Реактивные изменения эпителия шейки матки: диагностика, лечение и профилактика

Лечение реактивных изменений эпителия шейки матки

Интерпретировать результаты теста может и должен только лечащий врач. Любая информация, добытая в недрах сети Internet, может быть только ознакомительной и первичной.

Цитология шейки матки по статистке выявляет следующее:

  • Каждый девятый тест из десяти определяет норму, то есть следующую цитологию можно смело проводить через 1-2 года для профилактики и скрининга состояния шейки матки. Анализ следует повторять регулярно, несмотря на хороший результат, так как он не может быть на 100% точным и не исключает риск заболеваний полностью.
  • Каждый второй из ста мазков не является информативным в полной мере из-за нехватки биологического или клеточного материала. В таких случаях цитологию шейки матки повторяют
  • Каждый двадцатый тест показывает наличие атипичные изменения, однако это вовсе не говорит о развившемся онкопроцессе. Скорее это сигнал и повод для более тщательного обследования и последующего лечения.
  • Результат теста может показывать плохие показатели, но это не может считаться однозначным и окончательным диагнозом. Для уточнения характера патологического процесса и его прогнозов требуются дополнительные обследования, которые назначает врач.

Расшифровка результатов цитограммы может проводиться разными методами. Классическим является классификатор Папаниколау, однако в современной гинекологии также принято учитывать и другие варианты интерпретации теста, например, американскую систему Bethesda System.

Наличие доброкачественных изменений

Патологические изменения эпителиальной ткани: дисплазия, атипия

Инвазивный рак

  • Тест выявил трихомонады, Candida, кокковую инфекцию, клеточные изменения, возможно, связанные с вирусом герпеса
  • Тест выявил атипию эпителиальных клеток, связанных с воспалением, кератоз, метаплазию, паракератоз
  • Анализ показывает атрофические изменения в эпителии в совокупности с воспалительным процессом — кольпит, гиперкератоз, метаплазия
  • ASC-US.Тест выявил наличие клеток плоского эпителия с атипичными изменениями неуточненного происхождения
  • HSIL. Анализ не исключает высокий риск наличия раковых клеток
  • Предраковые изменения: дисплазия различных степеней (требуется уточнение по уровню глубины поражения эпителиальной ткани)

Плоскоклеточный инвазивный рак
Конкретизация состояния, типа и стадии требует дополнительного обследования у онколога

Пациент нуждается в дополнительном обследовании, наблюдении и комплексном лечении. Также необходим скрининговый цитологический контроль

Необходимы дополнительные диагностические процедуры
наблюдение процесса с помощью повторной цитологии шейки матки, кольпоскопии, биопсии, а также длительное лечение.

Необходимо гистологическое исследование материала, возможно, уточнение диагноза после оперативного вмешательства
Комплексное длительное лечение

  • Уретра — это буква U.
  • Эндоцервикс, цервикальный канал — С.
  • Влагалище – буква V.

Остальную информацию вам предоставит лечащий врач.

Нормой в цитологии шейки матки считается полное отсутствие атипичных изменений в клеточном материале, а также здоровое состояние микрофлоры. «Хорошие» клетки должны соответствовать нормам по морфологическим стандартам, то есть по размеру, содержимому (структуре) и форме.

Нормы цитологического обследования выглядят таким образом:

  1. Цитология шейки матки содержит клетки однослойного цилиндрического эпителия. Как вариант, тест может показать наличие эпителия многослойного (метаплазированного), это тоже считается нормой, если мазок был взят в переходном участке во влагалище.
  2. Многослойные эпителиальные клетки в мазке из участка влагалищной части шейки также считаются нормой, если в них не обнаружено никаких изменений.
  3. Любые отклонения от нормы, изменения в морфологии клеток описываются в заключении и могут быть показателями первичных воспалительных процессов, укладывающихся в рамки нормы.
  4. Отклонения от норм в ПАП-тесте не означает наличие онкологического процесса, за исключением показателя HSIL. Это говорит о высокой степени риска развития рака.

Также следует учитывать, что существуют показатели, указывающие на доброкачественные аномалии клеток. Это, конечно, не является нормой, однако и не может быть причиной для усиленной тревоги по поводу онкологии.

Дисплазия шейки матки

Перечень изменений в рамках относительной нормы, которые может показать цитология:

  • Атипия воспалительной этиологии.
  • Атипичные изменения, спровоцированные вирусом папилломы.
  • Смешанные атипичные изменения.
  • Атипичные отклонения неясной природы, требующие уточнения.

К процессам, при которых могут быть отклонения от нормальных границ, относятся следующие заболевания:

  • ВПЧ — вирус папилломы человека.
  • Герпес.
  • Кандидоз.
  • Трихомониаз.
  • Беременность.
  • Длительный прием лекарственных препаратов, особенно антибиотиков.
  • Вагинит.
  • Применение контрацептических средств (свечи, таблетки).
  • Контрацепция с помощью спирали.

По классификации Траута и Папаниколау нормой цитологии шейки матки могут считаться первые 2 класса из пяти, а именно:

  • I – нормальная цитологическая картина
  • II — ASC-US или наличие атипичных клеток неуточненного значения

Относительной нормой может считаться класс III, где степень риска развития патологии обозначена как низкая.

Что означают плохие результаты ПАП-теста?

Плохая цитология шейки матки не обязательно указывает на последнюю стадию рака. Точную расшифровку исследования может дать только специалист, то есть, гинеколог.

По общепринятой методике изменения обозначаются таким образом:

  • 0 – материал для теста неудовлетворительный (некачественный, в малом количестве, неинформативный в силу недостаточной подготовки пациента).
  • 1 класс – норма.
  • 2 класс — наличие атипичных отклонений.
  • 3 класс — различные степени дисплазии.
  • 4 класс — предраковое состояние, начальная стадия.
  • 5 класс — инвазивный рак.

Наиболее тревожным из вышеперечисленных изменений считается 5 класс, однако любая форма дисплазии также является опасным сигналом. Рассмотрим виды дисплазии более подробно:

  1. Легкая степень дисплазии — это признак начавшегося воспалительного процесса. Его нельзя пропускать, так как воспаление может протекать практически бессимптомно и в дальнейшем перейти в более тяжелую форму.
  2. Умеренная дисплазия — это уже угрожающий сигнал, свидетельствующий, что риск развития онкопроцесса очень велик.
  3. Тяжелая степень дисплазии — это практически предраковые состояния.

Недиагностированная дисплазия наряду с прочими провоцирующими факторами может привести к действительно опасному состоянию — онкопроцессу.

Любая женщина, узнав, что цитология шейки матки показывает плохой результат, испытывает страх. Попробуем немного снизить его уровень с помощью информирования.

Прежде всего не впадать в панику, а слушать и выполнять все назначения врача. Гинеколог обычно проводит подробное консультирование, как по поводу дополнительных диагностических процедур, так и по перспективе лечения и прогнозу заболевания.

Обычно назначаются и проводятся такие мероприятия:

  • Повторная цитология шейки матки.
  • Биопсия (гистологический анализ ткани пораженного участка шейки матки).
  • Кольпоскопия.
  • Выскабливание эпителия цервикса.
  • Развернутый анализ крови.
  • ВПЧ-тест.
  • При выявлении дисплазии проводят ее лечение (чаще с помощью прижигания).
  • Если определяется сопутствующая вирусная инфекция, лечат не только женщину, но и ее полового партнера.

Своевременная диагностика и адекватное лечение дают надежду на исцеление при условии соблюдения всех назначений врача и регулярном мониторинге состояния шейки матки.

В настоящее время используется 3 цитологические классификации цервикальных мазков: по Папаниколау,  ВОЗ (морфологический термин дисплазия – CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia)  и  Bethesda System.

В клинической практике для классификации доброкачественных процессов шейки матки используется МКБ  X пересмотра (1996).

I – Нормальные клетки;

II – Воспалительный тип мазка;

III – Атипия отдельных клеток;

IV – Единичные  клетки с признаками злокачественности;

V – Комплексы клеток с признаками злокачественности.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia):

  • Легкая цервикальная дисплазия (CIN I);
  • Умеренная цервикальная  дисплазия (CIN II);
  • Тяжелая дисплазия (CIN III). Карцинома  in situ по этой классификации включена в категорию CIN III.

Согласно  TBS,  интерпретация цервикальных мазков предполагает две категории мазков: удовлетворительный и неудовлетворительный.

Диагностика

1 этап — Первичное выявление (скрининг) заболеваний шейки матки

  • Сбор анамнеза (выявление факторов риска);
  • Оценка клинической симптоматики;
  • Общий осмотр и исследование молочных желез;
  • Осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах;
  • Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала.

Скринингу на рак шейки матки подлежат женщины от 18 лет (или с момента начала половой жизни) и далее все возрастные группы 1 раз в 3 года.

Скринингу не подлежат женщины, у которых уже имеется диагноз  заболеваний женской половой сферы (шейки матки) и состоящие  на учете у врача-гинеколога или онкогинеколога.

а) Доброкачественное заболевание;

б) Предрак;

в) Рак (группа риска второго порядка).

предраковые изменения по цитологии

Методы углубленной диагностики (при подозрении на  предрак или рак шейки матки):

  • Расширенная кольпоскопия;
  • Прицельное цитологическое исследование мазков с шейки матки;
  • Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала;
  • Обследование на ИППП;
  • Прицельная биопсия шейки матки;
  • Выскабливание цервикального канала.

Причины:

  • Хронические часто рецидивирующие воспалительные процессы;
  • Инфекции, передаваемые половым путем — ИППП (особенно, ВПЧ 16, 18, 31, 33, 45 типов);
  • Раннее начало половой жизни и первая беременность (до 15 лет);
  • Наличие большого числа половых партнеров;
  • Частая смена половых партнеров;
  • Травмы шейки матки во время родов и абортов;
  • Низкий социально-экономический уровень жизни;
  • Нарушения менструального цикла;
  • Эндокринные заболевания;
  • Иммунодефицитные состояния;
  • Нарушения биоценоза влагалища;
  • Курение (активное и пассивное);
  • Профессиональные вредности;
  • «Мужской» фактор (онкогенные белки спермы).

Показания к проведению мазка на цитологию

— Воспаления в цервикальном канале, шейке матки, особенно если они протекают хронически.

— Нарушения менструального цикла.

— Проблемы репродуктивного характера.

— Подготовка к хирургическим вмешательствам и другим медицинским манипуляциям.

— Планирование беременности.

— Подготовка к установке спирали.

— Прием гормональных средств.

— Диабет.

— 2-я и 3-я степень ожирения.

— Присутствие в организме некоторых вирусов (папилломы человека, генитального герпеса).

— Частая смена сексуальных партнеров.

Цитология изучает строение и функции клеток. Мазок на онкоцитологию (или проба Папаниколау) – это процедура забора клеток с шейки матки для исследования их строения.

Сначала во влагалище гинеколог вводит зеркала-расширители. Затем с помощью небольшого шпателя врач аккуратно удаляет часть клеток и слизи из прилегающей к влагалищу части шейки матки (экзоцервикса).

ПОДРОБНЕЕ:   Нейтрофилы повышены в мазке из носа

После этого в отверстие шейки вводится небольшой ватный тампон, с помощью которого забирается образец клеток из внутренней части шейки, которая прилежит к телу матки (эндоцервикса).

Мазок наносится непосредственно на предметное стекло, и отправляется в лабораторию для изучения под микроскопом. Уже 50 лет подобным образом готовятся цитологические препараты мазков из шейки матки.

Подобный метод довольно дешев и дает хорошие результаты, но не лишен некоторых недостатков. Клетки, которые наносятся на стекло, иногда слипаются друг с другом.

И бывает сложно рассмотреть отдельные клетки в самом низу. Так же, клетки слизистой оболочки могут «прятаться» за лейкоцитами, а также слизью, грибковыми или бактериальными клетками.

Это особенно актуально при инфекции или воспалении. Еще одна сложность кроется в том, что при неправильной обработке стекла консервантом клетки могут высыхать.

Это осложняет процесс выявления отклонений в структуре клеток. Тест может быть неточным и требует повторения, если по какой-либо причине клетки шейки матки рассмотреть не удается.

Жидкостная цитология

Другой метод состоит в помещении клеток слизистой шейки матки в специальный раствор с консервантом, вместо нанесения их на стекло. В лабораторию отправляется флакон, содержащий жидкость и клетки.

Подобный метод называется жидкостной цитологией. Жидкость обеспечивает равномерное распределение клеток на лабораторном стекле и предохраняет их от высыхания и изменения формы.

Клетки также исследуются на присутствии ВПЧ. Обычно использование жидкостного метода не требует проведения повторного анализа. Данный тест не более чувствителен в выявлении предраковых изменений, чем стандартный мазок на онкоцитологию. Этот метод является более дорогостоящим, чем стандартный тест.

Еще одним способом улучшения теста по Папаниколау является использование компьютеризированных инструментов. Они помечают патологические клетки в образцах.

Данные инструменты могут быть использованы для анализа результатов теста. Они одобрены для повторной проверки результатов, которые были расценены лаборантом как норма.

В некоторых случаях те патологические клетки, которые были пропущены человеком, обнаруживают компьютеризированные инструменты. Иногда обнаруживаются пропущенные лаборантом аномалии высокой степени развития.

Ученым до сих пор неизвестно, сможет ли роботизированная методика выявить достаточно патологий высокой степени развития, пропущенных при тестировании человеком. Стоимость цитологического исследования также увеличивается.

Обследование, согласно вышеуказанным рекомендациям, на данный момент является единственным способом обеспечения ранней диагностики рака шейки матки.

При описании результатов теста по Папаниколау используется классификация Бетесда (Bethesda System). Основными категориями по системе Бетесда являются:

  • Отрицательные (негативные) результаты на онкологию или интраэпителиальные поражения
  • Аномалии эпителиальных клеток
  • Другие злокачественные новообразования

Подготовка к мазку на цитологию шейки матки

— Не выполнять спринцевания.

— Не использовать лекарственные средства местного действия (свечи, мази и т.д.).

— Подождать, когда закончатся месячные.

— Не мочиться за три часа до взятия мазка.

— Воздерживаться от половых актов в течение двух суток перед исследованием.

Если имеет место воспалительный процесс, при котором выделяется много секрета, болезнь необходимо пролечить и сделать контрольный мазок для подтверждения выздоровления. И только после этого имеет смысл выполнять цитологический анализ.

Как берется мазок на цитологию шейки матки

Взятие онкологического мазка выполняет врач-гинеколог при осмотре пациентки. Сначала с использованием зеркал доктор изучает состояние влагалища, осматривает вход в цервикальный канал и слизистую оболочку шейки.

Затем с трех участков (влагалище, цервикальный канал, вход шейки матки) при помощи особой щеточки берется материал на анализ. Процедура занимает совсем немного времени и не причиняет пациенткам никаких болезненных ощущений.

Собранный материал помещают на предметное стекло, равномерно распределяют и после подсушивания передают в медицинскую лабораторию. Там мазок окрашивают специальными веществами и рассматривают под микроскопом.

— Размеры клеток и их строение.

— Количество клеток (на определенную единицу площади).

— Взаимное расположение.

— Форма эпителия.

— Наличие патологических изменений в клетках.

Строения многослойного плоского эпителия шейки матки

Строения многослойного плоского эпителия слизистой оболочки влагалища

А — базальный слой (а — базальные клетки, б — парабазальные клетки)
Б — промежуточный слой, В — поверхностный слой; справа изображены отдельные клетки соответствующих слоев эпителия влагалища.

После процедуры взятия материала пациентка может сразу же возвращаться к своей обычной деятельности. Никакого дискомфорта в норме быть не должно, поскольку щеточка не может травмировать ткани.

Правда, существует вероятность, что будет задет маленький кровеносный сосуд. Тогда в течение 1-2 дней после анализа будут наблюдаться незначительные кровянистые выделения (прожилки). Это явление не должно вызывать у женщины беспокойства.

Эрозия шейки матки (шифр — N86)

Эрозия шейки матки — это отторжение эпителия в результате воспаления, химического воздействия, диатермокоагуляции. Отсутствие покровного эпителия обычно кратковременное, поэтому данная патология встречается редко.

Термин «эрозия» следует использовать лишь при поражении с отсутствием покровного эпителия влагалищной части шейки матки (прежнее наименование – истинная эрозия шейки матки).

Лечение. После устранения этиологической причины эпителизация  происходит без лечения. При вялости репаративных процессов необходимы средства, улучшающие эпителизацию.

Эктропион (шифр — N86)

Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала, обычно возникающий после родов. Термин «эктропион» следует использовать при боковых разрывах шейки матки в области наружного зева, при деформациях шейки матки, сопровождающихся выворотом слизистой оболочки цервикального канала.  Эктропион является фоном для воспалительных изменений шейки матки.

Лечение. При наличии сопутствующих урогенитальных инфекций – этиотропная терапия с последующей радиоволновой конизацией шейки матки.

Сколько дней делается анализ мазка на цитологию

На цитологический анализ мазка обычно требуется от 1 до 5 суток.

Важно помнить, что онкологический процесс не возникает за несколько дней. От первых патологических изменений до злокачественного перерождения проходит довольно много времени.

Поэтому своевременное выявление атипичных клеток в организме женщины дает возможность предотвратить развитие рака шейки матки. Для этих целей и был повсеместно введен доступный и простой метод ранней диагностики злокачественных клеток – цитологическое исследование мазка.

Цервицит (шифр — N72)

Острый цервицит. Наблюдается при инфицировании гонококками, при послеродовой инфекции (стрептококки и стафилококки), вирусном поражении. Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами.

В эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения. Некроз вызывает изъязвление (эрозия шейки матки), наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса.

Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые по мере пролиферации и дифференцировки образуют многослойный плоский эпителий.

Хронический цервицит. Характерными проявлениями являются инфильтрация подэпителиальной ткани лимфоцитами и плазмоцитами, полнокровие сосудов. В эпителии шейки матки наряду с дистрофическими изменениями  наблюдаются процессы пролиферации и гиперплазии клеток, плоскоклеточная метаплазия.

Подобные изменения экзоцервикса следует отличать от цервикальной интраэпителиальной неоплазии; они исчезают после проведения противовоспалительной терапии.

Наиболее частой причиной хронического цервицита является инфицирование хламидиями, ВПЧ, микоплазмами. Почти у каждой второй женщины с хроническим цервицитом выявляются микробные ассоциации, что указывает на необходимость обязательного бактериологического исследования для определения эффективности патогенетического лечения.

Лечение экзо — и эндоцервицитов комплексное, включает  этиотропную терапию, ликвидацию предрасполагающих факторов, лечение сопутствующих заболеваний.  После проведения терапии через 30 дней  — контроль излеченности методом ПЦР.

Через 2 месяца — контрольная кольпоскопия. При сохраняющихся изменениях на шейке матки показаны деструктивные методы лечения: лазерная вапоризация, аргоноплазменная или радиоволновая коагуляция шейки матки.

Классификация заболеваний шейки матки (МКБ-10) и методы лечения

Диагностика

б) Предрак;

— Диабет.

Следует обратить особое внимание в случае любых изменений менструального цикла: увеличение количества выделений и их структуры, появление неприятного запаха.

Первоначальное гинекологическое исследование производится посредством кольпоскопа. Такой осмотр рекомендуется один раз в полгода. Во время кольпоскопии осушается поверхность шейки матки и выполняется ее детальный осмотр под многократным увеличением.

Для распознавания сомнительных участков используют специальные красящие вещества. Например, для определения проблемных зон и дефектов эпителия используют 3% концентрат уксусной кислоты, под воздействием которого воспаленные кровеносные сосуды испытывают спазм и окрашиваются в белый цвет.

Выявить атипичные клетки или диагностировать раковые образования на ранних стадиях можно при помощи онкоцитологического соскоба. Такое исследование позволяет получить полную картину воспалительного процесса.

При выявлении патологических образований на поверхности шейки матки назначается биопсия – забор материала из дефектного участка. Забор тканей производится электрической петлей, затем по гистологическим срезам изучается природа и структура образования.

При наличии некоторых видов инфекций, например высокоонкогенного типа, назначают скрининговое исследование на ВПЧ, распознающее ДНК вируса.

СОГЛАСОВАНО: Главный
внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской
Федерации по акушерству и гинекологии, академик РАН, профессор
Л.В.

N72 Цервицит

N81.2 Выпадение
шейки матки

N84.1 Полип шейки
маткиN86 Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная
(трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной
болезнью шейки матки, в том числе цервицитом, эндоцервицитом,
экзоцервицитом (N72)

N88.0 Лейкоплакия
шейки маткиN87 Дисплазия
шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена
карцинома in situ шейки матки (D06)

N87.0 Слабая
цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I
степени (CIN I).Низкая степень
плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL).

N87.1 Умеренная
цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная
неоплазия II степени (CIN II)

N87.2 Выраженная цервикальная дисплазия, не включенная в
другие уточненные группы болезней, исключена цервикальная
интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III) с и без указания
на выраженную дисплазию и карциному in situ шейки матки (D06)D06 Карцинома in
situ шейки маткиВключена: цервикальная
интраэпителиальная неоплазия (CIN III) с упоминанием или без
упоминания о выраженной дисплазии/ Исключены: меланома in situ
шейки матки (D03.5) тяжелая дисплазия шейки матки БДУ (N87.2)

ПОДРОБНЕЕ:   Мазок из носа на эозинофилы у детей и взрослых: норма, расшифровка

N87.9 Цервикальная
дисплазия неуточненнаяN88 Другие
невоспалительные болезни шейки маткиИсключены:
Воспалительные болезни шейки матки (N72), полип шейки матки
(N84.1)

N88.0 Лейкоплакия
шейки матки

N88.1 Старый разрыв шейки маткиИсключена: текущая
акушерская травма шейки матки (О71.3)

N88.2 Стриктура и стеноз шейки маткиИсключены: как осложнения
родов (О65.5)

N88.3
Недостаточность шейки маткиОбследование и помощь при
(предполагаемой) истмико-цервикальной недостаточности вне
беременности

N88.4
Гипертрофическое удлинение шейки матки

N88.8 Другие
уточненные невоспалительные болезни шейки маткиИсключена: текущая травма
(O71.3)

N88.9
Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная

А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки

N95.2 Постменопаузальный атрофический вагинит

Лейкоплакия шейки
матки без клеточной атипии классифицируется как кератоз или
гиперкератоз, с признаками атипии — дисплазией шейки матки.
Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии
(Рио-де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим изменениям
при аномальной кольпоскопической картине [4].

Общепринятой
классификации кондилом шейки матки не существует.
Традиционно выделяют экзофитные (остроконечные гиперкератотические,
папиллярные, папуловидные) и эндофитные (плоские, инвертирующие с
локализацией в криптах эндоцервикса) кондиломы [3].

Цервикальные
интраэпителиальные неоплазии — CIN — предраковые заболевания шейки
маткиОсновной патологией шейки
матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ).

Все диагностические методы и методики обследования шейки матки
разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно
этого заболевания и его облигатного предрака.

РШМ — частое
злокачественное новообразование, идеально соответствующее
требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и
экономически целесообразному скринингу: большая распространенность
и социальная значимость, визуальность формы, длительный период
предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного
лечения с сохранением фертильности, достаточно чувствительные и
специфичные тесты.

Цервикальные
интраэпителиальные неоплазии(Cervical Intraepithelial
Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются
персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека
высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает
прогрессию повреждений до инвазии.

CIN I с высокой вероятностью
регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения. Они
предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.

NB!
Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей
диагностики и лечения CIN.

Исторически основным
методом диагностики РШМ являлось цитологическое исследование
эксфолиативного материала с шейки матки, предложенное Папаниколау в
сороковых годах прошлого века.

Понимание роли ВПЧ в
канцерогенезе РШМ привело к разработке двух важных подходов к
профилактике: вакцинации против ВПЧ и ВПЧ-тестирования для
скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ.

В
естественной истории ВПЧ ВКР 80-90% инфицированных спонтанно
элиминируют вирус в среднем в течение 18-36 месяцев без развития
CIN [47]. Риск развития предрака и РШМ имеют только женщины с
длительной персистенцией ВПЧ ВКР.

Современный цервикальный скрининг
включает ВПЧ-тестирование на разных этапах. Использование
ВПЧ-тестирования позволяет выявлять значительно больше предраковых
поражений по сравнению только с цитологическим скринингом и
увеличить межскрининговый интервал до 5 лет [61].

В связи с этим,
несмотря на удорожание первого этапа, скрининг с использованием
двух инструментов не оказывается более затратным. В условиях
предполагаемой повсеместной вакцинации от инфицирования ВПЧ ВКР
первичным звеном скрининга станет ВПЧ-тестирование как наиболее
эффективный и экономически целесообразный вариант [67].

Часто используемый в
скрининге и диагностике полуколичественный ВПЧ-тест НС2 при
сравнении с цитологическим методом имеет большую чувствительность
(94,6-97,3% против 55-74%) и очень высокую прогностическую ценность
отрицательного результата, близкую к 100%, хотя и меньшую
специфичность для выявления CIN тяжелой степени [3, 41, 63, 75].

В
связи с этим для сортировки женщин с сомнительными результатами
цитологических мазков ВПЧ-тестирование НС2 предпочтительнее
повторного цитологического исследования [41, 66].В
2012 г.

консенсусом Коллегии американских патологов и американского
общества кольпоскопии и цервикальной патологии рекомендована
унифицированная гистопатологическая номенклатура с единым набором
диагностических терминов для всех ВПЧ-ассоциированных преинвазивных
поражений нижнего отдела генитального тракта [5, 67].

Эта
номенклатура отражает современные знания о роли ВПЧ в
этиопатогенезе предрака и РШМ, влагалища и вульвы, базируется на
различиях в тактике ведения больных и содействует взаимопониманию
различных медицинских специалистов — цитологов, гистологов,
акушеров-гинекологов, онкологов [5, 6, 7, 67].

В
современных рекомендациях по скринингу CIN и РШМ дальнейшему
обследованию подлежат женщины с ASCUS и более выраженными
изменениями в мазках [48].

Важно, что ASCUS, ASC-H,
LSIL, HSIL и AGC лишь в определенном проценте случаев соответствуют
гистологическим результатам CIN I, II, III, плоскоклеточному и,
редко, железистому раку [48].

В
классификации Bethesda вместо используемого ранее термина дисплазии
шейки матки принято разделение на легкие и тяжелые цервикальные
интраэпителиальные повреждения.

Таблица 1. Критерии цитологической оценки образца в
соответствии с терминологической системой Bethesda (TBS)

Адекватность
образца

— Удовлетворительный (наличие
или отсутствие компонента эндоцервикса/ЗТ)

— Неудовлетворительный (причина)

Интерпретация/результат
исследования

— Негативный в отношении
интраэпителиального поражения или злокачественности

— Цитограмма в пределах
нормы

— Микроорганизмы:
Trichomonas vaginalis; Candida spp.; изменения флоры,
соответствующие бактериальному вагинозу; бактерии, морфологически
соответствующие Actinomyces sp.; клеточные изменения,
соответствующие герпесвирусной инфекции

— Другие доброкачественные изменения: реактивные клеточные
изменения, связанные с воспалением, облучением, внутриматочным
средством; железистые клетки при постгистерэктомическом статусе;
атрофия, гиперкератоз, паракератоз и др.

— Атипия клеток
многослойного плоского эпителия

— Атипичные клетки плоского
эпителия неясного значения (ASC-US) или атипичные клетки плоского
эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H)

— Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
(LSIL): ВПЧ-эффект, легкая дисплазия/CIN I

— Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
(HSIL): умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CIS/CIN II, CIN
III

— Плоскоклеточный рак

— Атипия
эндоцервикального (высокого цилиндрического) эпителия

— Атипичные железистые клетки
(AGC): эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные
(NOS)

— Атипичные железистые клетки, похожие на неопластические:
эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные (NOS)

— Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS)

— Аденокарцинома

— Другое

— Эндометриальные клетки у
женщины старше 40 лет

Полип шейки матки (шифр — N84.1)

Величина и форма полипов овальная или округлая, со средним диаметром – 0,2-0,4 см, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Обычно полипы темно-розового цвета за счёт просвечивания сосудов через покровный цилиндрический эпителий.

При нахождении полипов на экзоцервиксе они покрыты многослойным плоским эпителием и поэтому имеют белесоватый цвет. Окрашиваются раствором Люголя в коричневый цвет.

Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку. Чаще полипы располагаются вокруг наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом, однако нередко основание полипа находится в средней или  верхней трети цервикального канала.

В зависимости от соотношения желез и стромы полипы эндоцервикса подразделяются на фиброзные, железисто-фиброзные, железистые.

Лечение заключается в удалении полипа с выскабливанием цервикального канала и проведением курса этиотропной противовоспалительной терапии.

Коллектив авторов

Адамян Лейла Владимировна
— академик РАН, профессор, заслуженный деятель науки РФ,
заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и
перинатологии им.академика В.И.

Кулакова» Минздрава России, главный
внештатный специалист по акушерству и гинекологии Министерства
здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой
репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский
государственный медико-стоматологический университет имени
А.И.

Евдокимова» Минздрава России, член президиума Российского
общества акушеров-гинекологов (г.Москва)Артымук Наталья
Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и
гинекологии N 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский
университет» Минздрава России, главный внештатный специалист
Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском
федеральном округе, президент КРОО «Ассоциация
акушеров-гинекологов», член правления Российского общества
акушеров-гинекологов (г.

Кемерово)Ашрафян Левон Андреевич —
академик РАН, профессор, руководитель отделения онкогинекологии,
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава
России, заслуженный врач Российской Федерации, член Американской
Ассоциации гинекологов-лапароскопистов (г.

Москва)Баранов Игорь Иванович —
д.м.н., профессор, заведующий организационно-методическим отделом
Службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и
перинатологии им.академика В.И.

Кулакова» Минздрава России, член
Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва)Байрамова Гюльдана
Рауфовна — д.м.н., заведующий по клинической работе
научно-поликлинического отделения ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им.академика В.И.

Кулакова» Минздрава России, член Российского
общества акушеров-гинекологов (г.Москва)Белокриницкая Татьяна
Евгеньевна — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской
Федерации, зав.

кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС
Читинской государственной медицинской академии, член Правления
Российского общества акушеров-гинекологов, президент Забайкальского
общества акушеров-гинекологов (г.

Чита)Башмакова Надежда
Васильевна — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской
Федерации, директор ФГБУ «Уральский Научно-исследовательский
институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России,
главный внештатный акушер-гинеколог Уральского Федерального округа,
член Российского общества акушеров-гинекологов (г.Екатеринбург)

Зароченцева Нина
Викторовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник ГБУЗ МО «Московский
областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологии», профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета
усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной
научно-исследовательский клинический институт
им.М.Ф.

Владимирского», член Российского общества
акушеров-гинекологов (г.Москва)Краснопольский Владислав
Иванович — академик РАН, профессор, президент ГБУЗ МО «Московский
Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и
Гинекологии» (г.

Москва)Коломиец Лариса
Александровна — д.м.н., профессор, заведующий отделением
гинекологии Научно-исследовательского института онкологии ФГБНУ
«Томский национальный исследовательский медицинский центр
Российской Академии Наук», заслуженный деятель наукиКороленкова Любовь
Ивановна — д.м.н.

, профессор, старший научный сотрудник ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени
Н.Н.Блохина» (г.Москва)Минкина Галина Николаевна
— д.м.н.

ПОДРОБНЕЕ:   Мазок на цитологию или Пап-тест

, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного
факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный
медико-стоматологический университет имени А.И.

Евдокимова»
Минздрава России; член Российского общества по контрацепции; член
«Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии», член
Российского общества акушеров-гинекологов (г.

Москва)Прилепская Вера
Николаевна — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки
Российской Федерации, заместитель директора по научной работе ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им.академика В.И.

Кулакова», член
президиума Российского общества акушеров-гинекологов, президент
«Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии», член Совета
директоров Европейского общества по контрацепции и «Европейского
Совета по профилактике рака шейки матки», член «Европейской
ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии» (г.

Москва)Полонская Наталья Юрьевна
— д.м.н., профессор, заведующая Централизованной межрайонной
многопрофильной клинической диагностической лабораторией ГБУЗ
«Городская поликлиника N 117 Департамента здравоохранения г.Москвы»
(г.

Москва)Роговская Светлана
Ивановна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и
курортологии» Минздрава России, президент Российской ассоциации по
генитальным инфекциям и неоплазии (г.Москва)

Уварова Елена Витальевна
— д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Российской
Федерации, заведующий 2 гинекологическим отделением (детского и
юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им.академика В.И.

Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры
акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии института
профессионального образования врачей ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им.И.М.

Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный
внештатный специалист по гинекологии детского и юношеского возраста
Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент
Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и
подростковых гинекологов», член Российского общества
акушеров-гинекологов (г.

Москва)Филиппов Олег Семенович —
д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации,
заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и
службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской
Федерации, член президиума Российского общества
акушеров-гинекологов, профессор кафедры репродуктивной медицины и
хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский государственный
медико-стоматологический университет имени А.И.

Евдокимова»
Минздрава России (г.Москва)Шабалова Ирина Петровна —
д.м.н., профессор, профессор кафедры клинической лабораторной
диагностики ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования» Минздрава России, президент
Ассоциации клинических цитологов (г.Москва)

Эндометриоз шейки матки (шифр — N80.8)

Эндометриоз шейки матки чаще наблюдается после диатермокоагуляции (проведенной без учета фазы менструального цикла), после пластических операций на шейке матки, после надвлагалищной ампутации матки и после родов.

В одних случаях, пациентка не предъявляет жалоб, и диагноз устанавливается при  осмотре шейки матки в зеркалах, при кольпоскопии. В других случаях жалобой являются пред- и постменструальные мажущие выделения.

Если эндометриоз локализуется  только во влагалищной части шейки матки, болевого синдрома не возникает. При прорастании эндометриоидных гетеротопий в цервикальный канал или при сочетании его с другими локализациями возникают тянущие боли внизу живота, меняющие свою интенсивность в течение цикла, боли при половой жизни (диспареуния).

Очаги эндометриоза выглядят как кисты синеватого цвета, или как кровоточащие линейные или точечные зоны. Решающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных очагов  во время и после менструации.

Лечение. В случае выявления  инфекционного агента – этиотропная терапия, санация влагалища с последующим хирургическим лечением: опорожнение эндометриоидного очага, радиоволновая  коагуляция (лазерная вапоризация) шейки матки.

Лейкоплакия шейки матки (шифр — N88.0)

Лейкоплакия шейки матки — полиэтиологичное заболевание, в основе — множество предрасполагающих факторов: перенесенные инфекционные заболевания, нарушения иммунного статуса, гормонального фона, травматическое воздействие на шейку матки в результате родов, абортов, неправильное и неадекватное лечение патологии шейки матки.

Течение заболевания бессимптомное. Иногда пациентки предъявляют жалобы на обильные бели, контактные кровянистые выделения.

В соответствии с классификацией И.А. Яковлевой и Б.Г. Кукутэ (1977) простую лейкоплакию без атипии относят к доброкачественным процессам, а лейкоплакию с атипией – к предраковым состояниям.

За рубежом простую лейкоплакию относят к гипер — и паракератозу, а лейкоплакию с клеточным атипизмом — к цервикальной внутриэпителиальной неоплазии (CIN) различной степени тяжести.

Простая лейкоплакия представляет собой тонкую белую пленку, которая легко слущивается, или плотные глыбчатые бляшки с четкими контурами белого цвета. После удаления бляшки визуализируются блестящие участки розового цвета. Проба Шиллера отрицательная.

Лечение.  В случае выявления инфекционного агента – этиотропная терапия, санация влагалища.

Хирургическое лечение (радиоволновая конизация) показано:

  • сочетание лейкоплакии с рубцовой деформацией шейки матки;
  • сочетание лейкоплакии с дисплазией шейки матки.

Список
сокращений

CIS — carcinoma in situ
(преинвазивный рак)Digene Hybrid Capture II
— метод двойной гибридной ловушкиFIGO — International
Federation of Gynecology and Obstetrics (Международная федерация
гинекологов и акушеров)НС2 (Hybrid Capture 2)
DNA HPV HR — тест гибридного захвата 2 на ДНК ВПЧ ВКРHSIL (high-grade squamous
intraepithelial lesions) — плоскоклеточное интраэпителиальное
поражение высокой степениIARC — International
Agency for Research on Cancer (Международное агентство по изучению
злокачественных опухолей)LBC — liquid-based
cytology (жидкостный цитологический анализ)LEEP — Loop
Electrosurgical Excision Procedure (петлевая электрохирургическая
эксцизия)LLETZ — Large Loop
Electosurgical Excision of the Transformation Zone
(электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации)LSIL (low-grade squamous
intraepithelial lesions) — плоскоклеточное интраэпителиальное
поражение низкой степениQvintip (self sampling
Step-by-Step) — «Квинтип» (Швеция) — устройство для
самостоятельного взятия материала из свода влагалища и с шейки
матки, аналог устройства «Я сама» (Россия).

TBS (Terminological
Betesda system) — цитологическая классификация состояния эпителия
шейки маткиVLP (Virus-like
Particles) — вирусоподобные частицыN72 Воспалительная
болезнь шейки матки

ЭндоцервицитЭндоцервицит с наличием
или без эрозии или эктропионаЭкзоцервицитПри необходимости
идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код
(В95-В97)Исключены: эрозия и
эктропион без цервицита (N86)(Этиология
воспалительного процесса может быть уточнены вторым и третьим
кодом: туберкулез А18.

1, гонококковая инфекция А54.0, хламидийная
А56.0, трихомонадный А59.0, герпетическая А60.0, кандидоз В37,
папилломавирусы В97.7, В95-97 бактериальные, вирусные и другие
инфекционные агенты, вызывающие воспаление).

Дисплазия шейки матки (шифр — N87)

N87.0 – лёгкая степень;

N87.1 – средняя степень;

N87.2 – тяжёлая степень;

N87.9 – дисплазия неуточнённая.

В группу  СIN I следует включать плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки ВПЧ.

Легкая (простая) дисплазия характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения.

Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений  эпителиального пласта во всей нижней его половине.

При тяжелой дисплазии помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев появляются гиперхромные ядра, нарушается ядерно-цитоплазматическое соотношение в сторону увеличения  ядра.

Митозы встречаются часто, но сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.

При внутриэпителиальном, преинвазивном раке шейки матки весь пласт эпителия представлен клетками, неотличимыми от клеток истинного, инвазивного рака.

Лечение. При дисплазии легкой степени — лечение генитальных инфекций. Наблюдение в течение 3-6 месяцев под контролем   кольпоскопии. Возможные деструктивные  методы лечения: у молодых нерожавших пациенток, либо рожавших без рубцовой деформации шейки матки — лазеровапоризация, криотерапия, радиоволновая коагуляция.

  • Контрольные осмотры с КПС: через 3, 6, 9, 12 месяцев.

При дисплазии средней степени — выявление и лечение    генитальных инфекций. Обязателен соскоб из цервикального канала для уточнения распространенности процесса.

  • Контрольные осмотры с КПС: через 3, 6, 9, 12 месяцев.
  • Диспансерное наблюдение в течение 2 лет (после лечения).

При дисплазии тяжелой степени лечение — у онкогинеколога. Проводится этиотропная и иммунокорригирующая терапия – до 1 месяца. Соскоб из цервикального канала.

  • Контрольные осмотры с КПС: через 1, 2, 3, 6, 9, 12 месяцев.
  • Диспансерное наблюдение – пожизненно.

Цервикальная эктопия

Цервикальная эктопия — не патологическое состояние шейки матки.  Эктопия — появление участков цилиндрического эпителия на экзоцервиксе. Процесс является физиологической нормой для девочек, девушек в период полового созревания и беременных, который связан с гормональными изменениями в данных периодах жизни.

Цервикальная эктопия может иметь место при приеме пероральных контрацептивов, особенно прогестинов. При этом участки цилиндрического эпителия имеют ровные четкие контуры и не сопровождаются воспалительными изменениями.

Профилактика рака шейки матки

  • Лечение до беременности всех патологических состояний шейки матки;
  • Скрининг;
  • Выявление факторов и групп риска;
  • Вакцинация —   бивалентной   рекомбинантной   вакциной   против   ВПЧ  16,  18 типа

(«Церварикс») или квадривалентной вакциной против вируса папилломы человека 6, 11, 16 и 18 типов («Гардасил»). Проводится у детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет и у молодых женщин в возрасте от 18 до 26 лет с целью профилактики генитальных кондилом, предраковых диспластических состояний, рака шейки матки, влагалища и  вульвы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector