Профилактика послеоперационного пареза кишечника — ГастритаНет

I. осложнения со стороны раны:

  • кровотечение,
  • развитие раневой инфекции,
  • расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение- наиболее грозноеосложнение, порой угрожающее жизнибольного и требующее повторной операции.В послеоперационном периоде дляпрофилактики кровотечения на ранукладут пузырь со льдом или груз с песком.Для своевременной диагностики следятза частотой пульса, АД, показателямикрасной крови.

Развитие раневой инфекцииможетпротекать в виде образования инфильтратов,нагноения раны или развития болеегрозного осложнения – сепсиса. Поэтомунеобходимо обязательно перевязыватьбольных на следующий день после операции.

Чтобы снять перевязочный материал,всегда промокающей сукровичным раневымотделяемым, обработать антисептикомкрая раны и положить защитную асептическуюповязку. После этого повязку меняют разв 3 дня, когда она промокла.

По показаниямназначают УВЧ-терапию на областьоперативного вмешательства (инфильтраты)или антибиотикотерапию. Необходимоследить за портальным функционированиемдренажей.

Расхождение швов (эвентерация)наиболее опасно после операций набрюшной полости.

Оно может быть связанос техническими погрешностями призашивании раны (близко захватывают вшов края брюшины или апоневроза), а такжесо значительным повышением внутрибрюшногодавления (при перитоните, пневмонии свыраженным кашлевым синдромом) или сразвитием инфекции в ране.

II.Основными осложнениями со сторонынервной системы: в раннемпослеоперационном периоде являютсяболи, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационномпериоде придается исключительно большоезначение. Болевые ощущения способнырефлекторно привести к нарушениюдеятельности сердечно-сосудистойсистемы, органов дыхания, желудочно-кишечноготракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначениеманальгетиков (промедол, омнопон, морфин).Необходимо подчеркнуть, что необоснованноедлительное применение препаратов этойгруппы может привести к возникновениюболезненного пристрастия к ним -наркомании. Это особенно актуально внаше время.

В клинике кроме анальгетиковприменяется длительная перидуральнаяанестезия.

Она особенно эффективнапосле операций на органах брюшнойполости; в течение 5-6 суток дает возможностьрезко снизить болевые ощущения в областиоперации и в кратчайшие сроки ликвидироватьпару кишечника (1% раствор тримекаина,2% раствор лидокаина).

Устранениеболи, борьба с интоксикацией и чрезмернымвозбуждением нервно-психической сферыявляются профилактикой таких осложненийсо стороны нервной системы какпослеоперационное нарушение сна ипсихики.

Послеоперационные психозычаще развиваются у ослабленных, истощенныхбольных (бомжей, наркоманов). Необходимоподчеркнуть, что больные с послеоперационнымипсихозами нуждаются в постоянномнадзоре.

Лечение проводится совместнос психиатром.

Рассмотрим пример:У больного сдеструктивным панкреатитом в раннемпослеоперационном периоде возникпсихоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III.Осложнения со стороны сердечно-сосудистойсистемымогут наступитьпервично, в результате слабости сердечнойдеятельности, и вторично, в результатеразвития шока, анемии, выраженнойинтоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связанос сопутствующими заболеваниями, поэтомуих профилактика во многом определяетсялечением сопутствующей патологии.

Рациональное применение сердечныхгликозидов, глюко-кортикоидов, иногдавазопрессантов (дофамин), возмещениекровопотери, полноценная оксигенациякрови, борьба с интоксикацией и другиемероприятия, выполняемые с учетоминдивидуальных особенностей каждогобольного дают возможность в большинствеслучаев справиться с этим тяжелымосложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактикетромбоэмболических осложнений, наиболеечастым из которых является тромбоэмболиялегочной артерии- тяжелое осложнение,являющееся одной из частых причинлетальных исходов в раннем послеоперационномпериоде.

Развитие тромбозов послеоперации обусловлено замедленнымкровотоком (особенно в венах нижнихконечностей и малого таза), повышениемвязкости крови, нарушениемводно-электролитного баланса, нестабильнойгемодинамикой и активацией свертывающейсистемы вследствие интраоперационногоповреждения тканей.

Особенно велик рисктромбоэмболии легочной артерии у пожилыхтучных больных с сопутствующей патологиейсердечно-сосудистой системы, наличиемварикозной болезни нижних конечностейи тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболическихосложнений:

Парез кишечника

Парез кишечника – состояние, сопровождающее многие тяжелые заболевания и характеризующееся постепенным уменьшением тонуса кишечной стенки и параличом мускулатуры кишечника.

Основные проявления пареза кишечника: равномерное вздутие живота, тошнота, рвота, отсутствие кишечных шумов, эксикоз, тахикардия, вторичная дыхательная недостаточность. Диагностика включает обзорную рентгенографию, УЗИ и КТ органов брюшной полости, колоноскопию, ирригоскопию.

Лечение пареза кишечника комплексное: консервативная стимуляция моторики, симптоматическая терапия, декомпрессия кишечника, хирургические мероприятия.

Парез кишечника является довольно распространенным проявлением патологии внутренних органов.

Так, паралич мускулатуры кишечной стенки в 25% случаев развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости, реже – при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, при генерализованной инфекции, эндогенной интоксикации.

https://www.youtube.com/watch?v=fP3cdp8oIFM

Среди хирургических пациентов всех профилей парез кишечника диагностируется лишь у 0,2%. Более 70% больных с этой патологией находятся в возрасте старше 60 лет, поэтому кишечный паралич обычно считают заболеванием старческого возраста.

Между тем, парез кишечника также может встречаться у новорожденных, детей разного возраста, беременных. Паралитическая непроходимость кишечника у беременных является очень тяжелой патологией, развивающейся в одном случае на 50 тыс. беременностей. Чаще всего данное состояние возникает во втором либо третьем триместре, характеризуется высоким уровнем опасности, как для матери, так и для ребенка.

Парез кишечника

Парез кишечника может развиться в результате интраперитонеального либо ретроперитонеального воспалительного процесса (при перитоните, забрюшинных флегмонах и других заболеваниях).

Причиной данной патологии может быть нарушение кровоснабжения кишечника с развитием ишемии (при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты, острой коронарной недостаточности и необратимой ишемии миокарда) или нарушение иннервации (при травматическом или опухолевом повреждении спинного мозга, угнетении синтеза ацетилхолина в нервных окончаниях, приеме блокаторов кальциевых каналов).

В патогенезе пареза кишечника выделяют несколько стадий. На первом этапе формируется паралич гладкой мускулатуры кишечника, перистальтика постепенно замедляется, вплоть до полной остановки моторики кишечной стенки.

Вторая фаза характеризуется застоем жидкого содержимого и газов в просвете тонкого и толстого кишечника, за счет чего прогрессивно растет внутрикишечное давление, а также диаметр кишки. Третий этап связан с нарастанием интоксикации, формированием полиорганной недостаточности.

Парез кишечника может локализоваться как в определенном отделе кишечника, так и поражать всю тонкую и толстую кишку.

Риск развития пареза кишечника выше у пациентов, принимающих определенные медикаменты (способные угнетать перистальтику), имеющих серьезные дисэлектролитные и метаболические расстройства, особенно на фоне тяжелой инфекционной и интеркуррентной патологии.

Пациенты с парезом кишечника предъявляют жалобы на вздутие живота; умеренные распространенные боли в животе, не имеющие четкой локализации и не склонные к иррадиации; тошноту и рвоту. В начале заболевания в рвотных массах содержится съеденная пища, желудочный сок; с течением времени рвотные массы приобретают каловый характер.

Около 40% пациентов жалуются на запоры и отсутствие отхождения газов, однако у другой половины газы и кал могут отходить даже после развития клиники пареза кишечника.

То же касается и повышения температуры – субфебрильная лихорадка отмечается не более чем у половины больных, чаще всего это говорит о наличии осложнений (перфорация кишечной стенки, перитонит).

Значительное вздутие живота на фоне пареза кишечника приводит к смещению диафрагмы и сдавлению органов грудной полости. Клинически это проявляется одышкой, поверхностным дыханием, тахикардией, артериальной гипотензией. Кроме того, длительная рвота на фоне пареза кишечника может приводить к обезвоживанию, проявляющемуся сухостью слизистых и кожи, снижением темпа диуреза.

При осмотре обращает на себя внимание прогрессирующее увеличение окружности живота (в некоторых случаях гастроэнтерологи и хирурги учитывают этот признак при оценке степени тяжести пареза кишечника).

При пальпации живот умеренно болезненный (как при наличии ишемических процессов в стенке кишки, так и без них); аускультативно обращает на себя внимание значительное уменьшение интенсивности или полное отсутствие кишечных шумов.

Определяется положительный симптом Лотейссена – на фоне полной тишины в брюшной полости выслушиваются дыхательные шумы, сердечные тоны. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет расширенную и пустую ректальную ампулу.

К осложнениям пареза кишечника относят ишемию кишечной стенки с последующей перфорацией и перитонитом. Самопроизвольные перфорации случаются редко, но частота этого осложнения значительно возрастает при проведении колоноскопии и других вмешательств.

Существует несколько признаков, указывающих на высокую вероятность прободения кишки: увеличение диаметра начальных отделов толстого кишечника (слепая кишка) более 120 мм, длительность пареза кишечника более шести суток.

Летальность увеличивается в два раза при увеличении диаметра более 140мм, в пять раз – при длительности заболевания более семи суток.

Кровотечения встречаются довольно редко, в основном связаны с предшествующей патологией кишечника, тяжелой ишемией кишечной стенки. Если ишемия прогрессирует, формируется некроз, проявляющийся появлением пузырьков газа, как в толще кишечной стенки, так и в портальной вене. После регресса патологических изменений возможно формирование дивертикулов кишечника.

Консультация гастроэнтеролога и хирурга позволяет установить клинические критерии пареза кишечника: наличие кишечной непроходимости, исключение механических причин этого состояния, установление этиологических факторов пареза.

Наименее чувствительным методом диагностики пареза кишечника считается обзорная рентгенография органов брюшной полости в трех позициях (вертикально, горизонтально, латеропозиция).

На снимках визуализируются равномерно заполненные газом петли тонкой и толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости (при этом типичные чаши Клойбера отсутствуют), расположенные на одном уровне.

Основным критерием является отсутствие механических факторов непроходимости.

УЗИ и МСКТ органов брюшной полости являются более специфическими и чувствительными методиками, во время которых выявляются растянутые кишечные петли, горизонтальные уровни жидкости, повышенная пневматизация кишки. КТ позволяет точно определить наличие или отсутствие причин для пареза и непроходимости кишечника, выявить газ в толще его стенки, определить степень ишемии тонкой и толстой кишки.

Дифференцировать механическую и динамическую непроходимость (парез кишечника) позволяет ирригоскопия – в пользу пареза говорит полное заполнение толстого кишечника контрастом менее чем за четыре часа.

Более безопасным и эффективным является выполнение колоноскопии с последующей декомпрессией кишечника.

Дифференцировать парез кишечника следует с механической кишечной непроходимостью, копростазом, некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями.

Лечение пациентов с парезом кишечника должно проводиться в отделении интенсивной терапии либо хирургии, с переводом в отделение гастроэнтерологии после улучшения состояния.

Начинают терапию с консервативных мероприятий: разгрузки кишечника путем выведения газов (толстый желудочный зонд, газоотводная ректальная трубка), отмены энтеральной нагрузки, терапии основного заболевания (причины развития пареза кишечника), коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений.

В качестве мероприятий, улучшающих состояние пациента и ускоряющих разрешение пареза, рекомендуют использование жевательной резинки (существует ряд научных работ в области гастроэнтерологии, указывающих на стимуляцию перистальтики при жевании), умеренную физическую активность, коленно-локтевое положение больного.

Консервативная терапия включает медикаментозную стимуляцию перистальтики неостигмином. Первое введение препарата осуществляется под тщательным контролем гемодинамики, в случае развития брадикардии вводят атропин.

Если после первого введения неостигмина перистальтика не усилится, рекомендуется начать его непрерывное инфузионное введение в течение как минимум суток – эффективность такой тактики не менее 75%.

Введение неостигмина запрещено при констатации механической непроходимости кишечника, ишемических изменений или перфорации стенки кишки, а также при наличии беременности, тяжелых некорректируемых нарушений ритма, бронхоспазма и почечной недостаточности.

Использование других препаратов для стимуляции перистальтики не рекомендовано, так как они обладают низкой эффективностью и повышенной частотой осложнений.

Существует три методики нехирургической декомпрессии кишечника: введение толстого зонда под рентгенологическим контролем, колоноскопия с последующим введением дренажа, чрескожная пункция слепой кишки и цекостомия.

Показаниями к применению данных методик являются: увеличение диаметра толстого кишечника более 100 мм; длительность пареза кишечника более трех суток в сочетании с отсутствием эффекта от консервативной терапии на протяжении 48 часов; отсутствие положительной динамики от лечения неостигмином или наличие противопоказаний к его назначению.

Методом выбора является колоноскопия, однако ее проведение запрещено при перитоните, перфорации кишки. Следует отметить, что изолированная колоноскопия эффективна у четверти пациентов, в то время как сочетание колоноскопии с введением дренажных трубок – практически в 90% случаев.

Чрескожную цекостомию назначают пациентам с высоким риском интраоперационных осложнений, при неэффективности консервативной терапии и колоноскопии с декомпрессией.

Открытое оперативное вмешательство используется при отсутствии эффекта всех перечисленных выше мероприятий, при наличии перфорации кишки и перитонита. Проводится открытая цекостомия, резекция пораженного отдела кишечника.

После хирургического лечения наркотические анальгетики не назначаются, так как они способны угнетать моторику кишечной трубки.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector