Проведение бактериологического и цитологического исследования что это

Что представляет собой цитологическое исследование?

В отличие от гистологии, для цитологического исследования не нужен образец ткани.

В лаборатории будут изучать только тот материал, который удалось взять с шейки или стенок влагалища с помощью мазка или отпечатка.

Результаты цитологического исследования достаточно достоверны в случае, если женщина готовилась к исследованию, а врач верно расшифровал полученные из лаборатории данные.

Мазок берут с шейки матки или влагалища. Клетки этих органов, «отработав» свой срок, отторгаются с поверхности.

Кроме них, на поверхности эпителия находятся лейкоциты —специальные клетки, защищающие ткани влагалища и шейки от патогенных микроорганизмов. Вторая функция лейкоцитов — разложение мертвых и мутировавших клеток.

Материал для цитологической диагностики собирается с поверхности шейки матки или влагалища, окрашивается и изучается в сильный микроскоп.

Субстанцию можно использовать для биохимических исследований. Гистологический тест при биопсии считается более точным, но он позволяет изучить только процессы, протекающие в определенном месте органа.

При цитологическом исследовании изучается общая клиническая картина и процессы, протекающие во всем влагалище.

проведение бактериологического и цитологического исследования что это

Цитологическое исследование мазков позволяет быстро получить готовые результаты — уже через несколько часов.

Цитологическое исследование мазков незаменимо для первичной диагностики и в качестве скрининга при общей диспансеризации.

Методика позволяет за короткое время исследовать большое количество пациенток на предмет инфекционных заболеваний, гормональных нарушений, воспалений, в том числе эрозии, рака и предрака.

По результатам исследования можно выделить женщин, входящих в группу онкологического риска.

Общая информация

Бактериологическое исследование – это научный процесс, в рамках которого выявляются бактерии и изучаются их свойства с целью постановки микробиологического диагноза.

Огромное значение здесь имеет определение типовой или видовой принадлежности полученного микроорганизма (подразумевается чистая культура). Это сопровождается изучением биохимических и физиологических свойств организмов, а также склонности к токсинообразованию. Для этих целей используются

и агглютинации. Также практикуется заражение лабораторных животных с последующим выявлением патологических изменений.

Предварительная подготовка

Для женщин цитологический мазок входит в обязательный перечень исследований во время гинекологической консультации. Предварительно нужно сделать следующее:

  1. Провести гигиеническую процедуру наружных половых органов. Использовать ph-нейтральные средства, обычное мыло нарушит естественный баланс флоры.
  2. Не проводить очистительные клизмы кишечника, спринцевание влагалища.
  3. За 3 дня до цитологии следует отменить применяемые лекарственные препараты (относительно этого пункта стоит проконсультироваться с лечащим доктором).
  4. Накануне исследования воздержаться от интимной близости, использования вагинальных способов контрацепции.
  5. По показаниям манипуляцию проводят в определенный день цикла, что нужно учитывать при записи.

Объектом для цитологии влагалища или цервикального канала шейки матки будет соскоб (мазок). Обнаруженные атипические клетки на этом уровне сигнализируют о структурных изменениях, возникающих при раке.

Отделяемое для цитологического исследования собирается легко, просто и безболезненно. В государственных медучреждениях анализ делают бесплатно.

Нужно учитывать, что 5 – 10 % результатов окажутся ложными. Такой высокий процент неточности объясняется тем, что огромное количество пациенток, отправляясь в женскую консультацию сдавать мазок, даже не предполагают, что к процедуре нужно готовиться.

Что входит в подготовку к исследованию? За двое суток начинают воздерживаться от секса, нельзя спринцеваться, использовать мази, вагинальные свечи.

Проведение бактериологического и цитологического исследования что это

За 3 часа до сдачи биоматериала на ПАП-тест воздерживаются от мочеиспускания.

Отделяемое не берут в дни менструации, если во влагалище присутствует зуд и есть обильные выделения, если на поверхности репродуктивных органов протекает ярко выраженный воспалительный процесс.

Специалисты рекомендуют делать цитологическое исследование мазка даже девственницам, так как тест помогает выявить онкоцитологию.

Если два года подряд цитологический анализ на онкологию давал отрицательный результат, то в дальнейшем можно делать цитологию реже — раз в три года. После 60 лет дама может без риска для здоровья вообще отказаться от цитологии мазка.

Вопреки распространенному мнению, что перед взятием мазка на атипичные клетки не нужна какая-либо подготовка, необходимо накануне предпринять рекомендуемые меры с целью исключения ложных результатов анализа.

  1. Необходимо за 2 недели до предполагаемого исследования исключить применение внутривагинальных свечей, местных кремов, мазей, в том числе контрацептических препаратов, не использовать метод спринцевания.
  2. За неделю раньше нужно отказаться от интимной близости.
  3. Нельзя проводить исследование в период менструальных выделений. Самые достоверные результаты анализа на атипичные клетки наблюдаются при заборе материала на 5 сутки после завершения менструации.
  4. За несколько часов до анализа на цитологию рекомендуется воздержаться от мочеиспускания.

— Не выполнять спринцевания.

— Не использовать лекарственные средства местного действия (свечи, мази и т.д.).

— Подождать, когда закончатся месячные.

— Не мочиться за три часа до взятия мазка.

— Воздерживаться от половых актов в течение двух суток перед исследованием.

Если имеет место воспалительный процесс, при котором выделяется много секрета, болезнь необходимо пролечить и сделать контрольный мазок для подтверждения выздоровления. И только после этого имеет смысл выполнять цитологический анализ.

4.1 Метод получения материала и приготовления препаратов, который будет использован в каждом конкретном случае, должен быть заранее четко согласован между лабораторией и отделением ЛПУ, что должно быть отражено в соответствующем документе.

4.2 При использовании метода классической цитологии материал после получения помещают на предметное стекло путем нанесения и равномерного распределения (размазывания) биологического материала вдоль стекла, избегая чрезмерного механического воздействия (чтобы не раздавить клетки).

Одновременно с этим необходимо стремиться к получению тонкого монослоя.Материал с шейки матки и материал из цервикального канала помещают на разные стекла, маркируемые соответственно нанесенному материалу.

Препараты подсушивают в течение нескольких минут на открытом воздухе (при использовании методов окраски по Паппенгейму, по Лейшману и др.) и могут транспортировать в лабораторию.

4.3 При использовании метода ЖЦ полученный материал необходимо немедленно перенести в транспортную жидкость в емкость — виалу, отделив саму щетку от рукоятки (если производителем щетки не предусмотрено иное), и герметично закрыть виалу с целью исключения возможности проливания и испарения содержимого.

4.3.1 Следует сразу же маркировать (подписать) виалу, используя простой карандаш, ручку (при наличии этикетки) или перманентный маркер.

4.4 При маркировке указывают фамилию, имя, отчество пациентки и/или еe ID (в том случае, если сотрудник, получающий материал для исследования у пациентки, и лаборатория используют единую информационную систему).

Возможно применение штрих-кодов и номеров, присваиваемых исследованию информационной системой, если используется штрихкодирование. В любом случае маркировка должна быть четкой, читаемой, надежно закрепленной на виале, не смываемой водой.

4.5 Абсолютно недопустимым является:- использование для маркировки препаратов стеклографов, карандашей старого образца, водных маркеров;- отправка для исследования немаркированного материала;

— отправка материала без сопровождающих документов;- отсутствие в ЛПУ документально оформленного «прикрепления» к конкретной лаборатории, с указанием согласованных взаимных правил и требований, касающихся получения материала, приготовления препаратов, оформления, доставки материала для исследования, сроков доставки, повторных исследований, сроков проведения исследования и предоставления заключений и отчетов, порядка направления пациенток с выявленной патологией для обследования и лечения в другие ЛПУ и т.п.

Работа с исследуемым материалом

Несколько методов получения биоматериала:

  • биологические жидкости (мокрота, моча, слюна, аспират, секрет простаты у мужчин, выделения из молочной железы, амниотическая жидкость у женщин, слизь или соскоб из глотки);
  • содержимое желудка при синдроме язвенного изменения стенки;
  • отпечатки поверхности органов, кожи;
  • пункция (суставная сумка, опухолевый узел, спинномозговой канал, перикард, брюшная полость, лимфоузел).

Точность результата зависит от соблюдения правил сбора, подготовки исследуемого образца. Рекомендуют проводить забор материала из нескольких точек для получения достоверных данных.

Алгоритм бактериологического исследования предусматривает неукоснительное соблюдение специальной инструкции. Так, исследуемый материал необходимо собирать в стерильную посуду в асептических условиях.

Также необходимо позаботиться о том, чтобы доставка в лабораторию осуществлялась как можно скорее. Желательным является хранение проб в холоде. Методика бактериологического исследования предусматривает много возможных ситуаций.

Так, тип объекта, свойства микроорганизма и характер заболевания заставляют часто разрабатывать индивидуальные инструкции для работы. В работе используется большое количество различных методов.

Один из самых распространённых – это бактериоскопия. Но если бактерии нефиксированные, то используют раздавленную или висячую каплю. Следует отметить, что два последних варианта отличаются повышенным уровнем заразности.

Переносимость теста

Для скрининга онкологии шейки делают мазок по Папаниколау (ПАП-тест). Морфологический анализ отделяемого позволяет оценить клеточный материал, полученный с шейки матки.

Перед сдачей мазка на ПАП-тест минимум сутки воздерживаются от половых контактов, не спринцуются и не используют вагинальные медикаменты.

Биоматериал для мазка берут в любое время цикла, кроме дней менструаций. Для получения биоматериала делают соскоб из цервикального канала.

Для мазка из цервикального канала биоматериал отбирают, предварительно удалив пробку из слизи. Полученное отделяемое смешивают и приготавливают один общий мазок.

ПАП-тест дает возможность оценить степень повреждения тканей и отдельных клеток, попавших в отпечаток.

Состояние клеток оценивается на основании нескольких десятков признаков атипии. Если признаков неправильности в строении клеток не обнаружено, то состояние интерпретируется как норма.

Класс Расшифровка
I Норма, атипические клетки отсутствуют.
II Во влагалище или на шейке матки обнаружено воспаление.
III Выявлены единичные клетки с аномальными признаками в цитоплазме или клеточных органеллах.
IV Выявлены единичные клетки с признаками онкологии — увеличенными ядрами, мутациями.
IV В биоматериале обнаружено большое количество атипичных клеток.

На результат теста отрицательно влияют несоблюдение технологии забора биоматериала, некачественное приготовление мазка, недостаточная квалификация цитолога.

Если мазку присвоен третий, четвертый или пятый класс, то требуется продолжение исследований.

Пациентке придется пройти еще одно исследование, более детальное — биопсию шейки матки. При присвоении мазку второго класса (воспалительного), показана санация влагалища и типирование ВПЧ.

При проведении исследования на возбудителей инфекционных заболеваний репродуктивной системы отделяемое берут с наружных половых органов, влагалища шейки матки, из полости матки и с маточных придатков.

С помощью микроскопического исследования мазков выявляют гонорею, трихомониаз, кандидоз, бактериальный вагиноз и другие инфекции.

Последний метод является золотым стандартом гинекологического исследования на выявление инфекций. Посевом выявляют хламидиоз, гонорею, трихомониаз.

Сколько времени ждать результаты? Цитология будет готова в среднем через 2 дня, в особых случаях результаты могут выдать уже через час.

Время, через которое пациентка получит на руки листочек с цифрами, зависит от загруженности лаборатории работой.

Цитологическое исследование по классической технологии требует обязательного личного участия специалиста.

Анализ маска не предполагает использование автоматических систем, что возможно при других видах исследований.

Сделать цитологическое исследование мазка с шейки матки можно в государственном или частном медучреждении.

В государственной женской консультации по месту прописки мазок, скорее всего, отправят на изучение в собственную лабораторию.

Женщины, предпочитающие платную медицину, могут обратиться в любую из частных клиник на свой выбор. В последнем случае, получив на руки итог исследования, нужно ознакомиться с ним и, увидев отклонения от нормы, как можно скорее записаться на прием к врачу.

Цитология и бактериологическое исследование мазка с шейки матки позволяют диагностировать подавляющее большинство инфекционных, венерических, онкологических и гинекологических заболеваний.

Исследование будет полезно всем женщинам, даже тем, у которых нет никаких симптомов заболеваний репродуктивных органов.

Цитологический анализ мазка с шейки матки позволяет исключить или обнаружить рак на любой его стадии, даже самой ранней.

Мы поговорили о том, что собой представляет мазок на цитологию, что это такое. Какие же существуют противопоказания и побочные реакции? Встречаются случаи, когда слизистая слишком воспалена, потому малейшее прикосновение медицинского инструмента вызывает незначительное кровотечение из-за повреждения капилляров.

Если у пациентки спустя несколько часов повысилась температура, появились тянущие боли в области живота, непрекращающееся обильное кровотечение, озноб, то необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

Ни один из перечисленных выше симптомов не является нормой при проведении такого анализа, как цитология шейки матки. Что это такое, почему возникаю такие реакции?

Бактериоскопия

В данном случае используются мазки. Для их создания нужно каплю жидкости, которая исследуется, распределить по поверхности предметного стекла. Затес следует высушить её.

Для этого часто используют перемещение препарата через пламя, получаемое от газовой горелки. Хотя в качестве альтернативы могут использовать фиксирующие составы.

Чтобы обозначить, что с данным препаратом подготовительные действия проведены, его окрашивают. Цель подобной манипуляции — точность, что очень важно, когда проводится микроскопическое и бактериологическое исследование.

Не в последнюю очередь это обусловлено доступностью данного метода. Если проводится бактериологическое исследование свежего препарата, то для определения патогена могут использоваться микрохимические реакции или избирательная окраска различных структурных частей микроорганизма.

Что из них лучше? Более точный результат можно получить при работе с окрашенным препаратом. В этом случае исследуемый материал наносят на заранее подготовленное предметно стекло.

Причем обязательно тонким (а при возможности и ровным) слоем. После этого необходимо подождать, пока препарат высохнет на воздухе. Затем микроорганизмы фиксируют с помощью одного из общепринятых методов.

После этого остуженный препарат подвергают окрашиванию дифференциальной или простой краской. Для этого могут использоваться сухие и нативные препараты.

После этого остаётся направить на место скопления организмов ультрафиолетовые или короткие синие лучи, что вызывает свечение всего микроба или отдельных участков его тела.

Она используется для того, чтобы диагностировать ряд инфекционных заболеваний. Самыми известными из них являются туберкулёз, гонорея и возвратный тиф.

Кроме этого, к исследованию прибегают, чтобы изучать весь комплекс микрофлоры органа или продукта. Но критики часто указывают на относительную ненадёжность и неточность данного метода.

Введение

В настоящем стандарте реализованы основные нормативные положения документов [1]-[4].Настоящий стандарт разработан для внедрения в практику здравоохранения унифицированных алгоритмов проведения пробоподготовки, в том числе:- для метода жидкостной цитологии с целью оптимизации и систематизации деятельности лечебно-профилактических учреждений и специалистов в области раннего выявления и диагностики рака;

— эффективной и своевременной (ранней) диагностики и лечения опухолей, масштабной борьбы против рака на региональном, национальном и глобальном уровнях в целях увеличения выживаемости, снижения смертности от онкологических заболеваний;

— обеспечения доступности лечения для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.Настоящий стандарт может быть использован специалистами как методическое руководство при осуществлении профессиональной деятельности, а также учреждениями здравоохранения и органами государственной власти при создании нормативных правовых актов.

Бактериоскопия

Настоящий стандарт разработан как руководство по организации и проведению диагностических мероприятий, в том числе с использованием метода жидкостной цитологии, для руководителей лечебно-профилактических учреждений, гинекологических отделений, женских консультаций, лабораторий, врачей-гинекологов, сотрудников женских консультаций, смотровых кабинетов, цитологических лабораторий.

Настоящий стандарт разработан в соответствии с настоятельными рекомендациями ВОЗ о мероприятиях по борьбе с онкологическими заболеваниями шейки матки.

ВОЗ также настоятельно рекомендует обратить особое внимание:- на организацию материально-технического обеспечения и укомплектованность кадрами;- обеспечение соответствующего профессионального уровня сотрудников путем организации регулярного повышения квалификации для них и контроля качества диагностических мероприятий.

Настоящий стандарт распространяется на процедуры:- получения материала для исследования;- подготовки и доставки материала в лабораторию;- пробоподготовки;- документального оформления этих действий на каждом этапе.

2 Термины, определения и сокращения

2.1.1 аспиратор: Прибор, предназначенный для аспирации — вакуумного забора надосадочной жидкости.

2.1.2 виала: Контейнер с герметичной крышкой, содержащий транспортную жидкость, предназначенный для хранения и транспортирования клеточного материала.

2.1.3 мазок: Препарат, приготавливаемый путем нанесения и равномерного распределения (размазывания) биологического материала.

2.1.4 ПАП-тест: Данный тест является методом цервикального скрининга и используется для обнаружения потенциально предраковых и раковых процессов в шейке матки или цервикальном канале.

Проведение бактериологического и цитологического исследования что это

_______________

Система Bethesda (TBS) представляет собой систему для оценки цитологической картины материала, полученного при биопсии шейки матки, и для формирования цитологического диагноза.

Она была введена в 1988 г., и пересмотрена в 1991 и 2001 гг. Название происходит от места (Бетесда, Мэриленд) проведения конференции, на которой была утверждена к применению эта система.

2.1.5 транспортная жидкость: Специальная жидкость, использующаяся в жидкостной цитологии для сохранения и/или транспортирования материала. Как правило, представляет собой изотонический раствор с консервантами, фиксирующий и предохраняющий клетки от быстрого распада.

2.1.6 цитощетка: Щеточка для получения эндоцервикальных образцов.

2.1.7 сervex-brush: Щеточка для получения биоматериала из Т-зоны (зоны трансформации шейки матки) и влагалищной части шейки матки.

2.1.8 ID (identification): Уникальный идентификатор, который присваивается системой каждой отдельной записи или каждому пациенту.

2.2 СокращенияВ настоящем стандарте использованы следующие сокращения:аденокарцинома — АК;Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ;жидкостная цитология — ЖЦ;

иммуноцитохимия — ИЦХ;информационная система — ИС;лабораторная информационная менеджмент-система — ЛИМС;лабораторная информационная система — ЛИС;лечебно-профилактическое учреждение — ЛПУ;

Чистые культуры

Осуществляют их с использованием пастеровской пипетки. Проведение бактериологического и

часто бывает сложно осуществить без посева и пересева во время рабочего процесса. Когда работа ведётся с пастеровской пипеткой, то её кончик обламывается с помощью пинцета.

Сам инструмент после этого проносят через пламя горелки и после этого дают ему остыть. Кстати, при посевах могут использоваться как жидкие, так и твердые

Влияние на выбор оказывает то, какие цели бактериологического исследования преследуются. При этом необходимо придерживаться алгоритма работы и техники безопасности.

Так, при работе с жидкой питательной средой необходимо следить, чтобы она не вылилась и не смочила края пробки и пробирок. Когда исследование ведётся с твердым материалом, то часто используют особую иглу для занесения культуры.

Когда проводятся посевы и пересевы, они должны осуществляться около пламени газовой горелки. Для чистоты эксперимента пробирка не должна долго оставаться открытой.

Насчет инструмента с культурой: следует проследить, чтобы он ни к чему не прикасался. Также техника бактериологического исследования предусматривает прожиг краев пробирки перед её закрытием.

Считается, что этот метод позволяет получать более точные и надёжные данные во время бактериологической диагностики, чем рассмотренная ранее бактериоскопия. В этом случае алгоритм действий таков:

  1. Первоначально чистую культуру размазывают по поверхности питательной среды, которая налита в чашку Петри.
  2. Первоначальный посев необходимо проводить в условиях, которые являются благоприятными для данного вида микроорганизмов.
  3. Через сутки-вторые при наличии оптимальной среды все подходящие колонии переселяются туда, где они смогут по максимуму развиваться. Это освобождает их, таким образом, от посторонней микрофлоры.

Конечный результат – это культура однородных бактерий, которые можно идентифицировать.

А вот как они получаются? Для этого используются биологические и механические методы. В первом случае большую роль играют питательные среды, где есть необходимые условия, благоприятные для развития определённой культуры.

Также может использоваться подход, когда заражаются лабораторные животные, чувствительные к определённому виду бактерий. Механические методы базируются на использовании стерильного инструмента, с помощью которого культура помещается в питательную среду, находящуюся в первой, второй и третьей чашках Петри.

Потом необходимо подождать, пока вырастут отдельные колонии, и из них уже будет выделяться чистая культура. Также выращиваться бактерии могут в специальных термостатах, где поддерживается температура определённого уровня (обычно около 37 градусов).

В таком случае процесс продолжается около суток. Но, в зависимости от вида микроорганизмов, могут устанавливаться и другие сроки. Также немаловажным является наличие необходимой концентрации кислорода.

Для этого используют различные методы аэрации. До сих пор мы говорили о ситуации в целом и общем, а сейчас давайте сосредоточим своё внимание на том, что собой представляет схема бактериологического исследования.

3 Получение цитологического материала

3.1 Сотрудники гинекологических и смотровых кабинетов ЛПУ, направляющие цитологический материал для исследования, должны быть информированы о том, каким методом осуществляют пробоподготовку [ЖЦ или традиционная (классическая) цитология] гинекологического материала в лаборатории, так как это влияет на выбор способа забора, хранения и транспортирования материала.

Материал для исследования следует забирать, готовить и транспортировать в лабораторию с учетом требований метода, используемого лабораторией.Материал с шейки матки забирают с помощью одноразовых щеток различного типа (см. рисунки 1-2).

Рисунок 1 — Цитощетка или щеточка цервикальная

Цитощетка должна быть со щетинками, расположенными под углом 90°. При заборе материала ее следует поворачивать на 90° не менее двух раз.

Рисунок 2 — Комбинированная щеточка, cervex-brush

Проведение анализа во время беременности

Комбинированная щеточка используется для одномоментного получения материала из цервикального канала и влагалищной части ШМ. При заборе материала следует сделать пять оборотов по часовой стрелке.

При невозможности использования щеток или при использовании методов классической цитологии допустимо использование традиционных способов получения материала.

Материал с влагалищной части шейки матки допустимо забирать с помощью шпателя Эйра (см. рисунок 3), а из цервикального канала — с помощью кюретки (см. рисунок 4).

Рисунок 3 — Шпатель Эйра

При заборе делается полный оборот шпателя с легким надавливанием.

Рисунок 4 — Кюретка для получения материала цервикального канала

Использовать для забора материала ватный тампон и другие приспособления недопустимо.

3.2 Материал нужно получить со всей зоны трансформации (зоны стыка или переходной зоны). Непосредственно само получение материала для исследования с шейки матки (без учета времени на осмотр) занимает около 5 мин, процедура безболезненна и может проводиться амбулаторно.

_______________

Зона трансформации — гистологический термин, обозначающий участок слизистой оболочки шейки матки в том месте, где многослойный плоский эпителий, характерный для влагалищной части шейки матки, переходит в цилиндрический эпителий канала шейки матки (цервикального канала).

3.3 Получение материала для исследования может быть отложено, если у женщины:- менструация;- острое воспалительное заболевание половых путей;- беременность.

Приложение Б (рекомендуемое). Журнал регистрации материала, поступающего в цитологическую лабораторию, и проведенных исследований

Сотрудник, отвечающий за этот этап работ, должен проверить соответствие представленного материала записи о нем в сопровождающем документе.

5.1 Материал, направляемый в лабораторию, сопровождается заполненным направлением на исследование (см. приложение А).

5.2 В направлении, прилагаемом к материалу, должна быть как минимум следующая информация:- фамилия, имя, отчество пациентки;- дата рождения;- номер истории болезни/амбулаторной карты/другой номер, идентифицирующий пациентку;

_______________

* Текст документа соответствует оригиналу. — Примечание изготовителя базы данных.- причина обследования (указать диагноз или, например, «профилактический осмотр», «онкопоиск»);

— дата последней менструации, продолжительность менопаузы;- количество виал с материалом и данные, какой материал в них содержится (например, соскоб с эндоцервикса, эктоцервикса), в случае штрихкодирования виал эту информацию указывают в направлении напротив каждого штрих-кода;

— дата и время сбора материала;- фамилия лица, направившего материал на исследование.При отсутствии информации для заполнения поля необходимо поставить прочерк.Наличие пустых полей в бланке направления недопустимо.

5.3 Направление может быть оформлено в электронном виде при наличии ЛИС и должно давать доступ к указанной информации в рамках прав доступа каждого конкретного медицинского работника.

5.4 Порядок сбора материала из ЛПУ для отправки в цитологическую лабораторию должен быть четко согласован между отделением ЛПУ и лабораторией и прописан в соответствующем документе.

6.1 Прием материала должен осуществлять ответственный сотрудник лаборатории, назначенный заведующим лабораторией или лицом, его замещающим, под подпись с указанием даты и времени доставки.

Порядок доставки и приема также должен быть согласован между отделением ЛПУ и лабораторией, что должно быть оформлено документально. Прием материала в лаборатории осуществляют непосредственно после его доставки.

6.1.1 Лаборатория может отказаться от приема материала в том случае, если:- отсутствует или не оформлена надлежащим образом сопровождающая документация;

— не маркирован материал;- констатируется нарушение сохранности (целостности, герметичности) упаковки;- очевидно нарушение условий сбора, хранения и/или транспортирования.

6.1.2 Отказ в приеме материала с указанием причины фиксируют в отдельном журнале и заверяют подписями представителей обеих сторон._______________Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г.

N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (с изменениями на 31 декабря 2002 г.). Приказом Минздрава СССР от 5 октября 1988 г.

N 750 настоящий приказ был признан утратившим силу, но до утверждения новых форм продолжают применяться формы, утвержденные данным приказом — письмо Минздравсоцразвития России от 30 ноября 2009 г. N 14-6/242888.

6.1.3 Регистрацию осуществляют в ЛИМС или при отсутствии информационной системы в бумажном журнале регистрации материала (см. приложение Б).

6.1.4 Форма журнала может быть свободной, но с указанием всех параметров исследования и с наличием всех граф, имеющихся в направлении.

Приложение Б(рекомендуемое)

Б.1 Обязательные поля:- дата поступления материала;- номер исследования;Примечание — Указывают в диапазоне в зависимости от количества препаратов. Далее ставится знак «/» (например, для пяти препаратов, поступивших 1 января 2002 г.

первыми, номер будет 1-5/02, следующие два препарата — (6-7/02).- первично/повторно;- отделение (учреждение), приславшее материал;- N истории болезни или ID;

— лечащий врач (ФИО, тел.);- ФИО больного (полностью);- пол;- дата рождения;- диагноз (при направлении на цитологическое исследование), код по МКБ-10;

— важнейшие клинические данные;- метод получения материала;- откуда получен материал;- характер материала;- объем и макроскопическое описание биологического материала, маркировка препаратов;

— дата взятия биологического материала;- ФИО врача, направившего материал;- дата проведения исследования;- результат цитологического исследования N;- ФИО врача, проводившего исследование.

Б.2 Журнал должен быть прошнурован, пронумерован и скреплен печатью.

Практика

Комплекс методов часто используется для того, чтобы выявлять

в теле больного или потенциального носителя. Используемые материалы и методы зависят от того, какие цели преследует анализ, а также от условия среды, в которой ведётся работа.

На практике чаще всего бактерии выявляются благодаря проведению посева крови, взятой у человека или животного. Если хорошо выражены местные поражения, патогены можно искать в проблемных местах.

Это характерно для таких недугов, как дизентерия, гонорея, дифтерия, и ряда им подобных. В особо тяжелых случаях этот процесс разбивается на отдельные этапы бактериологического исследования (что характерно для брюшного тифа).

На каждом из них используются свои методы, которые направлены на поиск причины заражения. Давайте более детально рассмотрим ситуацию с брюшным тифом.

На третьей недели исследуют испражнения. Последним методом считается проверка реконвалесцентов.

Идентификация микроорганизма

Она начинается с процесса его окрашивания. Затем смотрят, как бактерия может расщеплять углеводы, аминокислоты и так далее. Дополнительно этот процесс может быть дополнен изучением иных свойств, которыми обладает каждый отдельный род или вид микроорганизмов.

В качестве примера следует привести возможности растворения эритроцитов различных животных, влияние на свертываемость плазмы крови и растворение сгустка фибрина и так далее.

Всё это является дифференциальными признаками отдельных представителей микромира. Также для окончательного распознавания может использоваться серологическая идентификация (но это, как правило, касается патогенных бактерий, что принадлежат к семейству кишечных).

Этапы цитологического анализа

Этап Характеристика
Забор биоматериала – традиционная цитология После получения образца его сразу же наносят на предметное стекло, сушат, фиксируют. Сложность в вероятности повреждения клеток, ложноотрицательного результата.
Взятия образца для жидкостной цитологии Материал для анализа помещают в пробирку с веществом, препятствующим реакции разрушения клеток.
Фиксация в лабораторных условиях Закрепление на предметном стекле (классическая техника), приготовление раствора (жидкостная вариация цитологии) с последующей окраской (например, по Папаниколау или Лейшману).
Оценка под микроскопом Врач, изучая клеточный состав, делает выводы относительно отклонений от нормы в зависимости от количества, строения, дополнительных включений. Выставляет теорию, обосновывающие подобные данные.

Обоснованием для составления схемы лечения будет финальное заключение.

Анализ на цитологию в гинекологии – важный пункт периодического ежемесячного приема для женщин, вынашивающих ребенка. Оценивая данные микрофлоры, доктор сопоставляет результаты со сроком беременности.

Цитология показывает ранние признаки воспалительных изменений. Не лечить в этот период опасно как для матери, так и для плода. Риск возможных последствий велик.

При необходимости придется сделать гемотест, анализ гормонов щитовидной железы, посетить институт генетики, исключить хромосомные аберрации с учетом законов Менделя.

7.1 Общие положенияНа все оборудование, принадлежности, реагенты и расходные материалы для пробоподготовки цитологических препаратов должны быть представлены регистрационные удостоверения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

7.1.1 Все компоненты оборудования/систем должны быть приобретены у одного производителя, либо производитель/поставщик должен предоставить официальные сведения о совместимости с оборудованием других фирм.

7.1.2 К оборудованию в обязательном порядке следует прилагать инструкцию на русском языке и подробное руководство пользователя.

7.1.3 Все используемые реактивы для обработки и окраски биологического материала должны соответствовать срокам годности.

7.1.4 Сотрудник лаборатории (из числа среднего медицинского персонала) допускается к осуществлению пробоподготовки по методу ЖЦ после соответствующего распоряжения заведующего лабораторией.

7.1.5 Сотрудник, допускаемый к работе по методу ЖЦ, должен быть предварительно подготовлен и обучен работе с приборами у производителя (или его уполномоченного представителя).

7.1.6 Сотрудник, допускаемый руководителем лаборатории к работе, в том числе по методу ЖЦ, должен быть обучен методам контроля информативности материала путем микроскопии окрашенных препаратов.

7.1.7 Следует обратить внимание на перечень характеристик рекомендованного к использованию оборудования для ЖЦ (см. приложения В и Г).

7.1.8 Для пробоподготовки материала с ШМ, производящегося с целью выявления и ранней диагностики рака методом ЖЦ, использование цитоцентрифуг нецелесообразно.

7.1.9 Каждая лаборатория составляет внутренний документ — «Инструкцию по подготовке материала для исследования методом ЖЦ».

7.1.10 В данном документе подробно, по пунктам, расписывают весь процесс приготовления препаратов на основе ЖЦ для данной лаборатории с указанием конкретного оборудования, в соответствии с рекомендациями производителя оборудования, используемого в лаборатории.

7.1.11 В инструкции указывают, в том числе фирменные названия приборов, материалов, реагентов (названия растворов, включая фирменные, позволяющие их однозначно идентифицировать), номеров и/или названий программ, запускаемых на автоматических приборах, описание конкретных методик окраски, применяемых в данной лаборатории, названия форм и бланков, заполняемых в процессе выполнения методики.

Вирус папилломы человека

Инструкция должна содержать следующие пункты:- назначение процедуры;- описание процедур;- сбор материала;- приготовление окрашенных цитологических препаратов методом ЖЦ.

Приложением к данной инструкции должны служить:- перечень сотрудников, допущенных к работе по этому направлению (с указанием должностей сотрудников, принимающих участие в пробоподготовке и диагностике);

— ответственные за осуществление этих работ;- оборудование;- материалы;- реагенты;- процедуры;- литература (при необходимости);- перечень заполняемых форм.

7.1.12 Документ подписывает заведующий лабораторией; копии хранятся на рабочих местах непосредственных исполнителей методик.

7.2 Пробоподготовка

7.2.1 Материал для проведения исследования должен быть доставлен в лабораторию на маркированных предметных стеклах, а в случае использования метода ЖЦ — в маркированной емкости (виале) с транспортной жидкостью, количество которой варьирует в зависимости от объема и производителя виалы.

7.2.2 Пробоподготовку в рамках ЖЦ из доставленного в лабораторию материала в виалах необходимо произвести не позднее срока, указанного производителем.

Например, не позднее четырех недель после получения материала, находящегося при комнатной температуре от 15 до 30°С; при температуре холодильной камеры от 2 до 10°С можно обрабатывать материал в течение полугода.

7.2.3 Этапы пробоподготовки (если производителем оборудования не предусмотрено иное):_______________ Аналогично ГОСТ Р 57005 (см. подраздел 7.3).

7.2.3.1 содержимое виал перемешать;

7.2.3.2 консервирующую жидкость налить с помощью пипетки в пробирки для центрифугирования (~ 1/3 части пробирки);

7.2.3.3 для приготовления клеточной суспензии материал (~1/3 часть пробирки) перенести из виалы в пробирку в консервирующую жидкость (использовать аппарат для приготовления клеточной суспензии типа BD PrepMate™);

7.2.3.4 пробирки поместить в центрифугу и центрифугировать в щадящем режиме (при 200 rcf, 2 мин);_______________ Relative centrifugal force — относительная центробежная сила, выражается в единицах g (гравитационная постоянная).

7.2.3.5 с помощью аспиратора убрать надосадочную жидкость и центрифугировать (при 800 rcf, 10 мин);

7.2.3.6 слить надосадочную жидкость полностью, резким движением перевернув штатив с пробирками на 180°;_______________ В дальнейшем слитую жидкость утилизировать в соответствии с правилами обращения с отходами категории В.

7.2.3.7 с помощью «вортекс» перемешать образовавшийся клеточный осадок (~15 с);

7.2.3.8 перенос полученного клеточного осадка на предметные стекла проводить в соответствии с процедурой, установленной производителем оборудования;

7.2.3.9 аппарат для приготовления и окрашивания препаратов использовать в соответствии с руководством производителя оборудования;

7.2.3.10 приготовить препараты;

7.2.3.11 предметные стекла с нанесенным биоматериалом после окрашивания (если использовалось окрашивание по Папаниколау) промыть спиртом [опустив в емкость со спиртом или сливая спирт из пипетки (выше монослоя)]. Можно использовать специальный спрей для фиксации;

7.2.3.12 подсушить препарат;

7.2.3.13 подготовить покровные стекла необходимого размера;

7.2.3.14 на препарат в центр монослоя нанести монтирующую среду;_______________ Главное требование к монтирующей среде — соответствие ее коэффициента преломления света к аналогичному показателю стекла.

7.2.3.15 заключить препарат под покровное стекло/пленку;

7.2.3.16 монтировать вручную покровное стекло следующим образом:- приложить покровное стекло ребром под углом к препарату и опустить, избегая образования воздушных пузырей,- при необходимости слегка нажать на покровное стекло, удалить излишки монтирующей среды (с помощью ваты/марли со спиртом/ксилолом),- дать препарату подсушиться (время зависит от монтирующей среды);

7.2.3.17 использовать автоматизированные приборы для заключения препаратов под покровное стекло или пленку в соответствии с руководством производителя оборудования;

7.2.3.18 препараты, приготовленные традиционным способом, окрашивают теми же методами, что и препараты, приготовленные в рамках метода ЖЦ.

7.3 Хранение биоматериала

7.3.1 Нативный жидкостной биоматериал без добавления консервантов или транспортной жидкости, доставленный в лабораторию или оставшийся после взятия для исследования, можно хранить в холодильной камере при температуре от 2 до 10°С не более 4 ч.

7.3.2 Биоматериал в транспортной среде в комнатных условиях при температуре от 15 до 30°С можно хранить не более 4 недель, если иное не предусмотрено производителем транспортной среды или консерванта.

7.3.3 Биоматериал в транспортной среде можно хранить в холодильной камере при температуре от 2 до 10°С не более 6 мес, если иное не предусмотрено производителем транспортной среды или консерванта.

7.3.4 Окрашенные препараты, по которым выявлена онкопатология или предопухолевые изменения, необходимо хранить в комнатных условиях (при температуре от 15 до 30°С) в течение срока, установленного данным лечебным учреждением, но не менее 10 лет.

7.3.5 Окрашенные неинформативные препараты при температуре от 15 до 30°С необходимо хранить 2 недели (для контроля качества).

7.3.6 Транспортную среду при температуре от 15 до 30°С хранить не более 36 мес (если производителем реагентов не предусмотрено иное).

7.3.7 Нативный биоматериал, поступивший в лабораторию на предметных стеклах, можно хранить в сухом помещении без ограничений до момента использования.

7.3.8 Утилизацию отходов осуществляют в соответствии с требованиями действующих нормативных документов [5], а также инструкциями к приборам, реагентам и расходным материалам, использующимся для приготовления препаратов методом ЖЦ в данной лаборатории.

7.4 Диагностический этап

7.4.1 Подготовленные к просмотру препараты в сопровождении направления в установленном порядке отправляют на диагностику.

7.4.1.1 К диагностике материала, приготовленного любым методом, допускается только персонал, прошедший обучение и допущенный на этом основании к работе руководителем лаборатории с оформлением соответствующего распоряжения (приказа) по лаборатории.

7.4.2 Для адекватной оценки препарата необходимо системно произвести просмотр всего клеточного материала (см. рисунок 5), а затем дать оценку качества препарата и его информативности.

Заключение

Цитологическое исследование сегодня распространено. Это — быстрый информативный способ получения данных о показателях здоровья. Один из немногих универсальных способов диагностики, который в равной степени может выявить признаки опухолевого перерождения, инфильтрации воспалительного характера.

Чтобы полученные результаты были адекватными надо внимательно выбрать мед учреждение. Все этапы — от забора материала, заканчивая расшифровкой, влияют на точность.

Следует отметить, что ряд микроорганизмов невозможно идентифицировать описанными в статье способами. В таком случае широко используется практика заражения лабораторных животных.

Расчет делается на то, что проявится характерная токсигенность или патогенность, которая не наблюдается в искусственных условиях. Также заражение может быть использовано в качестве метода накопления патогенных микробов.

И уже когда сопоставлены характеристики исследуемой культуры, обнаруженные в процессе изучения биологических, морфологических, серологических и биохимических свойств, можно говорить о том, что известно, с каким видом микробов мы имеем дело.

Под идентификацией подразумевают указание рода, вида и типа бактерии. Если исследуемый микроорганизм отклоняется в определённых свойствах от своей типичной характеристики, то это следует обязательно указать.

Ряд специалистов считает, что в таких случаях полезным будет проведение повторной идентификации с дублированием всех используемых методов и приёмов. Иногда исследования могут быть перенесены на новый уровень, который подразумевает более серьезный подход (и более дорогостоящий).

Если были получены отрицательные результаты, то это говорит о том, что в препарате микроорганизмы отсутствовали или они были нежизнеспособны. Но для точности исследований при подозрении на ряд бациллоносителей (дизентерия, дифтерия,

в таких случаях показаны повторные проверки. Это нужно для того, чтобы специалисты имели точное представление о том, с чем приходится иметь дело.

Приложение Д (справочное). Системы оценки цитологических препаратов

Приложение А(рекомендуемое)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Медицинская документация

Форма N 203/у-02

Утверждена приказом Минздрава России
от 24.04.2003 N 174

Наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ
на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования

ПЕРВИЧНО
ПОВТОРНО
(подчеркнуть)

1. Отделение

История болезни N

2. Лечащий врач (ФИО, тел.)

3. ФИО больного (полностью)

4. Дата рождения

Пол: м ( ), ж ( )

5. Страховая компания

N страхового полиса

Серия

6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)

Код по МКБ-10

7. Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы:

8. Данные инструментального обследования (рентгенологического, УЗИ, КТ, эндоскопического и др.)

9. Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия; доза, дата начала и окончания лечения)

10. Локализация процесса и способ получения материала

11. Объем и макроскопическое описание биологического материала, маркировка препаратов

12. Дата взятия биологического материала

ФИО врача, направившего материал

Подпись врача

13. Объем и макроскопическое описание доставленного биологического материала (заполняют в лаборатории):

(Оборотная сторона)

Наименование цитологической лаборатории, телефон

Результат цитологического исследования N

Дата поступления материала

Дата проведения исследования

ФИО врача, проводившего исследование

Подпись

Приложение В(рекомендуемое)

В.1 Общие требования

В.1.1 На все аппаратные средства, принадлежности, реагенты и расходные материалы комплекса для приготовления и окраски цитологических препаратов должны быть регистрационные удостоверения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

В.1.2 К оборудованию в обязательном порядке следует прилагать инструкцию на русском языке и подробное руководство пользователя.

В.1.3 Все компоненты оборудования (системы) должны быть приобретены у одного производителя либо производитель/поставщик должен предоставить официальные сведения о совместимости с оборудованием других фирм.

В.2 Приготовление и окрашивание препаратов при проведении цитологических исследований

В.2.1 Технология взятия и доставки биологического материала должна предоставлять возможность переноса на предметное стекло без потерь всего биологического материала, взятого у пациентки.

В.2.2 Срок годности консервирующей жидкости для гинекологического материала при хранении при комнатной температуре (от 15 до 30 °C) должен составлять не менее 32 мес со дня изготовления.

В.2.3 Срок хранения флакона с клеточным материалом при комнатной температуре должен составлять не менее 2 недель.

В.2.4 Оборудование должно предоставлять возможность получить готовый препарат как без содержания эритроцитов и слизи, так и при сохранении исходного их количества в препарате.

В.2.5 Транспортная жидкость, используемая для сохранения материала при транспортировании, не должна препятствовать проведению других видов исследования (ИЦХ, ПЦР и пр.).

В.2.6 При наличии в составе консерванта (транспортной жидкости) веществ, влияющих на выбор тактики при проведении дополнительных исследований, производитель или поставщик должны в письменном виде предоставить информацию, касающуюся этого вопроса, самостоятельно или по запросу пользователя.

В.2.7 Технология приготовления и окраски клеточного материала должна быть управляемой и допускать изменения в случае необходимости для подготовки препаратов из различного материала, в том числе негинекологического, жидкостей и пр.

В.2.8 Оборудование должно обеспечивать возможность:- управления объемом клеточной суспензии;- управления объемом переносимого на предметное стекло клеточного материала;

— одновременного приготовления серии идентичных препаратов из одного материала в количестве не менее чем 12 шт. (от 1 до 12);- вносить изменения в ход работы и протоколы;

— обработки материала, не исключающей дальнейшего использования препарата как для традиционного цитологического исследования, так и для автоматизированного;

— использования оставшегося после приготовления препаратов клеточного материала в других видах исследований;- приготовления нативных (неокрашенных) монослойных препаратов, не менее 90 в 1 ч;- приготовления окрашенных монослойных препаратов, не менее 40 в 1 ч.

Приложение Г(рекомендуемое)

Г.1 Техническое оснащение лаборатории для проведения метода ЖЦ:- центрифуга лабораторная с качающимся ротором, приспособленным для центрифугирования пробирок диаметром 17 мм, объемом 15 мл, способная обеспечить центрифугирование 600 g;

— «вортекс» для пробирок с плавной регулировкой скорости встряхивания от 100 до 3000 rpm;- прибор для автоматического приготовления клеточной суспензии, выполняющий начальный процесс обогащения клеточной суспензии (состоящий в очистке суспензии от эритроцитов, детрита и элементов воспаления): перемешивание образца и его извлечение из пробирки с консервантом, затем нанесение образца на плотный реагент в пробирку для центрифугирования;

— аппарат для автоматической окраски препаратов — прибор для окрашивания образцов или эквивалент, который предназначается для обработки микропрепаратов, автоматического переноса клеточных образцов из пробирок для центрифугирования в осадочную камеру, помещаемую на предметное стекло для микроскопа, автоматически окрашивает и промывает каждый микропрепарат;

— рабочая станция для управления прибором или эквивалент: системный блок с предустановленным программным обеспечением, монитор, клавиатура, мышь;- аспиратор — система создания вакуума для удаления продуктов окрашивания: емкость, компрессор, комплект трубок не менее одного комплекта;- считыватель штрих-кода.

Г.2 Расходные материалы:- одноразовые пробирки из пластика диаметром 17 мм, вместимостью до 15 мл, с закручивающейся крышкой, выдерживающие центрифугирование при скорости 600 g;

— одноразовые стерильные виалы с транспортной средой;- одноразовые стерильные цитологические щетки для забора материала с влагалищной части шейки матки;

— одноразовые стерильные цитологические щетки для забора материала из цервикального канала;- предметные стекла для микроскопии с адгезивным покрытием (например, D-полилизиновым) или без оного — в зависимости от конкретной методики;

— набор одноразовых пастеровских пипеток для работы с жидкостью и клеточным осадком;- при необходимости — пленка или покровные стекла для покрытия препаратов;

— консервирующая (транспортная) жидкость;- красители, буферы, забуференная или дистиллированная вода, фиксаторы и спецрастворы в зависимости от способа окраски;

— одноразовые наконечники для переноса и дозирования материала;- средство для промывания аппарата для автоматической окраски препаратов;- контейнер для сбора и утилизации отходов класса B.

Приложение Д(справочное)

Таблица Д.1 — Системы оценки цитологических препаратов

Морфология

Система CIN

Папаниколау

Бетесда (1991)

Возрастная норма. Патологические изменения эпителия слизистой отсутствуют. Клеточный состав также в пределах нормы

Норма

Класс I

Негатив

Незначительные клеточные изменения

Незначительные клеточные изменения

Класс II

Доброкачественные клеточные изменения, воспаление, признаки различных инфекций, радиационные изменения, реактивные, репаративные

Плоскоклеточная атипия полиморфные изменения (воспаления, инфекции и т.п.)

Плоскоклеточная атипия полиморфные изменения (воспаления, инфекции и т.п.)

Класс II

ASCUS (АПНЗ) полиморфные изменения

Папилломавирусные изменения (койлоцитоз)

Папилломавирусные изменения (койлоцитоз)

Класс II

LSIL (Н-ПИП)

Слабая дисплазия

CIN I

Класс III

LSIL (Н-ПИП)

Дисплазия средней степени

CIN II

Класс III

HSIL (Н-ПИП)

Дисплазия высокой степени

CIN III

Класс III

HSIL (Н-ПИП)

Карцинома in situ (CIS)

CIN III

Класс IV

HSIL (Н-ПИП)

Инвазивный РШМ

Инвазивный РШМ

Класс V

Атипия клеток железистого эндоцервикального эпителия

Атипия клеток железистого эпителия, эндоцервикального эпителия

Атипия клеток железистого эпителия, эндоцервикального эпителия

Аденокарцинома

Аденокарцинома

Аденокарцинома

Аденокарцинома

Примечание — CIN (cervical intraepithelial neoplasia) — цервикальная интраэпителиальная неоплазия; ASCUS (atypical squamous cell of undetermined significance) — АПНЗ (атипия плоскоклеточная неопределенной значимости); LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) — Н-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности); HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions) — В-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности).

Библиография

[1]

Руководство ВОЗ «Комплексная борьба с раком шейки матки: руководство по основам практики — 2 издание» (WHO, Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice — 2nd ed)

[2]

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем — 10-й пересмотр (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems — Teath Revision — Volume 3. Alphabetical Index)

[3]

ВОЗ, Классификация опухолей женских репродуктивных органов [WHO Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs (IARC WHO Classification of Tumours) Fourth Edition]

[4]

Цитологическая классификация Бетесда (Cytology classification. The Bethesda System 2014)

[5]

СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»

УДК 616-006-072/-079:618.146(083.74)

ОКС 03.040, 11.040.01, 11.100.01

Ключевые слова: диагностика в онкологии, алгоритм диагностики, шейка матки, лабораторный этап

Электронный текст документаподготовлен АО «Кодекс» и сверен по:официальное изданиеМ.: Стандартинформ, 2016

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector