Что такое цитологическое исследование пищевода

Заболевания желудка — Цитологическая диагностика заболеваний пищеварительного канала

Наиболее распространенными заболеваниями желудка являются гастрит, язва, полипоз и рак. Для диагностики этих заболеваний используются не только методы определения секреторной функции желудка, но и цитологическое исследование.

Материалом для цитологического исследования может служить содержимое желудка, полученное во время зондирования, промывные воды желудка, собранные различными способами (по А. Я.

Альтгаузену, балонным методом, целенаправленным отсасыванием по Н. Н. Шиллер-Волковой), мазки-отпечатки с кусочков слизистой оболочки желудка, полученных с помощью биопсийных щипцов при гастрофиброскопии под контролем зрения.

Слущивание эпителиоцитов усиливается при применении механического раздражителя — зонда-баллона. При заболеваниях желудка его слизистая оболочка нередко покрыта толстым слоем слизи, которая препятствует процессу слущивания клеток.

Путем предварительного введения в желудок муколитического фермента папаина или альфа-химотрипсина можно вызвать растворение слизистого барьера и таким образом создать благоприятные условия для максимального слущивания клеток эпителия слизистой оболочки желудка.

В желудочном содержимом под влиянием кислой реакции за счет соляной и летучих (молочной, масляной и др.) кислот при застойных явлениях эпителиоциты видоизменяются и даже разрушаются.

Особенно легко разрушаются нестойкие опухолевые клетки. Разбавление небольшого количества желудочного содержимого натощак промывными водами способствует сохранению структуры клеток, слущенных с поверхности опухоли.

Метод промывания желудка для диагностики рака желудка не получил широкого применения в практике, хотя дает положительные результаты в 70 % случаев.

При Промывании желудка по А. Я. Альтгаузену больному вводят натощак в желудок толстый зонд с воронкой и извлекают содержимое в отдельную посуду. Не вынимая зонда, вводят через воронку 300 мл теплой воды и сразу же извлекают ее.

Затем процедуру повторяют, используя другую посуду. После отстаивания в течение 1—2 ч жидкость над осадком сливают, а осадок помещают в чашку Петри. Металлическим шпателем и препаровальной иглой отбирают слизистые, кровянистые, плотноватые и другие частицы, из которых готовят препараты для микробиологического исследования.

В промывных водах отсутствуют пищевые массы, поэтому возможен наиболее полный отбор частиц для микроскопического исследования. При застойных явлениях в желудке, что нередко наблюдается при опухолях, необходимо для удаления пищи вечером накануне исследования промыть желудок. После этого до утреннего промывания больной пищу не принимает.

Хотя процесс получения промывных вод является трудоемким, он менее опасен, чем взятие для исследования микробиоптата, и имеет важное значение в диагностике злокачественных опухолей желудка.

Несколько сложнее Баллонный способ получения промывных вод с помощью двойного гастродуоденального зонда. Один зонд предназначен для аспирации жидкости: в ротовой конец зонда вставляют шприц, а конец, расположенный в желудке, имеет дуоденальную оливу с более широкими отверстиями.

Второй зонд имеет тонкостенный резиновый мешочек цилиндрической формы, помещенный в сеточку из шелковых нитей, ротовой конец зонда соединен с грушей для накачивания в баллон воздуха. Груша имеет клапан для выпускания воздуха.

Зонд, смоченный теплом изотоническим раствором натрия хлорида, вводят натощак. Сначала отсасывают все содержимое желудка и промывают его изотоническим раствором натрия хлорида.

Затем воздухом надувают мешочек и он перистальтическими движениями продвигается к привратнику. Далее воздух выпускают, зонд подтягивают к привратниковой пещере и вновь надувают резиновый мешочек.

Такую процедуру повторяют пять раз на протяжении 30 мин, за это время несколько раз отсасывают содержимое желудка. После извлечения зонда его обмывают 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

По методу Н. Н. Шиллер-Волковой, пробу из желудка получают путем целенаправленного отсасывания с места предполагаемого поражения, промывая необходимую область желудка небольшими порциями (20 мл) подогретого изотонического раствора натрия хлорида.

Для этого используют дуоденальный зонд со специальной крупной оливой, имеющей параллельно расположенные продольные углубления, на дне которых находятся отверстия.

При замедленной эвакуации оставшуюся пищу удаляют накануне вечером путем тщательного промывания желудка. Утром натощак под контролем рентгеноскопии вводят зонд таким образом, чтобы его олива как можно больше приближалась к месту поражения.

При этом больному в зависимости от локализации опухоли (на боку, спине, животе) придают наиболее удобное для исследования положение. После установки оливы на желаемом уровне присасывающими движениями шприца отсасывают жидкость и собирают ее в пробирку.

При прекращении поступления жидкости через зонд вводят 20 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида, который тут же отсасывают. Промывание повторяют 3— 5 раз, массируя переднюю брюшную стенку в месте расположения оливы.

В лаборатории промывную жидкость разливают тонким слоем по чашкам Петри для просмотра невооруженным глазом или через специальную лупу. Для микроскопического исследования отбирают наиболее плотные частицы, участки с прожилками крови.

В нативных и окрашенных препаратах, приготовленных из промывных вод желудка, обнаруживаются различное количество лейкоцитов, эпителиоциты желудка, а при злокачественной опухоли — атипичные клетки.

Данные микроскопического исследования в комплексе с результатами функциональных и клинических исследований позволяют установить характер патологического процесса.

Для диагностики заболеваний желудка используют также материал, полученный прицельно при Гастрофиброскопии. Проводят в основном гистологическое исследование, цитологическую диагностику применяют при получении очень маленького кусочка слизистой оболочки желудка, непригодного для приготовления гистологического препарата, а также в тех случаях, если биоптат состоит из слизи, фибрина, детрита и разрозненных клеток эпителия.

Сразу после выведения щипцов-чашечек, применяемых для биопсии, из канала гастрофиброскопа полученный материал с помощью иглы помещают на предметное стекло, готовят мазки-отпечатки, а затем опускают оставшийся кусочек ткани в формалин и направляют на гистологическое исследование.

При значительном поражении поверхности слизистой оболочки желудка рекомендуется брать материал для цитологического исследования путем Соскоба с помощью нейлоновой щетки, однако недостатком этого способа является то, что основная масса клеток в полученном материале разрушена.

Цитограммы материала, полученного путем гастрофибробиопсии, отличаются от цитограмм промывных вод желудка. В мазках выявляются в основном клетки поверхностного эпителия, желез желудка и небольшое количество клеток из вышележащих отделов пищеварительного канала.

Клетки собственных желез желудка располагаются в виде трубочек или округлых структур. Главные клетки округлой формы, средней величины, с центрально расположенным круглым ядром, в цитоплазме их базофильная зернистость.

Париетальные клетки обнаруживаются, как правило, среди главных, крупнее последних, содержат почти центрально расположенное небольшое круглое ядро и широкую оксифильную цитоплазму.

Клетки эпителия кардиальных и пилорических желез небольшой величины, округлой формы, с центрально расположенным небольшим гиперхромным ядром и широкой вакуолизированной (пенистой) цитоплазмой.

Лейкоциты, которые создают фон мазка, приготовленного из осадка промывных вод желудка, и эритроциты в цитограммах биоптата диагностического значения не имеют.

Наличие скоплений и комплексов клеток может быть обусловлено неравномерным распределением полученного материала. Большое значение имеют клеточный полиморфизм и изменения структуры ядер:

    анизоцитоз; наличие полиморфных и гиперхромных ядер; появление больших, окрашенных в голубой цвет ядрышек; неравномерное глыбчатое распределение хроматина.

Цитологическое исследование гастробиоптата дает возможность провести раннюю диагностику рака желудка даже при отсутствии инвазивного роста.

При оценке цитологических препаратов, согласно классификации Папаниколау и Коопер, клетки эпителия распределяют на пять классов.

К I классу относят нормальные эпителиоциты; ко II — эпителиоциты (в увеличенном количестве) с дегенеративными изменениями; к III и IV — эпителиоциты с укрупненными ядрами, встречающиеся при язвенной болезни в случае обострения; к V классу — злокачественно измененные клетки.

Видео: Местно-распространенный и метастатический рак пищевода. Роль химио- и химиолучевого лечения

Рис. 41. Цитологическая картина рака пищевода. а — плоскоклеточный рак. Отпечаток с кусочка опухоли, взятого при эзофагоскопии- б — железистый рак. В центре и справа нормальный цилиндрический эпителий.

Слева внизу крупные полиморфные малодифференцированные клетки. Отпечаток с кусочка слизистой оболочки, взятой при эзофагоскопии- в — рак кардии с переходом на пищевод.

Аденокарцинома. Цитограмма мазка с тампона при эзофагоскопии. Исходя из особенностей процессов, характерных для злокачественного роста, основные цитаморфологические признаки его можно кратко сформулировать следующим образом.

  1. Резкий или значительно выраженный полиморфизм по величине и форме как самих клеток, так и их ядер. Этот признак является наиболее яркой особенностью опухолевых клеток, характеризующихся увеличением их размеров с колебанием величины от 6—7. до 90 мк. Таким образом, клетки опухоли могут превышать размеры своих предков в 10 раз и более (рис. 41).
  2. Удельно большие по отношению к слою протоплазмы ядра «леток. В поле видны большие (до 50— 60 мк) ядра и лишь маленькая полоса протоплазмы вокруг ядра (чаще) 1или только большие ядра без протоплазмы («голые» ядра).
  3. Молодость ядер, проявляющаяся нежностью структуры хроматиноеой сети и наличием в ядрах ядрышек (нуклеол), окрашенных в голубой или синий цвет. Нежность структуры хроматиновой сети зависит от различного содержания хроматинового вещества.
  4. Множественность и полиморфизм нуклеол. Часто при злокачественном росте они больше самого ядра материнской «летки. Ядрышки различны по форме и могут быть множественными.
  5. Наличие в некоторых клетках фигур амитотического деления: ядро распадается на отдельные хромосомы, располагающиеся в некоторых фазах деления звездообразно.
  6. Наличие признаков амитотического деления: клетки имеют два, три и больше часто неодинаковой величины ядра, иногда они достигают очень больших размеров.
  7. Базофилия протоплазмы иногда очень резкая.
  8. Вакуолизация ядра и протоплазмы (клетка как бы прострелена дробинами).
  9. Химическая анаплазия протоплазмы, выражающаяся различной окраской ее в отдельных клетках одной и той же группы или комплекса из атипических клеток.
  10. Фагоцитоз атипической клеткой клеток иного типа, обломков клеток, тканевого распада.
  11. Аутофагия—захват одной атипической клеткой другой такой же, причем ядро фагоцитирующей клетки оттеснено к периферии, сжато и изменено по форме.
  12. Образование из атипических клеток групп или комплексов округлой, а иногда и правильно шаровидной формы.

Какой же клеточный состав из опухолевой ткани в препаратах-отпечатках представляется видимым? Он слагается из элементов паренхимы, стромы и клеток, производных ретикулоэндотелиальной системы.

Все клетки в отпечатке или мазке лежат однослойно, располагаясь группами или поодиночке. Основу препарата составляют элементы паренхимы опухоли, так как они самые многочисленные и подвижные из всех клеток ее ткани.

Часто препарат представляет собой сплошь элементы паренхимы с небольшим количеством эритроцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, клеток соединительной ткани.

Иногда видны также элементы мелкоклеточного инфильтрата в виде эозинофилов, лимфоцитов и полинуклеаров. Нередко встречаются (и даже преобладают) нейтрофильные клетки, что говорит об йифицированности раковой язвы.

Относительно часто в препаратах встречаются клетки Унна, а также большое количество эритроцитов. Последние мешают исследованию, поэтому ткань должна быть максимально освобождена от крови.

Обычно препарат-отпечаток биопсированного кусочка опухоли содержит преимущественно «летки паренхимы лишь е небольшим количеством дегенеративных форм или с сочетанием последних с клетками соединительной ткани и мелкоклеточного инфильтрата.

Таким образом, в препаратах-отпечатках злокачественной опухоли почти всегда видна четкая структура ее элементов. Это помогает без особого труда найти в них проявления атинии, полиморфизма, а по необычному характеру локализации клеток в тканях препарата и наличие гетеротопии. С 1954 г.

цитологическое исследование отпечатков с кусочков опухоли и мазков с тампонов при эзофагоскопии, а также исследование содержимого при отсасывании из пищевода в случае подозрения на рак пищевода проводилось нами почти у всех больных.

Показательно, что в некоторых случаях гистологическое исследование кусочков ткани давало отрицательные результаты, тогда как цитологическое исследование препаратов-отпечатков с тех же кусочков указывало на наличие раковой опухоли (6 из 32 параллельных исследований) Первой из причин такого расхождения является то, что для гистологического исследования необходимо получить сравнительно большой кусочек ткани, в то время как для цитологического исследования достаточно мельчайших частиц ее.

При эзофагоскопии, особенно проводимой под местной анестезией, не всегда представляется возможным взять биопсию точно из опухоли. Биопсированный кусочек может быть ошибочно взят из окружающего опухоль воспалительного инфильтрата с имеющейся здесь вторичной инфекцией или же нормальной слизистой оболочки.

Однако на поверхности этих кусочков и на тампонах почти всегда имеются частички соскоба, содержащие клетки злокачественной опухоли. На тампоны могут попадать также клетки, отторгнувшиеся с (поверхности злокачественного образования и находящиеся даже в некотором отдалении от самой опухоли.

Приготовляя из такого материала препаратыотпечатки, можно получить материал, вполне достаточный для цитологического исследования. В то же время кусочки ткани, обработанные формалином, могут не содержать элементов опухоли.

Что касается слизи с тампонов, то для гистологического исследования ее вообще нельзя использовать. Приводим пример из собственной практики. Больной В.

, 57 лет, поступил в клинику 18/Х 1956 г. с жалобами на дисфагию, чувство полноты в эпигастрии после еды, боли за грудиной, отрыжки. Болен с февраля 1955 г.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: рак нижнего отдела пищевода и кардии. При эзофагоскопии под наркозом с мышечными релаксантами на глубине 25,5 см от края резцов обнаружен дивертикул с инфильтрированными краями, значительно суживающими просвет пищевода.

Взята биопсия из края дивертикула. Срочное цитологическое исследование: в отпечатках с кусочка слизистой оболочки и особенно в мазках с тампонов обнаружены мелкие обрывки раковой опухоли, по-видимому, аденокарциномы.

Гистологическое исследование биопсийного материала, взятого при эзофагоскопии: ткань пищевода с утолщенным эпителием и явлениями хронического воспаления. Операция.

В кардиальном отделе желудка большая плотная бугристая опухоль, переходящая на абдоминальный отдел пищевода и по слизистой оболочке распространяющаяся на наддиафрагмальный его отдел.

Один из прилежащих к опухоли лимфатических узлов взят для гистологического исследования. Обнаружен метастаз аденокарциномы. В приведенном случае мы почти не ожидали получить при цитологическом исследовании данные о злокачественной опухоли.

Биопсия была взята у края дивертикула. Однако на тампоны, которыми осушали слизистую оболочку пищевода, попали отторгнутые частички расположенной ниже раковой опухоли.

Это и дало возможность яри цитологическом исследовании установитыправильный диагноз. В то же время при гистологическом исследовании биопсийного материала данных о наличии злокачественной опухоли не было и не могло быть.

Результаты цитологического исследования были подтверждены затем операцией и гистологическим исследованием пораженного метастазом лимфатического узла.

В дальнейшем применение эзофагоскопии по описанной выше методике и связанные с этим преимущества в технике исследования позволили при наличии опухоли брать биопсию каждый раз на глаз точно из опухоли или даже из разных ее мест.

Этим неизмеримо облегчалось изучение биопсийяого материала, а следовательно, и диагностика. С одной стороны, препарат-отпечаток, сделанный непосредственно с кусочка опухоли, сразу же давал убедительную цитологическую картину вследствие обилия клеточных элементов и незначительного количества стромы.

С другой стороны, добывался материал, который мог быть параллельно исследован гистологически. Этим проверялись результаты цитологического исследования, что делало диагностику вполне убедительной.

Благодаря такой методике при срочном цитологическом исследовании мы получали результаты уже через 5—10 минут. Материал для исследования мы часто брали также путем отсоса содержимого из пищевода по несколько видоизмененному методу Шевченко.

Натощак в пищевод больному вводили обычный желудочный зонд тонкого диаметра (детский) с двумя дополнительными отверстиями, вырезанными ножницами с таким расчетом, чтобы все они были обращены в разные стороны.

Осторожно продвигали зонд до входа в желудок. Затем на наружный конец зонда надевали шприц типа Жане и медленно, с остановками, вынимая зонд, насасывали шприцем слизь со стенок пищевода.

Весь полученный материал тщательно собирали и подвергали цитологическому исследованию. У одного из больных при исследовании содержимого отсоса нами обнаружен обрывок ткани величиной, достаточной для гистологического исследования.

Гистологическое изучение подтвердило данные цитологического исследования о наличии рака. В другом случае при гистологическом исследовании кусочка ткани, взятого при эзофагоскопии, получен отрицательный ответ.

При цитологическом исследовании материала, полученного путем отсоса из пищевода, обнаружены клетки раковой опухоли. Хотя исследующий и не располагает эзофагоскопическим диагнозом, в тех лечебных учреждениях, где эзофагоскопия еще не применяется, метод отсасывания содержимого из пищевода и цитологического его исследования несомненно целесообразен и осуществим ввиду его простоты.

Привадим пример, подтверждающий роль цитологического исследования в диагностике рака пищевода. Больной Ф., 50 лет, поступил в клинику 17/VI 1954 г. с умеренной дисфагией.

Болен с апреля 1954 г. Эзофагоскопия: пристеночный опухолевый инфильтрат в нижней трети грудного отдела пищевода. Эзофагоскопическая картина указывала на наличие раковой опухоли нижней трети грудного отдела пищевода. Биопсия.

Срочное цитологическое исследование отпечатка с кусочка опухоли, добытого при эзофагоскопии по экспресс-методу Алексеева: плоскоклеточный рак. Гистологическое исследование биопсийного материала: признаков злокачественного роста нет.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: на основании рентгенологических данных нет возможности категорически поставить диагноз рака пищевода- окончательное решение должно основываться на данных эзофагоскопии.

Ввиду жалоб и усилившейся дисфагии произведена повторная эзофагоскопия: эзофагоскопическая картина была той же, что и при первом исследовании. Вновь взята биопсия.

Цитологическое исследование биопсийного материала после второй эндоскопии: плоскоклеточный рак. Гистологическое исследование биопсийного материала, взятого при второй эзофагоскопии: говорить даже о начинающемся раке оснований нет.

Несмотря на отрицательные данные гистологического исследования, учитывая наличие клинической картины, характерной для злокачественной опухоли пищевода, результаты цитологического исследования, больного было решено оперировать.

На границе средней и нижней трети грудного отдела пищевода обнаружена опухоль плотной консистенции, протяженностью 4 см, без прорастания в окружающие ткани.

Резекция нижней и средней третей грудного отдела пищевода с последующим наложением внутригрудного эзофагогастроанастомоза. Гистологическое исследование удаленной опухоли: плоскоклеточный неороговевающий рак.

Данное наблюдение со всей очевидностью показывает значение цитологического исследования в диагностике рака пищевода. Однако это и подобные ему наблюдения не умаляют роли гистологического исследования биопсированных кусочков ткани.

Несомненно, что в приведенном наблюдении биопсия при эзофагоскопии была взята не из ткани самой опухоли. В практике врачей, проводящих эзофагоскопию (особенно под местной анестезией, когда поле обозрения подвижно и время исследования ограничено), случаи неудачного взятия материала для биопсии встречаются не так уж редко.

При исследовании различных материалов, полученных как при эзофагоскопии, так и методом отсоса, положительные результаты отмечены у 76% больных раком пищевода.

Заболевания органов желудочно-кишечного тракта

При анапластическом раке желудка в мазках, как правило, немного клеток (обычно вместе со значительным количеством продуктов некроза и воспаления). Клетки рака относительно небольшие и могут быть пропущены неопытным цитопатологом.

Мазки от больных с злокачественной лимфомой часто имеют необычно светло-голубой фон. Хотя природа этого феномена неизвестна, данный признак должен насторожить цитопатолога в плане более тщательного поиска относительно небольших злокачественных клеток, которые ошибочно могут быть приняты за лимфоциты и проигнорированы.

Из материала, полученного с помощью щетки или пункции, приготавливают стандартный мазок. Для того чтобы получить качественный материал биопсийного кусочка и не травмировать его, каждый биоптат сразу после получения кладут на стекло и осторожно его передвигают.

При этом клетки перемещаются на стекло, а материал остается полноценным для гистологического исследования. При окрашивании препаратов могут быть использованы традиционные методы.

Цитологическая диагностика способна играть важную роль в диагностике заболеваний пищевода и желудка.

Цитологическая классификация заболеваний пищевода

— с атипией клеток.

— высокодифференцированный (с ороговением);

— умеренно дифференцированный (со склонностью к ороговению);

— низкодифференцированный (без ороговения).

• Недифференцированный рак (овсяно-клеточный).

— резко выраженная, с атипией отдельных клеток;

— резко выраженная пролиферация эпителия, подозрительная по переходу в рак.

• Слизистый (коллоидный, мукоидный) рак с внеклеточной слизью.

• Злокачественная лимфома (лимфосаркома, лимфогранулематоз и др.).

При несомненной важности определенных клинических и визуальных признаков изменений слизистой оболочки для точного определения природы поражения обязательно морфологическое исследование.

Дифференциальная диагностика рака желудка и доброкачественных процессов только на основании рентгеносемиотики сложна, а в ряде случаев невозможна.

Из предраковых заболеваний желудка традиционно значительное место отводят хронической язве желудка. При сопоставлении клинических и морфологических характеристик первично-язвенного рака T1 (опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя) и хронической язвы желудка показано, что они неотличимы клинически, поэтому никакие другие варианты, кроме морфологической дифференциальной диагностики, недопустимы.

В отдаленные сроки (10 лет и более) после перенесенных заболеваний желудка больные, в том числе перенесшие операцию на желудке, подлежат обследованию один раз в 1-2 года.

Основная задача такого наблюдения — своевременная диагностика рецидива заболевания. Диспансерное наблюдение необходимо проводить с помощью рентгеноэндоскопических, морфологических и общеклинических методов исследования.

Развитие эндоскопической техники практически устранило эксфолиативную цитологию (смывы прямой кишки и толстого кишечника) в диагностике заболеваний толстого кишечника.

При опухолях анального и нижнеампулярного отдела прямой кишки проводят соскоб шпателем с поверхности опухоли через ректальное зеркало. Мазки могут быть приготовлены также с поверхности перчатки после пальцевого исследования прямой кишки.

При опухолях, доступных осмотру через ректоскоп или фиброколоноскоп, материал получают с помощью туго накрученного ватного тампона или щетки под визуальным контролем.

При опухолях прямой кишки, инфильтрирующих кишечную стенку без изъязвления слизистой оболочки, проводят трансректальную пункционную биопсию. Щеточную биопсию проводят при выраженном стенозе, когда невозможно получить материал биопсийными щипцами, при обширных изъязвлениях и язвенных колитах, когда прицельная биопсия может быть малоинформативной.

— выраженная пролиферация эпителия с атипией клеток. 

— аденокарцинома (высоко-, умеренно, низкодифференцированная, с выраженным слизеобразованием);

• Опухоли гемопоэтической и лимфоидной ткани.

Печень — орган с широким спектром метаболических, регуляторных и других важных функций, выполняемых гепатоцитами. Сложность строения и чувствительность клеток печени делает их уязвимыми к воздействию различных патогенных агентов.

Через печень, преимущественно через портальную вену, проходит 1/5 всей крови минутного сердечного выброса, поэтому гепатоциты постоянно подвержены неблагоприятному воздействию разнообразных лекарств, токсинов и инфекций.

Http://medicalhandbook. ru/diagnostika/issledovanie-zheludochnogo-soderzhimogo/3070-zabolevaniya-zheludka-tsitologicheskaya-diagnostika-zabolevanij-pishchevaritelnogo-kanala. html

Http://meddaily. info/?cat=article

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector