Диагностика рака мочевого пузыря

Компьютерные томографические методы визуализации в комплексной диагностике рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря – опасное и часто смертельное заболевание, исходящее из слизистой оболочки мочевого пузыря. Злокачественные опухоли мочевого пузыря развиваются достаточно быстро и могут поражать соседние органы – прямую кишку, уретру, предстательную железу, матку. Заболевание также даёт метастазы в лёгкие, печень и костную систему.

Болезнь часто встречается у курильщиков, поскольку канцерогенные вещества, поступающие через сигаретный дым, частично выводятся из организма через мочу, контактируя с мочевым пузырём.

В группу риска попадают также люди, которые по роду профессиональной деятельности часто контактируют с химическими красителями – маляры, художники, работники на производстве пластмассы или резины.

Раннее выявление рака мочевого пузыря – основа успешной терапии заболевания.

    Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию! Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может Только ВРАЧ! Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а Записаться к специалисту! Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

При диагностировании болезни на начальных стадиях проводится органосохраняющая трансуретральная операция.

Рассмотрим, какие диагностические мероприятия и анализы выполняются при подозрении на рак мочевого пузыря.

Ранняя и точная диагностика РМП имеет огромное значение для выбора метода лечения, оценки прогноза и тактики послеоперационного ведения больных (Лопаткин Н.А., 1995).

При этом существенную роль играют: вариант гистологического строения, определение локализации и установление распространенности рака, а также ее отношение к устьям мочеточников.

Именно поэтому ведущим методом диагностики РМП остается цистоскопия с последующим гистологическим исследованием материала, полученного при этом. По мнению Н.А.

Лопаткина, в большинстве случаев достаточную информацию удается получеть при выполнении ультрасонографии, ЭУ, цистоскопии и нолифокальной биопсии (Лопаткин Н.А., 1995; Лопаткин Н.А. и соавт., 1999).

Тем не менее недооценка глубины прорастания опухолью стенки пузыря и нераспознанные клинически метастазы нередко становятся причиной ошибок в диагностике и выборе тактики лечения рака мочевого пузыря.

В последние годы арсенал диагностических методов, применяемых для установления диагноза РМП, пополнился такими компьютерными методами медицинской визуализации, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

В связи с этим алгоритм обследования больных РМП неизбежно должен был претерпеть определенные изменения. Многие рентгенологические исследования, например осадочная цистография, ретроградная цистография, лимфоангиография и тазовая артериография, утратили свою диагностическую ценность и используются только по особым показаниям.

Диагностика рака мочевого пузыря

На стадиях, когда опухоль еще не прорастает стенку МП (рТ1-рТ2), она визуализируется недостаточно отчетливо, поскольку посредством РКТ можно получить только поперечные срезы органа.

Реконструированные изображения МП во фронтальной плоскости не способствуют значительному повышению точности оценки стадии распространения рака мочевого пузыря из-за невысокого пространственного разрешения даже при использовании тонких (4 мм) томографических срезов.

Вторая группа признаков наблюдается при распространении ракового процесса за границы стенки мочевого пузыря (рТ3b) и заключается в локальном или диффузном уплотнении перивезикальной клетчатки, определить которое с помощью РКТ весьма сложно, и исчезновении жировой ткани между пузырем и смежными органами (семенными пузырьками, прямой кишкой, стенками таза).

Отсутствие четкости между наружным контуром стенки пузыря и паравезикальной жировой клетчаткой — еще один признак внепузырпой инфильтрации РМП (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Компьютерные томограммы инвазии в паравезикальную клетчатку

Вместе с тем РКТ не является достоверным методом определения микроскопической инвазии опухоли (рТ3а) в перивезикальную клетчатку. Наоборот, недостаток или отсутствие жировой ткани может создавать ложное впечатление об опухолевой инфильтрации соседних органов.

Для повышения диагностической эффективности РКТ в определении местного распространения РМП применяют введение в полость органа газа, жировых эмульсий или рентгеноконтрастных препаратов РКТ.

Однако это не приводит к существенному повышению информативности рентгеновской компьютерной томографии. К настоящему времени опубликовано значительное количество работ, в которых авторы оценивают возможности РКТ в определении стадии РМП (Габуния Р.И. и соавт., 1995; Bryan P.J. и соавт., 1988; Salo J.О. и соавт., 1985; Wegener О.Н., 1993).

Общая точность РКТ в определении стадии рака мочевого пузыря, по данным разных авторов, колеблется от 60 до 85%. Результаты исследований зарубежных авторов свидетельствуют о том, что рентгеновская компьютерная томография не позволяет определить глубину мышечной инфильтрации (Voges G.E. и соавт., 1989).

Выделение стадий инвазии опухолью стенки МП, основанное на определении при РКТ величины утолщения последней, не совсем корректно, поскольку толщина стенки зависит от степени наполнения пузыря.

По мнению некоторых авторов, толщина стенки больше 5 мм уже может считаться патологической (Bryan P.J. и соавт., 1988; Voges G.E. и соавт., 1989; Wegener О.Н., 1993).

Наличие подобного утолщения стенки предполагает стадию опухоли рТ3а, тогда как увеличение плотности перивезикальной жировой ткани означает распространение опухоли за пределы стенки пузыря, т.е. стадию рТ3b.

Кроме того, признаки уменьшения объема пузыря и локального или диффузного утолщения его стенки не носят специфического характера и могут быть связаны с воспалением пузыря.

Подобные изменения могут иметь место при лучевом цистите и туберкулезном поражении МП. Целесообразность применения рентгеновской компьютерной томографии при дооперационном определении стадий РМП обусловлена высокой чувствительностью метода в диагностике лимфогенных метастазов.

В итоге следует признать, что основное показание для РКТ — не диагностика РМП или определение степени инвазии стенки, а выявление перивезикального распространения и вовлеченности в процесс лимфатических узлов (Карякин О.Б. и соавт., 1997).

Обнаружение при РКТ увеличенных (больше 1,5 см) лимфатических узлов (чаще всего запирательных внутренних и наружных подвздошных, а также парааортальных) следует считать признаком их метастатического поражения, поскольку при таких размерах менее вероятны их реактивные изменения (воспаление).

Необходимо отметить высокую эффективность РКТ в планировании ЛТ рака мочевого пузыря (Зедгенидзе Г.А. и соавт.. 1984; Bryan P.J. и соавт., 1988). Вместе с тем рекомендации использования РКТ для мониторинга пациентов после хирургии и лучевой терапии (ЛТ) вызывают определенные сомнения. Для этих целей более целесообразно применение УС или МРТ.

Общий анализ мочи

Моча при раке мочевого пузыря может содержать примеси крови – при анализе в первую очередь проверяется именно этот показатель. Иногда увидеть кровь в моче невооруженным взглядом невозможно, поэтому требуется полноценное лабораторное исследование.

В некоторых случаях кровь в моче оказывается единственным признаком злокачественного новообразования. Исследование мочи позволяет также выявить присутствие инфекции.

Кроме общего анализа мочи проводится также иммуноферментный анализ на маркер рака мочевого пузыря. Такой метод исследования не всегда показателен, но в сочетании с гематурией почти безошибочно указывает на наличие онкологического процесса в организме.

Цитологический анализ мочи проводится после помещения образца в центрифугу. Гистологи изучают полученный осадок под микроскопом, пытаясь обнаружить патологически изменённые клетки.

опухоли мочевого пузыря цитология

Цитологическое исследование мочи позволяет дать оценку характеристикам морфологической структуры отдельных клеток. Результаты анализов способствуют постановлению точного диагноза при наличии доброкачественной или злокачественной опухоли в организме.

Основное отличие этого вида от гистологического анализа заключается в том, что происходит изучение не тканей, а клеток. С помощью микроскопа изучается полученный материал, определяется количество жидкости в организме и обнаруживаются патологические процессы.

Цитологический анализ мочи проводят с помощью микроскопа для выявления атипических или раковых клеток. Такое исследование применяется в случае, если возникли подозрения на наличие злокачественной опухоли в мочевыводящих путях.

Цитология мочи является одним из наиболее эффективных методов диагностики. С помощью полученных результатов можно обнаружить рак мочеточников, уретры и предстательной железы. Нередко цитология выявляет злокачественные образования в почках.

Специалист назначает проведение цитологии в том случае, если в составе мочи было обнаружено небольшое количество крови. Подобное явление носит название гематурия.

Нередко цитология применяется как способ наблюдения за пациентами, которые столкнулись с раком мочевого пузыря. В этом случае исследование позволяет обнаружить рецидивы заболевания.

Такой метод исследования нередко способствует обнаружению злокачественных образований в мочевыводящих путях. В большинстве случаев цитологию мочи не используют в качестве диагностики маленьких образований и доброкачественных опухолей.

Надо сказать, что существуют некоторые риски во время сдачи анализа. Для изучения клеток под микроскопом достаточно одного образца, собранного в чистый контейнер.

Как сдается общий анализ мочи?

Что же касается подготовки к проведению анализа, то лучше всего собрать материал ближе к полудню, а не после утреннего похода в туалет. Обусловлено это тем, что в ночное время клетки, находящиеся в мочевом пузыре, способны разрушаться, что вызывает трудности при изучении в лаборатории.

Для исследования используется один образец жидкости, собранный в стерильный контейнер. Если же мочу получают при помощи катетера, то его необходимо вводить через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь.

Иногда врач может попросить о том, чтобы пациент предоставлял образцы для проведения анализа несколько дней в подряд. Обусловлено это тем, что большое количество собранной мочи позволяет более точно определить диагноз.

После сбора необходимого материала проводится изучение клеток в лабораторных условиях.

Исследованием состава мочи занимается гистолог или патолог. После детального наблюдения специалист выявляет и записывает все изменения в клетках и устанавливает наличие раковых эпизодов.

Что же касается сроков, которые требуются на проведение анализа, то здесь нет точного ответа. В каждой клинике используется индивидуальный способ, но в любом случае на получение точных результатов требуются некоторое время.

Для описания полученных данных используются специальные медицинские термины. Получение неудовлетворительного образца свидетельствует о том, что в материале не было обнаружено достаточное количество клеток, или же выявлены неправильные эпизоды. При получении такого результата требуется повторное проведение анализа.

Отрицательный показатель говорит об отсутствии раковых клеток в организме. В этом случае необходимо искать другие причины, спровоцировавшие нарушения в мочевыводящих путях.

Атипичная цитология свидетельствует о наличии небольшого количества изменений в клетках. При этом образец не относится к норме, но и не имеет раковых эпизодов.

Подозрительный показатель говорит о том, что негативные изменения в клетках могут быть результатом воздействия злокачественной опухоли. Поэтому через некоторое время нужно заново сдавать мочу на проведение повторной цитологии.

Стоит отметить, что диагностика рака мочевыводящих путей включает в себя не только проведение цитологии мочи. Если во время изучения материала в лаборатории были обнаружены атипичные клетки, или же результат оказался положительным, специалист обязан назначить цистоскопию.

Цистоскопия

Цистоскопия при раке мочевого пузыря – это одно из самых важных и необходимых исследований. Цистоскопия представляет собой осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.

Процедура введения цистоскопа выполняется с обезболиванием. Исследование позволяет выявить поражение слизистой мочевого пузыря, которые при косвенных методах визуализации не видны из-за опухоли.

Цистоскоп представляет собой оптический инструмент в виде трубки с видеокамерой и подсветкой. Аппарат позволяет вывести изображение опухоли на экран компьютера и обнаружить плоские или микроскопические опухоли.

Часто при цистоскопии в организм вводится контрастное вещество (аминолевулиновая кислота), которая накапливается в клетках новообразования. После этого при освещении синим светом клетки начинают светиться. Это позволяет провести точную биопсию опухоли.

В этом разделе описаны симптомы рака мочевого пузыря у женщин на ранней стадии.

Какой должна быть профилактика рака мочевого пузыря, расскажет статья.

При подозрении на метастазы врачи могут назначить дополнительные методы исследования:

    рентгенографию грудной клетки; колоноскопию; ректальную пальпацию; сцинтиграфию при подозрении на метастазах в костной ткани.

Данные способы позволяют выявить вторичные очаги поражения. Ранняя и точная диагностика рака мочевого пузыря – основа для назначения адекватной и эффективной терапии.

Врачи советуют людям из групп риска – курильщикам, работникам вредных производств – проходить регулярную диспансеризацию в специализированном учреждении.

Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря

Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря предполагает исключение возможного прорастания опухоли из соседних органов (рак шейки матки, простаты, прямой кишки), что обычно не представляет трудности в связи с запущенностью основного заболевания и возможностью морфологической верификации заболевания.

Дифференциальную диагностику переходноклеточного рака мочевого пузыря с другими гистологическими типами новообразований метастатического, эпителиального или неэпителиального происхождения;

осуществляют согласно общепринятому алгоритму диагностики, включающему морфологическое исследование удалённого при ТУР или биопсии материала, что помогает определить дальнейшую лечебную тактику.

Исключение составляет относительно редко встречающаяся феохромоцитома мочевого пузыря (1% всех новообразовании мочевого пузыря, 1% всех феохромоцитом), при которой всегда возникает типичная клиническая картина (эпизоды повышения артериального давления, связанные с актом мочеиспускания), а ТУР противопоказана в связи с опасностью остановки сердца из-за массивного выброса катехоламинов.

  • Уротелиальный (переходно-клеточный) высокодифференцированный рак мочевого пузыря. Стадия заболевания TaNxMx.
  • Уротелиальный (переходно-клеточный) низкодифференцированный рак мочевого пузыря. Стадия заболевания T3bNlMl.
  • Плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Стадия заболевания T2bN2M0.

Термин «уротелиальный» рекомендован ВОЗ (2004), однако он не нашёл широкого применения, так как некоторые другие формы рака мочевого пузыря также исходят из уротелия (например, плоскоклеточный рак), и до настоящего времени более часто используют термин «переходно-клеточный рак».

Диагностика рака мочевого пузыря

В то же время, замена трёх степеней градации атипии (G1, G2„ G3) на двухстепенную (высокодифференцированный, низкодифференцированный) получила всеобщее признание.

Цитология

Цитология мочевого пузыря относится к одному из видов исследования, с помощью которого можно обнаружить наличие атипических или раковых клеток. Цитологию мочи применяют в том случае, если при обследовании врач обнаружил подозрение на наличие опухоли в области мочевыводящих путей. Чаще всего такой метод диагностики используется при обнаружении рака.

Постановка диагноза происходит на основании проявления определенных симптомов, которые указывают на наличие раковой опухоли в мочевом пузыре. Если же проведение осмотра и специальные анализы не показали точный результат, возникает необходимость в проведении цитологии мочевого пузыря у женщин.

    нарушение и негативные изменения в почках; заболевания мочеточников; воспаления в уретре; раковые клетки в предстательной железе.

Врач в обязательном порядке должен назначить подобную процедуру при появлении крови в моче. Использование этого метода необходимо тем пациентам, которые страдают от злокачественных образований или же завершили лечение заболевание.

Стоит отметить, что при цитологии мочевого пузыря у женщин невозможно диагностировать наличие маленьких опухолей и доброкачественных образований. В основном с помощью данного анализа есть шанс установить развитие больших раковых опухолей.

Подготовка к цитологии мочевого пузыря у женщин не занимает много времени, необходимо выполнить несколько простых действий. Мочу для процедуры нужно собирать после утреннего похода в туалет.

Образцы, которые были предоставлены утром, для проведения не используются. Обусловлено это разрушением клеток в ночное время, что вызывает трудности при проведении анализа в лаборатории.

Для проведения исследования необходимо предоставить образец, который помещают в стерильный контейнер. При сложных и тяжелых случаях сбор мочи происходит с помощью катетера.

Иногда специалист может попросить о предоставлении нескольких образцов в течение небольшого периода времени. Это помогает более точно определить наличие раковых клеток в организме.

После этого процедура происходит в лабораторных условиях, а затем специалист (патолог или гистолог) производит окончательный анализ полученных данных, на основании которых диагностирует заболевание.

Оценка результатов

Специалист из лаборатории должен предоставить заключение врачу, который занимается лечением. По некоторым медицинским терминам можно даже самостоятельно понять, есть ли раковые клетки в моче.

Если образец носит неудовлетворительный характер, то это говорит о том, что при проведении не было обнаружено достаточного количества неправильных клеток. Необходимо повторно провести процедуру.

Отрицательный показатель указывает на то, что человек здоров. Никаких образований не было обнаружено.

Атипичный образец свидетельствует об изменении предоставленных образцов. Это значит, что обнаружены клетки атипичной формы, но это не указывает на наличие рака. Необходимо провести дополнительные анализы.

Если при составлении заключения было указано на подозрительный показатель, то это может быть первым тревожным сигналом. Такие данные говорят о подозрении на наличие злокачественных клеток.

И последний, позитивный тип, говорит о том, что в организме человека присутствуют раковые клетки. При таком результате женщине должны назначить соответствующее лечение.

Как дополнение к такому методу могут применяться и другие виды исследований. Если данные цитологии не подтвердились, лечащий врач назначает цистоскопию.

Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли МП является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток и их комплексов.

1) наличие крупных клеток;2) полиморфизм клеток;3) различные размеры клеток;4) изменения ядра;5) нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра.

Большее значение для диагностики имеет обнаружение компактных групп злокачественных клеток или мелких фрагментов раковой ткани, нежели отдельных клеток.

Рис. 3.4. Цитологическое исследование осадка мочи (окраска по Паппенгейму, объектив х40): а — переходно-клеточный высокодифференцированный рак (G1); б — переходно-клеточный низкодифференцированный рак (G3)

Метод чрезвычайно прост и неинвазивен, в чем и заключается его преимущество. Однако цитологическое исследование осадка мочи является только вспомогательным методом диагностики.

Используя этот метод, нельзя поставить окончательный диагноз. Чувствительность цитологического исследования повышается с уменьшением дифференцировки опухоли.

Тем не менее ложноотрицательные результаты могут составлять до 20% случаев новообразований. Возможны и ложноположительные результаты вследствие реактивных изменений слизистой оболочки МП при хроническом цистите и некоторых других заболеваниях этого органа, а также почек и мочеточников.

Для исследования лучше брать мочу после второго мочеиспускания утром или после легких физических упражнений. После этого мочу центрифугируют, из осадка готовят мазки, которые окрашивают по методу Папаниколау, Романовского-Гимзы или гематоксилин-эозином.

С целью повышения сохранности опухолевых клеток разработана методика спиртового смыва, а также используется добавление к порции мочи 70 или 95% спирта или других фиксирующих материалов.

Этот метод ценен в плане диагностики средне- и малодифференцированных опухолей мочевого пузыря, а также рака in situ. Большинство исследователей указывают, что чаще всего единственным методом диагностики внутриэпителиального рака является повторное цитологическое исследование, особенно у мужчин с хроническими рецидивирующими циститами, при наличии или отсутствии бактериурии.

В настоящее время большое распространение получил автоматизированный метод диагностики опухолей МП — проточная цитометрия. В его основе — различие в световой проницаемости ядер, содержащих нормальный, полиплоидный и анеуплоидный наборы ДНК.

Анализу подвергается вторая порция мочи или смыв со стенок МП. В зависимости от содержания ДНК в ядрах клеток меняется интенсивность направленного на них светового потока, который регистрируется фотоэлектрическим элементом.

В отличие от цитологического исследования, этот автоматизированный метод обладает некоторыми преимуществами и, в частности, позволяет получить более объективную оценку.

Кроме того, информативность обычного цитологического анализа, позволяющего с высокой точностью диагностировать переходно-клеточные низкодифференцированные опухоли, включая CIS, ограничена выраженностью клеточной анаплазии: если у больных с опухолями мочевого пузыря степени Gg чувствительность цитологического исследования приближается к 90%, то при G и G она составляет лишь 5 и 10% соответственно.

Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли МП, определения ее стадии и оценки состояния верхних путей.

Рентгенологическое, исследование, больного с подозрением на опухоль МП начинают с выполнения экскреторной урографии (ЭУ). Данные, полученные при этом исследовании, не только позволяют поставить диагноз, но и оказывают существенное влияние на выбор метода лечения.

На нисходящей цистограмме при выполнении ЭУ может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью МП. Одновременно этот метод исследования дает представление об анатомических изменениях и функциональной способности иочек и мочеточников, динамике опорожнения почечной лоханки и мочеточников и позволяет оценить уродинамику верхних мочевых путей.

При сдавлении интрамурального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом и нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей с помощью экскреторной урографии можно выявить расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почек (уретерогидронефроз), а иногда и отсутствие функции этого органа.

Кроме нисходящей цистограммы, получаемой при выполнении экскреторной урографии (рис. 3.5), иногда приходится прибегать и к восходящей (ретроградной) цистографии, для чего МП наполняют жидким рентгеиоконтрастным веществом с помощью введенного в МП катетера.

Рис. 3.5. Экскреторная урограмма. Правосторонний уретерогидронефроз

На ретроградной цистограмме более четко выявляется расположение опухоли МП, а также и внутри-пузырно расположенная доброкачественная гиперплазия предстательной железы  (ДГПЖ).

Однако при опухоли незначительных размеров контрастное вещество может «прикрывать» ее, и тогда опухоль не видна. Иногда этот метод исследования позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий вследствие нарушения замыкательного аппарата устья мочеточника из-за инфильтрации стенки мочевого пузыря или сдавления  устьев аденоматозными узлами при сочетании опухоли МП с ДГПЖ.

Для выявления небольших опухолей мочевого пузыря также выполняют осадочную цистографию, которую осуществляют введением в МП через резиновый катетер сначала 50-100 мл 10-15% суспензии сульфата бария.

Затем больному рекомендуют в течение 40-60 мин менять положение тела для лучшего контакта препарата с ворсинками опухоли и слизистой оболочкой МП. После этого мочевой пуничной области возникают при локализации опухоли в районе расположения устья мочеточников.

При цистографии неинфильтрирующая опухоль МП дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизменными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъеденность контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лобковым симфизом) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли.

При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевого пузыря может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону.

Метод полицистографии, заключающийся в выполнении серии цистограмм на одной пленке при различном наполнении МП раствором рентгеноконтрастного вещества, позволяет судить об эластичности и подвижности стенок мочевого пузыря.

Лечение рака мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)

Тщательный осмотр мочевого пузыря с использованием оптики с различным углом (всегда 30°, 70°, редко 120°) позволяет не только выявить все опухоли (в том числе участки, подозрительные на CIS), но и определить план операции.

Трансуретральную резекцию мочевого пузыря выполняют с использованием оптики 30° в условиях постоянной ирригации, что предупреждает его переполнение. Это может привести к истончению его стенки и риску перфорации.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря в условиях видеомониторинга обеспечивает увеличение (и улучшение) изображения, позволяет наблюдать операцию другим лицам с целью обучения и позволяет документировать всю операцию.

Сначала отдельными срезами удаляют эндовезикальную часть опухоли, затем резецируют до видимой мышечной ткани её основание. Материал отсылают на морфологическое исследование в отдельных контейнерах.

Свободно флотирующие высокодифференцированные опухоли часто возможно и предпочтительно удалять (соскоблить) петлей механически без использования электрической энергии, что исключает риск перфорации.

Низкодифференцированные опухоли солидного строения, а также основания любой опухоли необходимо удалять электрохирургически с последующим гемостазом. Фульгурация ухудшает возможность последующего морфологического изучения операционного препарата.

После завершения резекции осуществляют дополнительный срез петлёй или «холодную» биопсию щипцами основания опухоли для морфологического определения инвазии опухоли в мышечный слой (препарат отсылают на морфологическое исследование отдельно).

Традиционно трансуретральную резекцию мочевого пузыря выполняли с использованием в качестве ирриганта стерильной воды, так как солевые растворы обладают электропроводностью, что приводит к дисперсии электрической энергии от монополярной петли резектоскопа.

В последние десятилетия чаще используют раствор глицерола, что дороже, но он обладает преимуществом по сравнению с водой. В настоящее время разработаны и находят всё более широкое применение резектоскопы с биполярной электрорезекцией.

Последние позволяют выполнять операцию с применением 0,9% раствора натрия хлорида и уменьшают риск рефлекторного раздражения n. obturatorius. которое может привести к резкому сокращению приводящей мышцы бедра с возможной перфорацией мочевого пузыря.

Предупредить это достаточно грозное осложнение возможно путём общей анестезии с введением миорелаксантов либо местным введением в запирательную ямку 20-30 мл лидокаина, что не всегда надёжно.

В этом случае необходимо проявлять осторожность. Дивертикул выпячивание слизистой оболочки (без подлежащего мышечного слоя), поэтому резекция почти неизбежно ведёт к перфорации мочевого пузыря.

Тем не менее при высокодифференцированных опухолях возможно выполнять резекцию и коагуляцию основания опухоли. В случае перфорации длительное трансуретральное дренирование мочевого пузыря (5 дней) обеспечивает заживление.

При низкодифференцированных опухолях дивертикула показана резекция мочевого пузыря или радикальная цистэктомия. Опухоли, расположенные на передней стенке или дне мочевого пузыря могут оказаться труднодоступными.

Минимальное наполнение мочевого пузыря и надлобковое надавливание облегчает удаление таких опухолей. Очень редко, особенно у чрезмерно тучных больных, осуществление ТУР мочевого пузыря возможно лишь через накладываемую временно уретростому.

Особой осторожности требует ТУР мочевого пузыря при опухолях, расположенных в устье мочеточников. Для предупреждения обструкции верхних мочевыводящих путей из-за рубцового сужения устья мочеточника следует применять только режим резания, при необходимости возможна резекция самого устья.

В таких случаях предпочтительно временное дренирование почки катетером или стентом либо обеспечение в ближайшие сутки обильного диуреза. Для точного стадирования заболевания опухоль необходимо удалять с мышечным слоем для морфологической оценки степени инвазии.

В противном случае необходима повторная ТУР мочевого пузыря. Минимальное кровотечение и ирритативная симптоматика типичны для раннего послеоперационного периода.

Серьёзные осложнения (значительная гематурия, клиническая манифестация перфорации мочевого пузыря) возникают менее чем в 5% случаев, хотя при цистографии перфорацию выявляют у большинства больных.

В большинстве случаев возникает экстраперитонеальная перфорация мочевого пузыря, но возможна и внутрибрюшная перфорация при опухолях, расположенных на дне мочевого пузыря.

При экстраперитонеальной перфорации достаточно длительного (до 5 сут) трансуретрального дренирования мочевого пузыря. При внутрибрюшной перфорации часто необходима открытая операция.

Тщательное внимание к техническим деталям операции (предупреждение перерастяжения мочевого пузыря, профилактика рефлекторного раздражения запирательного нерва) позволяют значительно снизить риск перфорации мочевого пузыря.

Иногда повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря необходима из-за невозможности полного удаления опухоли при первой операции (значительные размеры опухоли, анатомическая недоступность, риск перфорации, вынужденное прекращение операции из-за интраоперационных осложнений и др.).

Но чаще показанием для повторной трансуретральной резекции мочевого пузыря выступают другие причины (низкодифференцированные опухоли Т1, отсутствие мышечной ткани в препарате).

При повторной трансуретральной резекции мочевого пузыря, которую выполняют в течение 6 нед после первой операции, остаточную опухоль в зоне вмешательства выявляют в 40% случаев.

При отсутствии мышечной ткани в операционном препарате низкодифференцированную опухоль стадии Т1 после повторного вмешательства у большинства больных классифицируют как стадию Т2.

Повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря меняет тактику лечения у трети больных. В настоящее время общепризнанно, что больные со стадией заболевания Т1 и при низкодифференцированной опухоли стадии Iа нуждаются в повторной ТУР.

Несмотря на то что радикально выполненная ТУР, как правило, позволяет полностью удалить поверхностные опухоли мочевого пузыря, тем не менее, они часто (в 30-80% случаев) рецидивируют, а у части больных заболевание прогрессирует.

На основании результатов 24 рандомизированных исследований, в которых участвовали 4863 больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря, Европейская организация по исследованию и лечению рака мочевого пузыря в 2007 г.

разработала методику проспективной оценки риска рецидивирования и прогрессирования опухолей. В основе методики лежит 6-балльная система оценки нескольких факторов риска: количество опухолей, максимальные размеры опухоли, частота рецидивов в анамнезе, стадия заболевания, наличие CIS, степень дифференциации опухоли.

Система расчёта факторов риска рецидивирования и прогрессирования поверхностных опухолей мочевого пузыря

Фактор риска

Рецидивирование

Прогрессирование

Количество опухолей

Единственная

0

0

От 2 до 7

3

3

28

б

3

Диаметр опухоли

0

0

23 см

3

3

Отмечаемое ранее рецидивирование

первичный рецидив

0

0

менее 1 рецидива в год

2

2

более 1 рецидива в год

4

2

Стадия заболевания

Та

0

0

Т1

1

4

CIS

Нет

0

0

Есть

1

6

Степень дифференцировки

G1

0

0

G2

1

0

G3

2

5

Всего баллов

0-17

0-23

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector