Результаты цитологии при бронхоскопии

41. Классификация заболеваний легких

Выпоты

Пунктаты

лимфоузлов

Пунктаты других очагов (костного мозга

и пр.)


Исследование гепаринизированной

крови из ветвей легочной артерии.

1. Неопухолевые заболевания: инфекционные (пневмонии,

туберкулез, грибковые, вирусные поражения), паразитарные

(пневмоцистоз, амебиаз, аскаридоз),

гранулематозные поражения: саркоидоз и др.,

аллергические поражения (в основном — профессиональные) и

Результаты цитологии при бронхоскопии


атипическая гиперплазия,

плоскоклеточная дисплазия.

папилломы (плоскоклеточные, железистые),

аденомы.

раки (плоскоклеточный, аденокарцинома, мелкоклеточный,

крупноклеточный, другие виды),


5. Разные опухоли (карциноид и др.).

6. Вторичные опухоли.

7. Опухолеподобные поражения (эндометриоз и др.).

Анатомические признаки рака

Признаки

дифференцировки


Цитологическая картина

Клеточные

Клетки опухоли полиморфные, чаще полигональной и округло-овальной

формы с центрально расположенными гиперхромными ядрами

Структурные

Комплексы клеток рака с межклеточными мостиками; по периферии


комплексов клетки веретенообразной формы с вытянутыми ядрами; раковые

«жемчужины», комплексы в виде «булыжной мостовой», однослойные

пласты, напоминающие пласты покровного плоского эпителия.

Функциональные

Диагностическое значение имеет обнаружение отложений кератогиалина


только в клетках опухоли: цитоплазма гомогенная, непрозрачна, уплотненная

(«стекловидная»),четко контурированная, ярко окрашенная в розовый цвет

(гематоксилин-эозин); голубой (по Лейшману); оранжевый (по Папаниколау);

при неполном ороговении цитопламы в небольшой округлой клетке

располагается относительно крупное «молодое» ядро или ядро

«серповидной» формы при отложении кератогиалина только на одном полюсе

цитоплазмы, а также клеточная оболочка в виде «двойного контура»; при


полном ороговении видны безъядерные четко контурированные клетки-тени

(роговые чешуйки)

Признаки

дифференциро

Клеточные


Ядерно-цитоплазматическая полярность

(цилиндрические и кубические клетки с

эксцентрически расположенными округлыми

ядрами )

Структурные

Железистоподобные структуры напоминают

ацинусы, папиллы, «пузырьки», «морулы»,

розетки, «палисады»


Функциональные

Диагностическое значение имеет только

слизь в цитоплазме и в просвете

Прямые бронхоскопические признаки наблюдаются при центральном раке с эндобронхиальным ростом и периферическом раке в случае прорастания бронхов. Косвенные признаки характерны для центрального рака с перибронхиальным ростом, периферического, подрастающего к стенкам бронхов, а также метастазов в бронхолегочных и средостенных лимфатических узлах.

1) папилломатозные, бесформенные опухолевые разрастания различных размеров, формы и цвета, с грибовидной, гранулематозной и бугристой поверхностью; 2) инфильтраты слизистой оболочки, которые проявляются в виде возвышения с гладкой, бугристой, шероховатой или ровной поверхностью;

Прямым признаком является так называемая триада Икеды: инфильтраты с расширенными сосудами, патологическое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хрящей (Лукомский Г.И. и др., 1982).

1) седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи; 2) уплотнение стенок бронхов, определяемое при инструментальной «пальпации»; 3) дислокация устьев сегментарных бронхов;

4) деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегментарной шпор; 5) стертость рисунка хрящевых колец; 6) рыхлая, отечная, с локальной гиперемией, легкокровоточащая слизистая оболочка; 7) ограниченное петлеобразное расширение сосудов.

Важное значение имеют косвенные функциональные признаки рака: неподвижность стенок трахеи и бронхов, локальное выпячивании мембранозной части крупных бронхов с одновременным ограничением респираторной подвижности, синдром «мертвого устья», отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.

Одним из наиболее трудных разделов бронхологии является диагностика сегментарных поражений и периферических образований легких. Для центрального рака более характерны прямые признаки, а для периферического — сочетание косвенных признаков.

Однако нужно отметить, что при определении этих признаков проявляется субъективизм исследователя, особенно в оценке начальных, малозаметных изменений.

В связи с этим первоочередной задачей врача-бронхолога является получение материала для морфологического исследования с участков, где отмечается даже минимальное изменение слизистой оболочки.

Внедрение в клиническую практику прямой катетеризации мелких бронхов под рентгенотелевизионным контролем с аспирацией бронхиального содержимого для цитологического исследования соскобов ткани опухоли (браш-биопсия) позволило значительно повысить результативность метода и у большинства больных морфологически верифицировать диагноз с установлением гистологической структуры опухоли (Соколов В.В. и др., 1992; Лебедев В.А., 1994; Бисенков Л.Н. и др., 1998; Shuze D., 1995; Maddaus М., Ginsberg R., 1995).

Бронхологическое исследование имеет прогностическое значение при оценке распространенности рака легкого и определении резектабельности опухоли. Степень распространения опухоли по бронху обязательно должна найти отражение в описании бронхологической картины.

ПОДРОБНЕЕ:   Мазок на цитологию что показывает? Расшифровка результатов

Оценка распространенности не только в проксимальном, но и в дистальном направлении чрезвычайно важна для планирования возможной бронхопластической операции (циркулярная резекция бронхов).

Необходимо оценить распространенность опухоли при выходе ее за пределы доли, т.е. при необходимости выбора между пневмонэктомией и бронхопластической операцией, в частности при локализации опухоли в устье верхнедолевого бронха.

Практика ориентироваться только нa визуальные симптомы при оценке распространенности опухоли ошибочна чзоскольку во время операции хирург может столкнуться с проблемами, которыe можно легко избежать при тактически правильном выполнении обследования.

Надежным способом оценки распространенности опухоли по бронху является взятие материала для морфологического исследования у видимого края Опухолевой инфильтрации.

К современным методикам получе/ия материала для морфологического исследования относятся биопсия опухоли (гистологическое исследование) и различные способы получения материала для цитологического исследования (брашбиопсия, отпечатки, мазок тупфером, аспират из бронха, пунктат опухоли или трансбронхиального лимфатического узла).

результаты цитологии при бронхоскопии

Предложенная методика так называемой спонгбиопсии, при которой осуществляют гистологическое исследование кусочка губки, пропитанной бронхиальным содержимым, не получила распространения.

Одним из наиболее трудных разделов бронхологии является диагностика округлых образований легких. Благодаря применению оптических бронхофиброскопов значительно расширились;

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, результативность исследования зависит от методики его выполнения, зоны расположения и разм фа опухоли. Частота морфологической верификации диагноза при локализации периферического рака в плащевой (В), средней (Б) и прикорневой (А) зонах легкого увеличивается с 60,3 до 85%, а при ее диаметре до 6 и 6,1 см и более — с 78 до 86% соответственно.

Гистологическое подтверждение диагноза периферического рака легкого при бронхоскопии возможно у 23,4%, цитологическое — у 53,4% больных.

Отдельные авторы отмечают высокую результативность бронхофиброскопии. По данным В.А. Лебедева (1994), при (локализации опухоли в сегментарных и начальных отделах субсегментарных бронхов метод позволяет установить диагноз в 93,1 % случаев, а при расположении в более дистальных отделах бронхиального дерева — в 60,9%.

При центральном раке легкого информативность фибробронхоскопии составляет 98-100% (Shure D., 1996), а при периферическом раке чрезбронхиальная в сочетании с трансторакальной аспираиионной биопсией позволяет морфологически подтвердить диагноз в 95% случаев (Бисенков Л.Н. и др., 1998).

При косвенных эндоскопических признаках увеличения бифуркационных лимфатических узлов цитологическое исследование пунктатов информативно в 92% случаев.

Специальные методики в диагностике рака

Показания

для цитологического

исследования: обследование больных

старше 40 лет с хроническим легочным

заболеванием (особенно с

кровохарканьем).

Плоскоклеточная

метаплазия

Плоскоклеточная


дисплазия

Плоскоклеточный рак

Преимущественно пласты

клеток, изредка из ПАПклеток, немногочисленные

изолированные клетки

клеток, значительное число

изолированных клеток

Комплексы, многочисленные

Нагромождение клеток в


пластах отсутствует

Изредка нагромождение

клеток в пластах

Часто нагромождение клеток

в пластах

Межклеточные мостики не

видны

видны


Часто видны межклеточные

мостики

Клетки не увеличены

Клетки увеличены (не более,

чем в 2 раза)

Большинство клеток


значительно увеличено

Полиморфизм клеток

отсутствует

Значительный полиморфизм

клеток


Резкий полиморфизм клеток;

клетки причудливой формы

Ядра однотипные округлые

Умеренная вариабельность

размера и формы ядер


Резкая вариабельность

Многоядерные клетки

отсутствуют

Многоядерные клетки редко

Многоядерные клетки часто

Контуры ядерной


оболочки ровные

Контуры ядерной

оболочки неровные

Контуры ядерной

оболочки неравномерные


с утолщениями

Мелкозернистая

структура хроматина,

иногда с хромоцентрами

Структура хроматина

равномерная,


грубозернистая

грубозернистая,

неравномерная в

большинстве клеток

Цитоплазма базофильная


Цитоплазма

преимущественно

ацидофильная

или ацидофильная,

аутофагоцитоз

Ядерноцитоплазматическое

соотношение нормальное

соотношение умеренно

увеличено, вариабельное


Значительная

вариабельность ядерноцитоплазматического

соотношения, иногда

высокое

Ороговение цитоплазмы


очень редко

редко

часто

Фон мазка «чистый»

Фон мазка «чистый»

Опухолевый диатез

Цитологический признак

Плоскоклеточный


ороговевающий рак

Плоскоклеточный

неороговевающий ракиз

крупных клеток

Расположение клеток

Преобладают изолированные


клетки

Преобладают группы и

комплексы клеток

Клетки опухоли

Резкий полиморфизм (округлые,

овальные, причудливой формы)

Более однотипные клетки

округлой и полигональной


формы

Ороговевание цитоплазмы

Резко выражено: интенсивно

плотная, с четким контуром;

интенсивно базофильная (азурэозин), интенсивно розовая

ПОДРОБНЕЕ:   Цитология показатели для нормы

(гематоксилин-эозин),

оранжевая (Папаниколау)

Слабо выражено в единичных


клетках: менее плотна, с четким

контуром; слабо базофильная

(азур-эозин), бледно-розовая

(гематоксилин-эозин), светлозеленая (Папаниколау)

Ядерно-цитоплазматическое


соотношение

Преимущественно низкое

Значительно выше

Грубозернистая, почти

неразличимая, «чернильные

кляксы»


Грубозернистая, более

различимая

Ядрышки

Едва заметны

Крупные

Атипичная гиперплазия

Аденокарцинома

Немногочисленные атипичные клетки


Многочисленные клетки опухоли

Прослеживается постепенный «переход» к

реактивным и атипичным клеткам

Дискретная популяции атипичных клеток опухоли

Компактные скопления с равномерным

расположением однотипных клеток и включенными

реснитчатыми и бокаловидными клетками; мало


Рыхлые комплексы с неравномерным расположением,

нагромождением клеток и ядер; структуры,

напоминающие микроацинусы; много изолированных

клеток.

Ядра умеренно увеличены (менее 2-4х раз)

Ядра значительно увеличены (более 6 раз)

Ядерно-цитоплазматическое соотношение


нормальное, слабо увеличено в немногих клетках

вариабельно, в большинстве клеток опухоли высокое

Равномерная мелкозернистая структура хроматина

Неравномерная структура хроматина

Оболочка ядра ровная

Оболочка ядра неровная, неравномерно утолщенная


Единичные многоядерные клетки с однотипными

ядрами в пределах одной клетки

Многочисленные многоядерные клетки с

полиморфными ядрами в пределах одной клетки

Мономорфные микроядрышки, иногда центрально

расположенное макроядрышко

Атипически полиморфные макроядрышки

В клетках различают реснички и терминальные


полоски

Реснички отсутствуют

«Чистый» фон мазка

Опухолевый диатез

Атипическая гиперплазия

Мелкоклеточный рак

Компактные скопления.

В инструментальном материале –комплексы типа

монетных столбиков, грозди винограда,розеток,


много изолированных клеток, в мокроте – цепочки,

цуги (клетки мельче).

Однотипные клетки, цитоплазма

умеренная .

Основная масса клеток мономорфна, но


встречаются отдельные крупные и гигантские

клетки (полиморфизм), цитоплазма очень узкая.

Ровная оболочка ядра.

Неровная оболочка ядра

Редкие ядрышки.

Ядрышки не видны

Единичные митозы.


Атипические митозы

Слепки ядер отсутствуют, голых

ядермало.

Многочисленные слепки и «фасетки» ядер, голые

ядра.

Опухолевый диатез и крашфеномен отсутствуют.


Выраженный опухолевый диатез и краш-феномен

(полосы базофильного ядерного хроматина между

ядрами –»вытекание» ДНК)

В диагностике могут оказать помощь специальные методики: хромобронхоскопия с введением в бронх после его обработки раствора метиленового синего, что облегчает получение материала для морфологического исследования;

Перспективна также бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Флюоресцентная бронхоскопия, или так называемая LIFE (Lung Imaging Fluorescence Endoscope), позволяет выявить дисплазию или уточнить локализацию рентгенонегативного и прединвазивного рака, т.е.

Метод дает возможность у больных раком легкого выявить синхронные первично-множественные очаги пред- или микроинвазивного рака, рецидив или новую опухоль после радикальной резекции либо фотодинамической терапии (Thomas P. et al., 1990; Pastorino U. et al., 1991; Lam S. et al., 1994).

В последние годы получила развитие ультразвуковая бронхоскопия, применяемая с целью диагностики периферического рака, эндобронхиальных опухолей, средостенных и корневых лимфатических узлов (SchuderG. et al., 1991; Hurter Т., Hazarth P., 1992; Shure D., 1996).

Бронхологическая семиотика рецидива рака легкого после хирургического или комбинированного лечения разработана недостаточно. Исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А.

Герцена, показали, что для рецидива характерны выбухание в области швов культи бронха, отечность слизистой оболочки, расширенные, извитые и петлеобразно деформированные сосуды.

В более поздние сроки возможно появление опухолевых разрастаний. Могут быть обнаружены характерные признаки увеличения лимфатических узлов (Соколов В. В. и др., 1995).

Благодаря увеличению частоты выявления первично-множественных опухолей органов дыхания и успехам в их лечении перед врачом-бронхологом встает важная задача более раннего выявления второго первичного рака в бронхиальном дереве.

Целенаправленное диспансерное наблюдение за больными с обязательным выполнением бронхоскопии позволяет все чаще диагностировав заболевания в ранних стадиях, включая carcinoma in situ и микроинвазивный рак.

Изменения могут быть выявлены как в оперированном, так и в противоположном легком. Их эндоскопическая семиотика довольно скудна: изменение рельефа слизистой оболочки, появление шероховатости, бляшковидного возвышения или локальной гиперемии.

Рис. 3.45. Эндоскопические прямые признаки малого центрального рака легкого.
а — деформация и утолщение межсегментарной шпоры верхней доли; б — деформация и утолщение межсубсегментарной шпоры со стенозом бронха; в — деформация и утолщение межсегментарной шпоры нижней доли справа.

Изменения настолько незначительны, что врач-бронхолог улавливает только какое-то «oптическое беспокойство». Единственным надежным способом преодоления всех сомнений является максимально широкое использование всех доступных методов морфологического исследования любого подозрительного участка бронхиальной стенки.

ПОДРОБНЕЕ:   Мазок из зева носа на эозинофилы и стафилококк: алгоритм

Осложнения в процессе бронхологического исследования наблюдаются в 1-2% случаев. Они возникают в основном при проведении сложных и продолжительных эндоскопических манипуляций. Бронхофиброскопия, как правило, не сопровождается опасными осложнениями.

Объективность эндоскопического исследования можно повысить путем фиксирования изображения (в статическом и динамическом режимах) в компьютере и дальнейшего применения специальных дополнительных программ его обработки (Бабкин А. Е., 1998).

Разработанные автором программы коррекции геометрических искажений и методики измерений при эндоскопии позволяют точно определить размеры патологических образований, что особенно актуально при лечении ранних форм рака и установлении показаний к эндоскопической хирургии и фотодинамической терапии.

Используемые в автоматизированных рабочих местах программы графических преобразований эндоскопических изображений дают возможность компенсировать аппаратные искажения и, не нарушая исходной информации, повышать ее ценность.

Такой способ архивирования эндоскопических данных на магнитнооптических дисках и дискетах расширяет возможности мониторинга состояния онкологических больных.

Эндоскопическая семиотика первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легких в отличие от таковой рака легкого разработана недостаточно. Однако все же следует различать прямые и косвенные бронхоскопические, анатомические и функциональные признаки этих опухолей.

Прямые бронхоскопические признаки характерны для центральной формы с эндобронхиальным ростом опухоли и периферической формы с прорастанием бронхов, косвенные — для центральной формы с перибронхиальным ростам опухоли, периферической формы опухоли, подрастающей к стенкам бронхов, а также метастазов в бронхолегочных, корневых и средостенных лимфатических узлах.

Естественно, высока результативность бронхологического исследования при центральной форме опухоли и значительно ниже при периферической форме, которая преобладает у больных со злокачественными неэпителиальными опухолями легких (табл. 3.6).

Таблица 3.6. Частота (в %) выявления эндоскопически визуализируемых признаков при разных клинико-анатомических формах злокачественных неэпителиальных опухолей легких

Прямые признаки злокачественной опухоли визуально определены практически у всех (95,5%) больных с центральной формой заболевания и у 60% при централизации периферической опухоли.

Показания для проведения плановой бронхоскопии:

  • Подозрение на опухоль трахеи и бронхов
  • Кровохарканье
  • Подозрение на наличие инородного тела в просвете дыхательных путей
  • Ожоги нижних дыхательных путей
  • Пневмония с затяжным течением, рецидивирующие пневмонии
  • Деструктивная/аспирационная пневмония, абсцесс легкого
  • Хронические заболевания бронхов и легких невыясненной причины
  • Признаки диссеминированных патологических процессов на рентгене (мелких очагов, кист, полостей)
  • Длительная одышка (при исключении бронхиальной астмы и сердечной недостаточности)
  • Немотивированный кашель, продолжающийся свыше 1 месяца

В настоящее время врачи снижают количество противопоказаний к бронхоскопии. Но при некоторых патологиях обследование может принести больше вреда, чем пользы.

  • Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (проведение процедуры в этот момент может усилить спазм бронхов и усугубить состояние больного).
  • Инфаркт миокарда и инсульт, перенесенные менее 4 недель назад (стресс и спазм сосудов и некоторая нехватка кислорода во время процедуры могут вызвать повторный случай нарушения кровообращения).
  • Неконтролируемая аритмия
  • Выраженные нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения менее 20000)
  • Аневризма аорты
  • Психические заболевания, такие как шизофрения и эпилепсия (стресс и снижение концентрации кислорода в крови могут спровоцировать приступ судорог)

Какие могут быть осложнения?

Как правило, данное исследование хорошо переносится пациентами, но иногда возникают потеря или охриплость голоса, боль в горле, а в случае биопсии может наблюдаться кровохарканье.

Эти явления носят временный характер. Вас должны насторожить длительное кровохарканье, интенсивная неослабевающая боль в груди, появление отёка на лице и вокруг шеи, тошнота и рвота, а также повышение температуры тела и озноб. При появлении указанных симптомов немедленно обратитесь к врачу.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector