Прогнозирование и лабораторная диагностика гипертензивных расстройств при беременности | Балушкина А.А., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Харченко Д.К., Борис Д.А. | «РМЖ» №2 от 29.05.2019

Введение

В современных условиях основной задачей перинатального акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Огромный вклад в материнскую заболеваемость и смертность вносят гипертензивные расстройства при беременности, которые встречаются в среднем с частотой около 10%, в России официальные данные о ее частоте еще выше — 5–30% [1–3].

Каждый год более 50 000 беременных женщин погибают в результате развития осложнений, связанных с артериальной гипертензией (АГ) [4, 5]. В развитых странах в 12–18% случаев данные осложнения являются второй причиной антенатальной и постнатальной патологии, влияя тем самым на перинатальную смертность в 20–25% случаев [6, 7].

    На протяжении последних десятилетий отмечается увеличение этого показателя, что можно объяснить увеличением числа возрастных беременных, избыточной массой тела и ухудшением соматического здоровья беременных [8].

Диагностика пэ

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики ПЭ по классической клинической триаде (повышение АД, протеинурия, отеки), ее раннее прогнозирование и диагностика, которые могли бы обеспечить своевременное проведение лечебных или профилактических мероприятий, недостаточно изучены [3, 18, 21, 25].

Инструментальные методы диагностики пэ

В целях диагностики ПЭ выполняют электрокардиографию, эхокардиографию, офтальмоскопию, амбулаторный суточный контроль АД, УЗИ почек и надпочечников, исследование состояния фетоплацентарной системы с использованием допплерометрии и УЗИ плаценты и плода [15, 18].

Выявление по данным комплексного обследования нарушения функции почек (олигурия менее 500 мл/сут; повышение уровня креатинина более 90 мкмоль/л), острого повреждения легких (отек легких или острый респираторный дистресс-синдром), отека диска зрительного нерва, нарушения функции печени (повышение уровня печеночных ферментов: аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы), тромбоцитопении (<100×10

9

/л) свидетельствует о прогрессировании ПЭ. Состояние пациентки также ухудшается при внезапном появлении или резком прогрессировании отеков на руках, ногах, лице или их генерализации. Возможно наличие субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности, характеризующейся нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока II–III степени и/или синдромом задержки роста плода II–III степени, маловодием, а в крайних случаях антенатальной гибелью плода.

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности

Гипертензивные расстройства при беременности неоднородны: 70% таких случаев — это проявления преэклампсии (ПЭ), на долю хронической артериальной гипертензии (ХАГ) приходится до 30% случаев гипертензивных нарушений [1, 4]. Частота встречаемости АГ в Российской Федерации среди беременных составляет в среднем 5–30%. В 2020 г. частота встречаемости АГ, протеинурии и отеков у беременных в РФ составила 16,7%, в 2020 г.

— 15,9%, в 2020 г. — 14,6% от общего числа закончившихся беременностей, а частота ПЭ, эклампсии — 1,57, 1,5, 1,62% по указанным годам соответственно [9, 10]. По данным Минздрава России, в течение последнего десятилетия гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место среди причин материнской смертности [11, 12]. Помимо этого, они являются причиной тяжелой инвалидизации и заболеваемости матерей и новорожденных [8, 13].

Существует клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности: ПЭ и эклампсия; ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ; гестационная (индуцированная беременностью) АГ; ХАГ (существовавшая до беременности); гипертоническая болезнь; вторичная (симптоматическая) АГ [14].

АГ — патологическое состояние, характеризующееся повышенным артериальным давлением (АД). Повышение систолического давления крови выше 140 мм рт. ст. и диастолического — выше 90 мм рт. ст. является достаточным критерием для верификации АГ. Систолическое давление 140 мм рт. ст. и диастолическое — 90 мм рт. ст. говорит о пограничном с нормой состоянии, что требует тщательного наблюдения и дальнейшей диагностики [3, 15].

АГ, возникшая впервые после 20-й нед. беременности и не сопровождаемая протеинурией, называется гестационной (индуцированная беременностью). Диагноз «гестационная АГ» выставляется только во время беременности и сохраняется до конца 12-й нед. после родов, после чего АГ характеризуется как хроническая на основании дополнительных клинико-лабораторных обследований в соответствии с общепринятой классификацией АГ [14].

ХАГ наблюдается вне беременности, либо до 20-й нед. беременности, либо после 20-й нед. беременности, если не исчезает после родоразрешения через 12 нед. (ретроспективная АГ). В данной ситуации после родов необходимо верифицировать генез АГ (дифференциальная диагностика между гипертонической болезнью и симптоматической АГ) [14, 16, 17].

Как известно, беременные женщины с ХАГ имеют более благоприятный прогноз по сравнению с пациентками, беременность которых осложнилась ПЭ. Неверная постановка диагноза в данной ситуации может привести к ошибочной тактике ведения и лечения беременных с гипертензивными расстройствами, что в дальнейшем способствует досрочному родоразрешению, увеличивает количество преждевременных родов и недоношенных детей, перинатальную заболеваемость и смертность [18].

Лабораторная диагностика

Все исследования при гипертензивных расстройствах в ходе беременности подразделяются на обязательные (основные исследования) и дополнительные. К основным методам лабораторной диагностики относят: исследование суточной мочи на наличие белка (протеинурия или микроальбуминурия), крови и глюкозы; клинический анализ крови (подсчет уровня эритроцитов, тромбоцитов, концентрации гемоглобина, гематокрита); биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, печеночные ферменты, электролиты, глюкоза крови).

Протеинурия — важный прогностический и диагностический признак ПЭ. Полезным инструментом скрининга является проверка мочи тест-полосками на протеин, изменение теста с отрицательного на положительный считается неблагоприятным признаком. Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания.

К дополнительным методам исследования относят: общий анализ мочи; определение содержания в сыворотке крови калия, фосфора, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов; проведение пробы Реберга; определение альдостерона, ренина, соотношения калия и натрия плазмы;

определение 17-кетостероидов мочи, 17-оксикортикостероидов и адренокортикотропного гормона в крови. При подозрении на сопутствующие заболевания почек дополнительно проводят микробиологическое исследование мочи, оценивают фильтрационную (клиренс эндогенного креатинина) и концентрационную (проба Зимницкого) функцию почек.

К наиболее объективным лабораторным изменениям при доклинической стадии развития ПЭ или при ХАГ во время беременности можно отнести: прогрессивное снижение числа тромбоцитов на протяжении беременности, гиперкоагуляцию в клеточном и плазменном звене гемостаза, снижение уровня антикоагулянтов (эндогенный гепарин, антитромбин-III), лимфопению, повышение уровня плазменного фибронектина и снижение a2-микроглобулина (маркеры повреждения эндотелия).

Кроме исследования суточной протеинурии, важным является исследование суточного диуреза у пациенток с гипертензивными расстройствами. При ПЭ и присоединении ПЭ у пациентки с ХАГ может снижаться диурез, доходя до олигоурии (400–600 мл/сут). Чем меньше выделяется мочи, тем хуже прогноз заболевания. Некорригируемая олигоурия может свидетельствовать о развитии почечной недостаточности [22].

Осложнения аг у беременных

Осложнениями АГ являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода. Отдаленные последствия у женщин, перенесших гипертензивные расстройства при беременности, часто включают ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания [1, 19].

Известно, что у женщин с умеренной ПЭ в анамнезе риск последующей АГ повышается в 3,6 раза, а с тяжелой ПЭ — в 6 раз. При наличии в анамнезе двух беременностей, осложненных ПЭ, риск развития АГ повышен в 6 раз. Риск тромбоэмболии выше в 1,5 и 1,9 раза после умеренной и тяжелой ПЭ соответственно [1, 20].

Самое грозное последствие ранней ПЭ заключается в 20-кратном повышении риска смерти женщины от сердечно-сосудистых осложнений [5]. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии в последующие годы жизни [6, 7, 11, 20].

АГ встречается у 4–8% беременных. Высокая распространенность гестационной АГ, ее значительный вклад в развитие осложнений как у матери, так и у плода требуют особого внимания со стороны специалистов различного профиля и остаются одной из наиболее изучаемых и сложных проблем при беременности.

АГ увеличивает риск преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты, может стать причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, ПЭ и эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений, плацентарной недостаточности и антенатальной гибели плода [1, 4, 18].

Более чем в 80% случаев АГ, предшествующая беременности или манифестирующая в течение первых 20 нед. гестации, обусловлена гипертонической болезнью. Во время беременности может реализоваться наследственная предрасположенность к АГ, гипертензия может быть связана с недостаточной выработкой в плаценте 17-оксипрогестерона, чувствительностью сосудов к ангиотензину II, чрезмерной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, возможна также кортико-висцеральная модель манифестации АГ.

ПЭ — мультисистемное патологическое состояние, которое возникает в середине II триместра беременности (после 20-й нед.) и клинически проявляется сочетанием АГ и протеинурии (содержание белка в суточной моче 0,3 г/л и более), отеками, полиорганной и полисистемной недостаточностью [7, 9].

ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ определяется у беременных в следующих случаях: 1) при развитии после 20-й нед. беременности протеинурии (содержание белка в суточной моче 0,3 г/л и более) либо значительном увеличении ранее выявленной протеинурии; 2) при развитии неконтролируемой АГ, если до 20-й нед. беременности уровень АД контролировался; 3) при выявлении после 20-й нед. признаков полиорганной недостаточности.

ПЭ различной степени тяжести развивается у 28–89% беременных с гипертонической болезнью и нередко проявляется рано, на 24–28-й нед. гестации. Клинические проявления ПЭ весьма разнообразны и обусловлены нарушениями микроциркуляции в жизненно важных органах, изменениями минералокортикоидной функции надпочечников, внутрисосудистой коагуляцией и т. д. Почти в 22%

ПОДРОБНЕЕ:   Антибиотики при беременности последствия для плода

случаев на фоне ХАГ развивается ПЭ с неблагоприятным прогнозом, а в 55% случаев гестационная АГ переходит в ПЭ [22]. ПЭ осложняет течение 2–5% всех беременностей такими патологическими системными состояниями, как эклампсия в 0,03–0,1% случаев и HELLP-синдром в 0,17–0,8% случаев [1, 2, 23].

Тяжелая форма ПЭ характеризуется высоким АД (систолическое более 160 мм рт. ст. и диастолическое более 110 мм рт. ст.) при двукратном измерении с интервалом более 6 ч и протеинурией (более 5 г белка за 24 ч) в 2 образцах мочи с интервалом более 4 ч. Кроме того, учитываются такие симптомы, как олигурия (менее 500 мл мочи за 24 ч), нарушение зрения, тромбоцитопения, ферментопатия и др.

    Осложнениями тяжелой ПЭ являются: отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки, эклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, инсульт, острая почечная недостаточность, отслойка плаценты, отек легких, антенатальная гибель плода [22, 24].

Эклампсия диагностируется при возникновении судорожного приступа либо их серии у беременной с клинической симптоматикой ПЭ, которые не укладываются в картину патогенеза других заболеваний (инсульт, эпилепсия, опухоль и др.). Следует отметить, что данное осложнение является проявлением наивысшей степени тяжести ПЭ и может развиваться на фоне ПЭ любой степени тяжести.

Перспективы научного поиска диагностических маркеров пэ

В настоящее время отечественными и зарубежными исследователями ведется непрерывный поиск различных предикторов ПЭ с выделением молекулярно-генетических маркеров. Неоднократно показано, что ангиогенез в формировании плацентарной васкулярной системы является ключевым процессом.

Ангиогенные факторы и их рецепторы — важные регуляторы развития сосудистой системы плаценты. Широко изученными маркерами ПЭ являются плацентарный фактор роста (PLGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) а также их антагонисты — растворимая fms-связанная тирозинкиназа-1 (sFlt-1) и растворимый эндоглин (sEng).

sFlt-1 является коротким фрагментом мембраносвязанного Flt-1 белка, данный белок свободно циркулирует в крови, может связываться с VEGF и PLGF, в результате чего блокирует их активность. В различных работах была показана связь между повышением концентрации sFlt-1 в крови и формированием ПЭ [26–28].

У пациенток с физиологическим течением беременности уровень sFlt-1 начинает возрастать за 5 нед. до возможного срока появления первых клинических проявлений ПЭ, и в последующем его рост продолжается. Отмечается прямая зависимость между уровнем sFlt-1, тяжестью ПЭ и развитием протеинурии и гипертензии [29].

Снижение уровня PIGF или соотношения sFLT-1/PIGF в течение беременности рассматривается как прогностический показатель развития ПЭ [29, 30]. При ранней и поздней формах ПЭ изменяется уровень sFlt-1 в крови матери. В ряде исследований показано увеличение концентрации sFlt-1 в 43 раза при ранней форме ПЭ и в 3 раза при поздней форме по сравнению с концентрацией sFlt-1 на фоне физиологически протекающей беременности.

Считается, что повышение уровня sFlt-1 во II триместре достоверно говорит о развитии ПЭ и является наиболее точным маркером развития ранней ее формы [2]. S. Verlohren et al. [31] подтвердили высокую диагностическую ценность отношения sFlt-1/PIGF в период от 20 до 34 нед. беременности как маркера ПЭ с чувствительностью 95% и специфичностью 94%.

Кроме того, в качестве прогностического маркера ПЭ рассматривается ассоциированный с беременностью белок плазмы-А (PAPP-A), высокогликозилированный белковый комплекс, синтезируемый трофобластом. Установлено, что снижение уровня РАРР-А в крови беременных в I триместре ассоциировано с развитием данного синдрома.

При ПЭ, которая является ярким свидетельством гиперактивации иммунной системы матери вследствие развития системного воспалительного ответа, неконтролируемого иммунной системой, особенно при тяжелой ее форме, выявляется повышенный уровень фактора некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкинов IL-1, IL-8, IL-17 и IL-6 [32].

Кроме того, наблюдается дисбаланс в функционировании цитокиновой сети, выражающийся в снижении синтеза противовоспалительных цитокинов и изменении соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов как на локальном (плацента), так и на системном (кровь) уровнях.

Принципы лечения артериальной гипертонии при беременности

Артериальная гипертония (АГ) у беременных в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии во время гестации и во многих экономически развитых странах по–прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. В России АГ встречается у 5–30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20–30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из–за осложнений, связанных с АГ [1,4,6].

АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [1,12].

В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [1,4].

Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. и более или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и более либо увеличение САД на 25 мм рт.ст. и более или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [1,6,8].

Выделяют следующие 4 формы АГ у беременных.

• Хроническая АГ (это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед.).

• Гестационная АГ (повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 нед. беременности и не сопровождающееся протеинурией). В большинстве рекомендаций для уточнения формы АГ и представления о дальнейшем прогнозе предлагается наблюдение как минимум в течение 12 нед. после родов.

• Преэклампсия/эклампсия (ПЭ) (специфичный для беременности синдром, который возникает после 20–й нед. беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). При этом наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ, т.к. при физиологически протекающей беременности их частота достигает 60%.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

• Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ:

а) появление после 20 нед. беременности протеинурии впервые (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии;

б) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 нед. беременности АД легко контролировалось;

в) появление после 20 нед. признаков полиорганной недостаточности.

По степени повышения уровня АД у беременных различают умеренную АГ (при САД 140–159 мм рт.ст. и/или ДАД 90–109 мм рт.ст.) и тяжелую АГ (при САД >160 и/или ДАД>110 мм рт.ст.). Выделение двух степеней АГ при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток. Тяжелая АГ беременных ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90% случаев являются геморрагическими, ишемические инсульты встречаются крайне редко. Повышение САД имеет большее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта. Отмечено, что у тех женщин, у которых в период беременности, родов или вскоре после родоразрешения развился инсульт, в 100% случаев значения САД составляли 155 мм рт.ст. и выше, в 95,8% случаев – 160 мм рт.ст. и выше. Повышение ДАД до 110 мм рт.ст. и выше наблюдалось только у 12,5% пациенток, перенесших инсульт [4,8,9].

Оптимальным уровнем АД являются цифры ниже 150/95 мм рт.ст. В послеродовом периоде пациентка нуждается в дополнительном обследовании с целью выявления этиологии АГ и оценки состояния органов–мишеней. По истечении 12 нед. после родов диагноз гестационной АГ при сохраняющейся АГ должен быть изменен на «гипертоническая болезнь» или один из возможных вариантов диагноза вторичной (симптоматической) АГ. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 нед. после родов ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной АГ. Существуют данные о том, что восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ, протекает достаточно длительно. Через 1 мес. после родов только 43% из числа этих пациенток имеют нормальный уровень АД, и даже через 6 мес. у половины женщин уровень АД остается повышенным. Через 3 мес. (12 нед.) наблюдения после родов 25% женщин, перенесших ПЭ, еще имеют АГ, через 2 года у 40% пациенток из их числа отмечается нормализация уровня АД [1,4,9].

ПОДРОБНЕЕ:   УЗИ при беременности: процентиль это важно? | | Истории ★ Новости ★ Факты ★ Очерки

После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью уточнения происхождения гипертензивного синдрома, определения тяжести АГ, выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов–мишеней, плаценты и плода.

В план обследования при АГ входят:

– консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога;

– инструментальные исследования: электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование АД, ультразвуковое исследование почек, ультразвуковая допплерометрия сосудов почек;

– лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (с липидным спектром), микроальбуминурия (МАУ).

Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ, и на их основании возможно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при хронической АГ, а следовательно, и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап предполагает использование дополнительных методов обследования для уточнения формы вторичной АГ при наличии таковой либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний [6,8].

Одной из наиболее сложных задач при терапии АГ является выбор фармакологического препарата. При лечении АГ у беременных часто рассматриваются антигипертензивные средства, практически утратившие свое клиническое значение у других категорий пациентов с АГ. По этическим причинам проведение рандомизированных клинических исследований лекарственных средств у беременных ограничено, сведения об эффективности и безопасности большинства новых препаратов для лечения АГ практически отсутствуют. Основными лекарственными средствами, оправдавшими свое использование для лечения АГ в период беременности, являются центральные α2–агонисты, β–адреноблокаторы (β–АБ), α–β–адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия [3,5,7,11].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при беременности в связи с высоким риском развития задержки внутриутробного развития плода, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона, неонатальной почечной несостоятельности (дисгенезия почек, острая почечная недостаточность у плода или новорожденного), возможна гибель плода [11,14].

Большинство международных и отечественных рекомендаций признают препаратом первой линии метилдопа, который успешно доказал свою эффективность и безопасность для матери и плода, его применяют в дозе 500–2000 мг/сут. в 2–3 приема. Несмотря на проникновение через плацентарный барьер, в многочисленных исследованиях было подтверждено отсутствие серьезных нежелательных эффектов у детей. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно–плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери.

Однако метилдопа имеет ряд существенных недостатков, связанных в основном с его относительной «несовременностью» – по сравнению с современными антигипертензивными средствами он имеет гораздо меньшую эффективность, короткий период действия, достаточно большое число побочных реакций при длительном применении (депрессия, сонливость, сухость во рту и ортостатическая гипотензия), для него характерно отсутствие органопротективного действия. Метилдопа может усугублять диспропорциональную задержку жидкости в организме, и без того свойственную беременности. Кроме того, метилдопа может вызывать анемию из–за токсического влияния на красный костный мозг или на сами эритроциты, следствием чего является гемолиз. При приеме метилдопа антитела к эритроцитам обнаруживаются примерно у 20% больных АГ, клинически гемолитическая анемия развивается у 2% пациентов, включая детей, внутриутробно подвергшихся воздействию препарата. Кроме того, у детей, рожденных от матерей, принимавших метилдопа, в первые сутки жизни возможно развитие гипотонии [10,13,15].

Другим препаратом первого ряда при лечении АГ у беременных в большинстве зарубежных руководств считается неселективный β– и α–адреноблокатор лабеталол, однако в РФ лабеталол не зарегистрирован, поэтому опыт его применения в нашей стране отсутствует. По данным многочисленных исследований, он рекомендован для лечения АГ разной степени тяжести, представляется достаточно безопасным для матери и плода [9,11].

По поводу применения АК существует настороженность из–за потенциального риска развития тератогенных эффектов, т.к. кальций активно участвует в процессах органогенеза. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы – нифедипин. Короткодействующий нифедипин рекомендован в качестве средства для быстрого снижения АД. Таблетки пролонгированного действия, а также таблетки с контролируемым высвобождением используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности развития тяжелой гипотензии у матери [9,11].

Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим даже при оказании неотложной помощи препарат не стоит принимать внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения его вариабельности. Кроме того, АК моделируют гемодинамику, свойственную физиологически протекающей беременности [3,11].

В качестве препаратов второго ряда используются β–адреноблокаторы. Их применение в период беременности изучено хуже, чем применение лабеталола. Однако большинство из них по классификации безопасности применения во время беременности FDA относятся, так же, как лабеталол, к категории С («риск нельзя исключить»). Одно из самых значимых преимуществ препаратов этой группы – это высокая гипотензивная эффективность, которая была подтверждена даже при сравнении их с лабеталолом. Так, атенолол в сравнительном исследовании с лабеталолом вызывал сопоставимый гипотензивный эффект и не вызывал тератогенных эффектов, бронхоспазма или брадикардии. Однако у детей, рожденных от матерей, принимавших атенолол, была более низкая масса тела (2750±630 г) по сравнению с группой детей, матери которых получали лабеталол (3280±555 г). Позднее в ряде других исследований было показано, что антенатальное применение атенолола ассоциировалось с замедлением внутриутробного роста и более низкой массой при рождении. Следует отметить, что имеются данные о снижении частоты развития ПЭ у пациенток, принимавших атенолол. В исследовании 56 беременных было показано, что атенолол может снижать частоту развития ПЭ у женщин с высоким сердечным выбросом (более 7,4 л/мин. до 24 нед. гестации) c 18 до 3,8%. В 2009 г. было выявлено, что у этих женщин снижается концентрация fms–подобной тирозинкиназы 1 типа (sFlt–1) – признанного ведущим этиологического фактора ПЭ [2,7].

При применении пропранолола во время беременности описаны множественные нежелательные эффекты у плода и новорожденного (внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия, угнетение дыхания, полицитемия, гипербилирубинемия и др.), поэтому препарат не рекомендован для использования во время беременности.

Во многих национальных рекомендациях метопролол рассматривается в качестве препарата выбора среди β–адреноблокаторов у беременных, т.к. он доказал свою высокую эффективность, отсутствие влияния на вес плода и имеет минимальное количество нежелательных эффектов. Несмотря на это, данные литературы позволяют обсуждать возможность применения в качестве препаратов выбора β–блокаторов с вазодилатирующими свойствами [1,9].

Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β–адреноблокаторы (β–АБ) эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β–АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В то же время в плацебо–контролируемом исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. Р. von Dadelszen в 2002 г. [16] провел метаанализ клинических исследований по β–блокаторам и сделал вывод, что задержка развития плода обусловлена не эффектом β–блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом, при этом все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза по сравнению с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких–либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено.

В связи с указанным выше с целью минимизации побочных эффектов в период гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β–АБ с вазодилатирующими свойствами, т.к. это в первую очередь позволяет избежать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. Наиболее перспективным для успешного использования в терапии АГ беременных является высокоселективный β1–АБ с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами – бисопролол (Бисогамма). Блокируя β1–адренорецепторы сердца, уменьшая стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, бисопролол снижает внутриклеточный ток ионов кальция, урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда. При увеличении дозы оказывает β2–адреноблокирующее действие. В первые 24 ч после назначения уменьшает сердечный выброс, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление, которое максимум через 3 сут. возвращается к исходному уровню.

Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляцией периферических сосудов, восстановлением чувствительности в ответ на снижение артериального давления и влиянием на центральную нервную систему. Кроме того, гипотензивное действие обусловлено уменьшением активности ренин–ангиотензиновой системы. В терапевтических дозах применение Бисогаммы не оказывает кардиодепрессивного действия, не влияет на обмен глюкозы и не вызывает задержки ионов натрия в организме. Бисогамма не оказывает прямого цитотоксического, мутагенного и тератогенного действия. Ее преимуществами при лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс– синдрома у новорожденного. Данный препарат имеет устойчивую антигипертензивную активность, оказывает мягкое хронотропное влияние.

ПОДРОБНЕЕ:   Достинекс при планировании беременности: свойства препарата, помогает ли он

Бисопролол (Бисогамма) характеризуется высокой биодоступностью, низкой индивидуальной вариабельностью концентрации в плазме, умеренной липофильностью и стереоспецифической структурой, продолжительным периодом полувыведения, что в совокупности дает возможность его длительного применения. Препарат отличается низкой частотой прекращения приема, отсутствием побочных эффектов со стороны биохимических, метаболических, почечных и гематологических показателей во время долгосрочных наблюдений.

Важными преимуществами этого препарата, особенно если говорить об АГ беременных, являются высокая эффективность в коррекции дисфункции эндотелия и нефропротективное действие. Не отмечено неблагоприятных влияний бисопролола (Бисогамма) на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 мес. жизни. К побочным эффектам β–АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога, кроме того следует помнить о возможности развития «синдрома отмены» [1,2].

Данные обсервационных исследований бисопролола (Бисогамма) позволяют предположить эффективность и достаточную безопасность при применении во II–III триместрах беременности. В российской литературе есть данные об эффективности и отсутствии побочных эффектов применения бисопролола, в том числе в составе низкодозовой комбинированной терапии, для лечения АГ и нарушений сердечного ритма у беременных. Неблагоприятного влияния на плод не отмечено [3].

С целью оценки влияния бисопролола (Бисогамма) на уровень суточного АД, частоту развития ПЭ мы обследовали 25 женщин в возрасте 21–40 лет со сроком беременности 20–30 нед. и гестационной АГ. В качестве гипотензивных препаратов использовали бисопролол (Бисогамма) в дозировке 2,5–5 мг/сут. (13 женщин) – группа 1 или атенолол в дозировке 25–50 мг/сут. (12 женщин) – группа 2. До и после 4–недельного курса гипотензивной терапии выполняли стандартное клиническое и лабораторно–диагностическое обследование матери и плода, суточное АД–мониторирование.

Гипотензивные эффекты атенолола и бисопролола (Бисогамма) были сопоставимы. Среднее САД при приеме атенолола уменьшилось с 158 до 121 мм рт.ст., ДАД – с 102 до 80 мм рт.ст. Под влиянием бисопролола (Бисогамма) среднее САД уменьшилось со 159 до 120 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД – со 121 до 78 мм рт.ст (р>0,01). ПЭ в III триместре развилась у 5 женщин группы 2 и только у 1 пациентки группы 1. В результате проведенного исследования был сделан вывод, что бисопролол (Бисогамма) при гестационной АГ эффективно снижает АД и предупреждает развитие ПЭ.

Таким образом, проблема АГ у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров и терапевтов для подбора оптимального метода лечения.

Литература
1. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Мурашко Л.Е. и др. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. // Лечащий врач. – 2006. – № 3. – С. 25–8.
2. Осадчий К.К. βАдреноблокаторы при артериальной гипертензии: фокус на бисопролол // Кардиология. – 2020. – №1. – С 84–89.
3. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. и др. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией // Кардиология. – 2008. – № 4. – С. 29–33.
4. Манухин И.Б., Маркова Е.В., Маркова Л.И., Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом // Кардиология. – 2020. – № 1. – С.32–38.
5. Cifkova R. Why is the treatment of hypertension in pregnancy still so difficult? // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2020. Vol. 9 (6). P. 647–649.
6. Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere–Bertschi A. Hypertension in pregnancy // Rev. Med. Suisse. 2007. Vol. 3(124). P. 2020–2020.
7. Hebert M.F., Carr D.B., Anderson G.D. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of atenolol during pregnancy and postpartum // J. Clin. Pharmacol. 2005. Vol. 45(1). P. 25–33.
8. Leeman M. Arterial hypertension in pregnancy // Rev. Med. Brux. 2008. Vol. 29 (4). P. 340–345.
9. Lindheimer M.D., Taler S.J., Cunningham F.G. American Society of Hypertension. ASH position paper: hypertension in pregnancy // J. Clin. Hypertens. 2009. Vol. 11 (4). P. 214–225.
10. Mahmud H., Foller M., Lang F. Stimulation of erythrocyte cell membrane scrambling by methyldopa // Kidney Blood Press Res. 2008. Vol. 31 (5). P. 299–306.
11. Montan S. Drugs used in hypertensive diseases in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 16 (2). P. 111–115.
12. Mustafa R., Ahmed S., Gupta A., Venuto R.C. A comprehensive review of hypertension in pregnancy // J. Pregnancy. 2020. Vol. 5 (3). P. 534–538.
13. Ozdemir O.M., Ergin H., Ince T. A newborn with positive antiglobulin test whose mother took methyldopa in pregnancy // Turk. J. Pediatr. 2008. Vol. 50 (6). P. 592–594.
14. Podymow T., August P. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. 2008. Vol. 51 (4). P. 960–969.
15. Seremak–Mrozikiewicz A., Drews K. Methyldopa in therapy of hypertension in pregnant women // Ginekol. Pol. 2004. Vol. 75 (2). P. 160–165.
16. von Dadelszen P., Magee L.A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. Vol. 24 (12). P. 941–945.

.

Факторы риска развития пэ

В настоящее время определение факторов риска развития ПЭ является приоритетным направлением в большинстве исследований. В доступной литературе имеются данные о достоверно ассоциированных с ПЭ факторах риска. В Федеральных клинических рекомендациях Российского общества акушеров-гинекологов «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» [14] выделяются следующие факторы развития ПЭ:

    первая беременность;

    ПЭ при предыдущей беременности;

    перерыв после последних родов 10 и более лет;

    возраст >35 лет;

    избыточный вес/ожирение (индекс массы тела >25 кг/м2);

    семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры);

    диастолическое АД 80 мм рт. ст. и выше;

    протеинурия при постановке на учет по беременности (≥1 по тест-полоске    (двукратное тестирование) или ≥300 мг/л в суточной порции мочи);

    многоплодная беременность;

    экстрагенитальные заболевания (ХАГ, хроническая болезнь почек, коллагенозы,    заболевания сосудов, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром).


    Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) выделяет следующие факторы риска [16]:

    первые роды;

    ПЭ при предыдущих беременностях;

    ХАГ и хроническая болезнь почек;

    тромбофилия в анамнезе;

    наличие многоплодной беременности;

    использование вспомогательных репродуктивных технологий;

    наследственность, ПЭ в анамнезе;

    сахарный диабет 1 или 2 типа;

    нарушение жирового обмена;

    системная красная волчанка;

    возраст женщины >40 лет.


    Указанные факторы риска считаются доказанными большим количеством проведенных эпидемиологических исследований.

Раннее выявление ПЭ позволяет планировать надлежащий уровень контроля и ведения пациентки в случае развития ранних осложнений, кроме этого, прогнозирование ПЭ в начале беременности может обеспечить более эффективные профилактические стратегии [3, 25, 26].

Методы клинической диагностики основаны на выявлении АГ, протеинурии и целого ряда неблагоприятных проявлений у матери и плода [1, 4]. С целью детекции тяжелых форм ПЭ предложены различные методы лабораторной диагностики: исследование коагуляционных свойств крови, гематокрита, печеночных ферментов, биохимических показателей крови и мочи, иммунологические и генетические исследования [14, 16–18].

С целью раннего выявления гипертензивных расстройств при беременности необходимо проводить регулярное измерение АД у беременной на обеих руках, контролировать массу тела для исключения скрытых отеков, своевременно проводить осмотры у смежных специалистов, в т. ч. осмотр глазного дна офтальмологом.

Заключение

В настоящее время в условиях практического акушерства наиболее важными мероприятиями по диагностике и профилактике гипертензивных расстройств при беременности, а особенно ПЭ, являются тщательно собранный анамнез, выявление достоверно ассоциированных с ПЭ факторов риска, ранняя и адекватная лабораторная диагностика, включающая изучение наиболее важных параметров: протеинурии, системы гемостаза, показателей клинического и биохимического анализов крови, в т. ч. печеночных ферментов, определение достоверных прогностических маркеров развития ПЭ в крови (изменения отношения sFlt-1/PIGF в период гестации от 20 до 34 нед.).

Комплексная лабораторная диагностика, динамическое наблюдение пациентки под контролем инструментальных методов исследования, своевременная и рациональная тактика ведения беременных с гипертензивными расстройствами будут способствовать эффективному снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также улучшению отдаленного прогноза для матери и плода.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector