Скрининг цитология шейки матки

Введение

В настоящем стандарте реализованы основные нормативные положения документа [1].Стандарт разработан для внедрения в практику здравоохранения унифицированных алгоритмов и методов ранней диагностики опухолей человека с целью оптимизации и систематизации деятельности лечебно-профилактических учреждений и специалистов в области раннего выявления и ранней диагностики рака;

для эффективной и своевременной диагностики и лечения, что повлечет за собой увеличение выживаемости, снижение смертности, будет способствовать масштабной борьбе против рака на глобальном, региональном и национальном уровнях, укреплению системы здравоохранения на всех уровнях;

для улучшения доступности диагностики и лечения для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.Также стандарт может быть использован учреждениями здравоохранения и органами государственной власти при создании нормативных правовых актов.

Программа скрининга рака шейки матки широко признана как одна из самых успешных программ профилактики рака в мире. После внедрения в 1988 г. в Великобритании программы всеобщего скрининга рака шейки матки было отмечено прогрессирующее снижение смертности от этого заболевания.

Характерное для рака шейки матки медленное прогрессирование от самых ранних его стадий до инвалидизирующего рака предоставляет широкие возможности для проведения его ранней диагностики и лечения.

Для адекватного выполнения диагностических и лечебных мероприятий, правильной интерпретации исследований, а также для эффективной синхронизации при взаимодействии медицинских работников любых уровней, лечебных учреждений, специализаций и стран необходимо знание и единое понимание целей, задач, возможностей скрининга, правил его организации и алгоритмов проведения на всех этапах, единое знание и понимание анатомических, топографических и других медицинских терминов и классификаций, строгая отчетность и систематический контроль качества.

Актуальность.

Рак шейки матки (РШМ) многие годы занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, уступая лишь раку молочной железы. Так, в 2008 г. в 529 480 и умерло 274 888 человек. В структуре онкогинекологической патологии в мире РШМ составляет 15%, а смертность от него достигает 8%. Таким образом, оставаясь наиболее частой онкогинекологической патологией, РШМ является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире (Профилактика рака щейки матки. Под ред. Г.Т. Сухих, В.Н Прилепской; МЕДпресс-информ, 2012 г.).

Заболеваемость и смертность от РШМ в России достаточно высоки — 17,35 и 6,6 на 100 тыс. населения, соответственно (данные WHO за 2006 год). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2010 г.

РШМ составил 5,3%. Абсолютное число женщин с впервые в жизни установленным диагнозом в России неуклонно растет и в 2000 г. cоставило 12 342 женщин, а в 2010 г. – 14 719.

Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики.

Удельный вес больных с III стадией РШМ от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом в России в 2010 г. составил 29,0%; удельный вес больных IV стадией в России в 2010 г. – 38,1%.

Рак шейки матки – заболевание, связанное с вирусом папилломы человека (ВПЧ); среди факторов риска выделяют раннее начало половой жизни, инфекции, передаваемые половым путем и другие.

Первичная профилактика РШМ основана на применении системы мер по выявлению факторов риска и их устранении. Она включает: санитарно-просветительную работу по пропаганде здорового образа жизни, повышение образования населения, в том числе просвещение девочек и подростков в части гигиены сексуальных отношений, особенно негативными последствиями раннего начала половой жизни, борьбу с курением, профилактику и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), разработку и внедрение профилактических вакцин.

Вторичной профилактикой заболевания являются профилактические осмотры женского населения с применением цитологического метода (скрининг рака шейки матки).

Цитологический скрининг рака шейки матки представляет собой комплекс организационных и медицинских мероприятий, направленных на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний этой локализации и на снижение смертности этой когорты пациентов.

Организованный популяционный скрининг, проводимый в ряде развитых стран Западной Европы и Северной Америки, показал высокую эффективность и способствовал снижению заболеваемости и смертности от инвазивного РШМ через 20-30 лет на 60-80%.

Цитологический скрининг онкологических процессов шейки матки был организован в СССР в конце 70-х — начале 80-х гг. прошлого столетия, он сопровождался созданием в стране централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ) и был регламентирован Приказом МЗ СССР № 1253 от 30.12.76.

Нормативными документами предусматривалось взятие мазков для цитологического исследования у женщин 18 лет и старше при ежегодных профилактических осмотрах на предприятиях, а также у женщин, посещающих женские консультации и поликлиники (смотровые кабинеты).

Благодаря этим мерам заболеваемость за 25 лет (с 1965 по 1989 гг.) снизилась на 53,1% (Новик В.И., 2001), а в некоторых регионах были достигнуты еще лучшие результаты.

В частности, при организованном и контролируемом скрининге, проводимом в системе медицинских учреждений Октябрьской железной дороги за 20 лет (с 1965 по 1984 гг.

) заболеваемость инвазивным РШМ снизилась с 31,6 до 8,13 на 100000 женщин (на 74,3%); такое же снижение отмечено и в показателях смертности от РШМ. Соотношение инвазивного и предыинвазивного РШМ изменилось с 2/1 в 1964 г. до 1/4 в 1984 г.

За последние два десятилетия система организованного скрининга во многих регионах была практически разрушена, на смену ему пришел т.н. оппортунистический скрининг.

Сеть ЦЦЛ существует, однако многие из них за прошедшие 20 лет были закрыты и работа по скринингу выполняется в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) поликлиник и других подразделений.

Во многих городах страны, в том числе и в таких, обладающих большими потенциальными возможностями, как Санкт-Петербург, в последние годы сокращается число смотровых кабинетов и профилактических осмотров.

Установлен низкий процент охвата женского населения скринингом; в настоящее время скрининг никем не планируется и не контролируется. Низкая эффективность скрининговых исследований связана с целым рядом факторов: отсутствие национальной программы скрининга РШМ и специальностей врач «клинический цитолог/цитопатолог» и «цитотехнолог», невысоким уровнем первичной и последипломной подготовки врачей и лаборантов по клинической цитологии, слабым материально-техническим оснащением, а также существенными недостатками в системе контроля качества исследований на территориальном и федеральном уровнях.

Задачей настоящего проекта является модернизация системы цитологического скрининга РШМ. Решение задач достижения высокой эффективности цитологического скрининга возможно посредством придания вопросам профилактики, ранней диагностики предрака и

РШМ статуса федеральной программы здравоохранения, введения в номенклатуру медицинских специальностей «врача клинического цитолога/цитопатолога» и «цитотехнолога», выделения оптимального целевого финансирования проекта и улучшения качества подготовки, задействованных в программе, специалистов.

1.Принятие национальной/региональной программы скрининга РШМ (юридическая основа программы).

2.Выделение финансовых средств (финансовая основа проекта).

3.Создание при медицинских учреждениях, осуществляющих территориальные скрининговые цитологические исследования центров, ответственных за координацию цитологического скрининга РШМ и решение следующих задач: компьютерный учет контингента женщин, подлежащих скринингу;

контроль за скрининговыми показателями; обеспечение ежегодной сменяемости контингента женщин, проходящих скрининг (в рамках интервала в 3-5 лет); проведение мер, направленных на увеличение охвата скринингом женщин (издание информационных брошюр и других печатных материалов, проведение разъяснительной работы среди населения о значении скрининга, рассылка писем женщинам, не явившимся на скрининг, телефонное оповещение и пр.).

4.Назначение участников программы (перечень медицинских организаций в районе/городе/области, принимающих участие в скрининге).

5.Материально-техническое, в том числе компьютерное обеспечение участников и исполнителей проекта.

6.Создание компьютерной базы данных для сбора и обработки информации, введение должности регистратора в штат централизованных цитологических лабораторий;

Скрининг РШМ — периодическое, комплексное обследование женщин определенной возрастной группы в рамках специальной медицинской программы по профилактике и снижению заболеваемости и смертности от РШМ.

ПРОГРАММА ОРГАНИЗОВАННОГО ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ:

  1. Организацию активного привлечения женщин к цитологическому скринингу на основе использования популяционного регистра населения.
  2. Сохранение существующих и создание новых смотровых кабинетов и ЦЦЛ.
  3. Осуществление двухступенчатого цитологического исследования мазков из шейки матки (1-й этап – цитотехнолог, 2-й этап – врач клинический цитолог/цитопатолог).
  4. Передача информации о результатах обследования в территориальное координационное учреждение. Направление пациенток с выявленной патологией для дальнейшего онкологического/ неонкологического обследования и лечения в профильные медицинские учреждения.
  5. Обеспечение и контроль качества скрининговых цитологических исследований (внутрилабораторный, межлабораторный, региональный, федеральный).
  6. Организация обучения и продолженного обучения врачей, биологов, медицинских технологов (врачей клинических цитологов/цитопатологов и цитотехнологов), занимающихся цитологическим скринингом, проведение контроля уровня знаний и навыков с выдачей удостоверения, подтверждающего квалификацию специалиста, участвующего в скрининге.

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ЖЕНЩИН ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА – 21 – 65 лет

ПЕРИОДИЧНОСТЬ: в возрасте женщин 21 — 49 лет – 1 раз в 3 года, в возрасте 50 – 65 лет — 1 раз в 5 лет.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СКРИНИНГЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ: а) традиционный; б) СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА: окрашивание по Папаниколау, гематоксилином-эозином, азуром-эозином (по Романовскому, Папенгейму, Лейшману, др.)

Для углубленного диагностического исследования материала, представленного для скрининга — иммуноцитохимические методики, определение вирусов высокого онкогенного риска, при необходимости ВПЧ-типирование, оценка вирусной нагрузки и др.

  1. Женские консультации
  2. Территориальные/ведомственные/специализированные поликлиники и другие медицинские организации, оказывающие амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь.
  3. Централизованные цитологические лаборатории.

Окончательное обследование и лечение женщин с опухолевой патологией, выявленной/заподозренной при проведении скрининга РШМ, осуществляется в медицинских организациях, сертифицированных для проведения онкологической медицинской помощи.

1 Область применения

Настоящий стандарт разработан как руководство по организации цитологического скрининга рака шейки матки для специалистов в области организации здравоохранения, руководителей лечебно-профилактических учреждений и лабораторий, сотрудников цитологических, молекулярно-генетических, клинико-диагностических лабораторий и патологоанатомических отделений с целью своевременного выявления и постановки полноценного развернутого диагноза, снижения заболеваемости раком и смертности от него, а также для оптимизации и повышения экономической эффективности профилактических и лечебных мероприятий.

Настоящий стандарт распространяется на процедуры:- организации цитологического скрининга рака шейки матки;- получения материала для исследования в рамках цитологического скрининга;

— подготовки и доставки материала в лабораторию;- документального оформления на всех этапах;- дополнительные лабораторные исследования, осуществляемые с целью выявления патологии и установления диагноза.

Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует обратить особое внимание:- на организацию материально-технического обеспечения и укомплектованность кадрами;

— обеспечение соответствующего профессионального уровня сотрудников путем организации регулярного повышения квалификации для них и контроля качества диагностических мероприятий;

— обеспечение тесного контакта в рамках служебных взаимоотношений между сотрудниками путем организации регулярных встреч для обсуждения профессиональных вопросов и совместного обучения членов команды вне зависимости от их специализации.

_______________ Необходимо отметить, что борьба против рака шейки матки может быть эффективной только в случае, если в стране:- существует национальная политика борьбы с раком шейки матки, учитывающая природу этого заболевания, распространенность, зависимость от многих факторов, в том числе от возраста;

— выделено на государственном уровне финансирование этой национальной программы;- на государственном уровне в рамках программы национального скрининга поддерживаются и реализуются программы санпросвещения, осуществляется поддержка профилактических мероприятий;

— эти мероприятия проводятся систематически;- осуществляется контроль над деятельностью и контроль качества выполняемых исследований;- службы, проводящие исследования, находятся в тесном контакте с учреждениями, в которых, при необходимости, может проводиться дальнейшее обследование и лечение пациенток.

Приложение Е (рекомендуемое). Порядок получения материала для цитологического исследования при использовании различных методов и подготовка материала к отправке

Для цитологического скрининга приглашаются женщины без выявленной патологии органов женской репродуктивной системы, находящиеся в возрастном диапазоне, утвержденном для этого исследования Министерством здравоохранения Российской Федерации.

_______________ В число обследуемых в рамках СРШМ ВОЗ считает необходимым включать всех женщин в возрасте 25-65 лет, которым никогда не проводилось цитологическое исследование мазков с шейки матки или проводилось более 3 лет назад, либо в соответствии с действующими национальными рекомендациями.

4.1 Для приготовления классического препарата клеточный материал с шейки матки забирают с помощью шпателя Эйра или цитощеток. Использовать для забора материала ватный тампон и другие приспособления недопустимо.

4.2 Материал должен быть получен с влагалищной части шейки матки и цервикального канала, включая всю зону трансформации (зона стыка, переходная зона) слизистой оболочки шейки матки.

_______________ Зона трансформации — гистологический термин, обозначающий участок слизистой оболочки шейки матки в месте, где многослойный плоский эпителий, характерный для влагалищной части шейки матки, переходит в цилиндрический эпителий, характерный для канала шейки матки.

4.3 Получение материала для цитологического скрининга должно быть отложено, если у женщины:- менструация;- острое воспалительное заболевание половых путей;- беременность.

Приложение Д(рекомендуемое)

1 тщательно изучает направление на исследование, сопровождающее этот препарат;

2 сопоставляет ожидаемую (при отсутствии патологии у пациентки указанного возраста, с указанной фазой менструального цикла или продолжительностью менопаузы) цитологическую картину с реально существующей.

Д.2 При отсутствии данных о наличии онкопатологии, предопухолевого процесса или изменений, вызывающих затруднения в их трактовке, сотрудник, производивший исследование, должен сформировать заключение.

Д.2.1 Все информативные препараты, которые не укладываются в понятие «в пределах нормы» (или «возрастная норма»), после тщательного изучения уполномоченным сотрудником (из числа среднего медицинского персонала) и определения наличия изменений эпителия передаются для изучения и формирования заключения цитологу (цитопатологу).

При этом на препараты должны быть нанесены метки, акцентирующие внимание на вызвавших затруднения или подозрение участках препаратов._______________ Метки на препараты наносятся на тыльную сторону предметного стекла (противоположную поверхности, на которой находится сам биоматериал).

Приложение Е(рекомендуемое)

Е.1 Метод жидкостной цитологииДля получения материала используются одноразовые цитощетки. Порядок и описание процесса получения материала описан в таблице Е.1.Таблица Е.

N этапа

Описание процесса

Графическое отображение процесса

1

Вставить центральную часть щеточки в канал шейки матки достаточно глубоко, чтобы обеспечить более коротким щетинкам полный контакт со слизистой эндоцервикса.

Аккуратно нажать и повернуть щеточку в направлении по часовой стрелке пять раз.

<img alt="ГОСТ Р 57005-2016 Диагностика в онкологии. Скрининг. Рак шейки матки" class="doc-image" src="//docs.cntd.ru/picture/get?id=P018B00050000

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector