Нормы исследований в цитологии

Показания к цитологическому исследованию

Главной целью реализации анализа на цитологию шейки матки является раннее выявление онкологических заболеваний. Своевременное обнаружение в биоматериале атипичных клеток необходимо для возможности блокирования ракового процесса.

Рак шейки матки входит в число наиболее распространенных онкологических патологий среди женщин. Его опасность заключается в бессимптомном течении, поэтому регулярное проведение профилактических осмотров и исследований так важно.

Анализ мазка из цервикального канала по Папаниколау — точный и быстрый способ получить достоверные данные о присутствии или отсутствии атипичных клеток с предраковыми или раковыми изменениями.

Цитологическое исследование мазков шейки матки — стандарт выявления и последующего наблюдения следующих патологических состояний:

  • присутствие патогенной микрофлоры;
  • нарушения цикла менструаций (продолжительности, интенсивности);
  • вирусные болезни (генитальный герпес, поражение вирусом папилломы человека — ВПЧ);
  • инфертильность (невозможность зачатия);
  • эрозивные изменения шеечного эпителия;
  • патологические выделения из влагалища.

Мазок на цитологию также необходим как скрининговое исследование в таких случаях:

  1. Планирование беременности.
  2. Несколько родов подряд.
  3. Ранний возраст женщины во время первых родов.
  4. Частая смена сексуальных партнеров.
  5. Постменопауза.
  6. Планирование постановки внутриматочной спирали.
  7. Видимые изменения патологического характера при осмотре шейки матки в зеркалах.
  8. Отягощенный семейный анамнез (случаи рака шейки матки и других онкопатологий среди родственников).
  9. Продолжительная гормонотерапия.
  10. Давний срок проведения предыдущего исследования на цитологию.

нормы исследований в цитологии

Цитологическое исследование мазков шейки матки рекомендуется проводить ежегодно в профилактических целях, а при обнаружении каких-либо патологических отклонений — минимально дважды в год для контроля эффективности терапии.

Нормальный баланс микрофлоры и отсутствие патологических изменений при анализе мазка на цитологию подтверждают здоровое состояние шеечного канала. Клетки в мазке при изучении сопоставляют с морфологическими стандартами нормы, то есть их размер, форма, структура не должны иметь аномальных отклонений.

Врач подтверждает соответствие результатов исследования здоровому состоянию в следующих случаях:

  1. Мазок на цитологию включает эпителиальные клетки цилиндрического однослойного типа.
  2. При взятии мазка из переходной зоны или влагалища нормальным является и обнаружение клеток многослойного эпителия.

Даже незначительные отклонения морфологии клеток отражаются в лабораторном заключении. Изменения могут подтверждать воспалительные заболевания или наличие доброкачественных аномалий. Чаще всего отмечают:

  • воспалительные атипии;
  • атипии из-за наличия ВПЧ;
  • смешанные атипии;
  • атипии неясной этиологии, которые требуют дальнейших диагностических назначений.

Приложение А(рекомендуемое)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Медицинская документация

Форма N 203/у-02

Утверждена приказом Минздрава России
от 24.04.2003 N 174

Наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ
на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования

ПЕРВИЧНО
ПОВТОРНО
(подчеркнуть)

1. Отделение

История болезни N

2. Лечащий врач (ФИО, тел.)

3. ФИО больного (полностью)

4. Дата рождения

Пол: м ( ), ж ( )

5. Страховая компания

N страхового полиса

Серия

6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)

Код по МКБ-10

7. Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы:

8. Данные инструментального обследования (рентгенологического, УЗИ, КТ, эндоскопического и др.)

9. Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия; доза, дата начала и окончания лечения)

10. Локализация процесса и способ получения материала

11. Объем и макроскопическое описание биологического материала, маркировка препаратов

12. Дата взятия биологического материала

ФИО врача, направившего материал

Подпись врача

13. Объем и макроскопическое описание доставленного биологического материала (заполняют в лаборатории):

(Оборотная сторона)

Наименование цитологической лаборатории, телефон

Результат цитологического исследования N

Дата поступления материала

Дата проведения исследования

ФИО врача, проводившего исследование

Подпись

Приложение Б(рекомендуемое)

Б.1 Обязательные поля:- дата поступления материала;- номер исследования;Примечание — Указывают в диапазоне в зависимости от количества препаратов. Далее ставится знак «/» (например, для пяти препаратов, поступивших 1 января 2002 г.

первыми, номер будет 1-5/02, следующие два препарата — (6-7/02).- первично/повторно;- отделение (учреждение), приславшее материал;- N истории болезни или ID;

— лечащий врач (ФИО, тел.);- ФИО больного (полностью);- пол;- дата рождения;- диагноз (при направлении на цитологическое исследование), код по МКБ-10;

— важнейшие клинические данные;- метод получения материала;- откуда получен материал;- характер материала;- объем и макроскопическое описание биологического материала, маркировка препаратов;

— дата взятия биологического материала;- ФИО врача, направившего материал;- дата проведения исследования;- результат цитологического исследования N;- ФИО врача, проводившего исследование.

Б.2 Журнал должен быть прошнурован, пронумерован и скреплен печатью.

В зависимости от возраста женщины необходимо проводить плановый цитологический анализ мазка с такой регулярностью:

  • в 21-49 лет — 1 раз в 3 года;
  • в 50-65 лет – 1 раз в 5 лет.

Помимо планового осмотра, анализ для предупреждения рака шейки матки назначается в таких случаях:

  • эрозия;
  • бесплодие;
  • инфекция герпеса во влагалище;
  • сахарный диабет;
  • вирус папилломы человека (ВПЧ);
  • при выделениях из влагалища;
  • нарушение менструального цикла;
  • при планировании беременности;
  • перед установкой спирали (ВМС);
  • через 1-3 месяца после родов.

Противопоказано проводить забор биологического материала для цитологических исследований в таких случаях:

  • во время беременности, особенно, после 20-й недели цитологический мазок не производится, так как вмешательство в шейку матки может негативно отразится на состоянии плода;
  • при менструальном кровотечении;
  • при цервиците;
  • при наличии кольпита (вагинита) – воспалении слизистой оболочки влагалища.

Результаты исследования цитологического анализа, сделанного во время воспалительных процессов половых органов, могут показать ложноположительный или ложноотрицательный результат онкоцитологии.

Прежде всего, расшифровка цитологического анализа состоит в оценке биологического материала (нормальное или неудовлетворительное качество). Если отмечено плохое качество мазка, то на бланке указывается причина.

Существует 2 вида классификаций, использующихся при оценке результатов цитологического исследования мазка: классификация по Папаниколау и по системе Bethesda.

Классификация результатов анализа, разработанная Георгисом Папаниколау, состоит из 5 классов, каждый из которых имеет свою оценку по количеству выявленных атипичных клеток.

Класс Характеристика
1 Результаты цитологических исследований соответствуют норме
2 Изменение морфологии клеток (повреждение структурного, мембранного аппаратов, ферментной системы) вследствие воспалительных процессов в репродуктивных органах женщины, далее проводят лечение и повторный ПАП-тест
3 Обнаруживается небольшое количество аномальных клеток с нарушенной структурой ядер и цитоплазмы. Далее используется биопсия и гистология
4 Обнаружены признаки злокачественных изменений (аномалии цитоплазмы, увеличение ядер). Требуется консультация и обследование у онкогинеколога
5 Выявлено большое количество раковых клеток, что свидетельствует о раке

Классификация цитологического исследования Bethesda System используется в странах СНГ параллельно с классами по Папаниколау, при этом в бланке анализа указывается оценка мазка по обеим классификациям.

Наименование Расшифровка
NILM Мазок соответствует норме: в биологическом материале отсутствуют изменения и злокачественные клетки
ASC-US Плоский эпителий мазка содержит атипичные клетки
ASC-H Высокая вероятность злокачественных процессов, которые привели к изменению структуры клеток. Применяется расширенная кольпоскопия
L-SIL Выявлены не многочисленные доброкачественные изменения плоских клеток эпителия с низкой вероятностью развития раковых процессов. Требуется кольпоскопия, анализ на наличия ВПЧ и повторный ПАП-тест через год
H-SIL Немногочисленные изменения клеток злокачественного происхождения, вызванные дисплазией. Для дополнительных анализов используется биопсия или эксцизия с последующей гистологией, также необходимо проводить ПАП-тест каждые 6 месяцев на протяжении 2 лет для дальнейшего отслеживания динамики развития злокачественных процессов
Squamous cell carcinoma Плоскоклеточный рак
AGC-US В мазке обнаружены клеточные патологии железистого эпителия неясного происхождения
AGCfavorneoplastic Выявлено значительное количество аномалий железистого эпителия, подозрение на дисплазию. Требуется проведение кольпоскопии, анализа на ВПЧ
AIS Обнаружена эндоцервикальная карцинома, ранняя стадия опухоли злокачественного характера. Следует провести процедуры кольпоскопии, диагностической эксцизии, выскабливания
Adenocarcinoma Рак железистого эпителия

В результатах цитологического анализа также указывают наличие микроорганизмов, присутствующих в мазке. При этом микрофлора в цитологии не является объектом детального изучения, поэтому при наличии нарушений требуются дополнительные анализы.

В результатах ПАП-теста мазка шейки матки может быть указано присутствие следующих микроогранизмов:

  • вирус герпеса репродуктивных органов;
  • трихомонады (Trichomonas vaginalis);
  • хламидии;
  • бактерии, вызывающие актиномикоз (Actinomyces spp.);
  • кокковую флору при бактериальном вагинозе;
  • молочницу.

Как проводят анализ

Цитологический мазок (пап-тест, мазок по Папаниколау, мазок на онкоцитологию) проводится при гинекологическом осмотре. Врач с помощью зеркала осматривает влагалище, вход в цервикальный канал и слизистую шейки матки.

При наличии подозрений на аномалию, производится забор клеток специальной щеточкой с 3 участков: со стенок влагалища, цервикального канала, входа шейки матки.

Лаборант с помощью реагентов окрашивает мазок, изучает через микроскоп. Таким методом определяются показатели:

  • строение клеток;
  • размер клеток;
  • форма эпителия;
  • взаимное расположение;
  • число клеток на единицу площади;
  • патологические изменения в строении клеток.

Мазок на цитологию позволяет определить большинство воспалительных заболеваний, предраковые патологии эпителия (дисплазия), злокачественные опухоли. После взятия мазка часто наблюдаются кровянистые выделения в течение 2-3 дней, что является нормой.

Проведение анализа

Чтобы результат цитологии шейки матки был достоверным, необходимо учитывать правила подготовки к забору биоматериала. Они заключаются в следующем:

  1. Исключение гигиенических процедур в форме спринцеваний (санации).
  2. Воздержание от половой активности на протяжении трех дней до процедуры.
  3. Временный отказ от использования тампонов, вагинальных свечей, таблеток, кремов и гелей.
  4. Воздержание от мочеиспускания за два часа до взятия материала.

Кроме того, необходимо знать о таких нюансах:

  • получение мазка из цервикального канала возможно только вне менструального кровотечения, оптимальным является срок на 10-12 дни цикла;
  • цитология мазка не будет достоверной в острой фазе болезни инфекционной природы, поэтому ее проводят после проведения курса терапии;
  • интравагинальное введение любого рода медикаментов следует прекратить по согласованию с лечащим врачом не менее, чем за пять суток до процедуры забора материала.

Дополнительные условия и правила, которые должна учитывать пациентка, необходимо уточнять у гинеколога.

Проводят процедуру во время осмотра у гинеколога. Мазок берут с необходимого места, например, в полости шейки матки со всех стенок, а также при необходимости с поверхности вульвы или влагалища.

Клетки матки имеют свойство постоянно слушиваться и заменяются новыми, поэтому они проходят до просвета шейки матки, а также попадают и во влагалище.

Цитологическое исследование проводится относительно просто не грозит осложнением. Например, забор биоматериала путем биопсии будет болезненным и проводится при использовании дополнительного оборудования и после него могут возникнуть осложнения.

Несмотря на то что боли женщина не чувствует, некоторый дискомфорт все равно присутствует. Кроме того, при соскобе может травмироваться эпителий и появится некоторое количество кровяных выделений, которые быстро проходят и не беспокоят пациентку.

Предметное стекло с биоматериалом помещается под микроскоп, для анализа используется несколько методов, в разных лабораториях его проводят по-разному.

  1. Метод Папаниколау или ПАП-тест, который характеризуется окрашиванием специальным контрастным веществом.
  2. Высушивание. Доведение биоматериала до твердого состояния.

На основе такого исследования можно говорить о заболевании или же отрицать его. Расшифровка цитологического заключения производится в течение одной-двух недель.

Приложение В(рекомендуемое)

В.1 Общие требования

В.1.1 На все аппаратные средства, принадлежности, реагенты и расходные материалы комплекса для приготовления и окраски цитологических препаратов должны быть регистрационные удостоверения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

В.1.2 К оборудованию в обязательном порядке следует прилагать инструкцию на русском языке и подробное руководство пользователя.

В.1.3 Все компоненты оборудования (системы) должны быть приобретены у одного производителя либо производитель/поставщик должен предоставить официальные сведения о совместимости с оборудованием других фирм.

В.2 Приготовление и окрашивание препаратов при проведении цитологических исследований

В.2.1 Технология взятия и доставки биологического материала должна предоставлять возможность переноса на предметное стекло без потерь всего биологического материала, взятого у пациентки.

В.2.2 Срок годности консервирующей жидкости для гинекологического материала при хранении при комнатной температуре (от 15 до 30 °C) должен составлять не менее 32 мес со дня изготовления.

В.2.3 Срок хранения флакона с клеточным материалом при комнатной температуре должен составлять не менее 2 недель.

В.2.4 Оборудование должно предоставлять возможность получить готовый препарат как без содержания эритроцитов и слизи, так и при сохранении исходного их количества в препарате.

В.2.5 Транспортная жидкость, используемая для сохранения материала при транспортировании, не должна препятствовать проведению других видов исследования (ИЦХ, ПЦР и пр.).

В.2.6 При наличии в составе консерванта (транспортной жидкости) веществ, влияющих на выбор тактики при проведении дополнительных исследований, производитель или поставщик должны в письменном виде предоставить информацию, касающуюся этого вопроса, самостоятельно или по запросу пользователя.

В.2.7 Технология приготовления и окраски клеточного материала должна быть управляемой и допускать изменения в случае необходимости для подготовки препаратов из различного материала, в том числе негинекологического, жидкостей и пр.

В.2.8 Оборудование должно обеспечивать возможность:- управления объемом клеточной суспензии;- управления объемом переносимого на предметное стекло клеточного материала;

— одновременного приготовления серии идентичных препаратов из одного материала в количестве не менее чем 12 шт. (от 1 до 12);- вносить изменения в ход работы и протоколы;

— обработки материала, не исключающей дальнейшего использования препарата как для традиционного цитологического исследования, так и для автоматизированного;

— использования оставшегося после приготовления препаратов клеточного материала в других видах исследований;- приготовления нативных (неокрашенных) монослойных препаратов, не менее 90 в 1 ч;- приготовления окрашенных монослойных препаратов, не менее 40 в 1 ч.

Для достоверности результатов ПАП-теста цитологическим методом необходимо придерживаться некоторых правил подготовки к процедуре.

Прежде всего, исключают нарушение микрофлоры влагалища за 48 часов до проведения мазка. Для этого следует прекратить использование средств интимной гигиены, препаратов для вагинального использования (свечи, спринцевания), а также исключить сексуальные контакты.

Как, правило, цитологический анализ производится после лечения бактериальных инфекций. Если накануне было осуществлено гинекологическое обследование или кольпоскопия, то мазок на цитологию производится не ранее, чем через 2 дня.

Когда назначают анализ

В идеале каждая женщина может проходить исследование на цитологию регулярно, без особых указаний врача. Обычный гинекологический осмотр может выявить наличие воспалительных процессов шейки матки и цервикального канала.

Цитологический мазок является лишь методом подтверждения диагноза. Поэтому лучше придерживаться рекомендаций гинеколога – если показаний для анализа нет, то и беспокоиться раньше времени не стоит.

Тем не менее, исследование на цитологию нужно проводить женщинам в возрасте до 40 лет – 1 раз в год, старшего возраста – 2 раза в год и чаще. Случаи, при которых цитологическое исследование назначается в обязательном порядке:

  • при нарушениях менструального цикла;
  • при воспалительных процессах цервикального канала, шейки матки и др., особенно хронических;
  • при нарушении репродуктивной функции;
  • в период планирования беременности;
  • перед оперативным вмешательством и другими медицинскими процедурами;
  • перед установкой внутриматочной спирали;
  • прием гормонсодержащих препаратов;
  • ожирение 2, 3 степени;
  • сахарный диабет;
  • наличие в организме вируса папилломы, герпеса генитального;
  • активная половая жизнь женщины с частой сменой партнеров.

Техника забора материала

Для получения материала, который будет подвергаться цитологическому исследованию, врач делает соскоб из экзоцервикса — внешней части шейки — и из слизистой выстилки вагалища при помощи шпателя Эйра.

Для получения соскоба и последующего исследования мазка из цервикального канала применяют специальный зонд — эндобраш. Его использование позволяет получить биоматериал в достаточном для анализа количестве.

Набор инструментов гинеколога для получения материала может включать:

  • шпатель Эйра;
  • спиретте — инструмент для аспирации материала из эндоцервикса;
  • эндобраш;
  • пинцет;
  • гинекологическое зеркало;
  • ложка Фолькмана.

Последовательность действий в ходе процедуры включает:

  1. Гинекологический осмотр шейки матки в зеркалах. При этом расширяют стенки влагалища и производят соскоб, что может вызвать чувство легкого дискомфорта.
  2. Одновременно производят забор материала для анализа микрофлоры.
  3. Получаемые образцы биоматериала наносят на стекло и фиксируют, затем маркируют и передают для анализа в лабораторию.

Время проведения самой процедуры получения биоматериала составляет не больше 15 минут.

Как подготовиться к анализу

Чтобы обеспечить максимальную степень чистоты мазка, следует придерживаться правил перед походом к гинекологу:

  • Не применять лекарственные препараты локального действия (влагалищные тампоны, свечи, мази).
  • Не делать спринцевание.
  • Дождаться окончания месячных.
  • При воспалительных заболеваниях с обильным выделением секрета следует сначала провести общее лечение. После контрольного мазка, подтверждающего выздоровление, можно приступать к проведению анализа на цитологию.
  • За 3 часа до цитологического анализа мочиться нельзя.
  • От половых контактов лучше воздержаться за 2 дня до взятия секрета.

Соблюдение этих правил позволит избежать лишнего беспокойства и повторного похода к врачу.

Помните: болезнь лучше предупредить, чем лечить.

Выявлены атипичные клетки: что это значит для пациентки

Гинеколог должен провести подробную консультацию, в ходе которой расскажет, что это такое в конкретном случае, пояснит целесообразность проведения дополнительного обследования.

Для диагностики при обнаружении атипичных клеток в ходе цитологического исследования в гинекологии дополнительно назначаются:

  • повторный цитологический анализ эпителия шейки матки;
  • кольпоскопия;
  • биопсия;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • тест на определение вируса папилломы человека.

Важно соблюдать все врачебные рекомендации и назначения, это позволит в короткие сроки выявить и скорректировать патологический процесс. Эффективность курса лечения должна регулярно контролироваться при помощи цитологического исследования.

Исследование соскоба из шейки матки — важная диагностическая процедура, которая должна проводиться регулярно для профилактического контроля за состоянием здоровья женщины.

Ежегодное посещение гинеколога для проведения осмотра и диагностики возможных патологий должно быть правилом жизни для каждой, ведь ранняя диагностика любого заболевания — залог своевременного начала лечения и его высокой эффективности.

Как расшифровать мазок на онкоцитологию? Расшифровка данных, полученных в лаборатории, доступна для понимания только врачу. И не всегда гинеколог дает развернутую картину заболевания, не желая терять времени на объяснения.

В процессе исследования можно получить 5 результатов:

  • 1 тип изменения клеток или отрицательный показатель. Это заключение делают, когда цитологическое исследование не выявило никаких отклонений от нормы, и женщина здорова.
  • 2 тип изменений или воспалительный характер заболевания. В этом случае назначают дополнительные анализы, чтобы точно определить характер изменений и причину, их вызывающую. После лечения через 3 месяца назначается повторный мазок на цитологию.
  • Гинеколог3 тип изменений или наличие в эпителии единичных клеток с аномальным строением ядра. Пациента отправляют на подробное гистологическое и микробиологическое исследование. Окончательный диагноз ставят на основании дополнительных данных, а также на основании мазка на цитологию, проведенного через 3 месяца после первого.
  • 4 тип изменений или подозрение на злокачественное новообразование. Морфологические признаки онкозаболевания требуют срочного лечения, полного обследования, включая кольпоскопию, биопсию.
  • 5 тип изменений или выявление типичных раковых клеток в эпителии в большом числе. Атипичные клетки, обнаруженные в среде цервикального канала и шейки матки, по всем признакам предполагают наличие дисплазии и требуют незамедлительного лечения онкологом. Чтобы определить степень поражения, характер изменения клеток, назначают биопсию, гистологическое исследование.

На основании только исследования на цитологию гинеколог не ставит диагноз, для этого необходимо сопоставление с другими анализами.

2, 3, 4 тип изменений, выявленных при исследовании на цитологию, может быть признаком заболеваний:

  • эктопия (эрозия) шейки матки;
  • папилломавирусная инфекция;
  • герпес генитальный;
  • паракератоз шейки матки;
  • бактериальный вагинит;
  • церцивит;
  • кандидоз влагалища и др.

Расшифровка цитологического исследования мазка шейки матки

Отклонения в мазке на цитологию от нормальных показателей могут спровоцировать такие патологии и состояния:

  1. Инфицирование вирусом папилломы человека.
  2. Герпетическая инфекция.
  3. Трихомониаз.
  4. Кандидоз.
  5. Продолжительный прием медикаментов, в частности, антибиотиков.
  6. Применение средств гормональной контрацепции.
  7. Установка внутриматочной спирали
  8. Беременность.

Изменения доброкачественного характера могут включать:

  1. Обнаружение трихомонад, грибков кандида, кокковой инфекции, аномалии, вызванные инфицированием вирусом герпеса.
  2. Клеточные атипии, спровоцированные воспалительными реакциями: метаплазия, паракератоз, кератоз.
  3. Атрофические изменения эпителиальных клеток в сочетании с воспалением: гиперкератоз, кольпит, метаплазия.

Диспластические изменения и атипии предполагают такие состояния:

  1. Атипия неясного генеза (ASC-US).
  2. Высокий риск присутствия раковых клеток в материале ( HSIL).
  3. Предраковая атипия: разные степени дисплазии.

В случае обнаружение раковых клеток необходимо назначение дополнительных методов обследования и последующий курс терапевтической коррекции (консервативное или оперативное лечение) с постоянным цитологическим контролем.

Главные показатели цитологии шейки матки заключаются в двух словах – отрицательный или положительный результат, иными словами тест показывает, есть ли в мазке признаки онкологического заболевания, инфекционной, бактериальной, вирусной патологии.

Рассмотрим более подробно, что показывает анализ:

  1. Отрицательный результат означает, что клетки эпителия не подвергаются воздействию патологических процессов, патогенная флора не обнаружена, структура клеток не разрушена вирусами
  2. Положительные показатели говорят о том, что в слизистом покрове шейки матки выявлены аномальные клетки, их структура и количество выходят за рамки стандартных норм. Атипичные клеточные элементы могут быть разнообразными по форме, типу и размерам, соответственно трактовка анализа напрямую связана с этими критериями.

В современной гинекологической практике традиционной для пользования считается классификация результатов от автора теста, методика Папаниколау. Метод PAP-smear test предполагает детальное описание состава, структуры клеток, разделяя их на 5 категорий:

  • Стадия I – клеточных изменений не обнаружено, атипии нет, что говорит о практически здоровом состоянии шейки матки. Цитологическая картина в пределах нормы
  • Стадия II – тест обнаружил некоторое количество аномальных по структуре клеток с признаками воспаления, что может считаться относительной нормой, учитывая распространенность воспалительных процессов в половой сфере. Как правило, женщине назначаются дополнительные диагностические процедуры для уточнения причины, характера, стадии и возбудителя воспаления.
  • Стадия III –анализ показывает наличие небольшого количества локально сгруппированных атипичных клеток, имеющих аномалии в строении ядра или цитоплазмы. Это также не является прямым указанием на угрожающую патологию, однако может быть сигналом о риске развития онкопроцесса. Дополнительной процедурой, уточняющей ПАП-тест, может быть морфологический анализ тканевого материала шейки матки (гистология). Биопсия помогает исключить риски или же подтвердить начало патологического процесса, который можно остановить своевременным лечением.
  • Стадия IV -анализ показывает четкую картину злокачественных трансформаций небольшого количества клеток. Как правило, аномальные клетки имеют слишком большую ядерную массу, клеточное содержимое (цитоплазма), хромосомы также имеют признаки патологических изменений. Эта стадия указывает на возможное начало онкозаболевания (дисплазию). Уточнить диагноз помогают дополнительные обследования — кольпоскопию, забор материала на гистологию, возможна и повторная цитология.
  • Стадия V -тест определяет довольно большое количество измененных клеток, что говорит о наличии онкопроцесса. В таких случаях результаты цитологии являются началом комплексного диагностического процесса, направленного на определение типа онкологии, ее стадии и вектора лечебных мероприятий.

В.1 Общие требования

Урогенитальный тракт у женщин. Особенности экосистемы

Если говорить о мужчинах, то норма для них – это наличие единичных лейкоцитов, переходный эпителий в мазке и присутствие единичных палочек. Именно так выглядит картина исследования для здорового мужчины.

Если количество лейкоцитов увеличено, то можно сразу смотреть и наличие гонококков, грибков дрожжевого типа, трихомониад, грибов кандида и т.п., поскольку обычно изобилие лейкоцитов сопровождается и присутствием инфекционных бактерий.

Если говорить о женщинах, то увеличенный уровень лейкоцитов может быть и нормой, например, если скоро должны начаться месячные. В любой другой период цикла для женщин нормой будет считаться не более 30 клеток в поле зрения.

Само наличие клеток не относится к достоверным результатам. Необходимо оценивать также их морфологическое состояние. «Спокойные» клетки без разрушений, у которых сохраненные ядра и отсутствуют признаки фагоцитоза, уже говорят о достоверность показаний.

Для того чтобы не сделать ложного вывода во время проведения анализа, необходимо, кроме всего остального, правильно отобрать материал. Например, почти полностью не просматриваемый «густой мазок».

Не просматриваемый и густой материал образуется по причине скапливания друг на друга наслоенных клеток, включая и лейкоциты. В этих случаях необходимо назначать повторный анализ микрофлоры, чтобы нивелировать риск ошибочного диагноза.

Лейкоциты отнюдь не единственные клетки в мазке женщин, взятом как на флору, так и на цитологию. Более того, они лишь отражают реакцию организма на изменения в экосистеме урогенитального тракта женщины, такие как изменения гормонального фона, разного рода воспаления.

Воспаления диагностируют не только количественным показателем лейкоцитов, но и пристально изучают их ядра. Вступив в реакцию, лейкоциты пытаются поглотить «вредоносное существо», но разрушают сами себя.

Нейтрофильные (разрушенные) лейкоциты в расшифровках исследований не указываются. Но наличие множества разрушенных лейкоцитов вместе с богатой кокковой или кокко-бациллярной флорой дает основания для диагностики воспаления.

Анатомия и экосистема женского организма (эпителий влагалища, цервикального канала, шейки матки) предполагает наличие микроорганизмов: облигатных или обязательных и приобретенных извне.

Последние и являются причиной возникновения воспалительных процессов. Также нарушения и воспаления могут быть спровоцированными и другими внешними или внутренними факторами.

Это способствует вытеснению естественных микроорганизмов микробами внешними. Хорошим примером этому явлению может служить господство гарднереллы, вытеснившей лактобациллы, а последствием этого процесса является широко распространенный гарднереллез или бактериальный вагиноз.

Несмотря на все изобилие микроорганизмов, обитающих в женской флоре, показатели нормы для них, безусловно, определены. Постараемся познакомить читателя с основными показателями:

  • лейкоциты. Для нормы в поле зрения при просмотре определены количественные показатели 10 – для уретры и 30 – для шейки матки. Если количественные показатели превышают заданные значения, можно подозревать наличие воспаления;
  • эпителий. Для этого критерия также разнятся показатели нормы в зависимости от того, откуда взят материал на исследование. Для влагалища, уретры и шейки матки эпителий в норме характеризуется МПЭ, получаемый в препарате. Материал из цервикального канала представляет собой эпителий цилиндрического характера. При этом в разные фазы женского цикла количество клеток разнится (средний нормальный показатель – до 10 клеток). Эти показатели все равно очень условны, поскольку рассматривать все необходимо в контексте – морфология ядер клеток имеет большое значение в этом смысле (показывает мазок на цитологию);
  • слизь. Для нормы этот компонент должен присутствовать обязательно (это работа цервикального канала и влагалища), но в малом количестве. Если материал взят во время овуляторной фазы, слизь имеет кристаллизованную структуру, напоминающую узорчатый рисунок листьев. В цитологии это называется «симптом папоротника»;
  • палочковая флора. Присутствие единичных кокков и лактобацилл свидетельствуют о норме, их количественное увеличение – о патологии.

Лактобациллы, которые в норме присутствуют всегда в небольшом количестве выполняют «санитарную» функцию, очищая влагалище. Но мазок может показать также присутствие и других микроорганизмов.

Гарданелла. Как правило, для нормы гарданелла себя не проявляет, а при изменении рН быстро становится активной. Почти всегда следом за проявлением активности гарданеллы и начинается активность и мобилункуса.

При этом происходят изменения во флоре, а мазок показывает значительное увеличение кокков. Такая коккобацильная флора носит название «бактериальный песок», поскольку покрывает собой эпителий.

Грибы Candida дрожжеподобного происхождения могут просматриваться в мазке, так как нормальная флора их также содержит, однако не дает им развиваться и множиться.

Как только для грибов ситуация станет благоприятной, Candida быстро начнет размножаться, и для женщины это не пройдет незаметно. Появится сразу зуд, воспаления, молочница.

Лептотрикс — объединение множественных видов микроорганизмов, действующих единым фронтом. Это сообщество обладает определенным «умом»: они могут имитировать цепочки нитей мицелия или напоминать лактобациллы. Поэтому необходим посев, чтобы провести дифференциацию лептотрикса.

Актиномицеты — бактерии, в препарате напоминающие кубики и кляксы практически никогда не вызывают воспалительных реакций, исключением являются случаи, когда женщина пользуется внутриматочным контрацептивом.

Другие условно-патогенные формы. Энтерококк (Enterococcus faicalis), кишечная палочка (Escherichia coli) могут также присутствовать в мазке. Причиной этому является анатомия женского организма – мочеполовая система располагается близко к нижнему отделу ЖКТ.

Также к группе остальных условно-патогенных форм, которые в норме могут быть в наличии в малых количествах в женских половых путях, относят и коринебактерии, стафилококки, микоплазмы, стрептококки и уреаплазмы.

Чтобы осуществить дифференциацию этих форм, обращаются к другим методам исследований, поскольку в мазке на флору они не всегда хорошо могут быть выявлены.

Подготовка к корректному анализу на флору и цитологию

Объектами лабораторных исследований являются разные органы в зависимости от пола человека. Так, мазок берут из мужской уретры, тогда как женских аналитических объектов много (влагалище и цервикальный канал, шейка матки и уретра).

Иногда, конечно, необходимо взять аспират из полости матки, но это уже будет материал биопсийный и анализирует его цитолог, который и делает заключение.

[su_youtube_advanced url=»https://www.youtube.com/watch?v=6SQvIkcNr0Y» width=»560″ https=»yes»]

Если осмотр проводится в профилактических целях, то аспираты не берут. Такой анализ можно брать во внимание, только если необходимо проверить исследуемого на наличие состояний предракового и ракового характера, влияющих на функционал детородного органа.

Более того, когда аспират заливают формалином, а затем наносят на стекла и красят, получается гистологический препарат, а он рассматривается как последняя инстанция при диагностировании образований злокачественного характера.

Когда берут мазок с иммерсией для анализа флоры, у экспертов появляется возможность точно посмотреть количество клеток, четко увидеть трихомонады, диплококки, дрожжевые клетки, гарднереллу и прочие микроорганизмы биоценоза женских половых органов.

Однако такой мазок не дает возможность определить отклонения эпителия в морфологическом плане. Изменения патологического характера в самом строении клетки или её ядре может увидеть только опытный и знающий врач.

Но пусть расшифровка анализов остается прерогативой специалистов, мы же только познакомимся с основными положениями, чтобы не паниковать, если вдруг обнаружится подобная проблема.

Возможности анализа на цитологию в значительной мере шире, нежели анализ флоры. При обработке материала врач уделяет наибольшее внимание эпителию, состоянию его клеток.

Единственная цель такого пристального внимания – сравнить и обнаружить воспалительного характера патологии, дисплазии и новообразования, потенциально недоброкачественного типа.

Зачастую для анализа предоставляют влагалищную порцию шейки матки МПЭ (многослойный плоский эпителий) и шеечный канал. Если мазок для цитологического исследования из цервикального канала взяли корректно, то нормой считается, когда в препарате с четкостью просматриваются цилиндрической формы эпителии, встречаются единичные лейкоциты и имеет место «бедная» микрофлора, с высокой вероятностью случайно занесенная, к примеру, из влагалища.

Понятно, что вещество для цитологии дает более информативную картину (окрашивание способом Романовского, Папаниколау или Паппенгейма). Вначале клетки изучают на малом увеличении с целью оценить сам препарат, а потом – уже с иммерсией, чтобы увидеть не столько сам эпителий, сколько его ядро и нет ли в нем патологических изменений, характерных для заболеваний того или иного вида.

Мазок на изучение флоры – самый быстрый и самый доступный способ определения инфекционного заболевания и воспалительных процессов для обоих полов. В связи с этим есть смысл более детально разобраться в терминах, чтобы понимать записи в бланке.

  • несколько дней перед проведением исследования не вступать в половые отношения, а также исключить спринцевания, вагинальные свечи и другие вмешательства местного характера;
  • анализ нельзя проводить во время менструации, поскольку кровь не позволит в достаточной степени просматривать материал;
  • рассчитать прием жидкости в день анализа таким образом, чтобы последний раз сходить в туалет помочиться за 3 часа до анализа;
  • не принимать никаких препаратов (таблетки, уколы и т.д.) за 10 дней до проведения исследования;
  • не использовать в день анализа средства гигиены. Желательно воспользоваться утром в день анализа разве что теплой кипяченой водой для женщин, а для мужчин – вечером накануне исследования.

Мужчины должны быть готовы к тому, что сам сбор анализа – процедура не из приятных и может сопровождаться некомфортными ощущениями еще спустя пару-тройку часов после ее проведения.

В самом мазке из мужской уретры, в том случае, если исследуемый здоров, все гораздо проще, нежели у женщин. И пусть этот момент немного успокоит мужчин, перенесших столь неприятную процедуру.

  • лейкоциты – в поле зрения до пяти клеток;
  • флора – наличие единичных палочек;
  • эпителий уретры – разбавлен общим фоном переходного характера, от пяти до десяти клеток в обозрении;
  • слизь в малом количестве;
  • условно-патогенная флора в мазке – единичные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки и т.п.). Если есть необходимость провести дифференциацию флоры – используется мазок по Граму.

Если имеется воспалительный процесс, мазок меняет свою картину:

  • лейкоциты – богатая картина;
  • палочковая флора вытеснена кокками или кокко-бациллярной флорой;
  • присутствие микробов (дрожжи, трихомонады и т.д.);
  • для корректной диагностики и точного определения типа возбудителя проводят дополнительное исследование культуральным или ПЦР-методом (под микроскопом практически нельзя обнаружить хламидии, мико- и уреаплазмы, а также различить диплококки, вызывающие гонорею от энтерококков, стрептококков);
  • редко когда, в мазке из уретры мужчин возможно заметить кишечную палочку. Это говорит о полном отсутствии гигиены. Кишечная палочка, которая полезна в кишечнике, может стать причиной возникновения циститов, простатитов, уретритов и других заболеваний, елси она попадает в мужской мочеиспускательный канал. Чтобы отличить кишечную палочку, также нужны дополнительные исследования.

Маркировка результатов цитологии

Изменения в результатах цитологического анализа обозначения, представленные в таблице ниже.

Обозначение (класс) Расшифровка
Некачественный биоматериал, непригодный для анализа.
1 Результаты соответствуют нормальным.
2 Присутствуют атипичные изменения.
3 Подтверждение диспластических изменений.
4 Предраковое состояние.
5 Инвазивный рак.

Любая степень диспластических изменений является сигналом, подтверждающим необходимость дальнейших исследований и назначения адекватной терапии.

Признаки косвенного характера ИППП в цитологическом анализе

При цитологическом исследовании используется методика микроскопии, которая позволяет специалистам на основе зрительного анализа получить необходимы данные.

Данный мазок на цитологию дает представление о микрофлоре половых органов, то есть показатели эритроцитов и лейкоцитов, их качественные и количественные характеристики, а также изменение внешнего вида плоских и цилиндрических клеток.

Расшифровка мазка на цитологию считается отрицательной, если норма соблюдена во всех показателях. При отклонении показателей от нормы врач диагностирует злокачественное заболевание и предраковое состояние.

Однако, существует ситуация, когда необходим повторный анализ на цитологию. Если расшифровка мазка на онкоцитологию показала, что цилиндрический или плоский эпителий видоизменяется, специалистам необходимо получить дополнительные данные с течением времени.

Повторный мазок на цитологию необходим через 2-3 месяца. Таким образом, исключается ложноположительный результат на онкоцитологию. Помимо цитологического исследования, пациенту назначаются дополнительные исследования, чтобы составить полную картину о развитии патологии.

Мазок на ИППП крайне важно изучать так же, как и цитологию. Самый недорогой и доступный во всех медучреждениях анализ на флору – это мазок с окрашиванием метиленовым синим.

Именно поэтому этот анализ и является самым широко используемым в гинекологии. Тем не менее, полной картины такое исследование на предмет наличия признаков ЗППП не дает.

Если при нарушении биоценоза в мазке или при наличии инфекции просматриваются дрожжи, трихомонада, лептотрикс и прочие, то в цитологии видны даже косвенные признаки наличия микроорганизмов, что в анализе микроскопическом выявить практически не представляется возможным.

Некоторые примеры:

  • о том, что имеется инфицирование герпесом (ВПГ) свидетельствуют видимые многоядерные клетки очень большого размера и странной формы, с признаками загрубения и/или паракератоза;
  • клетки с цитоплазмой крупнозернистого характера (т.н. «совиный глаз») говорят о возможном наличии цитомегаловируса;
  • об инфекции ВПЧ (папиломавирус) просматривается койлоцитарная атипия (клетки МПЭ имеют крупные ядра с просветами);
  • если в клетках МПЭ замечены тельца Провачека, это может говорить о хламидиях.

Безусловно, диагностировать герпес, папиломавирус или цитомегаловирус цитологический мазок не позволяет, но выявить подозрения с помощью косвенных признаков можно.

Приложение Г(рекомендуемое)

Г.1 Техническое оснащение лаборатории для проведения метода ЖЦ:- центрифуга лабораторная с качающимся ротором, приспособленным для центрифугирования пробирок диаметром 17 мм, объемом 15 мл, способная обеспечить центрифугирование 600 g;

— «вортекс» для пробирок с плавной регулировкой скорости встряхивания от 100 до 3000 rpm;- прибор для автоматического приготовления клеточной суспензии, выполняющий начальный процесс обогащения клеточной суспензии (состоящий в очистке суспензии от эритроцитов, детрита и элементов воспаления): перемешивание образца и его извлечение из пробирки с консервантом, затем нанесение образца на плотный реагент в пробирку для центрифугирования;

— аппарат для автоматической окраски препаратов — прибор для окрашивания образцов или эквивалент, который предназначается для обработки микропрепаратов, автоматического переноса клеточных образцов из пробирок для центрифугирования в осадочную камеру, помещаемую на предметное стекло для микроскопа, автоматически окрашивает и промывает каждый микропрепарат;

— рабочая станция для управления прибором или эквивалент: системный блок с предустановленным программным обеспечением, монитор, клавиатура, мышь;- аспиратор — система создания вакуума для удаления продуктов окрашивания: емкость, компрессор, комплект трубок не менее одного комплекта;- считыватель штрих-кода.

Г.2 Расходные материалы:- одноразовые пробирки из пластика диаметром 17 мм, вместимостью до 15 мл, с закручивающейся крышкой, выдерживающие центрифугирование при скорости 600 g;

— одноразовые стерильные виалы с транспортной средой;- одноразовые стерильные цитологические щетки для забора материала с влагалищной части шейки матки;

— одноразовые стерильные цитологические щетки для забора материала из цервикального канала;- предметные стекла для микроскопии с адгезивным покрытием (например, D-полилизиновым) или без оного — в зависимости от конкретной методики;

— набор одноразовых пастеровских пипеток для работы с жидкостью и клеточным осадком;- при необходимости — пленка или покровные стекла для покрытия препаратов;

— консервирующая (транспортная) жидкость;- красители, буферы, забуференная или дистиллированная вода, фиксаторы и спецрастворы в зависимости от способа окраски;

— одноразовые наконечники для переноса и дозирования материала;- средство для промывания аппарата для автоматической окраски препаратов;- контейнер для сбора и утилизации отходов класса B.

Расшифровка цитологического исследования мазка шейки матки

Выделяют такие степени диспластических изменений эпителия шейки матки:

  1. Легкая. Подтверждает начало активного воспалительного процесса.
  2. Умеренная. Говорит о высоком риске развития онкологических патологий.
  3. Тяжелая. Предшествует предраковому состоянию.

Своевременное выявление дисплазии способствует большей эффективности терапии, поскольку предупредить онкопатологии все же возможно.

Стандартный мазок на исследование флоры, если анализировать материал с другим подходом, может стать исследованием на степень чистоты влагалища. Медики выделяют четыре степени чистоты.

Мазок на флору – простой, но показательный метод лабораторного исследования с быстрым результатом и большими возможностями.

При проведении мазка на цитологию непосредственным объектом внимания гинеколога становится цервикальный канал – слизистая часть внутренних репродуктивных органов, соединяющая полость матки и влагалище.

Длина цервикального канала, в среднем, 3-4 сантиметра, при этом канал условно разделяется на 3 зоны:

  • внешний зев или эктоцервикс — выходит во влагалище и покрыт клетками плоского эпителия;
  • внутренний зев или эндоцервикс — находится со стороны матки, покрыт железистым эпителием;
  • переходная, внутренняя часть канала.

1. Стандартный мазок на цитологию. С помощью специальных инструментов (шпатель Эйра, ложка Фолькмана) гинеколог берет мазки из влагалища, внешнего зева шейки матки и непосредственно внутри цервикального канала.

Для этого используется специальная цервикальная щетка, которая не травмирует узкий канал и не доставляет никаких неприятных ощущений во время процедуры.

Биологический материал размещают на стерильном стекле, фиксируют специальным раствором и высушивают, после чего отправляют в лабораторию.

2. Метод жидкостной цитологии (LBC, Liquid Based Cytology). Более современный и точный способ изучения слизистой оболочки цервикального канала.

Для получения биологического материала гинеколог использует несколько видов щеток (эндоцервикальная, щетка Валлаха), после чего с использованных инструментов снимаются наконечники.

Флакон маркируют и отправляют в лабораторию. Метод жидкостной цитологии позволяет получить более точные результаты и возможность провести дополнительные обследования эпителия при необходимости.

Введение

В настоящем стандарте реализованы основные нормативные положения документов [1]-[4].Настоящий стандарт разработан для внедрения в практику здравоохранения унифицированных алгоритмов проведения пробоподготовки, в том числе:- для метода жидкостной цитологии с целью оптимизации и систематизации деятельности лечебно-профилактических учреждений и специалистов в области раннего выявления и диагностики рака;

— эффективной и своевременной (ранней) диагностики и лечения опухолей, масштабной борьбы против рака на региональном, национальном и глобальном уровнях в целях увеличения выживаемости, снижения смертности от онкологических заболеваний;

— обеспечения доступности лечения для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.Настоящий стандарт может быть использован специалистами как методическое руководство при осуществлении профессиональной деятельности, а также учреждениями здравоохранения и органами государственной власти при создании нормативных правовых актов.

Патогенные микроорганизмы

При незащищенных половых контактах очень велик риск получить патогенные микроорганизмы и нажить себе массу неприятностей. Воспалительные процессы местного характера быстро могут перекочевать на другие ткани, органы и системы организма, а при длительном игнорировании перетекать в хронические формы сложно излечимых заболеваний.

Крайне опасно присутствие патогенных микроорганизмов при беременности, так как возбудители зачастую оказывают влияние на плод. Мазок во время беременности – процедура регулярная и обязательная, а в случае плохих его результатов необходимо без промедления приступать к лечению.

Микроорганизмы, влияющие на репродуктивную функцию:

  • возбудитель гонореи — гонококк. В мазке присутствие наблюдается в виде парно расположившихся клеток («кофейные зерна») с общей картинкой шахматного порядка. Как правило, обитают в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов. Характерно и то, что при их появлении другая флора вытесняется;
  • трихомонады. Вызывают воспаления, становятся источником возникновения эрозий шейки матки, способны переносить на себе иные возбудители, усиливающие воспаления;
  • амебы. Хоть и довольно редко, но встречается в женском мазке (если женщина носит внутриматочную спираль, то риск встретить амебы возрастает в разы). Частыми спутниками амеб выступают грибы и актиномицеты, которые тоже любят внутриматочную контрацепцию;
  • облигатные внутриклеточные паразиты. Отметить их присутствие может только мазок на цитологию. Чтобы окончательно увидеть присутствие паразитов назначают углубленные исследования для поиска хламидиоза.

1 Область применения

Настоящий стандарт разработан как руководство по организации и проведению диагностических мероприятий, в том числе с использованием метода жидкостной цитологии, для руководителей лечебно-профилактических учреждений, гинекологических отделений, женских консультаций, лабораторий, врачей-гинекологов, сотрудников женских консультаций, смотровых кабинетов, цитологических лабораторий.

Настоящий стандарт разработан в соответствии с настоятельными рекомендациями ВОЗ о мероприятиях по борьбе с онкологическими заболеваниями шейки матки.

ВОЗ также настоятельно рекомендует обратить особое внимание:- на организацию материально-технического обеспечения и укомплектованность кадрами;- обеспечение соответствующего профессионального уровня сотрудников путем организации регулярного повышения квалификации для них и контроля качества диагностических мероприятий.

Настоящий стандарт распространяется на процедуры:- получения материала для исследования;- подготовки и доставки материала в лабораторию;- пробоподготовки;- документального оформления этих действий на каждом этапе.

2 Термины, определения и сокращения

2.1.1 аспиратор: Прибор, предназначенный для аспирации — вакуумного забора надосадочной жидкости.

2.1.2 виала: Контейнер с герметичной крышкой, содержащий транспортную жидкость, предназначенный для хранения и транспортирования клеточного материала.

2.1.3 мазок: Препарат, приготавливаемый путем нанесения и равномерного распределения (размазывания) биологического материала.

2.1.4 ПАП-тест: Данный тест является методом цервикального скрининга и используется для обнаружения потенциально предраковых и раковых процессов в шейке матки или цервикальном канале.

_______________

Система Bethesda (TBS) представляет собой систему для оценки цитологической картины материала, полученного при биопсии шейки матки, и для формирования цитологического диагноза.

Она была введена в 1988 г., и пересмотрена в 1991 и 2001 гг. Название происходит от места (Бетесда, Мэриленд) проведения конференции, на которой была утверждена к применению эта система.

2.1.5 транспортная жидкость: Специальная жидкость, использующаяся в жидкостной цитологии для сохранения и/или транспортирования материала. Как правило, представляет собой изотонический раствор с консервантами, фиксирующий и предохраняющий клетки от быстрого распада.

2.1.6 цитощетка: Щеточка для получения эндоцервикальных образцов.

2.1.7 сervex-brush: Щеточка для получения биоматериала из Т-зоны (зоны трансформации шейки матки) и влагалищной части шейки матки.

2.1.8 ID (identification): Уникальный идентификатор, который присваивается системой каждой отдельной записи или каждому пациенту.

2.2 СокращенияВ настоящем стандарте использованы следующие сокращения:аденокарцинома — АК;Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ;жидкостная цитология — ЖЦ;

иммуноцитохимия — ИЦХ;информационная система — ИС;лабораторная информационная менеджмент-система — ЛИМС;лабораторная информационная система — ЛИС;лечебно-профилактическое учреждение — ЛПУ;

3 Получение цитологического материала

3.1 Сотрудники гинекологических и смотровых кабинетов ЛПУ, направляющие цитологический материал для исследования, должны быть информированы о том, каким методом осуществляют пробоподготовку [ЖЦ или традиционная (классическая) цитология] гинекологического материала в лаборатории, так как это влияет на выбор способа забора, хранения и транспортирования материала.

Материал для исследования следует забирать, готовить и транспортировать в лабораторию с учетом требований метода, используемого лабораторией.Материал с шейки матки забирают с помощью одноразовых щеток различного типа (см. рисунки 1-2).

Рисунок 1 — Цитощетка или щеточка цервикальная

Цитощетка должна быть со щетинками, расположенными под углом 90°. При заборе материала ее следует поворачивать на 90° не менее двух раз.

Рисунок 2 — Комбинированная щеточка, cervex-brush

Комбинированная щеточка используется для одномоментного получения материала из цервикального канала и влагалищной части ШМ. При заборе материала следует сделать пять оборотов по часовой стрелке.

При невозможности использования щеток или при использовании методов классической цитологии допустимо использование традиционных способов получения материала.

Материал с влагалищной части шейки матки допустимо забирать с помощью шпателя Эйра (см. рисунок 3), а из цервикального канала — с помощью кюретки (см. рисунок 4).

Рисунок 3 — Шпатель Эйра

При заборе делается полный оборот шпателя с легким надавливанием.

Рисунок 4 — Кюретка для получения материала цервикального канала

Использовать для забора материала ватный тампон и другие приспособления недопустимо.

3.2 Материал нужно получить со всей зоны трансформации (зоны стыка или переходной зоны). Непосредственно само получение материала для исследования с шейки матки (без учета времени на осмотр) занимает около 5 мин, процедура безболезненна и может проводиться амбулаторно.

_______________

Зона трансформации — гистологический термин, обозначающий участок слизистой оболочки шейки матки в том месте, где многослойный плоский эпителий, характерный для влагалищной части шейки матки, переходит в цилиндрический эпителий канала шейки матки (цервикального канала).

3.3 Получение материала для исследования может быть отложено, если у женщины:- менструация;- острое воспалительное заболевание половых путей;- беременность.

4 Подготовка и оформление материала

4.1 Метод получения материала и приготовления препаратов, который будет использован в каждом конкретном случае, должен быть заранее четко согласован между лабораторией и отделением ЛПУ, что должно быть отражено в соответствующем документе.

4.2 При использовании метода классической цитологии материал после получения помещают на предметное стекло путем нанесения и равномерного распределения (размазывания) биологического материала вдоль стекла, избегая чрезмерного механического воздействия (чтобы не раздавить клетки).

Одновременно с этим необходимо стремиться к получению тонкого монослоя.Материал с шейки матки и материал из цервикального канала помещают на разные стекла, маркируемые соответственно нанесенному материалу.

Препараты подсушивают в течение нескольких минут на открытом воздухе (при использовании методов окраски по Паппенгейму, по Лейшману и др.) и могут транспортировать в лабораторию.

4.3 При использовании метода ЖЦ полученный материал необходимо немедленно перенести в транспортную жидкость в емкость — виалу, отделив саму щетку от рукоятки (если производителем щетки не предусмотрено иное), и герметично закрыть виалу с целью исключения возможности проливания и испарения содержимого.

4.3.1 Следует сразу же маркировать (подписать) виалу, используя простой карандаш, ручку (при наличии этикетки) или перманентный маркер.

Схематическое изображение забора биоматериала для мазка

4.4 При маркировке указывают фамилию, имя, отчество пациентки и/или еe ID (в том случае, если сотрудник, получающий материал для исследования у пациентки, и лаборатория используют единую информационную систему).

Возможно применение штрих-кодов и номеров, присваиваемых исследованию информационной системой, если используется штрихкодирование. В любом случае маркировка должна быть четкой, читаемой, надежно закрепленной на виале, не смываемой водой.

4.5 Абсолютно недопустимым является:- использование для маркировки препаратов стеклографов, карандашей старого образца, водных маркеров;- отправка для исследования немаркированного материала;

— отправка материала без сопровождающих документов;- отсутствие в ЛПУ документально оформленного «прикрепления» к конкретной лаборатории, с указанием согласованных взаимных правил и требований, касающихся получения материала, приготовления препаратов, оформления, доставки материала для исследования, сроков доставки, повторных исследований, сроков проведения исследования и предоставления заключений и отчетов, порядка направления пациенток с выявленной патологией для обследования и лечения в другие ЛПУ и т.п.

Приложение Б (рекомендуемое). Журнал регистрации материала, поступающего в цитологическую лабораторию, и проведенных исследований

Сотрудник, отвечающий за этот этап работ, должен проверить соответствие представленного материала записи о нем в сопровождающем документе.

5.1 Материал, направляемый в лабораторию, сопровождается заполненным направлением на исследование (см. приложение А).

5.2 В направлении, прилагаемом к материалу, должна быть как минимум следующая информация:- фамилия, имя, отчество пациентки;- дата рождения;- номер истории болезни/амбулаторной карты/другой номер, идентифицирующий пациентку;

Регулярные врачебные консультации - залог эффективности и лечения, и профилактики

_______________

* Текст документа соответствует оригиналу. — Примечание изготовителя базы данных.- причина обследования (указать диагноз или, например, «профилактический осмотр», «онкопоиск»);

— дата последней менструации, продолжительность менопаузы;- количество виал с материалом и данные, какой материал в них содержится (например, соскоб с эндоцервикса, эктоцервикса), в случае штрихкодирования виал эту информацию указывают в направлении напротив каждого штрих-кода;

— дата и время сбора материала;- фамилия лица, направившего материал на исследование.При отсутствии информации для заполнения поля необходимо поставить прочерк.Наличие пустых полей в бланке направления недопустимо.

5.3 Направление может быть оформлено в электронном виде при наличии ЛИС и должно давать доступ к указанной информации в рамках прав доступа каждого конкретного медицинского работника.

5.4 Порядок сбора материала из ЛПУ для отправки в цитологическую лабораторию должен быть четко согласован между отделением ЛПУ и лабораторией и прописан в соответствующем документе.

6.1 Прием материала должен осуществлять ответственный сотрудник лаборатории, назначенный заведующим лабораторией или лицом, его замещающим, под подпись с указанием даты и времени доставки.

Порядок доставки и приема также должен быть согласован между отделением ЛПУ и лабораторией, что должно быть оформлено документально. Прием материала в лаборатории осуществляют непосредственно после его доставки.

6.1.1 Лаборатория может отказаться от приема материала в том случае, если:- отсутствует или не оформлена надлежащим образом сопровождающая документация;

— не маркирован материал;- констатируется нарушение сохранности (целостности, герметичности) упаковки;- очевидно нарушение условий сбора, хранения и/или транспортирования.

6.1.2 Отказ в приеме материала с указанием причины фиксируют в отдельном журнале и заверяют подписями представителей обеих сторон._______________Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г.

N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (с изменениями на 31 декабря 2002 г.). Приказом Минздрава СССР от 5 октября 1988 г.

N 750 настоящий приказ был признан утратившим силу, но до утверждения новых форм продолжают применяться формы, утвержденные данным приказом — письмо Минздравсоцразвития России от 30 ноября 2009 г. N 14-6/242888.

6.1.3 Регистрацию осуществляют в ЛИМС или при отсутствии информационной системы в бумажном журнале регистрации материала (см. приложение Б).

6.1.4 Форма журнала может быть свободной, но с указанием всех параметров исследования и с наличием всех граф, имеющихся в направлении.

7 Лабораторный этап

7.1 Общие положенияНа все оборудование, принадлежности, реагенты и расходные материалы для пробоподготовки цитологических препаратов должны быть представлены регистрационные удостоверения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

7.1.1 Все компоненты оборудования/систем должны быть приобретены у одного производителя, либо производитель/поставщик должен предоставить официальные сведения о совместимости с оборудованием других фирм.

7.1.2 К оборудованию в обязательном порядке следует прилагать инструкцию на русском языке и подробное руководство пользователя.

7.1.3 Все используемые реактивы для обработки и окраски биологического материала должны соответствовать срокам годности.

7.1.4 Сотрудник лаборатории (из числа среднего медицинского персонала) допускается к осуществлению пробоподготовки по методу ЖЦ после соответствующего распоряжения заведующего лабораторией.

7.1.5 Сотрудник, допускаемый к работе по методу ЖЦ, должен быть предварительно подготовлен и обучен работе с приборами у производителя (или его уполномоченного представителя).

7.1.6 Сотрудник, допускаемый руководителем лаборатории к работе, в том числе по методу ЖЦ, должен быть обучен методам контроля информативности материала путем микроскопии окрашенных препаратов.

7.1.7 Следует обратить внимание на перечень характеристик рекомендованного к использованию оборудования для ЖЦ (см. приложения В и Г).

7.1.8 Для пробоподготовки материала с ШМ, производящегося с целью выявления и ранней диагностики рака методом ЖЦ, использование цитоцентрифуг нецелесообразно.

7.1.9 Каждая лаборатория составляет внутренний документ — «Инструкцию по подготовке материала для исследования методом ЖЦ».

7.1.10 В данном документе подробно, по пунктам, расписывают весь процесс приготовления препаратов на основе ЖЦ для данной лаборатории с указанием конкретного оборудования, в соответствии с рекомендациями производителя оборудования, используемого в лаборатории.

7.1.11 В инструкции указывают, в том числе фирменные названия приборов, материалов, реагентов (названия растворов, включая фирменные, позволяющие их однозначно идентифицировать), номеров и/или названий программ, запускаемых на автоматических приборах, описание конкретных методик окраски, применяемых в данной лаборатории, названия форм и бланков, заполняемых в процессе выполнения методики.

Инструкция должна содержать следующие пункты:- назначение процедуры;- описание процедур;- сбор материала;- приготовление окрашенных цитологических препаратов методом ЖЦ.

Приложением к данной инструкции должны служить:- перечень сотрудников, допущенных к работе по этому направлению (с указанием должностей сотрудников, принимающих участие в пробоподготовке и диагностике);

— ответственные за осуществление этих работ;- оборудование;- материалы;- реагенты;- процедуры;- литература (при необходимости);- перечень заполняемых форм.

7.1.12 Документ подписывает заведующий лабораторией; копии хранятся на рабочих местах непосредственных исполнителей методик.

Результаты

7.2 Пробоподготовка

7.2.1 Материал для проведения исследования должен быть доставлен в лабораторию на маркированных предметных стеклах, а в случае использования метода ЖЦ — в маркированной емкости (виале) с транспортной жидкостью, количество которой варьирует в зависимости от объема и производителя виалы.

7.2.2 Пробоподготовку в рамках ЖЦ из доставленного в лабораторию материала в виалах необходимо произвести не позднее срока, указанного производителем.

Например, не позднее четырех недель после получения материала, находящегося при комнатной температуре от 15 до 30°С; при температуре холодильной камеры от 2 до 10°С можно обрабатывать материал в течение полугода.

7.2.3 Этапы пробоподготовки (если производителем оборудования не предусмотрено иное):_______________ Аналогично ГОСТ Р 57005 (см. подраздел 7.3).

7.2.3.1 содержимое виал перемешать;

7.2.3.2 консервирующую жидкость налить с помощью пипетки в пробирки для центрифугирования (~ 1/3 части пробирки);

7.2.3.3 для приготовления клеточной суспензии материал (~1/3 часть пробирки) перенести из виалы в пробирку в консервирующую жидкость (использовать аппарат для приготовления клеточной суспензии типа BD PrepMate™);

7.2.3.4 пробирки поместить в центрифугу и центрифугировать в щадящем режиме (при 200 rcf, 2 мин);_______________ Relative centrifugal force — относительная центробежная сила, выражается в единицах g (гравитационная постоянная).

7.2.3.5 с помощью аспиратора убрать надосадочную жидкость и центрифугировать (при 800 rcf, 10 мин);

7.2.3.6 слить надосадочную жидкость полностью, резким движением перевернув штатив с пробирками на 180°;_______________ В дальнейшем слитую жидкость утилизировать в соответствии с правилами обращения с отходами категории В.

7.2.3.7 с помощью «вортекс» перемешать образовавшийся клеточный осадок (~15 с);

7.2.3.8 перенос полученного клеточного осадка на предметные стекла проводить в соответствии с процедурой, установленной производителем оборудования;

7.2.3.9 аппарат для приготовления и окрашивания препаратов использовать в соответствии с руководством производителя оборудования;

7.2.3.10 приготовить препараты;

7.2.3.11 предметные стекла с нанесенным биоматериалом после окрашивания (если использовалось окрашивание по Папаниколау) промыть спиртом [опустив в емкость со спиртом или сливая спирт из пипетки (выше монослоя)]. Можно использовать специальный спрей для фиксации;

7.2.3.12 подсушить препарат;

7.2.3.13 подготовить покровные стекла необходимого размера;

7.2.3.14 на препарат в центр монослоя нанести монтирующую среду;_______________ Главное требование к монтирующей среде — соответствие ее коэффициента преломления света к аналогичному показателю стекла.

7.2.3.15 заключить препарат под покровное стекло/пленку;

7.2.3.16 монтировать вручную покровное стекло следующим образом:- приложить покровное стекло ребром под углом к препарату и опустить, избегая образования воздушных пузырей,- при необходимости слегка нажать на покровное стекло, удалить излишки монтирующей среды (с помощью ваты/марли со спиртом/ксилолом),- дать препарату подсушиться (время зависит от монтирующей среды);

7.2.3.17 использовать автоматизированные приборы для заключения препаратов под покровное стекло или пленку в соответствии с руководством производителя оборудования;

7.2.3.18 препараты, приготовленные традиционным способом, окрашивают теми же методами, что и препараты, приготовленные в рамках метода ЖЦ.

7.3 Хранение биоматериала

7.3.1 Нативный жидкостной биоматериал без добавления консервантов или транспортной жидкости, доставленный в лабораторию или оставшийся после взятия для исследования, можно хранить в холодильной камере при температуре от 2 до 10°С не более 4 ч.

7.3.2 Биоматериал в транспортной среде в комнатных условиях при температуре от 15 до 30°С можно хранить не более 4 недель, если иное не предусмотрено производителем транспортной среды или консерванта.

7.3.3 Биоматериал в транспортной среде можно хранить в холодильной камере при температуре от 2 до 10°С не более 6 мес, если иное не предусмотрено производителем транспортной среды или консерванта.

7.3.4 Окрашенные препараты, по которым выявлена онкопатология или предопухолевые изменения, необходимо хранить в комнатных условиях (при температуре от 15 до 30°С) в течение срока, установленного данным лечебным учреждением, но не менее 10 лет.

7.3.5 Окрашенные неинформативные препараты при температуре от 15 до 30°С необходимо хранить 2 недели (для контроля качества).

7.3.6 Транспортную среду при температуре от 15 до 30°С хранить не более 36 мес (если производителем реагентов не предусмотрено иное).

7.3.7 Нативный биоматериал, поступивший в лабораторию на предметных стеклах, можно хранить в сухом помещении без ограничений до момента использования.

7.3.8 Утилизацию отходов осуществляют в соответствии с требованиями действующих нормативных документов [5], а также инструкциями к приборам, реагентам и расходным материалам, использующимся для приготовления препаратов методом ЖЦ в данной лаборатории.

7.4 Диагностический этап

7.4.1 Подготовленные к просмотру препараты в сопровождении направления в установленном порядке отправляют на диагностику.

7.4.1.1 К диагностике материала, приготовленного любым методом, допускается только персонал, прошедший обучение и допущенный на этом основании к работе руководителем лаборатории с оформлением соответствующего распоряжения (приказа) по лаборатории.

7.4.2 Для адекватной оценки препарата необходимо системно произвести просмотр всего клеточного материала (см. рисунок 5), а затем дать оценку качества препарата и его информативности.

Рисунок 5 — Наиболее эффективная схема направления просмотра препарата

7.4.3.1 о качестве препарата, его информативности;

7.4.3.2 о том, какое количество препаратов оценивают (описывают);

7.4.3.3 о причине, по которой препарат оценен исследователем как неинформативный или малоинформативный (при неинформативном или малоинформативном материале);

7.4.3.4 на предмет диагноза с указанием кода по МКБ-10 или описания препарата при невозможности выставления однозначного диагноза;

7.4.3.5 о причине, по которой исследователь счел невозможным указать точный диагноз;

7.4.3.6 в отношении рекомендаций по проведению дополнительных исследований или по повторному получению материала, если это необходимо для установления диагноза;

7.4.3.7 о дате исследования и ФИО выдавшего заключение.

7.5 Формулирование заключенияПри оценке результатов цитологического исследования возможно использование классификации Папаниколау, Бетесда или традиционной, классической морфологической классификации (см. приложение Д).

Приложение В (рекомендуемое). Требования к оборудованию и реактивам, используемым для проведения жидкостной цитологии гинекологического материала (эпителий шейки матки)

В.1 Общие требования

Приложение Д(справочное)

Таблица Д.1 — Системы оценки цитологических препаратов

Морфология

Система CIN

Папаниколау

Бетесда (1991)

Возрастная норма. Патологические изменения эпителия слизистой отсутствуют. Клеточный состав также в пределах нормы

Норма

Класс I

Негатив

Незначительные клеточные изменения

Незначительные клеточные изменения

Класс II

Доброкачественные клеточные изменения, воспаление, признаки различных инфекций, радиационные изменения, реактивные, репаративные

Плоскоклеточная атипия полиморфные изменения (воспаления, инфекции и т.п.)

Плоскоклеточная атипия полиморфные изменения (воспаления, инфекции и т.п.)

Класс II

ASCUS (АПНЗ) полиморфные изменения

Папилломавирусные изменения (койлоцитоз)

Папилломавирусные изменения (койлоцитоз)

Класс II

LSIL (Н-ПИП)

Слабая дисплазия

CIN I

Класс III

LSIL (Н-ПИП)

Дисплазия средней степени

CIN II

Класс III

HSIL (Н-ПИП)

Дисплазия высокой степени

CIN III

Класс III

HSIL (Н-ПИП)

Карцинома in situ (CIS)

CIN III

Класс IV

HSIL (Н-ПИП)

Инвазивный РШМ

Инвазивный РШМ

Класс V

Атипия клеток железистого эндоцервикального эпителия

Атипия клеток железистого эпителия, эндоцервикального эпителия

Атипия клеток железистого эпителия, эндоцервикального эпителия

Аденокарцинома

Аденокарцинома

Аденокарцинома

Аденокарцинома

Примечание — CIN (cervical intraepithelial neoplasia) — цервикальная интраэпителиальная неоплазия; ASCUS (atypical squamous cell of undetermined significance) — АПНЗ (атипия плоскоклеточная неопределенной значимости); LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) — Н-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности); HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions) — В-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности).

Библиография

[1]

Руководство ВОЗ «Комплексная борьба с раком шейки матки: руководство по основам практики — 2 издание» (WHO, Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice — 2nd ed)

[2]

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем — 10-й пересмотр (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems — Teath Revision — Volume 3. Alphabetical Index)

[3]

ВОЗ, Классификация опухолей женских репродуктивных органов [WHO Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs (IARC WHO Classification of Tumours) Fourth Edition]

[4]

Цитологическая классификация Бетесда (Cytology classification. The Bethesda System 2014)

[5]

СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»

УДК 616-006-072/-079:618.146(083.74)

ОКС 03.040, 11.040.01, 11.100.01

Ключевые слова: диагностика в онкологии, алгоритм диагностики, шейка матки, лабораторный этап

Электронный текст документаподготовлен АО «Кодекс» и сверен по:официальное изданиеМ.: Стандартинформ, 2016

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector