Кольпоскопическое исследование

Когда и кому нужны такие скрининги

Бытует мнение, что регулярное онкогинекологическое обследование необходимо проходить только женщинам, приближающимся к преклимактерическому периоду. Но это не так.

Согласно современным клиническим рекомендациями, скрининг рака шейки матки с проведением цитологического исследования рекомендован всем женщинам с 21 года.

Вообще его рекомендуют начинать спустя 3 года после первого полового контакта. Так что раннее вступление в интимную жизнь – основание для раннего начала профилактических гинекологических осмотров.

В первые 2 года скрининг на рак шейки матки проводят ежегодно. В последующем, при отрицательных результатах повторных цитологических исследований, профилактические осмотры становятся более редкими и проводятся 1 раз в 2-3 года.

Поводом для учащения онкогинекологических обследований является появление у женщины фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. При этом пациентку относят к группе высокого риска по развитию рака, а цитологическое исследование гинекологических мазков проводят ей ежегодно.

Жидкостная цитология при беременности производится по строгим показаниям. К ним относят выявление у пациентки изменений на шейке матки, подозрительных на предрак или злокачественную трансформацию.

Следует помнить, что такой анализ повышает вероятность угрозы прерывания беременности и может потребовать мер, направленных на нормализацию маточного тонуса.

Виды и цели кольпоскопии

Целью кольпоскопического исследования является:

  • выполнить картографию поражений шейки матки;
  • выбрать место для выполнения биопсии и последующего гистологического исследования тканей;
  • определить тактику лечения.

Микроскоп, использующийся в гинекологии, позволяет в многократном увеличении исследовать слизистые оболочки половых путей. Кольпоскоп используется для осмотра поверхности вульвы и шейки матки.

Благодаря увеличению видимой картинки и возможности проведения проб, гинеколог может выявить патологию, которая не видна при классическом осмотре шейки и протекает без клинической симптоматики.

Простая методика подразумевает визуализацию поверхности шейки матки под микроскопом (кольпоскопом), в то время как расширенный метод исследования включает использование различных реактивов.

Многослойный плоский эпителий шейки матки является мишенью для вируса папилломы человека. Данный патоген в совокупности с хламидиями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом считаются самыми опасными в аспекте злокачественного перерождения клеток.

Пробы с реактивами, проводящиеся во время расширенного кольпоскопического исследования, позволяют выявить все изменения, инициированые патогенными микроорганизмами. Это является основной целью кольпоскопии.

Видеокольпоскопия позволяет сохранить проводимое исследование на носителе информации, чтобы в дальнейшем оценивать результаты проводимого лечения в динамике.

Кольпоскопическое исследование позволяет заподозрить следующие патологии шейки матки:

  • воспалительные процессы (осложненная эктопия или псевдоэрозия);
  • цервицит;
  • эктропион, в том числе эрозированный;
  • лейкоплакия;
  • дисплазия шейки матки;
  • преинвазивный, инвазивный рак.

После проведения кольпоскопического исследования шейки матки и обнаружения патологических участков врач выполняет прицельную биопсию. Гистологическое исследование тканей позволяет точно установить характер поражений.

Как подготовиться к исследованию

Подготовка к жидкостной цитологии шейки матки начинается за 2-3 дня до теста и включает:

  • половой покой;
  • отказ от спринцеваний;
  • прекращение использования любых средств для вагинального введения (свечей, таблеток, спреев).

Когда лучше делать скрининг?

Цитологическое исследование не проводят во время менструации, за 5 дней до нее и 5 дней после. Предпочтение отдается первой половине менструального цикла, хотя эта рекомендация не является строгой.

Если пациентке была проведена кольпоскопия, цитологическое исследование допустимо не ранее чем через 24 часа после нее. А в случае биопсии шейки матки – лишь по истечении 3 недель.

Методика исследования

После обнажения шейки матки в зеркалах и удаления слизи врач выполняет простую кольпоскопию. Исследование позволяет увеличить видимую картину в 5-40 раз.

При исследовании обращают внимание на такие видимые при малом увеличении изменения:

  • красные зоны – могут означать прилив крови и воспаление, нередко содержат изъязвления;
  • белые зоны – лейкоплакия – такие участки на шейке матки могут быть плотными, спаяными с поверхностью или снимающимися шпателем. В первом случае очаг спровоцирован действием ВПЧ и говорит о дисплазии. Во втором может быть связан с воспалительным процессом. Данный процесс по своей сути является избыточным ороговением, внешне напоминает эпидермис кожи;
  • патологические сосуды отличаются потерей гибкости, извитости, древовидности. Нормальные сосуды при простом кольпоскопическом исследовании выглядят как тонкие, извитые капилляры. Патологические, в свою очередь, прямые, ригидные, так как вытесняются на поверхность воспалительным процессом;
  • сосочки – формируются при диспластическом процессе. Представляют собой выросты, состоящие из соединительной ткани и сосудов.

Последовательно проводится выполнение двух проб.

  1. Проба с уксусной кислотой выполняется первой. Суть пробы заключается в том, что уксус вызывает денатурацию белков. Внешне это выглядит как побелевшие участки. Здоровый многослойный плоский эпителий шейки не «нагружен» белком, его побеление будет слабым и кратковременным. В свою очередь, участки тканей шеечного отдела матки, которые подверглись дисплазии или воспалению имеют избыточное количество белковых молекул. Орошение раствором уксуса даст стойкое побеление – ацетобелый эпителий.
  2. Проба с йодом. Нормально созревающие клетки плоского эпителия содержат достаточное количество глыбок гликогена. Йод способен окрашивать его, поэтому врач получает возможность обнаружить, где на шейке матки есть участки, лишенные плоского эпителия – они не будут подвергаться окрашиванию в коричневый цвет. Такую реакцию называют йод-негативной. Цилиндрическая ткань цервикального канала шейки матки и метаплазированная незрелая ткань переходной зоны стыка также не окрашиваются раствором йода при исследовании.

При обнаружении ацетобелых участков во время кольпоскопической методики обращают внимание на:

  • толщину;
  • наличие пунктации, мозаики;
  • длительность существования ацетобелых участков;
  • прозрачность – матовая или блестящая поверхность.

Йод-негативные зоны на поверхности шейки во время кольпоскопического исследования также подлежат различной оценке:

  • отмечают оттенок получившейся окраски: оранжевый говорит о наличии на поверхности шейки цилиндрической ткани (эктопия), золотисто-желтый, соломенно-желтый свидетельствуют о некрозе, грубых изменениях в клетках;
  • наличие точечной окраски или равномерности;
  • контуры на стыке йод-негативных и йод-позитивных зон.

Здоровая шейка матки при кольпоскопическом исследовании равномерно окрашивается йодом. Наличие эктопии выявляют благодаря четкому контуру с неокрашенной поверхностью.

Нормальный эпителий поверхности шеечного отдела матки позитивен по отношению к раствору йода, негативен по отношению к уксусному раствору.

Как проводится жидкостная цитология

В настоящее время в клинической практике используются несколько технологических вариантов жидкостной цитологии. Наиболее известной и востребованной из них является Becton Dickinson (BD) Sure Path™, которая была одобрена FDA в США в 1999 году, с 2004 года официально одобрена NICE в Великобритании.

Основными этапами этого исследования являются:

  1. Забор материала. Для этого используется специально разработанная комбинированная цитощетка особой конструкции. Ее аккуратно вводят в цервикальный канал, после чего совершают вращательные движения (2 против движения часовой стрелки и 3 по ее ходу). Это обеспечивает максимально возможное и при этом малотравматичное получение поверхностно расположенных клеток слизистой оболочки шейки матки – с ее влагалищной части, из цервикального канала и прилегающих участков влагалища. Такая манипуляция не требует анестезии, ведь испытываемые женщиной ощущения не превышают болевой порог.
  2. Помещение цитощетки с полученным материалом в специальную пробирку (флакон) с особой жидкостью, что и дало название методике. Такая среда не только обладает консервирующими и стабилизирующими свойствами, но и способствует образованию суспензии с равномерным распределением клеток и других элементов по всему объему. Пробирки транспортируются в лабораторию, имеющую лицензию на проведение жидкостной цитологии и соответственно оснащенную.
  3. Автоматизированная подготовка цитопрепарата. Включает вакуумную фильтрацию порции суспензии из пробирки, центрифугирование, нанесение полученного клеточного осадка равномерным слоем на стекло-слайд, окраску по методу Папаниколау с использованием влажной фиксации.
  4. Микроскопия цитопрепарата. ПАП-тест на основе жидкостной цитологии осуществляется по тем же принципам, что и в случае традиционной методики. Но при этом учитываются особенности окраски, положения и размеров клеток после влажной фиксации цитопрепарата. Именно поэтому исследование может проводиться только прошедшим специальное обучение сертифицированным врачом-лаборантом.

Расшифровка результатов анализа производится только гинекологом или онкологом. Ответ из лаборатории может быть получен через 5-10 дней после забора материала.

Но нередко этот срок удлиняется до 2-3 недель. Скорость получения ответа зависит от времени транспортировки, загруженности лаборатории и способа информирования поликлинического звена о данных проведенных исследований.

А что после исследования?

Период восстановления после жидкостной цитологии принципиально не отличается от такового при взятии обычного мазка на онкоцитологию или биопсии шейки матки.

В течение 1,5 недель рекомендуется выдерживать половой покой, отказаться от использования вагинальных тампонов и спринцеваний. В первые дни после теста допустимы необильные кровянистые выделения из влагалища, поэтому женщине желательно пользоваться гигиеническими прокладками.

Повышение температуры тела, продолжительные или обильные кровянистые выделения, боли внизу живота – тревожный признак. Появление таких симптомов требует скорейшего обращения к врачу.

К ключевым различиям этих скрининговых методик относят:

  • При обычном цитологическом исследовании образцы тканей забирают прицельно, участки для исследования выбирается врачом на основании визуальных изменений слизистой оболочки. В случае жидкостной методики материал у любой женщины получают со всей окружности шейки матки. Это существенно снижает вероятность, что какой-либо измененный участок будет пропущен.
  • При проведении обычной цитологии биоматериал перед отправкой высушивают на стекле в условиях комнатной температуры. А при жидкостной цитологии его помещают в особую пробирку (флакон) со специальной стабилизирующей средой, что продлевает допустимый срок транспортировки и хранения полученного образца. Помещенный в пробирку биоматериал пригоден для исследования в течение нескольких месяцев и не требует создания особых условий.
  • При традиционной методике не проводится фильтрация. Поэтому при наличии в мазке воспалительных элементов, большого количества слизи и других примесей результат цитологического исследования оказывается недостаточно достоверным и обычно требует повторного проведения ПАП-теста после лечения. Этого недостатка лишена жидкостная методика.
  • При традиционной методике далеко не весь объем полученной ткани попадает на стекло и подвергается последующему исследованию. До 35-40% клеток остается на инструменте и перчатках врача. Это создает вероятность, что имеющиеся озлокачествляющиеся ткани останутся не диагностированными. При жидкостной методике такой потери биоматериала не происходит. Это обеспечивается помещением цитощетки в стабилизирующую и суспензирующую среду, последующим автоматизированным центрифугированием образца и формированием специального цитопрепарата со стандартизированным ровным слоем клеток на стекле-слайде.
  • При традиционном взятии мазка на онкоцитологию клетки на предметно стекле располагаются обычно в несколько слоев, накладываясь друг на друга и тем самым ухудшая визуализацию. Жидкостная цитология bd shurepath лишена этого недостатка, получаемый цитопрепарат является монослойным.
  • Возможность проведения повторного анализа того же биоматериала или других исследований при использовании жидкостной цитологии. Ведь суспензия в пробирке не теряет своих свойств в течение нескольких месяцев, а ее объема достаточно для получения нескольких цитопрепаратов. При традиционной методике исследуемые ткани ничем не защищены, и имеется высокий риск их повреждения при хранении.

В целом жидкостная цитология с использованием автоматического скрининга является существенно более информативной методикой по сравнению с традиционным забором мазков с шейки матки на онкоцитологию.

И основное ее достоинство – малый процент ложноотрицательных результатов онкогинекологического скрининга, что обеспечивается прогрессивными технологическими особенностями теста при строгом соблюдении правил забора биоматериала.

Результаты кольпоскопического исследования

Во время проведения кольпоскопии шейки матки патологии проявляют себя по-разному. На основании выявления определенных признаков и закономерностей при обработке шейки матки реактивами, врач может сделать ряд выводов.

Эрозия

Эрозия шейки матки при кольпоскопическом исследовании выглядит как четко очерченный участок, эпителий которого поврежден, что определяется как негативная реакция на йод.

Разрушенные клетки не имеют глыбок гликогена, поэтому йод не может впитаться, такие очаги выглядят неокрашенными. К признакам воспалительной реакции при эрозии относят расширение капилляров, что доказывается положительной пробой на ацетобелый эпителий с уксусом, отек, нарушение микроциркуляции. Дно эрозии остается бледным при пробе с уксусом.

Эрозия шейки матки является редкой находкой при кольпоскопическом исследовании. Данная патология считается дефектом покрова шейки язвенного характера, который формируется в результате атаки его микроорганизмами.

Истинный дефект существует приблизительно 10-14 дней, потом наступает заживление, которое заканчивается эпителизацией или формированием осложненной эктопии.

Эктопия

Эктопия шейки матки, которая хорошо визуализируется при кольпоскопии, не всегда является поводом для лечения. Эктопия означает смещение границы эпителия цервикального канала на поверхность шейки матки.

Цилиндрический эпителий, который в норме выстилает канал изнутри, должен располагаться именно в канале и в области выхода из него (в районе наружного зева) сразу же граничить с плоским видом. Но эта граница в норме может располагаться несколько иначе:

  • у беременных женщин, маленьких девочек, у подростков, а также при приеме эстрогенных препаратов зона перехода эпителиальных тканей локализуется за пределами наружного зева – на поверхности шейки матки;
  • женщины в периоде менопаузы ввиду гормональных перестроек имеют зону стыка внутри канала, она может не определяться при кольпоскопическом исследовании;
  • пациентки в активной репродуктивной фазе должны иметь переходную зону в области наружного зева.

Эктопия, обнаруженная при кольпоскопическом исследовании, расценивается врачом неоднозначно. Присутствие признаков воспаления, грубой мозаики и пунктации, сосудистых изменений подразумевает дальнейшие исследования и лечение.

При кольпоскопическом исследовании стык плоского и цилиндрического эпителия, именуемый зоной трансформации, имеет открытые и закрытые железы, которые не определяются при внутренней локализации переходного участка.

Кроме того, отмечается наличие метапластического эпителия, имеющего переходные свойства, который частично окрашивается йодом. Может быть выражена капиллярная сеть.

Участок стыка двух разновидностей тканей особенно тщательно отслеживается гинекологами. Переходный участок тканей уязвим, и наиболее часто подвергается воспалению, диспластическим изменениям и раковому процессу.

Эктопия шейки матки подвергается лечению только при присоединении воспаления. В иных ситуациях женщина подвергается динамическому наблюдению, кольпоскопическое исследование проводится один раз в год.

В зоне трансформации могут быть выявлены участки пунктации и мозаики после орошения уксусом. Но эти изменения однородные и слабовыраженные, что и отличает их от диспластических.

Эктропион

Такая патология шеечного отдела матки, как эктропион, считается результатом травмы слизистой оболочки органа. Чаще всего возникает после тяжелых родов, операций на шейке.

Представляет собой выворот цервикального канала, что опасно присоединением инфекции и формированием эрозии. Цилиндрическая железистая ткань канала не имеет таких защитных функций, как плоский эпителий.

При кольпоскопическом исследовании патология определяется по наличию йод-негативных участков, граница между тканями смазана, присутствуют рубцовые изменения, железы различного калибра. Шейка матки внешне деформирована, анатомия ее нарушена.

Дисплазия и рак

Для патологического процесса, который происходит при активной деятельности вируса папилломы человека высокого риска канцерогенеза, характерен ряд признаков, которые выявляют при кольпоскопическом исследовании.

  1. Ацетобелые участки имеют выраженную толщину и плотность.
  2. Пунктация. После обработки уксусным раствором хорошо визуализируется пунктация. Выросты при дисплазии белеют, четко контрастируя с точками капилляров. Чем выраженнее и выше сосочки, тем лучше визуализируется стойкая пунктация, тем тяжелее дисплазия.
  3. Мозаика образована плотными бугорками диспластической ткани. Бугорки разделены стромой (соединительная ткань и сосуды). Под действием уксуса они бледнеют, а вокруг видны бороздки сосудов. Картина мозаики или плитки неоднородная.
  4. Патологические сосуды при кольпоскопической методике выглядят прямыми, утолщенными.
  5. Выводные протоки желез цилиндрической ткани на поверхности шеечного отдела окружены ободками, имеют плотный вид при исследовании.
  6. При обработке йодом во время кольпоскопического исследования отмечается неравномерное, точечное окрашивание пораженных участков. Контуры нечеткие.

Отличить рак и дисплазию во время выполнения кольпоскопического исследования невозможно. При начальных стадиях дисплазии отмечаются слабовыраженные изменения.

Атипические процессы на 3 стадии и в фазе микроинвазивного рака дифференцировать сложно. Для этого гинекологи проводят гистологическое исследование подозрительных участков – прицельную биопсию.

Диагностические возможности

Жидкостной цитологический скрининг направлен на выявление разнообразных клеточных атипий, что показывает наличие у женщины предракового состояния или рака шейки матки.

Однослойность и однородность цитопрепарата обеспечивают высокую степень визуализации, позволяя врачу-лаборанту достоверно определять характер изменений.

Наличие суспензии и ее достаточный объем позволяют по показаниям дополнительно проводить другие исследования:

  • анализ на онкомаркеры;
  • любые ПЦР-исследования;
  • ВПЧ-тестирование;
  • иммуноцитохимические исследования с определением маркеров пролиферации.

Но жидкостная цитология не позволяет диагностировать воспалительные состояния, ведь обязательный этап фильтрации удаляет из суспензии детрит, лейкоциты и другие примеси.

Поэтому при подозрении на цервицит и кольпит целесообразно параллельное взятие традиционного мазка на онкоцитологию. Это является существенным недостатком методики.

Тем не менее, жидкостная цитология по Папаниколау рекомендуется ВОЗ, FDA и мировыми противораковыми сообществами в качестве «золотого стандарта» для ранней диагностики рака шейки матки.

Но в настоящее время в РФ при проведении скрининга чаще всего используется все же традиционный мазок на онкоцитологию. Это связано в основном с недостаточным техническим оснащением поликлинического звена и отсутствием должной квалификации у врачей.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector