Пункция с цитологическим исследованием

Что такое пункция молочной железы и как она проводится?

Among the currently available methods for diagnosing breast tumors, morphological studies hold the lead. Clinical or diagnostic cytology studies the cellular composition in pathological processes.

The cytological technique is technically easy, prompt, and comparatively inexpen­sive, lowly traumatic to the patient. However, a cytological conclusion must be ended by a preoperative diagnosis that should be used to devel­op treatment policy.

For adequate assessment of the nature of a process, a cytologist, like a pathologist, should have at his/her disposal nec­essary clinical data, such as age, gender, menstrual phase (especially in the evaluation of a histological specimen and breast processes), tumor site, area to be sampled, treatment, its nature and doses.

Cytological progress largely depends on how a sample has taken and treated. A cur­rent cytological study makes it possible not only to diagnose breast cancer, but also to differentiate the histological type of a tumor, to evalu­ate the malignancy potential, and to define the most important biological actors determining a cancer process and a treatment policy.

Среди существующих методов диагностики опухолей молочной железы (МЖ) одно из первых мест принадлежит морфологическим. Клиниче­ская или диагностическая цитология изучает кле­точный состав патологических процессов.

Цито­логический метод технически прост, быстр, срав­нительно дешев, малотравматичен для пациента. Однако цитологическое заключение должно за­канчиваться формулировкой предоперационного диагноза, основываясь на котором разрабатывают тактику лечения пациента.

Цитолог, как и патоло­гоанатом, для адекватной оценки характера про­цесса должен располагать необходимыми клини­ческими данными: возраст, пол больной, фаза менструального цикла (особенно при оценке ги­некологического материала и процессов в молоч­ной железе), локализация опухоли, откуда и как взят материал для исследования, проведенное ле­чение, его характер и дозы.

Успех цитологическо­го исследования во многом зависит от того, каким образом был получен материал и как он был обра­ботан. При исследовании МЖ объектом цитоло­гического заключения могут служить:

    пунктаты опухолевидных образований МЖ, получаемые в последние годы под контролем УЗИ; пунктаты регионарных лимфатических узлов; выделения из соска; соскобы с эрозированных и язвенных по­верхностей соска и кожи; исследование содержимого кистозных по­лостей; отпечатки и соскобы опухоли и лимфатиче­ских узлов при интраоперационной диагностике.

Диагностическая пункция проводится леча­щим врачом или специалистом по УЗИ-диагности­ке. Выделения из соска получают путем надавлива­ния на сосок или околососковую зону, а затем — на ткань МЖ, причем для исследования берут и пер­вую, и последнюю капли.

Обращают внимание на кровянистые и сукровичные выделения. Отпечат­ки и соскобы готовят после того, как с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет.

Если полученный пунктат представляет собой жидкость, добавляют цитрат натрия, чтобы она не свернулась, затем ее центрифугируют и из осадка готовят мазки.

В последние годы для получения качествен­ных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система: пунктаты вносят в специальную среду накопления, после чего центрифугируют в режиме 1000 об/мин в течение 5 мин при среднем ускорении на цент­рифуге (Cytospin-3, Cytospin-4).

Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд пре­имуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки сосредотачи­ваются в одном месте («окошке»), что значи­тельно экономит время врача-цитолога и доро­гие сыворотки при проведении иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования.

Влажная фиксация препарата в спирте применяется при окраске по Папаниколау. В ос­тальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют. Наиболее распространен­ный способ фиксации — в равных объемах спир­та и эфира (смесь Никифорова).

Для ИЦХ-исследования применяют фиксацию ацетоном. При окрашивании мазков используют панхром-ную окраску азурэозином по Романовско­му—Гимзе в различных модификациях (по Лейшману, Паппенгейму).

Принципы цитологической диагностики:

    разница клеточного состава в норме и при патологии; оценка не одной, отдельно взятой клетки, а совокупности клеток; большое значение прида­ется фону препарата; цитолог должен иметь патологоанатомический базис; каждое исследование завершается форму­лировкой заключения.

Критерии цитологической диагностики зло­качественных новообразований основываются пре­жде всего на морфологии клетки и особенно ядра.

    Увеличена в размерах, иногда гигантская, редко близка к норме, что затрудняет цитологиче­скую диагностику, например, при тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака молочной железы (РМЖ). Изменение формы и полиморфизм клеточных элементов. Нарушение соотношения ядра и цитоплазы в сторону увеличения доли ядра. Диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.
    Увеличение размера. Полиморфизм. Бугристость. Неравномерный рисунок хроматина. Наиболее постоянный признак — неров­ность контуров. Гиперхромия. Фигуры клеточного деления в цитологиче­ских препаратах сравнительно редки.
    Число ядрышек больше, чем в неизменен­ной клетке. Ядрышки увеличены в размерах или непра­вильной формы.

В подавляющем большинстве клеток присут­ствуют критерии злокачественности, однако в не­которых клетках рака эти критерии могут отсутст­вовать или выражены не в полном объеме.

Необ­ходимо обращать внимание на особенности вза­имного расположения клеток, характер межкле­точных связей. Заключение формулируют по со­вокупности признаков при достаточном количе­стве клеточного материала.

Формулировка заключения до лечения. Интраоперационная срочная диагностика. Контроль эффективности лечения. Оценка некоторых факторов прогноза те­чения заболевания.

Цитологическое заключение до лечения включает:

    определение гистогенеза новообразований; установление степени дифференцировки опухоли; уточнение степени распространенности опухоли; изучение фоновых изменений; определение некоторых факторов прогноза; возможность исследования бактериальной флоры.

Критерием достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с пла­новым гистологическим исследованием. Досто­верность цитологической диагностики РМЖ одна из самых высоких в цитологии и составляет 90-96% (по нашим данным, 97%).

Не подлежит сомнению, что одним из важных прогностических факторов при РМЖ является морфологическая структура опухоли. По данным литературы, в 70—80% случаев РМЖ не имеет при­знаков специфичности и описывается как инвазивный протоковый рак (ИПР);

10—17% всех злока­чественных опухолей МЖ — это рак комбинирован­ного протоково-долькового строения; 10—15% — редкие формы рака (коллоидный, аденокистозный, секреторный, апокриновый, липидсекрети-рующий, плоскоклеточный, перстневидно-клеточ­ный, рак Педжета).

Выделение указанных гистоло­гических форм обусловлено характерной морфоло­гической картиной и особенностями клинического течения опухолевого процесса.

Например, при коллоидном, тубулярном, аденокистозном, ювенильном и медуллярном раке (рис. 1—2) большинство исследователей отмечают относительно благоприятное течение болезни (от­носительно редкие локальные рецидивы и отдален­ные метастазы), что позволяет проводить органосо-раняющее лечение.

Другие формы рака (напри­мер, инфильтративный дольковый) по клиническо­му течению мало отличаются от инфильтративного протокового, однако высокая частота первично-множественных (30—85%) и билатеральных (6—47%) поражений обусловливают высокую часто­ту местных рецидивов и ставят под сомнение воз­можность выполнения экономного оперативного вмешательства.

При некоторых формах рака (таких, как инфильтративный протоковый рак высокой степени злокачественности, перстневидноклеточный, липидсекретирующий) прогноз плохой, поэ­тому уже на ранних стадиях заболевания, видимо, необходима дополнительная терапия (рис. 3).

Клеточный полиморфизм:

    клетки одного размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без яд­рышек — 1 балл; небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток — 2 балла; ядра крупные, различной формы, с одним или несколькими ядрышками, с грубым хроматином — 3 балла.

I (низкая) — 3—5 баллов;

II (умеренная) — 6—7 баллов;

III (высокая) — 8—9 баллов.

Нами I степень злокачественности была ус­тановлена у 10% больных, II — у 70% III — у 20%. Степень злокачественности отражается на частоте регионарного метастазирования (соответственно 21; 44 и 33%) и отдаленного метастазирования (со­ответственно 0; 39 и 51%).

Современное цитологическое исследование позволяет не только диагностировать рак: разра­ботаны критерии диагностики различных гисто­логических типов инвазивного рака, а также сте­пени злокачественности ИПР.

Интраоперационная цитологическая диагно­стика — одно из основных направлений цитологи­ческого метода исследования. Во время операции, используя цитологический метод, уточняют харак­тер патологического процесса, степень распро­страненности с выявлением метастазов в лимфа­тические узлы, печень, контролируют радикаль­ность выполненной органосохраняющей опера­ции с исследованием краев резекции.

Частота ошибок клинициста в определении стадии заболе­вания перед началом лечения достигает 60—80%. Роль цитологии возрастает при разработке показа­ний к расширенной лимфаденэктомии и опреде­лении так называемых «сторожевых», или «сиг­нальных», лимфатических узлов (их может быть 6), при этом применение гистологического метода невозможно из-за длительности исследования.

По данным ведущих патологоанатомов Америки (2000), ошибка срочного гистологического иссле­дования «сторожевых» лимфатических узлов со­ставляет 25%, поэтому они рекомендуют использовать интраоперационное цитологическое иссле­дование отпечатков с поверхности разрезанного лимфатического узла.

Согласно нашим данным, достоверность срочного цитологического исследо­вания по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97—99%.

Виды пункционных процедур

Пункция молочной железы в большинстве случаев дает достоверные результаты, однако они зависят, прежде всего, от конкретной ситуации и качества проводимой процедуры.

Встречаются случаи, когда после первой пункции злокачественность новообразования не подтверждается, однако при более глубокой диагностике раковое заболевание все же обнаруживается.

Сегодня выделяются такие типы пункционных процедур:

    Тонкоигольная пункция аспирационного типа используется в случае небольших новообразований, которые находятся ближе к поверхности кожного покрова груди и обнаруживаются на ощупь. Этот тип процедуры –самый распространенный и исполняется очень просто. Области ощущаемых комочков намечаются хирургическим маркером и затем прокалываются шприцем с тоненькой иглой. Затем поршень шприца оттягивается, и в его оболочку набирается немного жидкого вещества, из которого состоит новообразование. В итоге эти материалы отправляются на цитологическое исследование. Особенностью этой процедуры является то, что пациентке в процессе пункции совсем не больно. Аспирационная пункция с толстой иглой носит более серьезный характер, в отличие от предыдущего типа и называется пункционная биопсия молочной железы. Биопсия – это иссечение фрагмента ткани опухоли с целью его анализа и постановки диагноза. Процедуру делают с помощью автоматического биопсийного пистолета, который состоит из трубки с наконечником в виде микроножа. Этот прибор позволяет с ювелирной точностью вырезать нужное количество ткани. Для безболезненного переноса процедуры пациенткой многие доктора проделывают ее под местным наркозом. Пункция иницизионного типа. Ее делают в случае, когда обычные способы пункции не дают должного результата. Процедура представляет собой изъятие не просто фрагмента ткани, а небольшую частицу самого новообразования. Такая пункция чем-то напоминает мини-операцию, поскольку осуществляется путем хирургического вмешательства под местным обезболиванием. На коже груди врачи делают надрез, в который вставляется пункционный прибор для получения пунктатов. Эксцизионная пункция применяется для удаления всего опухолевого новообразования, которое по размеру не больше 2,5 см. Этот тип процедуры также проводится зачастую под наркозом, поскольку хирург делает надрез и удаляет опухоль пункционным аппаратом, вводя его в полость груди. Глубокое цитологическое исследование в этом случае уже не требуется. Тонкоигольная стереотаксическая пункция молочной железы проводится для изымания частиц ткани в нескольких местах новообразования. Для правильного прохождения процедуры пациентка находится в положении лежа на спине и для просмотра грудной области используется аппарат УЗИ. Зачастую такую пункцию доктора делают, когда новообразования располагаются глубоко в тканях, и их нельзя обнаружить на ощупь. В процессе процедуры с нескольких сторон груди пациентке вводится тоненькая игла со шприцем, который вытягивает несколько капель жидкости. После изъятия ткани каждый из пунктатов определяется в отдельный бокс и направляется на цитологическое исследование.

Как видите, существует несколько типов пункций, которые применяются в разных случаях. Однако пункцию молочной железы могут делать не только в целях диагностики, но и для лечения.

Так, игла может вводиться не только для того чтобы взять фрагмент клеток для исследования, а в целях устранения новообразования путем высасывания всего его содержимого.

Последствие пункции

В месте введения иглы некоторое время может ощущаться различной выраженности дискомфорт. Неприятные ощущения могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от травмирования нервных веточек во время процедуры и возбудимости местной нервной системы. Все беспокойства от пункции раньше или позже прекращаются.

Не следует беспокоиться о том, что прокол узла может вызвать распространение его содержимого в ткань железы и далее. Пункционное исследование не приводит к активизации процессов внутри узла и не способствует распространению клеток узла в ткани щитовидной железы.

Если в результате цитологического исследования биоптата получен неинформативный ответ или выявлена вероятность злокачественности, то следует провести повторное исследование у другого специалиста в другом медучреждении.

При всех положительных качествах пункции существуют свои предостережения, при игнорировании которых эффект может быть обратным. Так, пункционное исследование не рекомендуется делать женщинам, которые страдают плохой свертываемостью крови или аллергией на обезболивающие препараты, а также находятся в период лактации или беременности.

Важно также, чтобы вы были морально готовы к процедуре и понимали, что результаты могут быть не такими, как вы ожидаете. Поэтому успокойтесь, все будет ясно после того, как ткани пройдут цитологическое исследование. Можете не опасаться за последствия, они не страшны.

После пункции пациент может наблюдать небольшую опухлость и выделение малого количества крови. Если возникают болевые ощущения, врачи прописывают прием обезболивающих лекарств.

Расшифровка данных цитологического исследования

В результате исследования пациенту предоставляется медицинский документ (протокол)

• дата и анкетные данные (медучреждение, ФИО пациента и врача),

• под номерами места изъятия материала (биоптата),

• описание содержания предметных стёкол из каждого места (узла, или частей узла) щитовидной железы,

• заключение.

Наиболее важным в протоколе цитологической диагностики является описание, в котором должны подробно указываться всё то, что увидел специалист (морфолог) в микроскоп.

Помните, что заключение (краткий и обобщающий вывод) не заменяет описания! Важно не заключение, а полноценное описание клеток и межклеточного вещества.

В описании цитологического протокола должны содержаться не обобщающие, а конкретные признаки. Например, вместо «выявлены атипичные клетки» специалист обязан указать, в чём конкретно заключена их «нетипичность» (не одинаковость с обычными клетками щитовидной железы).

Случается так, что по техническим причинам результат пункционной биопсии не позволяет сделать диагностический вывод. Иначе говоря, в материале из щитовидной железы обнаруживается лишь кровь или иное, не относящееся к ткани самой железы. В таком случае врач пишет о «неинформативности» данных.

пункции совершенно не означает что-либо злокачественное. В таком случае могут быть объективные причины: кистозная структура узла, недостаточное внимание и/или опыт специалиста.

Расшифровывать результат цитологического исследования лучше с помощью вашего лечащего врача или иного компетентного специалиста. Тем не менее, даже в таком случае важно знать ключевые ориентиры, с тем, чтобы избежать ошибки.

Если найдены «тиреоциты» или «фолликулярный эпителий», то это означает, что выявлены обычные клетки щитовидной железы. Коллоид является обычным для железы веществом.

На злокачественность ориентирует только сочетание признаков. Например, многоклеточность, расположение клеток пластами, многоядерные клетки (более двух ядер;

Найденные отдельные В-клетки (Ашкинази-Гюртля) не являются характерным признаком рака. Они могут присутствовать при доброкачественном процессе. Это активно функционирующие клетки, которые встречаются при любом перенапряжении деятельности щитовидной железы.

Часто морфологи пишут в заключении цитологического протокола о том, что выявлена «фолликулярная опухоль». Как расшифровать и понять это обозначение? Этот термин не означает рак.

Злокачественность формулируется иначе: фолликулярная карцинома. Понятие «фолликулярная опухоль» применяется в случаях, когда специалист сомневается и не может однозначно указать, что процесс доброкачественен или нет.

Далее →Слово «опухоль» в данном случае должно пониматься как дополнительное образование ткани. Поскольку 96% узлов щитовидной железы в популяции доброкачественные, то в них в большем или меньшем количестве образуется доброкачественная ткань. Такие узлы также можно отнести к фолликулярным опухолям.

Для схематической интерпретации данных цитологического исследования щитовидной железы применяют статистическую классификацию Батесда, рекомендованной в 2007 году Национальным Институтом Рака в США.

Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)

Диагностическая оценка Вероятность рака, % Тактика врача*
I. Недиагностический или неудовлетворительный материал 1-4 Повторная пункционная биопсия
II. Доброкачественный процесс 0-3 Наблюдение
III. Атипия неясного значения или фолликулярные изменения невыясненного значения 5-15 Повторная пункционная биопсия
IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль 15-30 Операционное удаление доли щитовидной железы
V. Подозрение злокачественности 60-75 Полное или расширенное удаление всей щитовидной железы или её доли
VI. Злокачественность 97-99 Расширенное удаление всей щитовидной железы

Для каждого пункта такой классификации предложен процент вероятности злокачественности и медицинская тактика. По сути, это схематический алгоритм, основанный на статистических данных, и служащий для решения статистических медицинских задач, главной целью которого является не пропустить рак.

Не следует беспокоиться, если вам в заключении цитологической диагностики определили один из пунктов классификации по Батесда (Bethesda). Важно внимательно оценить реальный процесс по описанию цитологической картины, историю ультразвукового контроля щитовидной железы, структуру и кровоснабжение узла и вместе с компетентным специалистом понять все ключевые обстоятельства изменений. Важен не общий статистический, а индивидуальный принцип диагностики.

Заключение из протокола не является диагнозом. Заключение ― это краткий вывод. Эта общая оценка должна быть конкретной, индивидуальной. Заключение должно исходить из описания цитологической картины и служить для диагностической ориентации, а не быть абсолютным предписанием к окончательному диагнозу.

Показание для пункции щитовидной железы

Единственное главное показание для пункционной биопсии является необходимость исключить злокачественный процесс в узле. Если нет узла в щитовидной железе ― пункция не нужна.

Большинство эндокринологов рекомендует исследовать пункцией все узлы, с наибольшим размером от 10 мм. Лишь в некоторых случаях применяют пункцию к узлам менее 10 мм (но не меньше 4-5 мм). Это связано с технической сложностью попадания иглы в узел.

При абсолютно доброкачественных ультразвуковых признаках узла пункционная биопсия не показана. В таких случаях должно быть сочетание всех доброкачественных признаков: приближенность к правильной (сферической или овоидной) форме, чёткая граница и гипоэхогенный (черный на снимке УЗИ) ободок, однородная изоэхогенная (светлосерая на снимке УЗИ) ткань узла.

Аутоиммунный тиреоидит, острый и подострый тиреоидит, тиреоидит Риделя, травма коллоидно-кистозное преобразование не являются показаниями к диагностической пункции щитовидной железы.

Врач обязан пояснить пациенту показание для проведения пункции, но лишь пациент принимает окончательное решение о проведении такого исследования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector