена яичниками.

Т1а
– опухоль ограничена одним яичником,
асцита нет.

Tlal
– на поверхности яичников опухоли нет,
капсула не поражена.

Т1а2
– опухоль на поверхности яичника и/или
нарушение целости капсулы.

T1б
– опухоль
ограничена двумя яичниками, асцита нет.


Т1б1
– на поверхности яичника опухоли нет,
капсула не поражена.

Т1б2
– опухоль на поверхности одного или
обоих яичников и/ или поражена капсула.

T1в– опухоль
ограничена одним или двумя яичниками,
в асцитической жидкости

или смыве из брюшной
полости имеются злокачественные клетки.

Т2– опухоль
поражает один или оба яичника с
распространением на малый таз.


Т2а– опухоль
с распространением и/или метастазами
в матку и/или одну или обе

трубы, но без
вовлечения висцеральной брюшины и без
асцита.

Т2б
– опухоль распространяется на другие
ткани малого таза и/или поражает
висцеральную брюшину, но без асцита.

Т2в
– опухоль распространяется на матку
и/или одну или обе трубы, и/или на другие
ткани малого таза. В асцитической
жидкости или смыве из брюшной полости
содержатся злокачественные клетки.

Т3
– опухоль поражает один или оба яичника,
распространяется на тонкую кишу или
сальник. Опухоль ограничена малым тазом,
или имеются внутрибрюшинные метастазы
за пределами малого таза или в лимфатических
узлах забрюшинного пространства.

N – регионарные
лимфатические узлы.

N0
– нет признаков поражения регионарных
лимфатических узлов.

N1 – имеется
поражение регионарных лимфатических
узлов.

Nx
– недостаточно данных для оценки
состояния регионарных лимфатических
узлов.


М – отдаленные
метастазы.

М0 – нет
признаков отдаленных метастазов.

Ml
– имеются
отдаленные метастазы.

Мх
– недостаточно данных для определения
отдаленных метастазов.

Рак яичников среди
злокачественных опухолей женской
половой системы занимает второе место
после рака шейки матки. По данным
американских ученых рак яичников
развивается у 1, 4% пациенток в различные
периоды жизни или у одной из 70 новорожденных
девочек.

Принято различать
первичный,
вторичный
(рак в кистоме) и метастатический
рак яичников. Наиболее часто метастатический
рак возникает при первичном очаге в
желудочно-кишечном тракте, молочной
железе, щитовидной железе, печени,
легких, желчном пузыре.

Клинические
проявления рака
яичников:

  • Наиболее постоянным
    и ранним симптомом являются боли внизу
    живота

  • Недомогание,
    слабость, быстрая утомляемость

  • Рано появляется
    асцит

  • Увеличение объема
    живота

  • Снижение диуреза

  • Желудочно-кишечный
    дискомфорт

  • Повышение
    температуры тела по вечерам

Диагностический
алгоритм рака
яичников:

  • Опрос, анамнез

  • Пальпация и
    перкуссия живота

  • Гинекологический
    осмотр

  • Определение
    онкомаркеров

  • Ректовагинальное
    бимануальное исследование

  • УЗИ органов малого
    таза

  • Гистероскопия с
    раздельным диагностическим выскабливанием

  • Цитологическое
    исследование пунктата брюшной полости,
    полученного через задний свод влагалища

  • Исследование
    асцитической или плевральной жидкости
    на атипичные клетки

  • Лимфография

  • Исследование
    грудной клетки (рентгенография)

  • Фиброгастроскопия

  • Ирригоскопия

  • Лапароскопия (по
    показаниям в трудных диагностических
    ситуациях)

https://www.youtube.com/watch?v=PJZXtdrmNBo

Лечение рака
яичников всегда хирургическое.

  • В 1 стадии показано
    оперативное лечение. Типичный объем
    хирургического вмешательства –
    гистерэктомия с придатками и экстирпация
    большого сальника на уровне поперечно
    – ободочной кишки (самые ранние метастазы
    появляются в сальнике, иногда
    микроскопические). У молодых бездетных
    женщин в 1 стадии заболевания можно
    ограничиться удалением придатков матки
    пораженной стороны. В послеоперационном
    периоде проводится химиотерапия.

  • Во 2 стадии лечение
    комплексное. Объем хирургического
    вмешательства такой же, как и при 1
    стадии. При 2 стадии лечение проводят
    в двух вариантах:

  1. Операция с
    послеоперационной химиотерапией
    или операция с дистанционной гамма –
    терапией.

  2. Предоперационная
    химиотерапия, затем операция и
    послеоперационная химиотерапия или
    предоперационная химиотерапия, затем
    операция и дистанционная гамма –
    терапия на область малого таза.

  • В 3 стадии лечение
    начинают с химиотерапии затем выполняют
    операцию и проводят послеоперационную
    химиотерапию, при данной стадии
    заболевания также может быть применена
    дистанционная гамма – терапия

  • В 4 стадии лечение
    начинают с химиотерапии. При отсутствии
    противопоказаний производят чревосечение
    и выполняют технически возможный объем
    оперативного вмешательства, затем
    проводят поддерживающую химиотерапию.
    Проводится симптоматическое лечение.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector