Гистология удаленного невуса (родинки) при меланоме

СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ И ОБРАБОТКИ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Диагностику проводят специалисты высочайшей квалификации, с большим опытом клинической работы.
  • Тестирование проводится оперативно, в течение 1–3 суток.
  • При гистологической оценке материала применяются дополнительные критерии, которые не используются в лечебных учреждениях стран СНГ.
  • Возможно дистанционное исследование образцов материала.
  • Патологоанатомические лаборатории Израиля располагают необходимыми сертификатами для проведения любых тканевых исследований, в т.ч. генетических.

Меланома легко излечима в начальных стадиях и реально излечима даже на стадии микрометастазирования – решающее значение имеет вовремя и правильно поставленный диагноз.

Источники

Меланома аноректальной области – злокачественная меланоцитарная опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки или области ануса. Составляет 2-3% от общего количества меланом и 0,25-1,8% от общего количества злокачественных новообразований прямой кишки.

Выявляется в разных возрастных группах, средний возраст пациентов – 45 лет. Одинаково часто поражает мужчин и женщин. Как и другие злокачественные опухоли, происходящие из меланоцитов, отличается быстрым прогрессированием и метастазированием.

Из-за внешнего сходства с другими заболеваниями, частого отсутствия пигмента или недостаточной пигментации меланома аноректальной области может неправильно диагностироваться, что еще больше ухудшает прогноз.

Частота диагностических ошибок при первичном обращении достигает 35%. Больные могут получать лечение по поводу полипов прямой кишки. геморроя. анальной трещины. парапроктита.

рака прямой кишки и других заболеваний. В ряде случаев клинические проявления отсутствуют, опухоль обнаруживается при проведении обследования по другому поводу. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и проктологии .

Меланома может возникать в ампулярном отделе прямой кишки, области анального канала или (реже) ампулярного кольца. Обычно растет экзофитно, по внешнему виду напоминает геморроидальный узел либо полип на узкой ножке или широком основании.

Реже наблюдается эндофитный рост с образованием изъязвленных инфильтратов. Иногда встречаются окруженные четко выраженным валиком блюдцеобразные меланомы аноректальной области, внешне похожие на карциномы.

Размер новообразования может колебаться от 1 до 8 см. В 20% случаев выявляются множественные опухоли. Цвет меланомы может быть черным, темно-коричневым, вишневым или бордовым.

Встречаются «пестрые» новообразования с чередующимися пигментированными и непигментированными зонами. В 50% случаев меланомы аноректальной области лишены пигментации.

С учетом особенностей гистологического строения различают четыре типа опухолей: эпителиоподобная, веретеноклеточная, круглоклеточная и полиморфноклеточная.

При исследовании эпителиоподобных меланом аноректальной области выявляются солидные гнезда, вокруг которых располагаются аргирофильные мембраны. При изучении веретеноклеточных новообразований обнаруживаются индивидуальные оплетения клеток.

Для круглоклеточных опухолей характерны одиночные круглые клетки небольшого размера, аргирофильные волокна отсутствуют. «Чистые» новообразования встречаются редко, в большинстве меланомы аноректальной области состоят из участков ткани с различной структурой.

В большинстве случаев (более 80%) первым симптомом опухоли становится примесь крови в кале. Из-за низкого расположения меланомы гемоглобин не успевает превратиться в солянокислый гематин, поэтому кровь остается ярко-алой, хорошо заметной на поверхности каловых масс.

Более половины пациентов жалуются на боли в области ануса. В числе менее распространенных проявлений меланомы аноректальной области – ощущение инородного тела, тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника, запоры и зуд в области заднего прохода.

Некоторые больные сообщают о наличии опухолевидного образования в области ануса. Иногда меланома выпадает из прямой кишки во время дефекации, и пациенты вправляют ее рукой.

В зоне прямой кишки располагается большое количество кровеносных и лимфатических сосудов, это обуславливает склонность меланомы аноректальной области к раннему метастазированию.

На момент первичного обращения метастазы выявляются почти у 20% пациентов, в последующем возникают более чем у половины больных. Меланома аноректальной области обычно метастазирует в паховые лимфатические узлы, кости, легкие, печень и кожу.

Иногда метастазы или связанные с ними нарушения функции внутренних органов становятся первым клиническим проявлением заболевания. Выраженный инфильтративный рост с поражением соседних органов наблюдается реже.

Диагноз устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, результатов общего осмотра, ректального осмотра и исследования мазков-отпечатков. Ректальный осмотр осуществляют очень осторожно, не используя зеркала.

Проведение биопсии при подозрении на меланому аноректальной области противопоказано. В сомнительных случаях показана экспресс-биопсия во время хирургического удаления злокачественного новообразования.

Для выявления метастазов больных направляют на рентгенографию грудной клетки. рентгенографию и сцинтиграфию костей, УЗИ печени и другие исследования.

Меланому аноректальной области дифференцируют с тромбированным геморроидальным узлом. доброкачественным и малигнизированным аденоматозным полипом, раком прямой кишки, лимфосаркомой, карциноидом и злокачественной шванномой.

Из-за отсутствия специфической симптоматики, внешнего сходства меланомы аноректальной области с другими новообразованиями и частого отсутствия пигментации дифференциальная диагностика на основании клинических признаков вызывает существенные затруднения.

Основным методом является микроскопия мазков-отпечатков. Используют специальные методы окраски образцов, позволяющие выявлять промеланин. Обращают внимание на наличие признаков аппозиционного роста по краям новообразования.

Основным методом лечения меланомы аноректальной области является хирургическое вмешательство. По возможности осуществляют брюшноанальную экстирпацию прямой кишки.

При метастазировании в паховые лимфатические узлы выполняют их удаление. Паллиативные операции неэффективны и даже в сочетании с другими методиками (химиотерапией, радиотерапией) не оказывают существенного влияния на продолжительность жизни больных.

Из-за бессимптомного или малосимптомного течения, позднего обращения к онкологу и сложностей диагностики лечение меланом аноректальной области, как правило, начинается, когда опухоль уже достигла значительных размеров и проникла глубоко в подлежащие ткани.

Меланомы любой локализации, выявленные на этой стадии, отличаются крайне неблагоприятным течением. По данным российских онкологов, в настоящее время средняя пятилетняя выживаемость при меланоме аноректальной области колеблется в пределах 12- 22%.

https://www.youtube.com/watch?v=O0NEUbzjmZ8

Страница 5 из 10

ЧАСТЬ II

Цитологическая диагностика первичной меланомы кожи

Цитологический материал из первичной опухоли получают следующими способами:

  1. мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной, мокнущей поверхности меланомы;
  2. пункция опухоли тонкой иглой (пункционная биопсия) с последующим нанесением (разбрызгиванием) пунктата тонким слоем на предметное стекло. Очевидно, что в подавляющем большинстве наблюдений пункционная биопсия становится необходимой только при отсутствии изъязвления эпидермиса над опухолью. Однако простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной поверхности меланомы не всегда позволяет получить достаточно информативный материал. Лучшие результаты дает легкий соскоб изъязвленной поверхности опухоли деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента с последующим нанесением материала тонким слоем на стекло.

При наличии гнойного воспаления в опухоли и окружающих ее тканях целесообразно перед исследованием снять гнойный налет с поверхности опухоли с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором.

Крайне нежелательно травмировать поверхность опухоли перед забором цитологического материала, так как при появлении кровоточивости неизбежно попадающие в мазок клетки крови значительно затрудняют микроскопический анализ цитограмм.

Поэтому, если поверхность опухоли покрыта сухими корочками, не отделяющимися при легком прикосновении, допустимо на несколько часов приложить к ней повязку с какой-либо индифферентной мазью и только после этого произвести забор цитологического материала.

В настоящее время следует считать окончательно установленным тот факт, что пункционная биопсия первичной меланомы кожи не ухудшает прогноза заболевания и может быть использована для морфологической верификации диагноза в случае отсутствия изъязвления эпидермиса над опухолью.

Кроме того, объектом цитологического исследования у больных меланомой кожи могут быть пункты увеличенных периферических лимфатических узлов при подозрении на их метастатическое поражение, особенно в тех случаях, когда первичную опухоль клинически выявить не удается.

В НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова диагностическая пункция опухоли с последующим забором цитологического материала используется в течение последних 30 лет.

Ни у одного из наблюдаемых нами пациентов не было отмечено прогрессирования опухолевого процесса или ухудшения прогноза заболевания вследствие этой процедуры.

Согласно методике, используемой в Институте, пункционная биопсия должна производиться в «чистой» перевязочной, стерильной тонкой иглой со шприцем. Игла при этом должна быть введена в поверхностные слои опухоли на глубину 1—2 мм, после чего производится 3—4-кратная аспирация клеточного материала в иглу.

В зависимости от преобладания в мазках опухолевых клеток с теми или иными цитоморфологическими особенностями выделяют 4 основных типа первичной меланомы кожи: энителиоподобный, веретеноклеточный, невусоподобный и смешанно-клеточный.

Эти же 4 основных клеточных типа опухоли определяются и при гистологическом исследовании. Идентификация клеточного типа первичной меланомы кожи посредством цитологического исследования имеет определенное клиническое значение, так как позволяет судить о прогнозе заболевания и планировать адекватную тактику лечения пациента.

Гистология удаленной родинки

Микроскопическая диагностика пигментных поражений кожи основана на выявлении и определении свойств малигнизированных меланоцитов. Агрегация (скопление) атипичных пигментных клеток может наблюдаться в нетипичных диспластических невусах.

Иногда их трудно отличить от поверхностного распространения злокачественной меланомы. Такие редкие формы, как десмопластическая меланома, морфологически схожа с доброкачественными изменениями кожи, что может стать причиной диагностических ошибок.

При проведении гистологии злокачественной меланомы кожи врачу-патологоанатому приходится оценивать много факторов:

  1. тип меланомы;
  2. толщина опухоли;
  3. наличие изъязвления;
  4. инфильтрация;
  5. степень сосудистой инвазии;
  6. поля оперативной резекции (края опухоли);
  7. митотическая скорость или уровни по Кларку.

Помимо этого, врач комментирует возможную инвазию лимфоцитов, наличие некроза, регрессию клеток и уровень нейротропности (рост опухоли относительно нервов).

По результатам гистологии рака кожи определяется тип опухоли, в соответствии с особенностями клеточной морфологии.

Толщина опухоли является наиболее важным фактором гистологической оценки. Измеряется она в микрометрах (мкм) и представляет собой самый длинный диаметр от верхней части опухоли до самой нижней (глубокой) эпидермальной опухолевой клетки.

Врач-патологоанатом, изучая удаленную патологическую ткань, должен убедиться, вся ли опухоль резецирована и отправлена на экспертизу, определить тип и стадию роста меланомы.

Любое подозрение на рак кожи необходимо сопровождать проведением гистологии.Гистологическая информация важна для выбора лечения и дальнейшей оценки состояния пациентов с меланомой.

Сателлиты, присутствующие в дерме, также должны быть включены в препарат. Оценка толщины опухоли может оказаться неопределенной или невозможной, если имели место регрессивные изменения в опухоли.

В патоморфологический отчет о малигнизированной ткани должны быть включены следующие факторы:

  • гистологический тип (инвазивный или in-situ);
  • толщина опухоли при прорастании (Breslow) в десятых долях мм;
  • изъязвление (имеется или нет);
  • другие факторы (инфильтрация сосудов, инфильтрация лимфоцитов);
  • краевые поля резекции.

Для резецированных лимфатических узлов определяющими для диагностики и лечения, являются такие данные:

  • число метастатических узлов;
  • общее количество резецированных узлов;
  • периузловой рост опухоли;
  • свойства опухоли в области резецированного участка.

При гистологическом исследовании злокачественных меланом слизистых оболочек наблюдается переменная микроскопическая картина. Инфильтрация лимфоцитов менее выражена по сравнению с поражениями кожи.

Около 1/3 меланом в носу и полости рта амеланотичны. Этот тип опухолей трудно дифференцировать от других видов рака слизистых оболочек. В этом отношении полезной оказывается иммуногистохимия меланомы.

Процесс малигнизации способен затронуть родинки небольших размеров, и при проведении цифровой дерматоскопии внешние изменения невуса могут отсутствовать.

В связи с этим может быть предпринята ошибочная тактика лечения по радикальному удалению родинки с применением лазера, криодеструкции или электрокоагуляции.

В этом случае сдать родинку на гистологию невозможно, поскольку ткань невуса во время процедуры выжигается. В данном случае тактическая ошибка (выполнение операции без гистологии) может иметь очень серьезные последствия.

Гистология родинки после её удаления является непременным условием современной онкологии. По результатам гистологии невуса можно судить об эффективности и радикальности выбранного метода.

Хирургические протоколы в отношении меланом и сомнительных родинок категорически исключают использование методик, при которых гистология невуса оказывается невозможной.

«Острое» оперативное иссечение любого подозрительного участка изменённой кожи при помощи скальпеля с последующей экспертизой резецированного материала является золотым стандартом современной онкохирургии.

К сожалению, в России и странах СНГ не существует строгих протоколов и «императивных» указаний, запрещающих использовать вспомогательные методики (лазер, электрокоагуляция, радионож и др.

Информация для иностранных пациентов

Иностранные пациенты, желающие получить квалифицированную онкологическую помощь в Израиле, могут рассчитывать на заочную консультацию специалиста на догоспитальном этапе.

В израильских клиниках применяется процедура биопсии сигнальных лимфатических узлов, в соответствии с которой устраняются лимфоузлы с возможным метастатическим поражением.

Использование этой методики является наиболее актуальным в случае выявления при гистологическом исследовании повышенного митотического индекса и изъязвления в зоне первичной меланомы.

Вид меланомы, её классификация и определение стадии опухолевого роста являются основными характеристиками гистологического исследования.

В специализированных онкологических центрах, таких как Melanoma Unit, гистологическое тестирование образца ткани проводится более чем по 20 параметрам.

Помимо структурных особенностей, патологоанатом учитывает множество дополнительных характеристик, включая свойства клеточных ядер и активность ферментов.

Примеры отличий в гистологических заключениях российских и израильских патологов.

Исследование опухолевого материала предполагает определение его следующих свойств:

  1. Толщина опухоли
  2. Изъязвление
  3. Уровень по Кларку
  4. Гистологический тип
  5. Тип клеток
  6. Первичная локализация
  7. Признаки регрессии
  8. Число митозов
  9. Лимфоцитарная инфильтрация
  10. Стадия вертикального роста
  11. Инвазия в кровеносные сосуды
  12. Инвазия в лимфоцитарную зону
  13. Плоидность
  14. S-фаза клеточного цикла
  15. Экспрессия гена DR1
  16. Индекс ДНК
  17. Экспрессия белка теплового шока
  18. Положительная окраска на HLD-DR
  19. Мутация белка P53
  20. Экспрессия фактора клеточной адгезии
  21. Экспрессия протеаз
  22. Молекула-маркер миграции
  23. Фактор ангиогенеза
  24. Экспрессия онкогенов
  25. Наличие рецептора к эстрогену
  26. Цитокин, фактор роста

Наша клиника предлагает заочную консультацию и дистанционную экспертизу гистологических образцов. Это значительно облегчает постановку диагноза и повышает оперативность оказания медицинской помощи.

Иммуногистохимия меланомы

Эффективным методом диагностики, позволяющим определить свойства опухоли, а также её чувствительность к некоторым видам противоопухолевых средств является иммуногистохимия.

Более чем у половины кожных меланом происходит мутация генов BRAF и NRAS. Благодаря иммуногистохимическому анализу удается выявить специфические мутации в ядре опухолевых клеток, что дает возможность оценить степень эффективности определенных target-препаратов и назначить максимально точную терапию.

Метод также является эффективным для морфологической диагностики анонимных метастатических новообразований.

Специалисты израильского онкологического центра имеют большой опыт гистологической диагностики. Постановка диагноза меланомы в России и странах СНГ отличается от диагностических протоколов, используемых в Израиле.

Недостаток клинического опыта и отсутствие высокотехнологичного оборудования в большинстве лечебных учреждений СНГ приводит к тому, что встречаются случаи расхождения диагнозов и стадий в экспертных заключениях специалистов.

В Израиле при возникновении сомнений в морфологии и стадии опухоли для экспертизы привлекаются другие специалисты (второе мнение). Такой подход позволяет свести к нулю вероятность субъективной ошибки в диагностике.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector