Пролиферация лимфоидных элементов в цитологии || Пролиферация лимфоидных элементов в цитологии

Определение

Узловым зобом называют клиническое состояние, при котором в ткани щитовидной железы определяют один или несколько участков, структурно отличающихся от основной массы железы.

Клиническим узлом называют образования, который пальпаторно отличается от всей массы железы и диаметр которого превышает 10 мм.. Меньше диаметром образования тяжело пропальпировать.

Они доступны пальпации у детей и у худых пациентов с длинной шеей и малоразвитыми мышцами шеи. Вместе с тем на настоящее время с помощью высокочастотных датчиков (7,5-10 МГц.

) ультразвуковых аппаратов можно определить локальные изменения в щитовидной железе диаметром до 2 мм.. Учитывая, что диаметр фолликулов составляет 2-5 мм., такие образования не нужно считать узлами.

Морфологически узел щитовидной железы — это коллоидный узел с капсулой. Итак, узлом щитовидной железы следует считать локальные изменения в ней диаметром свыше 10 мм..

Причины

Развитие узлового зоба до конца неизвестно. Узловой коллоидный зоб часто рассматривается как возрастное развитие щитовидной железы. К развитию коллоидного зоба способствует йодный дефицит.

Дефицит йода в окружающей среде негативно влияет на функциональное состояние щитовидной железы, а именно — снижается синтез тиреоидных гормонов. Щитовидная железа максимально использует свои компенсаторные возможности, прежде всего за счет гиперплазии паренхимы, т.е.

Симптомы

Чаще узлы в щитовидной железе обнаруживают с помощью УЗИ и пальпации органа. Иногда больные жалуются на ощущение «кома в горле», адаптацию или на то, что становится тесен воротничок.

Опрашивая больных, уточняют время появления узла, скорость его роста, адаптацию и конфигурацию шеи. Уточняют информацию о состоянии щитовидной железы в семье, обращая внимание на случаи рака щитовидной железы, в частности медуллярного.

При осмотре определяют деформацию шеи, вздутие шейных вен. Пальпаторно уточняют размер железы и характер узловых образований в ней: единичные, множественные, конгломератные.

Также оценивают поверхность узла: ровная, холмистая, имеет четкие границы с прилегающей тканью щитовидной железы или нет. Определяют болезненность узла, смещение его при пальпации.

Всегда пальпируют регионарные лимфатические узлы. Загрудинно размещенные узлы пропальпировать не удается, их характеристику можно получить с помощью инструментальных методов визуализации.

Особое внимание уделяют узлам, которые быстро выросли, пальпаторно очень плотные, сопровождаются парезом голосовых складок и значительным увеличением регионарных лимфатических узлов.

Классификация

Классификация заболеваний, которые диагностируют как узловой зоб:

  1. Коллоидный узел щитовидной железы.
  2. Киста щитовидной железы.
  3. Аденома щитовидной железы.
  4. Аденокарцинома щитовидной железы.
  5. Локальный тиреоидит.
  6. Опухоли щитовидной железы.

Пальпаторно и с помощью УЗИ выделяют следующие формы узлового зоба:

  1. Одноузловой зоб — в щитовидной железе определяют единичный узел с капсулой.
  2. Многоузловой зоб — в щитовидной железе имеется несколько узлов, несросшихся между собой.
  3. Конгломератный зоб — в щитовидной железе имеется несколько узлов, сросшихся между собой.
  4. Псевдовузол — локальная гипертрофия отдельных долек щитовидной железы, имитирующих узел, при аутоиммунном тиреоидите.

Диагностика

Для радиоизотопного исследования (сканирование) используют радиоизотопы йода-йод-131, йод-123, технеция пертехнетата. Радиоизотопы йода наиболее удачно воспроизводят структуру щитовидной железы и образований в ней.

Целесообразно использовать изотоп йода-123. Он имеет короткий период полураспада-6 часов. Однако использование этого изотопа не получило значительного распространения из-за высокой стоимости.

«Теплые» узлы имеют тот же уровень накопления изотопа и прилегающие ткани. Клинически у пациентов чаще всего проявляется состояние эутиреоза.

«Холодные» узлы — это дефекты накопления радиофармакологического  препарата на сканограмме. В основном, это проявление кисты. Частота злокачественных  изменений в «холодных» узлах не превышает 5-8% .

Сканируя с технецием, можно получить противоположные результаты, то есть «холодные» узлы при сканировании с йодом оказываются «горячими» при сканировании с технецием.

По результатам радиоизотопного сканирования невозможно определить морфологическое состояние узла, а только способность его накапливать тот или иной изотоп.

Показаниями к радиоизотопному сканированию является выраженная асимметрия долей щитовидной железы, подозрение на загрудинное расположение зоба. В этом случаи при радиоизотопном сканировании получают наиболее достоверные результаты.

УЗИ щитовидной железы является чувствительным методом выявления узлов в ней, оценки их количества, размеров, структуры, дополнительных включений в них, например, микрокальцинатов.

С помощью эффекта допплера изучат кровоток в железе и сопротивление сосудистых стенок (резистентность сосудов). Новообразованные сосуды имеют слабую резистентность.

Ультразвуковой метод является неинвазивным, достаточно информативным, позволяет наблюдать за динамикой изменений в узле и оценивать эффективность лечебных препаратов.

В сложных ситуациях для диагностики используют тонкоигольную пункционную биопсию щитовидной железы. Критериями для направления на тонкоигольную биопсию щитовидной железы является наличие очаговых поражений.

Ультразвуковые признаки узловых образований в щитовидной железе

Заболевание

Показатели УЗИ

Коллоидный узел

Образования различной эхогенности с капсулой.

Настоящая киста

Анэхогенные образования правильной формы с ровными тонкими стенками и гомогенным содержимым

Узел с кистозной дегенерацией

Гипоэхогенные узлы. Во время цветной еходопплерографии кровоток в них отсутствует.

Аденома

Образования с четким контуром пониженной эхогенности. При допплерографии определяется васкуляризация по периферии.

Аденокарцинома

Одиночная структура пониженной эхогенности с нечетким контуром без капсулы. Часто определяются микрокальцинаты.

На биопсию направляют больных с очаговым поражением диаметром 5-10 мм. и наличием косвенных признаков злокачественного новообразования: нечеткие, неравномерные контуры, прорастания в капсулу щитовидной железы, гетерогенная или гипоэхогенная плотность, точечные кальцинаты, увеличение размеров щитовидной железы в процессе наблюдения, наличие лимфаденопатии, нечеткие результаты предыдущей биопсии.

Она дает возможность установить морфологическую структуру узла, провести дифференциальную диагностику узловых образований с аутоиммунным тиреоидитом.

Цитологический состав пунктата узлов щитовидной железы

Характер образования

Характеристика пунктата

Коллоидный узел

Коллоид, тироциты.

Аденома щитовидной железы

Мономорфна клеточная популяция, клетки большие, с крупными ядрами, часто скопление клеток.

Аденома щитовидной железы Б-клеток

Большие по размеру и разные по форме клетки с гиперхромными ядрами. Могут случаться многоядерные клетки с признаками атипии.

Киста щитовидной железы

Жидкость. Мало клеток. Макрофаги наполнены гемосидерином (сидерофаги).

В случае коллоидного узла щитовидной железы в пунктате обнаруживают коллоид и тироциты разного состояния пролиферации: без пролиферации, незначительное количество тироцитов в состоянии пролиферации, подавляющее количество тироцитов в состоянии пролиферации.

Наличие тироцитов в состоянии пролиферации свидетельствует о способность узла к дальнейшему росту, а не является подтверждением неоплазии в нем. Пунктаты А-клеточных аденом характеризуются выраженным клеточным составом.

Клетки большие, в виде соединений, с большими ядрами, клеточная популяция мономорфная. В малодифференцированных аденомах встречаются двухъядерные клетки с фигурами митоза.

Чем больше их количество, тем более выраженной является способность аденомы к дальнейшему росту. В случае кровоизлияния в аденому в пунктатах обнаруживают эритроциты на разных этапах лизиса, макрофаги, гемосидерофаги, клетки стромы и их ядра.

Аденомы с Б-клеток возникают как на фоне нормальной ткани щитовидной железы, так и на фоне разнообразной тиреоидной патологии, особенно аутоиммунных повреждений.

Пунктат из этих аденом содержит коллоид, клетки Ашкенази и лимфоидные элементы. Б-клетки большие по размеру, разные по форме, ядра клеток крупные, круглые, гиперхромные. Могут обнаруживаться гигантские многоядерные клетки с признаками атипии.

При наличии кисты в пунктате обнаруживают жидкость, небольшое количество фолликулярных клеток. Клеточный состав — это макрофаги, заполненные гемосидерином (сидерофаги).

При аутоиммунном тиреоидите в пунктате обнаруживают значительное количество лимфоидных клеток, коллоида нет. Лимфоциты различной степени зрелости с примесями иммунобластов, плазматических клеток, макрофагов, в цитоплазме которых могут быть остатки ядер или клеток.

Встречаются единичные гигантские многоядерные клетки, определяется небольшое количество тироцитов, в основном Б-клетки. Наличие в пунктате большого количества лимфоцитов, пролимфоцитов и иммунобластов свидетельствует о формировании хронического лимфоматозного струмита. В пунктате появляются также фибробласты, фиброциты и их голые ядра.

Для токсической аденомы щитовидной железы (узловой токсический зоб, автономная аденома) характерно значительное количество тироцитов и примеси крови в пунктате.

Тироциты находятся в состоянии пролиферации и значительной функциональной активности, о чем свидетельствуют усиленная базофильность цитоплазмы, особенно в апикальной части тироцита, наличие в цитоплазме вакуолей и секреторных гранул.

Ядра, лежащие в основной части тироцита, увеличены, часто гигантские, шаровидные, в пунктате определяются в виде так называемых голых ядер. Поскольку причиной узловых образований щитовидной железы часто бывают злокачественные опухоли, то диагностика часто сводится к ответу: доброкачественный или злокачественный узел в щитовидной железе.

Гормональные исследования:

  1. Определение содержания тиротропина и тиреоидных гормонов. Рост уровня тиротропина и уменьшение содержания трийодтиронина и тироксина отражают гипотиреоидной состояние и наоборот, уменьшено содержание тиротропина, рост уровня тироксина является отражением тиреотоксикоза.
  2. Определение антител к ткани щитовидной железы. Высокие титры антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции свидетельствуют о аутоиммунной природе заболевания.
  3. Определение содержания тиреокальцитонина в плазме крови показано при подозрении на медуллярный рак щитовидной железы, особенно при наличии в анамнезе родственников больного медуллярного рака или синдрома множественной эндокринной неоплазии. В других случаях определение тиреокальцитонина нецелесообразно.

Профилактика

Выбор тактики и методики лечения больных на узловой зоб определяется структурой и функциональной активностью узла.

Схема лечения больных на узловой зоб

Лечение может быть хирургическим и медикаментозным, а также активным наблюдением за узлом. Хирургическому лечению подлежат узлы с признаками малигнизации, загрудинные узлы, автономные аденомы быстро увеличиваются в размерах, независимо от их цитологического состава, а также узлы, сжимающие органы шеи или препятствуют нормальной деятельности органов средостения.

Активному наблюдению подлежат больные (чаще всего это пациенты зрелого и пожилого возраста) с узлами диаметром 10-30 мм., не имеющие признаков пролиферации и при динамическом ультразвуковом наблюдении в размерах не увеличиваются.

Медикаментозное лечение узлового зоба проводят L-тироксином. Целью лечения является заместительная терапия при гипотиреозе и приостановление дальнейшего роста узлов у больных с состоянием эутиреоза.

Супрессивная терапия высокими дозами L-тироксина, что имеет целью уменьшить узлы в размерах, нецелесообразна и безосновательна. Подобный метод терапии не оправдал тех надежд, что на него было положено.

Наблюдают за состоянием пациента, особенно по признакам тиреотоксикоза: тахикардия, нарушения ритма деятельности сердца, бессонница, похудение, немотивированная раздражительность.

Если на фоне лечения L-тироксином приведены жалобы отсутствуют, а узлы не увеличиваются или даже уменьшаются в размерах, то лечение L-тироксином можно продолжать, контролируя содержание тиротропина.

Для проведения склерозирующей терапии нетоксичных узлов щитовидной железы используют 95% этанол. Перед процедурой проводят цитологическое исследование и при отсутствии признаков малигнизации осуществляют лечения.

Содержимое кисты высасывают и у нее под контролем УЗИ вводят этанол в количестве, достаточном, чтобы полностью заполнить поврежденную ткань, по схеме 1-2 инъекции в неделю.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector