Тактика ведения женщин с CIN. Цитологический скрининг

Кому из женщин следует проходить скрининг на рак шейки матки?

К одному из основных вопросов при внедрении нового метода скрининга относится: кто должен в нем участвовать? Традиционно считается, что у всех женщин, имевших когда-либо половой акт, есть риск развития рака шейки матки, из-за того что они могли инфицироваться ВПЧ.

Это немного упрощенный подход, особенно если учесть, что скрининг также должны проходить девственницы, лесбиянки и женщины, состоящие в моногамных отношениях.

Не так давно после внедрения ПЦР для диагностики ВПЧ было выявлено, что папилломавирусная инфекция гораздо чаще, чем раньше считалось, встречается у молодых женщин, не сопровождаясь при этом клиническими проявлениями.

Специфичность ВПЧ в отношении гениталий позволила предположить, что основным путем передачи вируса служит половой. После того как ВПЧ был обнаружен у девственниц, новорожденных и детей раннего возраста, а также доказано, что ВПЧ вызывает ювенильный папилломатоз гортани, было решено, что вирус может передаваться и другими путями.

Тактика ведения женщин, основанная на цитологическом скрининге

Нижеперечисленные стратегии в отношении ведения женщин с тем или иным цитологическим мазком основаны на цитологическом скрининге и практикуются в странах, где существуют организованные государственные программы.

Следует напомнить, что в большинстве развитых стран с организованным скринингом обследование женщин начинают в среднем с 25 лет и при нормальных мазках их вызывают на контроль каждые 3 года.

Учитывая, что средний возраст РШМ в последние годы снижается и это заболевание все чаще обнаруживают у более молодых женщин, а инфицируются молодые женщины вскоре после начала половой жизни, в некоторых странах скрининг рекомендуют начинать с возраста 1 —2 года после сексуального дебюта.

Программа скрининга при нормальных мазках достаточно жесткая, поскольку страховая медицина детерминирует врачей действовать только в рамках утвержденных руководств.

При результатах мазка типа HSIL тактика определена: проводится КС с последующей биопсией (прицельной или эксцизионной).

Активно продолжает изучаться и уточняться тактика ведения пациенток с другими выявленными цитологическим методом аномальными состояниями ШМ.

В отношении мазков типа LSIL и ASCUS (по классификации Бетесда) мнения расходятся. Так, метаанализ исследований, изучающих информативность использования обычного Пап-теста в отношении LSIL, показал широкий разброс данных: чувствительность колеблется от 11 до 99% при специфичности 14-97%.

Не однозначна тактика в отношении результатов неопределенной значимости ASCUS, поскольку считается, что из них большинство женщин здоровы, у 6—11% имеется CIN II и III, а одна женщина из тысячи больна РШМ.

Если базироваться на цитологическом скрининге, то в развитых странах предпочтительна следующая тактика врача, основанная на доказательной медицине.

При признаках типа LSIL (цервикальные интраэпителиальные поражения низкой степени или признаки ПВИ и CIN I) врач может выбрать три стратегии в зависимости от клинических возможностей.

Первый путь — провести повторное цитологическое исследование через 3 месяца. Затем при нормальном мазке (негатив) повторить еще раз через 6 месяцев, 1—2 года и перевести пациентку на рутинный режим скрининга. При повторных результатах LSIL (позитив) — направить женщину на КС.

Второй путь — сразу произвести КС. При отсутствии аномальных кольпоскопических признаков (норма) следует повторить цитологическое исследование через 6 или 12 месяцев (в зависимости от того, присутствует или нет онкогенный тип ВПЧ).

При неудовлетворительных результатах КС (когда нельзя сделать адекватное заключение) следует назначить терапию сопутствующей патологии (противовоспалительные препараты или эстрогены ) и повторить КС либо провести эксцизию.

Третий путь — тест на ВПЧ. При наличии онкогенных типов ВПЧ показана КС, при отсутствии — повторный цитологический анализ через 6 месяцев.

При цитологических признаках типа ASCUS (атипические клетки плоского эпителия неопределенной значимости, включая воспаление) врач также может идти тремя путями в зависимости от клинических возможностей.

Первый путь — провести повторное цитологическое исследование через 3—6 месяцев. При отсутствии отрицательной динамики или негативе рекомендуется повторить мазок через 6 месяцев, затем при норме перейти на рутинный скрининг.

Второй путь — сразу произвести КС. При отсутствии аномальных кольпоскопических признаков (норма) рекомендуется повторить цитологическое исследование через 12 месяцев при выявлении онкогенных типов ВПЧ, при их отсутствии можно перейти к рутинному скринингу.

При показаниях (наличие атипических кольпоскопических признаков) производят биопсию (прицельную или эксцизионную) или диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

При неудовлетворительных результатах КС, когда имеются сложности в ее проведении, следует назначить лечение сопутствующей патологии (противовоспалительные препараты или эстрогены), после чего повторить кольпоскопию либо произвести эксцизию.

Третий путь — провести ВПЧ-тест. При выявлении онкогенных типов показана кольпоскопия, при их отсутствии можно провести повторное цитологическое исследование через 12 месяцев.

Лечение осуществляется только онкологом в специализированном стационаре. В связи с развитием новых щадящих методик лечения преинвазивных и микроинвазивных поражений ШМ, направленных на сохранение репродуктивной функции, тактика ведения таких пациенток зависит от глубины инвазии и часто ограничивается конизацией или ампутацией ШМ.

Кроме этого, в практику внедрена техника трахелэктомии, которая также позволяет применить специальные репродуктивные технологии после операции и сохранить фертильность [Lawton E.G.].

Процент рецидива после трахелэктомии сопоставим с радикальной гистерэктомией (приблизительно 4%). После радикальной трахелэктомии успешная беременность отмечается в 26,5% случаев.

С.И. Роговская

Раньше для сбора клеток шейки матки использовались деревянные шпатели и ватные палочки. Данный вопрос послужил основанием для проведения метаанализа, опубликованного в журнале The Lancet.

Сейчас вместо деревянных шпателей рекомендуется использовать пластиковые, поскольку на деревянной поверхности могут застревать клетки эпителия и, как следствие, уменьшается их количество в мазке.

По этой же причине практически не используются ватные палочки. При выборе шпателей следует склоняться к инструменту с вытянутым кончиком, поскольку он лучше собирает эндоцервикальные клетки (отношение шансов 2,25;

ДИ 2,06-2,44). Использование только шпателя менее эффективно, чем использование шпателя и приспособления для взятия образцов эндоцервикальных клеток.

В Австралии организация Medical Services Advisory Committee (ответственная за выпуск рекомендаций, согласно которым медицинские технологии финансируются государством) в 2009 г.

что такое цитологический скрининг

оценила доказательную базу, собранную по описанным методикам. Комиссия пришла к выводу, что при сравнении с традиционными мазками жидкостная цитология и автоматизированный просмотр образцов безопасны и эффективны, но не могут быть рекомендованы из-за своей высокой стоимости.

Решение было основано на том, что большинство исследований жидкостной цитологии было проведено в Великобритании, Европе, Канаде и США. Комиссия считает, что при оценке международных исследований следует принимать во внимание эффективность Австралийской программы скрининга рака шейки матки, в результате которой получилось снизить вдвое его частоту, а также профилактическое влияние недавно начавшейся программы вакцинации против ВПЧ.

Необходимо отметить, что к самому важному аспекту скрининга относится регулярная сдача мазков каждые 2 года и то, что применение какого-либо из дополнительных анализов принесет лишь незначительный вклад в общий результат.

  • женщина очень обеспокоена;
  • есть обильные слизистые или даже кровянистые выделения;
  • повторно получен «воспалительный» тип мазка, или результат неудовлетворительный из-за малого количества клеток.

С какого возраста следует начинать скрининг на рак шейки матки?

Вопрос, когда начинать скрининг на рак шейки матки, немного более сложен и требует понимания естественного течения папилломавирусной инфекции. В Америке рекомендовано начинать брать мазки с 18 лет ежегодно.

До 20-25% женщин в возрасте 20-30 лет инфицированы ВПЧ. К 35 годам частота папилломавирусной инфекции постепенно снижается, а после 55 лет составляет уже менее 5 %.

У большинства женщин инфекция разрешается через один-два года. Инкубационный период составляет 1-8 мес., после чего может появиться первичный очаг, в течение последующих 6-12 мес.

вирус размножается, затем развивается иммунный ответ у хозяина и подавление вируса. У большинства женщин вирус элиминируется, однако у небольшой части развивается персистирующее или рецидивирующее заболевание.

Риск выявления ВПЧ наиболее высокий в первые несколько лет после начала половой жизни. Затем частота положительных результатов снижается, что свидетельствует о преходящей природе большинства случаев папилломавирусной инфекции благодаря активации иммунной системы.

В ходе скрининга на рак шейки матки у женщин, недавно заразившихся ВПЧ, с большой вероятностью можно будет обнаружить патологические участки. Часто мы обнаруживаем очаги поражения ВПЧ еще до того, как иммунная система начинает вырабатывать ответ на вирус.

Это также значит, что у женщин старшего возраста с регулярными нормальными мазками, чья иммунная система ослабила все типы ВПЧ, с которыми она встречалась, риск рака шейки матки очень низкий.

По этой причине UK NHS Cervical Screening Programme приглашает для прохождения скрининга женщин только с 25 лет, при этом обследования проводятся в зависимости от возраста с различными интервалами.

В Австралии рекомендовано прекращать скрининг в возрасте после 70 лет, если два предыдущих мазка были в норме. В Великобритании соответствующий возраст составляет 64 года.

В недавних публикациях было показано, что скрининг можно прекращать в возрасте раньше рекомендованного. Это позволит уберечь женщин от ненужного тревожного состояния, связанного со скринингом, и сэкономить государственные деньги.

Было предложено прекращать скрининг в 50 лет. Есть доказательства того, что у женщин с ВПЧ определенных серотипов есть высокий риск развития предраковых очагов с тяжелой дисплазией.

Однако риск заражения новым серотипом ВПЧ с возрастом уменьшается, поэтому у женщин в постменопаузе без папилломавирусной инфекции вероятность инвазивного рака шейки матки низкая.

Принимая во внимание результаты предыдущих мазков и анализов на ВПЧ, можно выделить достаточно обширную группу женщин старшего возраста с низким риском заболеваний шейки матки, чье исключение из программы скрининга практически не повлияет на заболеваемость инвазивным раком.

Как можно при взятии мазков снизить частоту ложноотрицательных результатов?

Цитограмма - норма

Врачи часто сталкиваются с ситуацией, когда излишне встревоженные женщины хотят сдавать мазки каждый год или даже 6 мес. Таким женщинам важно объяснить, что ежегодный скрининг увеличивает выявляемость рака шейки матки только на 1 %, удваивая финансовые затраты для государства.

Усилия, которые будут потрачены на ежегодный скрининг, лучше направить на вовлечение в программу как можно большего количества женщин. В будущем, когда появится когорта прошедших вакцинацию от ВПЧ, а критерием для дальнейшего вмешательства будет наличие вируса, а не результат мазка, интервал скрининга можно будет увеличить до 3-5 лет.

Одна из основных проблем при проведении скрининга при помощи Пап-мазков — это наличие ложноотрицательных результатов. Есть ряд приемов, которые помогут снизить количество таких мазков.

Во-первых, при взятии Пап-мазка следует быть аккуратным и соблюдать правильную технику. Она включает в себя визуализацию шейки матки и удаление покрывающей ее слизи или крови перед взятием мазка.

https://www.youtube.com/watch?v=pK2YafrYfgc

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector