Обследование неврологических больных: основные методы исследований в неврологии для диагностики неврологических заболеваний

• неврологические симптомы

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

1) НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ.

Существует несколько форм, различающихся глубиной и сопутствующими клиническими проявлениями.

Кома

По тяжести состояния выделяют три степени:

I – легкая,

II – средней тяжести

III – глубокая – бессознательное состояние, при котором нарушены функции ствола головного мозга с расстройством дыхания, сердечной деятельности и резким снижением рефлексов.

Контакт с такими больными отсутствует; на резкие болевые раздражители сохраняется реакция в виде гримасы боли или простейших движений.

Патогенетические механизмы коматозных состояний чрезвычайно многообразны (черепно-мозговая травма, инсульт, менингит, менингоэнцефалит, опухоли, экзо- и эндогенные интоксикации, эпилептический статус, соматические заболевания, эндокринные расстройства).

Решающим признаком мозговой комы является установление очаговой неврологической симптоматики (глазодвигательные расстройства, парезы, параличи, снижение тонуса).

При глубокой коме характерными симптомами являются выраженная атония, арефлексия с отсутствием реакции зрачков на свет на фоне значительных нарушений дыхания и резкого нарушения сердечно-сосудистой деятельности.

Спутанность и дезориентация

Характеризуются неспособностью больного реально оценить свое состояние, он не понимает, где находится, дезориентирован в месте и времени (энцефалиты, черепно-мозговая травма, опухоли).

Патологическая сонливость.

Больной постоянно засыпает, при этом развивается состояние, близкое к нормальному сну, что наиболее часто встречается при острой интоксикации лекарственными препаратами, энцефалитах.

Оглушение

Характеризуется внезапно наступившей молчаливостью, безучастностью к окружающим людям и обстановке (опухоли, прогрессирующие деменции).

Сопор.

Глубина выключения сознания выражена меньше, чем при коматозных состояниях.

Больной может реагировать на обращение и механические раздражители, открывая при этом глаза и совершая конечностями ответные действия, но при прекращении раздражителей быстро впадает в прежнее состояние.

Наиболее часто встречается при таких тяжелых поражениях головного мозга, как опухоль головного мозга, черепно-мозговая травма, энцефалиты, инсульты.

Сумеречные нарушения сознания

Глубокое расстройство психической деятельности, наиболее характерное для генуинной эпилепсии и органических заболеваний головного мозга, протекающих с эпилептиформным синдромом.

2) НАРУШЕНИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

В умении правильно говорить, читать, способности выражать свое логическое мышление, проявлять богатство своего интеллекта принимает участие весь мозг человека. Вместе с тем существуют определенные центры коры большого мозга (левое полушарие у правшей), поражение которых вызывает разнообразные расстройства речи, а также чтения, счета и письма.

Моторная афазия

Нарушение способности произносить слова и фразы. Речь и смысл слов окружающих понимаются правильно.

Одновременно с явлением моторной афазии иногда наблюдаютсялитеральная и вербальная парафазии (перестановка букв, слов).

Моторная афазия часто сочетается с нарушением чтения – алексией, а также с расстройством письма – аграфией.

Сенсорная афазия

Нарушение понимания устной речи, когда больной слышит обращенную к нему речь, но не может понять ее смысл.

Амнестическая афазия.

Больной не помнит названия хорошо знакомых ему предметов. Подсказ врачом первых букв забытого слова нередко помогает вспомнить название предмета.

Апраксия

Нарушение целенаправленных движений бытового или профессионального характера (невозможно причесаться, зажечь спичку).

Различают моторную апраксию (нарушение спонтанных движений и движений по подражанию), часто ограничивающуюся одной конечностью;

конструктивную апраксию (невозможность конструировать целое из частей – составить фигуру из спичек);

Агнозия 

Нарушение узнавания при сохранности функции органов чувств, нередко сочетается с апраксией. Зрительная агнозия характеризуется тем, что больной при сохранности зрения не узнает знакомых предметов, людей. Иногда предметы воспринимаются неправильно (увеличенными или уменьшенными).

Астереогноз

Нарушение узнавания предметов на ощупь при сохранности поверхностной и суставно-мышечной чувствительности. Нередко больной ощущает “лишние ноги” (три), шесть пальцев (псевдомелия) или путает правую и левую сторону тела (аутотопагнозия)

3) ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Двигательная активность человека в норме обусловлена согласованным взаимодействием корковых центров головного мозга, подкорковых узлов, мозжечком и спинным мозгом.

Центральный паралич или парез

Характеризуется невозможностью произвести произвольное движение из-за слабости в конечностях.

Гемипарез

Ослабление произвольных движений конечностей с одной стороны

монопарез – слабость одной конечности

парапарез верхний или нижний – слабость конечностей верхних или нижних

Гемиплегия

Поражение обеих конечностей на одной стороне

Перекрестный паралич

Наблюдается одноименный парез или паралич верхней конечности и противоположной нижней

Двусторонний спастический паралич, или параплегия

Поражение всех четырех конечностей – встречается при поражении верхних отделов спинного мозга.

Спастичность

Повышение мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов, сочетающееся с клонусом надколенных чашечек и стоп, а также появлением патологических стопных рефлексов разгибательного (рефлекс Бабинского) и сгибательного (рефлекс Бехтерева) характера. Повышение мышечного тонуса характерно для пирамидных расстройств.

Ригидность

Состояние мышц, характеризующееся их уплотнением, напряженностью и сопротивлением пассивным движениям.

Миоклонии

Быстрые ритмичные сокращения, как правило, мелких мышц лица, конечностей. Встречаются при энцефалитах, травмах головы, интоксикациях некоторыми промышленными ядами или вместе с эпилептическими припадками

Спастическая кривошея

Кривошея, обусловленная сокращением мышц шеи: голова повернута в сторону или сильно наклонена к плечу за счет судорожного сокращения шейной мускулатуры. Также наблюдается, как торсионная дистония, при воспалительных или сосудистых заболеваниях ЦНС, но может иметь психогенную основу.

Лицевой гемиспазм, или параспазм

Периодически повторяющиеся клонико-тонические судороги соответственно мышц половины или всего лица.

Блефароспазм

Двусторонние судорожные сокращения круговых мышц глаза. Наблюдается при поражении ствола головного мозга, подкорковых узлов (ревматическая хорея, эпидемический энцефалит, атеросклероз).

Тремор

Ритмическое мелкоразмашистое дрожание в пальцах конечностей

Интенционное дрожание

Дрожание, возникающее или усиливающееся при целенаправленных движениях, нередко переходя в выраженные гиперкинезы у больных с рассеянным склерозом.

Атаксия

Нарушение координации движений, когда движения становятся неловкими, нарушается равновесие при ходьбе, движениях (динамическая атаксия) и стоянии (статическая атаксия).

4) РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

Гиперпатия

Неадекватное восприятие холода, тепла или прикосновения в виде жгучего неприятного раздражения

Анестезия

Полная потеря чувствительности. Если анестезия захватывает правую или левую половину тела, то говорят о соответствующей гемианестезии

Поражение ствола головного мозга (инсульты, опухоли, нейроинфекция) проявляется гемианестезией на противоположной стороне, а в области лица – на стороне очага

Тетраанестезия

Потеря чувствительности на всех конечностях и туловище

Параанестезия

Потеря чувствительности в области обеих ног и нижних отделов туловища

Моноанестезия

Анестезия одной руки или ноги

Гипестезия

Неполное нарушение поверхностной чувствительности. Так, при полиневритах и полиневропатиях инфекционного или токсико-метаболического происхождения, когда поражаются дистальные отделы периферических нервов конечностей, гипестезия или анестезия распределяются в виде перчаток и носков.

Невралгия

Поражение преимущественно чувствительных нервов, проявляющееся постоянными или кратковременными (1-2 мин) приступами мучительной боли, локализующейся в зоне иннервации соответствующих нервных стволов

5) РАССТРОЙСТВА ЗРЕНИЯ.

Амавроз

Полное исчезновение зрения на один глаз, нарушение зрачкового рефлекса с сохранностью рефлекса зрачка пораженного глаза при освещении здорового глаза (поражение зрительного нерва).

Амблиопия

Снижение остроты зрения, не обусловленное расстройством рефракции или болезнями глаза.

Скотомы

небольшие дефекты в поле зрения или сужение поля зрения (границы поля зрения в норме для белого цвета: наружная – 80°, внутренняя – 60°, нижняя – 70°, верхняя – 60°). Встречается при воспалительных процессах в области зрительного перекреста.

Гемианопсия

Потеря одной половины поля зрения приобретает разноименный (гетеронимный) характер при развитии чаще воспалительного процесса в области зрительного перекреста.

6) НАРУШЕНИЯ СЛУХА.

Гипакузия

Понижение слуха, чаще с одной стороны, доходящее до полной глухоты (анакузия), особенно на высокие звуки; указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата, расположенного во внутреннем ухе (улитка, слуховые нервы, ядра ствола).

Гиперакузия

Резкое болезненное восприятие звука с неприятным оттенком, свидетельствующее о поражении звукопроводящего аппарата (среднее ухо – барабанная перепонка, слуховые косточки). Наиболее часто гиперакузия наблюдается у больных с поражением лицевого нерва в лицевом (фаллопиевом) канале выше отхождения п. stapedii.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает внезапно. Больные характеризуют ее как «ощущение сильного удара в голову» или «растекание горячей жидкости по голове». Через 3–12 часов после начала заболевания у большинства больных появляются менингеальные знаки.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Тошнота и рвота относительно частый симптом поражения головного мозга. При любых заболеваниях тошнота и рвота появляются, как правило, не самостоятельно, а в сочетании с другими симптомами, что облегчает дифференциальную диагностику. Характерной особенностью «мозговой» рвоты является отсутствие связи с приемом пищи, рвота не приносит облегчения и может не сопровождаться тошнотой.

Головокружение может проявляться иллюзией движения собственного тела или предметов в пространстве (истинное, системное головокружение) или ощущением «дурноты», легкости в голове (несистемное головокружение).

Диагностика неврологического пациента

Анамнез нередко оказывается самой информативной частью неврологического обследования. Во время беседы пациент должен чувствовать себя непринужденно и рассказывать о заболевании своими словами. Врачу важно быстро сориентироваться, насколько достоверны анамнестические данные со слов больного и не потребуется ли дополнительная информация от родственников.

Вопросы врача должны быть направлены на получение информации о качественных характеристиках симптомов — причине их появления, локализации, интенсивности, продолжительности и частоте. Следует выяснить факторы, ослабляющие или усиливающие симптомы, характер и эффективность ранее проводившегося лечения.

Необходимо дать количественную оценку имеющимся расстройствам, например: больной вынужден останавливаться для отдыха через каждые 8 метров ходьбы пешком) и выяснить ее влияние на качество повседневной жизни. Необходимо собрать детальный анамнез и тщательно обследовать все органы и системы пациента, поскольку неврологические осложнения характерны для весьма обширного списка заболеваний, прежде всего алкоголизма, сахарного диабета, онкологических и сосудистых заболеваний, ВИЧ-инфекции.

Не менее важен и детальный семейный анамнез, поскольку мигрень, а также большинство метаболических расстройств, болезней мышц, периферических нервов и нейродегенеративных заболеваний имеют наследственную природу. Вероятность наличия паразитарной инвазии, тропической инфекции или воздействия редкого токсина или яда помогут установить данные социального и профессионального анамнеза, а также сведения о поездках и путешествиях.

Некоторые неврологические симптомы являются функциональными или истерическими и связаны с психическими расстройствами пациента. Предъявляемые чрезмерно подавленным или напуганным пациентом жалобы, равно как и симптомы, изменчивы и субъективны и зачастую не вписываются в анатомо-физиологические рамки.

Дополнительные методы клинической диагностики в неврологии

Наиболее часто в неврологии для клинической диагностики используют следующие методы дополнительных исследований: рентгенографию черепа и позвоночника, спинномозговую пункцию, офтальмологическое исследование, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, допплерографию, эхоэнцефалоскопию, миелографию, миографию, пневмоэнцефалографию, компьютерную и магнитоядерную томографию.

  • Спинномозговая (люмбальная) пункция — применяется для диагностики воспалительных заболеваний ЦНС, объемных процессов головного и спинного мозга и кровоизлияний в мозговое вещество и под оболочки мозга.
  • Офтальмологическое исследование проводится врачом-окулистом. Исследуются сосуды глазного дна, диск зрительного нерва, поля зрения, острота зрения и цветоощущение.
  • Рентгенография черепа широко применяется при травмах и ряде нетравматических заболеваний головного мозга. Такое исследование при диагностике неврологических заболеваний проводят в двух проекциях — прямой и боковой. На краниограммах обращают внимание на размеры черепа, целостность костей свода и основания черепа, выраженность швов, родничков, что особенно важно в детском возрасте. Имеют значение признаки, указывающие на повышение внутричерепного давления: наличие пальцевидных вдавлений и разрушение спинки турецкого седла, а также чрезмерная выраженность сосудистого рисунка.
  • Рентгенография позвоночного столба — один из основных методов диагностики нервной системы. На спондилограмме обращают внимание на форму и размеры тел позвонков, наличие костных разрастаний, на структуру костной ткани и выраженность межпозвоночных щелей, состояние отростков позвонков.
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ) заключается в регистрации биопотенциалов головного мозга с последующей их визуальной или компьютерной обработкой. В норме ЭЭГ представляет собой сочетание волн неодинаковой продолжительности и амплитуды. Различают альфа-ритм (частота — 13 колебаний в сек), бета-ритм (14-35), дельтаритм (1—3) и тета-ритм (4-7 колебаний в сек). Острые волны, «пики» и разряды медленных высоковольтных волн характеризуют повышенную судорожную готовность при эпилепсии; при опухолях головного мозга в зоне их локализации могут угнетать альфа-ритм, появится дельта-волны или судорожные разряды. ЭЭГ имеет значение в оценке глубины наркоза и константации смерти мозга.
  • Реоэнцефалография (РЭГ) — метод диагностики заболеваний в неврологии, заключающийся в исследовании мозгового кровообращения. Он основан на регистрации изменений сопротивления тканей головы электрическому току, обусловленного колебаниями кровенаполнения, тонусом мозговых сосудов и состоянием венозного оттока. Посредством расположения электродов исследуют каротидный и вертебробазилярный бассейны. РЭГ особенно информативна при церебросклерозе, гипертонической болезни, нарушениях мозгового кровообращения.
  • Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) основана на способности ультразвуковых волн отражаться от различных образований, расположенных внутри черепа. При исследовании определяют положение структур по средней линии, которые в норме отходят не более чем на 2 мм. Если срединные структуры отклонены более чем на 2 мм, то это указывает на наличие в полости черепа патологического процесса (гематомы, опухоли, гнойника).
  • Допплерография (УЗДГ), транскраниальная доплеография (ТКД) представляет собой ультразвуковое исследование внутрисосудистого кровотока, проходимость сосудистого русла, скорость кровотока. Метод позволяет анализировать кровоток не только в магистральных сосудах (общей и наружной сонной, позвоночной артериях), но и в интракраниальных сосудах (средней мозговой, передней, задней мозговой, базилярной артериях). Метод применяется для диагностики сосудистой патологии, «смерти мозга».
  • Электромиография (ЭМГ) регистрирует биопотенциалы мышц, что позволяет исследовать их функциональное состояние, характер проведения нервных импульсов по нервам и проводникам спинного мозга. Изменения наиболее показательны при поражении центрального, периферического нейрона и самих мышц.
  • Пневмоэнцефалография заключается во введении в субарахноидальное пространство спинного мозга посредством люмбальной пункции от 15 до 70 мл воздуха или кислорода, которые поднимаются вверх в полость черепа, заполняют желудочки и подпаутинное пространство. После чего делают рентгенографию черепа и судят о месте и характере патологии.
  • Миелография проводится для диагностики патологических процессов в позвоночном канале (опухоли спинного мозга, выпадения межпозвонковых дисков, спайки). Метод заключается во введении контрастного вещества посредством люмбальной или субокципитальной пункции в подпаутинное пространство спинного мозга. Перед проведением миелографии больному вечером и утром ставятся очистительные клизмы.
  • Каротидная и вертебральная ангиография выполняется методом введения в сонную или позвоночную артерию 10-15 мл контрастного вещества (кардиотраст, диодон, уротраст и т.д.), что позволяет на краниограммах получить изображение основных сосудов головного мозга, по состоянию которых судят о наличии патологического процесса. Ангиография особенно ценна при диагностике сосудистой патологии (аневризма, тромбоз) и опухолях мозга. Обязанностью нужны пробы на чувствительность больного к контрастному веществу. Накануне исследования нужно внутривенно вводит больному 2 мл контрастного вещества, следит за его реакцией и информирует врача. Ангиография проводится натощак. После исследования больной доставляется на каталке в палату, где ведется наблюдение за его состоянием. Ангиография так же, как и пневмоэнцефалография и миелография, является инвазивным тяжелым методом исследования, при котором необходимо иметь в виду возможность тяжелых осложнений.

Исследование неврологической чувствительности

Исследование чувствительности заключается в нанесении различных раздражений и получении от больного ответа на вопрос о том, что он ощущает. Раздражения наносят на кожу различных участков тела с каждой стороны.

Начинают исследование с лица и головы, затем переходят на шею, руки, туловище и ноги. Сравнивают также чувствительность симметричных участков тела.

Для определения болевой чувствительности наносят уколы острием булавки; температурной — используют пробирки с холодной (17 °С) и теплой (до 40 °С) водой; тактильной — прикасаются ваткой или кисточкой к коже.

Затем переходят к исследованию глубокой чувствительности. Мышечно-суставное чувство исследуют, производя пассивные движения в мелких суставах рук, затем ног (при закрытых глазах больного); больной должен определить направление пассивных движений («вверх», «вниз»). Если глубокая чувствительность нарушена в мелких суставах, то переходят к более крупным.

Вибрационное чувство определяют, устанавливая ножку вибрирующего камертона на симметричные участки тела, и определяют время ощущения вибрации с помощью секундомера (в норме 15-20 сек).

Исследуют также сложные виды чувствительности:

  • Стереогноз — в руку больного, сидящего с закрытыми глазами, вкладывают знакомый предмет и просят его назвать
  • Двумерно-пространственное чувство — на коже больного чертят тупым предметом цифры или буквы, которые он должен определить
  • Кожно-кинестетическое чувство — пальцем смещают кожу; больной должен определить направление смещения
  • Дискриминационная чувствительность — определяют, при каком расстоянии больной ощущает двухточечное раздражение

Полученные при исследовании чувствительности данные (вид нарушения, проводниковый, периферический или сегментарный тип нарушения) являются основой для топического анализа.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова

Неврологический осмотр младенцев

Важную роль при постановке диагноза у новорожденного играет сбор анамнеза еще в период беременности. Далее проводится проверка всех функций и рефлексов, согласно плану:

  • обследование черепных нервов;
  • движение;
  • проверка рефлекторных сфер;
  • исследование на чувствительность;
  • менингеальные симптомы.

При осмотре ребенок не должен плакать, в комнате температура составлять не более 25 градусов, новорожденный должен быть накормлен.

Осмотр проводится лежа на спине. Невропатолог проводит осмотр, начиная с головы и заканчивая нижними конечностями. При необходимости врач назначает дополнительное обследование.

Современные методы исследования и квалифицированные невропатологи помогут во время поставить диагноз и пройти лечение, во избежание серьезных осложнений и перехода заболевания в хроническую форму.

Этот раздел создан чтобы позаботиться, о тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.

Очень интересная и полезная статья для каждого человека. Я не имею медицинского образования,работаю консультантом в аптеке и мне это очень пригодится в моей работе,проводя консультации по физиотерапии.И данная информация мне очень нужна мне, при моем возрастном нарушении кровообращении.

Мамам на заметку!

Девочки привет) вот не думала, что и меня коснется проблема растяжек, а еще буду писать про это))) Но деваться некуда, поэтому пишу тут: Как я избавилась от растяжек после родов? Очень буду рада, если и вам мой способ поможет…

Врачи утверждают, что начинать смотреть телевизор можно с возраста не ранее двух лет.

  • Телевизор можно смотреть с двух лет не более 5-8 минут.
  • В три года можно увеличить просмотр до 25 минут.
  • В четыре года просмотр составит 30 минут.
  • В пять лет – 35 минут.

Младенцу нежелательно даже находиться в комнате, где работает телевизор. Это слишком серьезная нагрузка для его хрупкой нервной системы и глаз. Незаметное мерцание экрана способно вызывать судорожный синдром, нарушения зрения и сна. Ребенок становится легко возбудимым, капризным и нервным.

Отличной альтернативой гармоничного интеллектуального развития для ребенка до года станет чтение книг с яркими и красочными картинками, занятия с конструктором из крупных деталей.

Образец оформления карты вызова больного с онмк

Жалобы.Указываются жалобыпациента на момент осмотра.

Основные жалобы:  

– парезы, плегия;

– нарушениячувствительности;

– нарушения зрения;

– нарушения речи;

– когнитивныенарушения;

– тошнота, рвота;

– головокружение.

Анамнез:

– с какого (в течениекакого) времени ухудшение;

– последовательностьпоявления и динамика симптомов/жалоб;

–  источникполученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторнойкарты или выписки из стационара);

– наличие/отсутствиеперенесенных ОНМК;

– неврологическийдефицит после предыдущих ОНМК;

– наличие илиотсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

– наблюдается ли вполиклинике;

– постояннаямедикаментозная терапия;

– прием лекарственныхпрепаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое времядо СМП);

Аллергологическийанамнез.

При повышениитемпературы – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данныхуказать:

– тяжесть состояния;

– уровень сознания;

– положение больного и tоC;

– поведение:спокойное, беспокойное, возбужден;

– контакт: наличиеили отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет илинет инструкции врача.

– нарушение когнитивныхфункций (памяти, восприятия и др.).

– чувствительность:указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильнаяили иная);

– речь (внятная,дизартрия, афазия);

–  зрачки OD OS (обратить внимание на анизокорию);

реакция (прямаяи содружественная реакция зрачков на свет в норме);

– нистагм: отсутствиев норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

–  асимметриялица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторонупоражения;

– менингеальныесимптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

– очаговые симптомы:парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).        

– сухожильные рефлексы D,S(асимметрия);

– координаторные пробы:пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или спромахиванием)

– мочеполовая система,стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

Примечание.

При наличии у пациентасенсорной афазии,  изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

– определенные видычувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,дискриминационная);    

– координаторные пробы.

Провеститерапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (припроведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект оттерапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики иЧДД.

В случае медицинскойэвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики иЧДД в процессе и после неё.

Прирасширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

 «Инсульт,не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы наслабость и чувство онеменияв правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встатьсо стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.Жена вызвала СМП.

В анамнезе:гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг вдень). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное  в переделахпостели.

Кожные покровы: влажные, обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет.  Отеки: нет.   t°C   36,60.  ЧДД  18 в мин., одышки нет.

Патологическоедыхание – нет.

Пульс 86 в мин.,ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД  180/90    привычное  140/90     максимальное 190/100  мм рт.ст.

Тоны сердца звучные. Акцент   II   тона на  аорте.

Язык  влажный,не обложен,  следов прикуса нет.

Живот форма  правильная, мягкий,  доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует. Стул  оформленный, один раз в сутки. 

Нервная система: Поведение беспокойное.  Контакт:ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность:  болеваяснижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)легкая моторная афазия.

 Зрачки OD= OS,обычные.  Фотореакцияпрямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме.  Асимметриялица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидностьзатылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы:правостороннийгемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях  повышен поспастическому типу,  девиация языка вправо, симптом Бабинскогоположительный справа, сухожильные рефлексы  D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосоваяпроба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба – спромахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Инструментальныеисследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провеститерапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапииучесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект оттерапиивключая динамику жалоб и состояния, параметрыгемодинамики и ЧДД.

В случае медицинскойэвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики иЧДД в процессе и после неё.

Прирасширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Оценка координации

Для оценки мышечной силы пациента просят сжать руки невролога, поднять свои руки, присесть, постоять на пятках и носках, напрячь свою руку, ногу или стопу, не позволяя неврологу их распрямить. Оценивая координацию движения пациента (способность одновременно выполнять несколько различных движений), невролог получает данные о функционировании мозжечка.

Для оценки степени дрожания и других непроизвольных движений невролог попросит пациента выпить стакан воды или написать несколько строк. Для определения чувства равновесия врач может предложить пациенту обойти вокруг него с закрытыми глазами. Тактильную чувствительность кожи оценивают с помощью иголки или палочки, обернутой ватой, а также с помощью холодных и теплых предметов.

При подозрении на нарушение функции головного мозга выполняется компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс, иногда и электроэнцефалография (ЭЭГ). При заболеваниях периферических нервов или мышц и при нарушении их функции, кроме других исследований, регистрируется электрическая активность мышц или для исследования берется образец мышечной ткани.

Обычные неврологические исследования не опасны. После люмбальной пункции возможны головные боли. У некоторых пациентов контрастные вещества, вводимые для выполнения компьютерной томографии, вызывают аллергическую реакцию.

Неврология представляет собой область медицины, которая исследует нервную систему человека, ее строение и функции в норме и при развитии того или иного неврологического заболевания.

Неврология подразделяется на общую и частную. Общее подразделение основано на изучении функций и строения нервной системы, а также методов диагностики. Частная неврология занимается отдельными заболеваниями нервной системы.

Центральную систему представляет спинной и головной мозг. Периферическая система включает в себя всевозможные структуры, которые соединяют центральную нервную систему и остальные органы и ткани организма человека.

Нервная система отвечает за нормальное функционирование всего организма и реакцию на изменения со стороны внешней и внутренней среды.

Невролог — это специалист, который проводит осмотр неврологического больного, назначает инструментальные методы диагностики и рекомендует методы лечения при болезнях нервной системы.

Также осмотр у невролога необходим при наличии таких симптомов:

  • частые головные боли;
  • возникновение болевых ощущений в шее, грудной клетке, пояснице, верхних и нижних конечностях;
  • после травм головы;
  • речь становится невнятной;
  • уменьшение двигательной активности.

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

  • Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
  • Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
  • Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
  • Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Речевые нарушения: дизартрия — расстройство артикуляции, при котором пациент нечетко произносит слова. При этом у человека возникает ощущение, что у него как бы «каша во рту».

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Возможны два варианта пареза мимических мышц — центральный и периферический. При ОНМК развивается центральный парез на стороне, противоположной очагу, при котором поражается только нижняя группа мышц. При этом наблюдается только сглаженность носогубной складки и опущение угла рта (у пациентов с нарушенным сознанием щека «парусит»).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского.

Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Функциональная диагностика черепных нервов в неврологии

Целесообразнее начинать с неврологическую диагностику с исследования черепных нервов.

Функцию обонятельного нерва исследуют с помощью пробирок с запахом известных веществ (мята, камфора, керосин), которые больной должен определить.

В неврологии исследование функции зрительного нерва включает определение остроты зрения, полей зрения, цветоощущения и глазного дна. Это обследование проводит окулист.

Для исследования функции глазодвигательного, блокового и отводящего нервов следует выяснить, есть ли двоение в глазах; обратить внимание на ширину глазных щелей, наличие птоза, косоглазия; проверить объем движений глазных яблок в стороны, вверх, вниз, конвергенцию. Исследуются также зрачки: их форма, размеры, реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию.

При исследовании тройничного нерва нервной системы определяют болезненность в точке выхода его ветвей, а также чувствительность на симметричных участках лица (при этом уточняют тип нарушения чувствительности — сегментарный или периферический); проверяют наличие надбровного, конъюнктивального, роговичного (корнеального) и нижнечелюстного рефлексов; исследуют движения нижней челюсти, признаки атрофии жевательных мышц.

Исследование функции лицевого нерва начинается с осмотра лица в состоянии покоя и выявления асимметрий: перекошенности лица, сглаженности складок кожи, расширения глазной щели, опущения угла рта. Для уточнения функциональных возможностей мимических мышц больному предлагают поднять и нахмурить брови, закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки.

Кохлеовестибулярный (слуховой, преддверно-улитковый) нерв исследуют, определяя слух и равновесие. Слух исследуют посредством набора камертонов и шепотной речи с расстояния 6 м, проводят аудиометрию. Вестибулярные функции исследуют при вращении на специальном кресле (Барани), центрифугах, с помощью калорических проб.

Функцию языкоглоточного и блуждающего нервов проверяют по подвижности мягкого неба, положению язычка, звучности голоса, вкусовой чувствительности в задней трети языка; считают пульс и число дыханий в 1 минуту.

В ходе исследования неврологического больного проверяют функцию добавочного нерва. Такое обследование заключается в определении возможности поднимать и отводить плечи, приводить лопатки к позвоночному столбу и поворачивать голову в стороны. Осматривают также трапециевидную и грудино-кючично-сосцевидные мышцы для выявления атрофий.

Для исследования подъязычного нерва больному предлагают высунуть язык изо рта и смотрят, не отклоняется ли он в сторону, нет ли атрофий и фибриллярных подергиваний мышц языка.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector