Цитологическое исследование пунктата брюшной полости — АНТИ-РАК

Виды анализов перитонеальной и асцитической жидкости

  • количество — до 50 мл
  • цвет — от прозрачного до бледно желтого
  • ЛДГ, общий белок и альбумин — нормальные показатели зависят от уровней в крови
  • глюкоза — такой же уровень как и в крови
  • клетки — лимфоциты в незначительном количестве
  • внешняя оценка асцитической жидкости — количество, цвет, запах
  • биохимический анализ — ЛДГ, общий белок, расчет градиента альбумина, глюкоза, амилаза, онкомаркеры, билирубин, креатинин
  • микроскопия осадка — для выявления аномальных опухолевых клеток
  • окраска осадка по методу Грамма — позволяет в микроскопе увидеть бактерии 
  • бакпосев на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам

Внешние параметры

  • в норме перитонеальная жидкость прозрачна, слегка желтоватого оттенка
  • желтый цвет — при патологии печени с повышенным уровнем билирубина
  • молочный цвет — закупорка лимфатических сосудов
  • зеленоватый — присутствие желчи, что прямо указывает о разрыве желчевыводящих путей
  • при попадании крови асцитическая жидкость становится красной, что бывает при травме и опухолях
  • мутность — при размножении бактерий в брюшной полости
  • в норме глюкоза в асцитической жидкости равна уровню в крови
  • амилазу исследуют только при подозрении на воспаление поджелудочной железы (парктератит)
  • опухолевые маркеры — для определения вида и возможной первичной локализации опухоли
  • ЛДГ — показатель распада клеток

Анализ асцитической жидкости — это

несколько видов исследований направленных на диагностику причин асцита — избыточного накопления жидкости в брюшной полости.

Процедура взятия асцитической жидкости для анализа называется парацентез.

Внешние параметры

Количество мочи уменьшено, она имеет более насыщенный цвет и высокую осмолярность.

Суточное выведение натрия значительно снижено и обычно не превышает 5 ммоль, а в тяжелых случаях — 1 ммоль.

Мезотелиома и состояние серозных оболочек

Мезотелиома — это первичная опухоль, исходящая из мезотелия. Встречается редко. Растет с образованием одиночного узла или большого количества мелких узелков, при этом значительная поверхность серозной оболочки может быть бугристой.

При мезотелиоме выпот, как правило, геморрагический, иногда серозный, вязкой или тягучей консистенции, быстро накапливается, что следует учитывать при постановке диагноза.

Прижизненная цитологическая диагностика мезотелиомы представляет значительные трудности, так как в экссудате выявляются элементы эпителиального и соединительнотканного роста с различной степенью атипии.

Согласно международной классификации ВОЗ, Выделяют преимущественно эпителиоподобную, фиброзную и смешанную формы злокачественной мезотелиомы. В практике чаще всего встречаются два цитологических варианта мезотелиомы — вариант, напоминающий аденокарциному (железистый рак), и смешанный.

Вариант, напоминающий аденокарциному, почти не отличается от железистого рака любой другой локализации.

Преобладают округлые, но встречаются и уплощенные, кубические и призматические клетки. Выражен ядерный и клеточный полиморфизм. Возможно наличие гигантских многоядерных клеток.

Ядра клеток в основном округлые и овальные разной величины с крупнозернистым и мелкоглыбчатым рисунком хроматина, иногда разреженного неравномерными просветлениями.

Ядрышки гипертрофированы. Клетки мезотелиомы располагаются отдельно и группами в виде розеток, сосочко — видных образований, округлых комплексов и железистоподобных структур.

При низкой дифференциации опухоли клетки более мономорфны и почти не образуют групп, характерных для аденокарциномы. В тех случаях, когда атипия опухолевых клеток выражена слабо, мезотелиому дифференцируют с регенераторно-пролиферативными процессами.

При таком цитологическом варианте опухолевые клетки почти не отличаются от клеток пролиферирую — щего мезотелия, располагаются обширными однослойными скоплениями в виде тяжей и пластов.

При смешанном варианте мезотелиомы наряду с клетками, наблюдающимися при варианте, напоминающем аденокарциному, обнаруживаются клетки, сходные с фибробластами и фиброцитами.

Они небольших размеров, веретенообразной и вытянутой формы, часто имеют отростки различной длины. Ядра клеток средней величины и крупные, округлой или овальной формы, многие из них гиперхромные, с неровными контурами и неравномерным или смазанным рисунком хроматина.

Цитоплазма клеток бледная, базофильная, зернистая или тяжистая. Располагаются клетки отдельно и скоплениями в виде пучков, тяжей. Эпителиальные клетки и клетки соединительной ткани перемешаны, образуют тесные скопления.

Цитологический диагноз любого варианта мезотелиомы можно поставить лишь при одновременном выявлении эпителиальных и соединительнотканных клеток, при отсутствии этого сочетания диагноз ставится только клинически.

Злокачественная мезотелиома иногда метастазирует в легкое, при этом почти невозможно дифференцировать первичную опухоль с метастазами.

Виды асцитической жидкости

  • повышенное давление в сосудах печени — цирроз печени, хроническая сердечная недостаточность
  • воспаление брюшины в результате ее повреждения — инфекцией, опухолями (рак желудка, рак кишечника, первичный рак брюшины, лимфома), панкреатит, аутоиммунные болезни

Характер асцитической жидкости укажет на вид патологического процесса и поможет в выборе лучшего метода лечения.

  • С общим количеством лейкоцитов более 250/мкл (чувствительность = 85% , специфичность = 93%) и нейтрофилов более 50%, что предполагает бактериальное происхождение перитонита.
  • рН менее 7,35 и разница асцитической жидкости с рН более 0,10; эти данные указывают на диагноз бактериаль­ного перитонита, а отсутствие таких изменений фактически исключает бактериальный перитонит.
  • В асцитической жидкости часто выявляют лактат более 25 мг/дл, и разница артериальной более 20 мг/дл является случай­ной находкой.
  • В асцитической жидкости значительно увеличена ЛДГ.
  • Глюкоза в асцитической жидкости для постановки диагноза неинформативна.
  • Содержание в асцитической жидкости фосфатов, калия, гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ) может быть повышенным.
  • Окраска по Граму позволяет обнаружить некоторое количество бактерий при спонтанном бакте­риальном перитоните, и их количество значительно увеличено, если перитонит является следствием перфорации кишки. Чувствительность посева = 50% для спонтанного бактериального перитонита и — 80% для вторично­го перитонита.
  • Асцитическая жидкость при методе посева крови во флаконе имеет чувствительность 85%.
  • Окрашивание асцитической жидкости при туберкулезе имеет чувствительность 20-30%, посев имеет чувствитель­ность 50-70%.
  • Общий белок менее 1,0 г/дл указывает на высокий риск наличия системной красной волчанки.

Вторичный перитонит характеризуется наличием полимикробной инфекции, общий белок более 1,0 г/дл, ЛДГ в асцитической жидкости показатель верхней границы нормы, глюкоза менее 50 мг/дл, чем при спонтанном бактериальном перитоните.

Спонтанный бактериальный перитонит преобладает в 15% случаев; вызванный E.coli ~ 50%, Klebsiella, а также другими грамотрицательными и грамположительными бактериями ~ 25% (особенно стрептококками).

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: следует произвести исследование диали­зата по следующим критериям.

  • Инфекция: перитонит диагностируется, если количество лейкоцитов более 100/мкл, обычно при более 50% полиморфноядерных лейкоцитов (норма менее 50 лейкоцитов/мкл, обычно мононуклеарные клетки), или положительно окрашенные по Граму клетки, или обнаруженные при посеве (преоб­ладают коагулазонегативный стафилококк, S. aureus, Streptococcus sp.; для перфорации кишеч­ника характерна мультиплетность микроорганизмов, особенно миксы аэробов и анаэробов).
  • Адекватная терапия в первые 2 дня приводит к снижению численности лейкоцитов и в следую­щие 4-5 дней отмечается возврат к менее 100/мкл; в течение 4-7 дней происходит диагностически значимый возврат к преобладанию моноцитов с увеличение эозинофилов в 10% случаев. Прове­ряет контейнеры пациентов после диализа на наличие мутности. Мутность в диализате может быть и без перитонита во время первых нескольких месяцев установки катетера (вследствие гиперчувствительности к катетеру), количество лейкоцитов при этом 100-8000/мкл, эозинофилы составляют 10-95%, иногда увеличивается количество полиморфноядерных клеток, посев роста не дает. Редко могут быть обнаружены лейкоциты во время менструации или овуляции в середи­не цикла. Из-за небольшого количества лейкоцитов следует производить ручной подсчет, ис­пользуя гемоцитометр, а не применять автоматическое инструментальное исследование.
  • Метаболические изменения: диализат исследуют на наличие креатинина и глюкозы; подсчиты­вают объем ультрафильтрата, взвешивая диализирующую жидкость после 4-часовой экспозиции и вычитая полученную цифру из весового показателя до инфузии, используя специфический по­казатель тяжести 1,0.

Заболевание поджелудочной железы: амилаза в асцитической жидкости более сывороточной амилазы — фактически специ­фический показатель заболевания поджелудочной железы, но оба могут быть в норме в 10% случа­ев.

Хилезный асцит:триглицериды увеличены 2-8-кратно. Протеин = 2-3 г/дл. Вследствие лим­фатической обструкции (60% случаев лимфома или карцинома, например).

Воспаление или об­струкция тонкого кишечника, травма груди или живота, филяриидоз; в педиатрии часто являет­ся следствием врожденных дефектов лимфатической системы.

Злокачественный асцит: увеличение в асцитической жидкости холестерина (выше 45 мг/дл) и фибронектина (выше 10 мг/дл). Положительный ответ цитологического исследования имеет высокие чувствительность и специфичность.

  • более 10 000 эритроцитов/мкл (более 5000/мкл при огнестрельной ране);
  • более 500 лейкоцитов/мкл или
  • бактериальный, фекальный или растительное вещество, определяемые при окраске по Гра­му, или обнаружение желчи (тест на желчь);
  • определение эндотоксинов с помощью LAL-теста при перфорации подвздошной кишки (Limulus Amoebocyte Lysate-assay — высокоспецифичный тест по определению эндотокси­нов, который действует с лизатом иммунокомпетентных клеток — амебоцитов — рачка Limulus polyphemus);
  • амилаза или щелочной фосфатазы используются для определения повреждения тонкого ки­шечника или поджелудочной железы;
  • увеличение лейкоцитов, амилазы и щелочной фосфатазы часто отмечается через 3 часа и более;
  • подсчет эритроцитов и лейкоцитов в лаважной жидкости имеет наибольшую клиническую ценность.

Диагностический парацентез (удаление около 50 мл жидкости) необходим всегда, даже если причина асцита очевидна. Осложнения парацентеза, включая перфорацию кишечника и кровотечение, встречаются редко.

Концентрация белка редко превышает 1-2 г%. Высокий уровень белка свидетельствует об инфицировании асцитической жидкости. Синдром Бадда-Киари (закупорка печёночной вены) обычно (но не всегда) сопровождается высоким уровнем белка.

Градиент между концентрацией сывороточного и асцитического альбумина, превышающий 1,1 г%, указывает на наличие портальной гипертензии.

Концентрация электролитов аналогична таковой во внеклеточной жидкости.

При усиленном диурезе в асцитической жидкости повышается концентрация белка и увеличивается относительное количество лейкоцитов (но не нейтрофилов).

Асцитическая жидкость может быть прозрачной или окрашенной в зеленоватый, соломенно-жёлтый или тёмно-жёлтый цвет. Количество её колеблется в широких пределах (описан случай скопления 70 л асцитической жидкости).

Примесь крови обычно свидетельствует о злокачественной опухоли либо о недавно выполненном парацентезе или инвазивном исследовании (биопсия печени, чреспечёночная холангиография, ТВПШ).

Хилёзный асцит содержит большое количество жира, в основном в виде хиломикронов. Это редкое осложнение далеко зашедшего цирроза печени. Источником жира, вероятно, является кишечная лимфа.

В обязательное исследование входит определение концентрации белка и количества лейкоцитов, исследование мазка из осадка и посев асцитической жидкости на выявление аэробной и анаэробной флоры.

Процент высеваемости микробных культур значительно возрастает, если асцитическую жидкость инокулировать в кровяную среду сразу после её взятия.

Цитологическое исследование. Нормальные эндотелиальные клетки могут напоминать клетки злокачественной опухоли, что приводит к гипердиагностике рака.

Скорость накопления асцитической жидкости различна и зависит от потребления соли с пищей и выделительной функции почек. Скорость реабсорбции асцитической жидкости ограничена 700-900 мл/сут.

Давление асцитической жидкости редко превышает давление в правом предсердии более чем на 10 мм рт. ст. При высоком давлении асцитической жидкости дискомфорт, испытываемый больным, является показанием к парацентезу.

Снижение уровня натрия в крови может возникнуть после удаления большого количества жидкости, особенно если больной соблюдал низкосолевую диету. С каждыми 7 л асцитической жидкости теряется около 1000 ммоль натрия, уровень которого быстро восполняется за счёт натрия крови, что приводит к снижению его уровня в сыворотке. Избыток натрия вновь вызывает накопление воды.

Лимфосаркома и состояние серозных оболочек

При лимфосаркоме серозных оболочек экссудат серозный, в осадке можно выявить только лимфоциты, как при туберкулезе. Поэтому Дифференциальная диагностика мелкоклеточного (высокодифференцированного) варианта опухоли чрезвычайно трудна, а без клинических данных просто невозможна.

В отличие от серозного туберкулезного плеврита, для лимфосаркомы характерно обилие клеток, структура которых отличается от лимфоцитарной. Даже при мелкоклеточном варианте клетки лимфосаркомы отличаются более рыхлым строением хроматиновой сети, а сморщенные формы лимфоцитов, свойственные обычному плевриту, в экссудате отсутствуют.

При крупноклеточном (низкодифференцированном) варианте лимфосаркомы выявляется множество крупных клеток с большими рыхлыми ядрами, которые необходимо дифференцировать с клетками низкодифференцированной фибросаркомы.

При лимфосаркоме средостения большое значение имеет изучение плеврального экссудата. При отсутствии прорастания опухоли в серозную полость клетки лимфосаркомы в выпоте не выявляются.

Лимфосаркома и состояние серозных оболочек

Саркома Юинга может метастазировать в серозные полости. Морфологические особенности этой опухоли описаны в гл. 19 «Цитологическая диагностика воспалительных процессов и опухолей костной и хрящевой тканей».

В серозные оболочки может метастазировать и саркома.

Исследование необходимо начинать с изучения нативных препаратов, а затем окрашивать их по Паппенгейму. В окрашенных препаратах более отчетливо выявляются полиморфизм клеток, многоядерность, наличие крупных ядрышек и другие характерные признаки. Ядра различной формы, нередко располагаются эксцентрически.

Цитоплазма клеток имеет вид широкого ободка с неодинаково выраженной базофилией, часто вакуолизирована, с наличием жировой дистрофии. Клетки располагаются тесными, хаотически нагроможденными группами или в виде железистоподобных образований.

Наличие в экссудате отдельных клеток, иногда со значительными структурными изменениями, не позволяет сделать заключение об их принадлежности к злокачественному новообразованию, так как появление их может быть обусловлено десквамацией и пролиферацией клеток неопухолевого характера.

В жидкости из серозных полостей можно выявить элементы, позволяющие легко определить первичную локализацию рака.

Преимущественно в асцитической реже в плевральной, жидкости (особенно в нативных препаратах) на поверхности групп атипических клеток эпителия обнаруживаются слоистые известковые образования — Псаммозные тельца, впервые описанные Эрлихом.

Они представляют собой концентрически-слоистые образования яйцевидной формы в виде глыбок и шаров, иногда очень мелких, преломляющих свет, как кристаллы.

Псаммозные тельца состоят из белково-липидной субстанции с вкраплениями солей кальция. Чаще всего они встречаются в эпителиальных опухолях яичников. Обнаружение псаммозных телец вне яичника указывает на возможное метастазирование рака яичника.

Псаммомы могут наблюдаться также при раке мозговых оболочек, легкого и желудка. В случае выявления у женщины в экссудате полости брюшины и в мокроте псаммозных телец первичный рак скорее всего локализуется в яичнике, а метастазы — в легком и брюшной полости.

При обнаружении железистоподобных групп опухолевых клеток, в цитоплазме которых содержится розовый (при окраске по Паппенгейму) коллоид, следует предположить метастазирование рака щитовидной железы.

Выявление в злокачественных клетках пигмента меланина свидетельствует о метастазировании в серозную полость меланобластомы.

Транссудат

Транссудат появляется при повышенном давлении в сосудах печени и просачивании жидкости в пространство брюшины, а также низким уровнем белка альбумина в крови, который в норме удерживает воду внутри сосудов.

Транссудат бывает при хронической сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени.

Свойства транссудата

  • асцитическая жидкость прозрачна или слабо-соломенного цвета
  • общий белок — менее 3г/дл
  • альбумин — снижен, градиент более 1,1 г/дл
  • ЛДГ градиент кровь/асцитическая жидкость — менее 0,6
  • глюкоза — равна уровню в крови
  • микроскопия осадка — незначительное количество лимфоцитов
  • удельный вес — менее 1,015

Экссудат

Экссудативная асцитическая жидкость — результат повреждения брюшины бактериями, злокачественными новообразованиями, ферментами (например, поджелудочной железы), разрывом органов брюшной полости (желчного пузыря при желчекаменной болезни или кисты поджелудочной железы).

Свойства

  • цвет — от желтого до зеленоватого
  • общий белок в асцитической жидкости более 3 г/дл
  • альбумин повышен, градиент менее 1,1 г/дл
  • ЛДГ градиент более 0,6
  • глюкоза — ниже 3,3 ммоль/л
  • повышенное число лейкоцитов, главным образом нейтрофилов в осадке
  • удельный вес — 1,015

Псевдомиксома брюшины и состояние серозных оболочек

При псевдомиксоме брюшины в полости брюшины накапливается слизь, попадающая в нее при разрыве кисты яичника, дивертикула кишки. Вместе со слизью в полость брюшины попадают эпителиальные клетки, которые, имплантируясь на брюшине, продолжают секретировать слизь.

При микроскопическом исследовании экссудата выявляют слизь, мезотелиоциты, гистиоциты, лимфоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, плазматические клетки.

Располагаются мезотелиоциты отдельно и скоплениями в виде пластов и тяжей. Значительно выражены признаки пролиферации и дистрофии мезотелия. Эпителиальные клетки кубической или призматической формы содержат в апикальной части секрет, располагаются отдельно, скоплениями и небольшими группами, встречаются в экссудате в небольшом количестве.

Микроскопия осадка

Микроскопию осадка асцитической жидкости делают при подозрении на инфекцию или новообразование. В нормальных условиях осадок крайне скуден, в нем находят единичные лейкоциты (преимущественно лимфоциты), нет эритроцитов и бактерий.

  • нейтрофилы (подвид лейкоцитов) повышены при бактериальном поражении брюшины, а лимфоцитов — при туберкулезе брюшины
  • аномальные клетки (неправильной формы, большого размера и нетипичной окраски) встречаются при распространении опухоли по брюшине

Анализы на инфекции

  • окрашивание по Грамму — осадок наносят на предметное стекло и красят по Грамму, что позволяет обнаружить бактерии и грибки
  • бакпосев на питательные среды с выращиванием культуры в течение нескольких дней и определением ее чувствительности к антибиотикам
  • аденозин деаминаза — белок, значительно повышена при туберкулезе брюшины

Метастазы рака и состояние серозных оболочек

Метастазы рака в полость брюшины чаще всего наблюдаются при опухолях желудка, кишок и яичников, а в плевральную полость — при раке легкого и молочной железы.

При метастазах рака в серозные оболочки в экссудате обнаруживается большое количество опухолевых клеток различных размеров, нередко очень крупных, с большими ядрами и явлениями жировой дистрофии, вакуолизации и выраженным полиморфизмом; выявляются также перстневидные клетки.

Важное диагностическое значение имеет характер группировки опухолевых клеток, зависящий от гистологической структуры опухоли. Встречаются резко ограниченные округлые группы клеток железистоподобного, альвеолярного или сосочкового строения, изредка в виде стержней, тяжей и луковиц.

ПУНКЦИЯ ПОЗАДИМАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА

Обоснование метода кульдоцентеза

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) — ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза.

Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование ( для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичников).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика различных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигнизацию и др.

В прошлом наиболее частыми показаниями были подозрение на внематочную беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия заменяет этот метод исследования).

Необходимые инструменты (рис. 7–47): ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объёмом 10 мл, пункционная игла длиной 10–12 см с широким просветом и косо срезанным концом.

Рис. 7-47. Инструменты для пункции брюшной полости через задний свод влагалища.

МЕТОДИКА ПУНКЦИИ

Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз.

В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–2 см (рис. 7–48).

Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование.

Рис. 7-48. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Пункцию как метод диагностики чаще всего применяют при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность: при свежем скоплении крови в прямокишечноматочном углублении кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода.

Если игла проходит некоторое расстояние после прокола и кровь, попадающая в шприц, густоватая, тёмная со сгустками (из гематоцеле), то это свидетельствует о внематочной беременности.

Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета иглы, скопление небольшого количества крови в брюшной полости или выраженный спаечный процесс в области придатков матки).

Иногда при пункции получают не тёмную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенной эктопической беременности.

Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезёнки, а также при рефлюксе менструальной крови и после выскабливания матки. В связи с этим более предпочтительной является лапароскопия.

В некоторых случаях пункцию используют при подозрении на абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к заднему своду влагалища.

При извлечении гноя в полость гнойной опухоли вводят антибиотики. При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата для посева на среду, микроскопии осадка.

Редки. Возможно попадание иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки, ранение кишечника (специального лечения не требует).

Http://medicalhandbook. ru/diagnostika/ceroznye-polosti-issledovanie-analiz-zhidkosti/3126-tsitologicheskaya-diagnostika-zlokachestvennykh-novoobrazovanij-seroznykh-obolochek. html

Http://www. medsecret. net/ginekologiya/kliniko-instr-diagnostika/23-punkciya

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector