Цитологическая картина слюнной железы

Плеоморфная аденома

в ряду доброкачественных опухолей СЖ занимает первое место. Предложенный Р. Вирховым в 1863 г. термин «смешанная опухоль» отражает мнение, которого придерживались многие патоморфологи, сторонники эпителиального и мезенхимального развития опухоли слюнных желез.

В настоящее время комплексные морфологические исследования позволяют говорить об эпителиальном генезе новообразования, а термин «смешанная опухоль» используется лишь условно, как отображающий разнообразие ее структуры.

Макроскопическая картина опухоли довольно характерна: опухолевый узел в капсуле, четко отграничен от ткани СЖ, круглой или овальной формы, но может быть дольчатого вида.

Капсула опухоли бывает различной толщины, может частично или полностью отсутствовать. В малых СЖ капсула чаще слабо выражена или отсутствует. На разрезе ткань опухоли белесоватая, блестящая, плотная, иногда с хрящевыми, студенистого вида участками, при больших размерах — с кровоизлияниями и некрозом.

Микроскопическая картина демонстрирует морфологическое многообразие. Капсула опухоли бывает не всегда хорошо выражена, особенно когда миксоидные и хондроидные участки располагаются по периферии опухоли.

Толщина капсулы колеблется в диапазоне 1,5-1 7,5 мм. В преимущественно мукоидных опухолях капсула может вообще не обнаруживаться и тогда опухоль граничит с нормальной тканью железы. Часто выявляются участки, которые в виде отростков проникают в капсулу.

Иногда опухоль выпячивается через капсулу и образует как бы отдельные псевдосателлитные узлы. Имеется тенденция к формированию щелей параллельно и близко к капсуле.

Щели в самой опухоли оттесняют опухолевые клетки к стенке капсулы. Соотношение клеточных и стромальных элементов может значительно варьировать (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Плеоморфная аденома: а — видны элементы мезенхимального и эпителиального компонентов опухоли, х100; 6 — окраска по Крейбергу. Внизу — миксоидный хрящевой мезенхимальный компонент, вверху — эпителиальный компонент опухоли, х200

Реже обнаруживаются слизистые, сальные и серозные ацинарные клетки. Эти клетки цитологически обычно имеют вакуолизированные ядра без видимых ядрышек и низкую митотическую активность.

Эпителиальные клетки могут иметь различную величину, форму, соотношение ядра и цитоплазмы. Эпителий обычно формирует структуры в виде широких полей или наподобие протоков.

Иногда эпителиальный компонент формирует большую часть опухоли — так называемая клеточная плеоморфная аденома. Этот феномен прогностического значения не имеет.

Железистые просветы могут быть образованы мелкими кубическими или более крупными цилиндрическими клетками с эозинофильной зернистой цитоплазмой, напоминающими эпителий слюнных трубок.

Нередко видны железистые трубки с двухслойным расположением клеточных элементов. Клетки базального слоя и, окружающие железистые, микрокистозные структуры, могут напоминать миоэпителий, что создает сложности в интерпретации их природы.

Форма и соотношение структуры клетки значительно варьируют: мелкие, с большими округлыми ядрами и более крупные, светлые, с оптически «пустой» цитоплазмой, напоминающие эпидермоидные, формирующие роговые жемчужины.

Встречаются крупные, светлые клетки, содержащие липидные комплексы. Дифференциально-диагностические трудности возникают с аденокистозным или эпителиально-миоэпителиальном раком, при малом количестве исследуемого материала, если в протоках обнаруживаются миоэпителиальные клетки, морфологически сходные с люминальными клетками, или они имеют светлую цитоплазму и гиперхромные, угловатой формы ядра.

Наличие плоскоклеточной метаплазии с образованием кератиновых жемчужин, наблюдаемой иногда в протоковых и солидных структурах, реже — слизистая метаплазия и светлоклеточные изменения могут ошибочно трактоваться как мукоэпидермоидный рак.

Миоэпителиальные клетки могут образовывать нежный сетчатый тип структуры или широкие поля веретеновидных клеток, напоминающие шванному. Эти клетки могут быть плазмоцитоидного или гиалинового вида.

Стромальный компонент опухоли представлен различным соотношением миксоидных зон с клетками звездчатой, вытянутой формы, и хондроидных участков с хрящеподобным плотным веществом, с единичными круглыми клетками, подобными хондроцитам, и участками клеток типа фибробластов.

Все компоненты: эпителиальные и стромальные без каких-либо границ, перемешаны между собой, иногда эпителиальные комплексы клеток окружены массивной межклеточной основой. Мезенхимоподобный компонент порой может занимать большую часть опухоли.

Клетки внутри слизистого материала имеют миоэпителиальное происхождение и их периферия склонна смешиваться с окружающей стромой. Хрящеподобный компонент, по-видимому, является истинным хрящом, он позитивен по отношению к коллагену II типа и кератин-сульфату.

Изредка он является главным компонентом опухоли. Кость может формироваться в пределах этого хряща или путем костной метаплазии стромы. Отложение гомогенного эозинофильного гиалинового материала между опухолевыми клетками и в строме может быть патогномоничным признаком данной опухоли.

Этот материал может отодвигать эпителиальные элементы, давая картину, напоминающую цилиндрому или криброзные структуры, как в аденокистозном раке. В некоторых длительно существующих опухолях виден прогрессирующий гиалиноз и постепенное исчезновение эпителиального компонента.

Тем не менее, важно тщательно исследовать остаточные эпителиальные элементы в таких гиглинизированных старых плеоморфных аденомах, так как риск малигнизации этих новообразований значителен.

После биопсии тонкой иглой может наблюдаться более выраженное воспаление и некрозы после спонтанных инфарктов. В таких опухолях видна повышенная митотическая активность и некоторая клеточная атипия.

К тому же может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия. Все эти изменения могут быть приняты ошибочно за малигнизацию. В некоторых опухолях выявляются признаки кистозной дегенерации с формированием «оправы» из опухолевых элементов вокруг центральной полости.

Изредка опухолевые клетки можно увидеть в сосудистых просветах Это видно в пределах опухоли и на ее периферии, что, как полагают, является артифициальными изменениями.

Иногда опухолевые клетки видны в сосудах, удаленных от основной опухолевой массы. Тем не менее, данные находки не должны расцениваться как имеющие значение в биологическом поведении опухоли, особенно в смысле риска метастазирования.

Иммуногистохимически внутренние клетки протоков в трубчатых и железистых структурах позитивны к цитокератинам 3, 6, 10, 11, 13 и 16, в то время как неопластические миоэпителиальные клетки фокально позитивны к цитокератинам 13, 16 и 14.

Неопластические миоэпителиальные клетки коэкспрессируют виментин и панцитокератин, непостоянно позитивны к белку S-100, гладкомышечному актину, GFAP, кальпонину, HHF-35 и CD10.

Измененные миоэпителиальные клетки также положительны к р53. Не-лакунарные клетки в хондроидных участках позитивны и к панцитокератину, и виментину, в то время как лакунарные клетки — только к виментину.

Веретеновидные опухолевые миоэпителиальные клетки вокруг хондроидных областей экспрессируют костный морфогенетический белок. Коллаген II типа и хондромодулин-1 присутствуют в хрящевом матриксе.

Аггрекан обнаруживается не только в хрящевом матриксе, но и в миксоидной строме, и в межклеточных пространствах тубулярно-железистых структур. Активно проводимые цитогенетические исследования показали нарушения кариотипа приблизительно в 70% плеоморфных аденом.

1. Опухоли с транслокациями t8q12 (39%).2. Опухоли с перестройкой 12q13-15 (8%).3. Опухоли со спорадическими клоновыми изменениями, кроме тех, что включают в себя два предыдущих типа (23%).4. Опухоли с видимо нормальным кариотипом (30%).

В то время как t(3;8)(p21; q12) и t(5;8)(p13; q12) являются наиболее часто наблюдающимися транслокациями в первой подгруппе опухолей, во второй подгруппе чаще остальных встречается перестройка t(9; 12)(р24;

q 14-15) или ins(9; 12) (р24; q12q15). Кроме того, было определено множество вариантов транслокаций, в которых в качестве партнера транслокации для 8q12 и 12q13—15 были найдены сегменты различных других хромосом.

Вторичные хромосомные изменения, включая трисомии, двухцентричные, кольцевидные хромосомы и т.п., были найдены почти в 1/3 случаев с нарушенным кариотипом.

Предыдущие исследования также показали, что кариотипически нормальные аденомы по возрасту значительно старше, чем с перестройкой 8q12 (51,1 год против 39,3 лет), и что аденомы с нормальным кариотипом имеют более выраженную строму, чем с 8q12.

Клинико-морфологические исследования, предпринятые автором по выяснению зависимости между клиническим течением и преобладающей структурой в смешанной опухоли, не выявили этой зависимости.

Электронно-микроскопические исследования установили эпителиальную и миоэпителиальную природу компонентов опухоли. Клетки эпителиального компонента дифференцируются в сторону плоского эпителия, элементов слюнных трубок, протоков, иногда — секретирующего эпителия ацинусов, миоэпителия;

имеются низкодифференцированные эпителиальные клетки. Миоэпителиальные клетки находят в железистых трубках, тяжах и гнездных скоплениях. Низкодифференцированные клетки эпителиального компонента, при отсутствии их в стромальном компоненте, дают основание считать их зоной пролиферации опухоли.

«Основа» опухоли представлена эпителиальными и миоэпителиальными клетками с ослабленными межклеточными связями, фрагментами базальных мембран и волокон коллагена между ними.

Эпителиальные клетки дифференцируются в сторону плоского эпителия. Признаки плоскоэпителиальной дифференцировки в хондроидных участках и участках из вытянутых фибробластоподобных клеток, при отсутствии элементов фибробластического ряда, дают основание считать эпителиальные клетки с плоскоэпителиальной дифференцировкой и миоэпителиальные элементы образующими мезенхимоподобные участки опухоли.

  • преобладание миксоидного компонента в структуре опухоли;
  • различие в толщине капсулы вместе со способностью опухоли прорастать капсулу;
  • отдельные опухолевые узлы, замурованные в пределах капсулы;
  • «переживаемость» опухолевых клеток.

Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома)

встречается в 0,5-1,5% случаев всех эпителиальных опухолей

. Среди доброкачественных новообразований больших и малых СЖ ее частота составляет 2,2 и 5,7% соответственно. В материале нашей клиники миоэпителиома наблюдалась у 2 пациентов, что составило 0,3% среди доброкачественных эпителиальных опухолей.

Представители обоих полов болеют с одинаковой частотой. Опухоль встречается в возрасте от 9 до 85 лет, но чаще — у взрослых, средний возраст больных — 44 года.

Локализуется миоэпителиома преимущественно в околоушной слюнной железе — до 40% случаев. Вторым по частоте местом миоэпителиомы являются малые СЖ особенно твердого и мягкого нёба.

У одного из наших 2 пациентов миоэпителиома локализовалась в околоушной СЖ у другого — в подъязычной слюнной железе. По клиническим проявлениям миоэпителиома имеет сходство с другими видами аденом.

Пациенты отмечают безболезненную, медленно увеличивающуюся припухлость. В околоушной СЖ определяется плотноэластическая опухоль с гладкой, местами бугристой поверхностью, смещаемая при пальпации (рис. 6.16).

В подъязычной СЖ опухоль у нашего пациента имела вид образования размером до 1,5 см в диаметре, на широком основании, располагающегося на подъязычном валике.

Рис. 6.16. Миоэпителиома правой околоушной слюнной железы. Опухоль с бугристой поверхностью исходит из заднего края железы

Миоэпителиома малых СЖ протекает бессимптомно и проявляется опухолью размером 2-3 см в диаметре с неизмененной слизистой оболочкой, умеренно плотной консистенции.

Микроскопически это хорошо отграниченная инкапсулированная опухоль, состоящая из эпителиоидных и плазматических клеток. Эти клетки формируют отдельные гнезда, разделенные гиалинизированной фиброзной тканью.

Признаки атипии отсутствуют, частота митозов составляет менее 1/10. Паренхима миоэпителиомы имеет сосудистую сеть в стромальной перегородке, капилляры проникают в опухолевую ткань (в отличие от плеоморфной аденомы).

Иммуногистохимические исследования обнаруживают позитивный клеточный ответ с антикератином, белком S-100 и спокойную реакцию на белок мышечных волокон, что указывает на миоэпителиальную природу опухоли.

Иммуногистохимические исследования с эндотелиальными клеточными маркерами и экспрессия антиангиогенными факторами позволяют выявить особенности биосинтеза миоэпителиомы и плеоморфной аденомы, различия стромальной сосудистой сети этих опухолей.

Строма плеоморфной аденомы содержит антиангиогенные факторы, которые «выбрасывают» клетки опухоли. Хондромодулин-1 строго локализуется в звездчатых клетках в хондромиксоидной строме плеоморфной аденомы и плазматических клетках, плавающих в миксоидной строме миоэпителиомы.

Сосудистая стромальная архитектоника опухолей, представленная с помощью КТ-исследований, явилась подтверждением паренхимального биосинтеза ангиогенных супрессоров.

Миоэпителиома обладает самой высокой склонностью к рецидивированию среди всех морфологических видов опухолей СЖ. В качестве примера приводим наше наблюдение (см. рис. 6.16).

У 52-летнего больного в 1999 году произведена операция: паротидэктомия без сохранения лицевого нерва по поводу предполагаемой плеоморфной аденомы левой околоушной слюнной железы.

Гистологическое исследование показало наличие миоэпителиомы. В послеоперационном периоде больной получил лучевую терапию в СОД 56 Гр. Через 5 лет диагностирован рецидив.

Опухоль солидного характера, размерами 4,3 х 3,3 см занимала позадичелюстную ямку, интимно прилежала к наружному слуховому проходу, распространялась под основание черепа.

Очаги опухоли с участками миксоматоза располагались среди фиброзно-мышечной ткани. Второй рецидив миоэпителиомы диагностирован через 10 мес. после операции.

Опухолевый узел располагался между задней поверхностью шиловидного отростка, передней поверхностью сосцевидного отростка, наружным слуховым проходом и боковой поверхностью С, позвонка, занимал верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, интимно прилегал к передней поверхности внутренней сонной артерии.

Опухолевый узел был удален с резекцией верхней трети пораженной мышцы. Гистологических признаков злокачественности не обнаружено. Третий рецидив миоэпителиомы выявлен уже через 4 месяца.

Из приведенного наблюдения видно, что с каждым разом срок появления рецидива сокращался, течение заболевания приобрело неблагоприятный характер.

Аденолимфома

Впервые описана в 1910 г. Н. Albrecht, L. Arzt, но более подробно изучена в 1923 г. A.S. Warthin и чаще всего в зарубежной литературе называется Warthin’s tumor.

Для отличия от различных злокачественных опухолей лимфоидного происхождения и от лимфаденомы (самостоятельной опухоли) в международной практике рекомендуется пользоваться термином «Уортина опухоль».

Опухоль состоит из железистых и, часто, кистозных, иногда, кистозно-сосочковых структур, выстланных характерным двухслойным эпителием. Эпителий включает в себя: внутренние цилиндрической или призматической формы эозинофильные или онкотарные клетки, окруженные более мелкими — базальными клетками.

Синонимы: цистаденолимфома, папиллярная лимфоматозная цистаденома.

Макроскопическая картина разнообразна. Большинство аденолимфом имеет вид округлой или овоидной формы опухоли с четкими границами и очаговыми кистозными изменениями.

Кисты варьируют по размеру: от мелких ячеек до полостей диаметром несколько сантиметров. Это тестоватой консистенции образование в тонкой капсуле при больших размерах изменяет всю структуру железы;

кистозные полости со слизеобразным, прозрачным или темного цвета содержимым. Плотные участки опухоли по цвету варьируют от белесовато-серых до бурых, при метапластическом варианте характеризуются выраженными фиброзными изменениями.

Маленькие опухоли, локализующиеся в малых слюнных железах, неинкапсулированы, лишены типичной лимфоидной стромы. Они имеют сходство с аденолимфомой своим кистозным и папиллярным эпителиальным компонентом и присутствием онкоцитарного эпителия.

Огромные аденолимфомы сферической или овоидной формы, до 8-12 см в диаметре, обладают тонкой, нежной, полупрозрачной соединительнотканной капсулой. Ее поверхность гладкая или дольчатая, цвет серо-коричневый, с полупрозрачной голубизной.

Иногда опухолевые узлы объединены в конгломерат, имеющий общую капсулу. Кистозные полости заполнены слизистым, коричневато-кремовым содержимым. Стенка кисты белая или серо-кремовая и образована хрупкой, железистой тканью, формирующей папиллярные или ворсинчатые выросты, выступающие в просвет.

Рис. 3.2. Аденолимфома: а — кистозные полости выстланы двухрядным эпителием. В лимфоидной ткани стромы виден центр размножения, х100; 6, — четко видны два слоя эпителия: люминальный и базальный, х400

Аденолимфома — опухоль с железисто-кистозной структурой, иногда с расположением типичного эозинофильного эпителия по границе папиллярных и кистозных структур.

Эпителиальный компонент представлен папиллярной, железистой и кистозной структурами, лимфатический компонент — лимфоретикулярной тканью с рядом зародышевых центров.

Основная мембрана отделяет эпителий отлимфатического вещества; позднее включает в себя ретикулярные волокна, богататые мукополисахаридами. Эпителий обычно состоит из двух слоев клеток.

Эпителиальные клетки, лежащие на базальной мембране и образующие наружный слой, представлены глыбообразными, полигональными, средних размеров клетками, имеют кубическую форму, круглое или удлиненное ядро, обильную, эозинофильную, зернистую цитоплазму.

Некоторые клетки более светлые. В этом слое не определяется признаков клеточной атипии или фигур митотической активности. Можно найти редкие бокаловидные клетки, мелкие участки плоскоклеточной метаплазии и единичные клетки с сальной дифференцировкой.

Электронная микроскопия выявляет в цитоплазме митохондрии с плотно упакованными кистами, пучки тонофибрилл, на поверхности клеток — микроворсинки. Видны участки, сходные с онкоцитами в онкоцитоме, проявляющие энзиматическую активность.

Эти клетки дают реакцию с альциановым — синим. Их цитоплазма содержит фанулы гликогена и липофусцина. Цитоплазматические фибриллярные структуры, как полагают, указывают на скрытое родство онкоцитов с миоэпителиальными клетками.

Углубленные исследования фибриллярного ряда выявили три типа этих клеток; светлые клетки — одни из них. Они содержат свободные фанулы и фибриллы и обычно представляют незрелую форму нейрона.

В эпителиальных клетках аденолимфомы представлены лизосомы с высокой фосфатазной активностью. Лизосомы растворяют клеточные органеллы и, вероятно, повышают чувствительность клеточного ответа.

Клетки опухоли отвечают разнонаправленной метаплазией. Они могут трансформироваться в слизистые, светлые, сальные и эпителиальные клетки. Метапластические клетки располагаются в один слой или группами.

Описаны наблюдения, когда онкоциты были полностью замещены слизистыми бокаловидными клетками. Представлены наблюдения аденолимфомы с сальной метаплазией.

Некоторые авторы считают эпидермоидную метаплазию общей в аденолимфоме, другие — исключением. Эту форму метаплазии находят в длительно существующих опухолях или опухолях, сопровождающихся хроническим неспецифическим воспалением.

Эпидермоидные клетки выстилали кисты в своих слоях или пролифераты в строме, образуя локально изолированные островки. Содержание кист стерильно, ацидофильно, фанулировано и богато холестеролом.

В кистозной полости находятся отслоившиеся клетки эпителия просвета, воспалительные клетки, глыбки глобулина из цитоплазмы эпителиальных клеток, глыбки муцина, иногда кристаллы холестерола, лимфоциты и макрофаги, проникающие через базальную мембрану, и эпителиальный ряд.

Некоторые кисты наполнены содержимым, напоминающим «тиреоидный» коллоид, иногда с мелкими круглыми гранулами кристаллов тирозина. Могут выявляться очаговая пролиферация эпителия, увеличение количества слоев, признаки плоскоклеточной метаплазии;

встречаются участки и так называемой  сальной дифференцировки. Строма включает лимфоидные, плазматические клетки, лимфоидные фолликулы, содержит много зародышевых центров.

Существует несколько типов клеток: стволовые клетки с везикулярным ядром, разбросанным хроматином и отдельными вакуолями; большие лимфоциты (также иммунобласты и пиронинофильные клетки), содержащие хроматин и ацидофильную цитоплазму;

средних размеров лимфоциты с постоянной формой, отдельными нуклеолами (такие клетки находят при струме Хашимото и тиреоидитах); мелкие лимфоциты с темным ядром, организованные в большие группы или ряды;

плазматические клетки и бластные плазмоциты, гистиоциты или макрофаги. Клетки рассредоточены в лимфатической ткани и между эпителиальными клетками опухоли.

Лимфатический компонент аденолимфомы сходен с таковым при тиреоидите Хашимото и в СЖ при синдроме Шегрена, болезни Микулича. Ряд авторов объясняет характер стромального лимфоидного компонента иммунным ответом организма, другие исследователи считают, что опухоль вырабатывает какой-то фактор, вызывающий пролиферацию лимфоидной ткани и плазматических клеток, продуцирующий тот или иной иммуноглобулин.

Ранние гипотезы о развитии аденолимфомы из лимфатических узлов аберрантно расположенных СЖ не подтверждаются иммунологическими свойствами лимфатической ткани опухоли или фактом множественности и билатерального расположения опухоли.

Лимфатическая ткань опухоли не является частью лимфатического узла. Ее цитологические характеристики сходны с таковыми при аутоиммунных заболеваниях. Эпителиальные клетки аденолимфомы, также как ацидофильные клетки струмы Хашимото, показывают увеличение популяции митохондрий, которые вырабатывают факторы, замедляющие рефлекторную реакцию эпителиальных клеток.

Нарушение выработки фосфорилазы вызывает нарушение клеточного дыхания. Лимфатическая ткань аденолимфомы продуцирует иммуноглобулины, которые проникают в просвет кист, существуя в них в виде уплотненных комплексов.

Авторы рассматривают аденолимфому как сверхчувствительный иммунный ответ слюнных желез на происходящую метаплазию онкоцитов в результате метаболических нарушений по причине различного вида дефицитов.

Отдельный тип опухолей, называемый по-разному — инфарктный, инфицированный или метапластический вариант, составляет около 6-7% всех аденолимфом. Считают, что в будущем их число и процент возрастут в связи с увеличением количества тонкоигольных биопсий, проводимых перед операцией.

Обширные поля некроза, в котором нередко отчетливо видны «тени» сосочковых структур, можно лучше наблюдать при окраске на ретикулярные волокна. Выделяется плоскоклеточная метаплазия без признаков ороговения, представленная языками и тяжами клеток многослойного плоского эпителия с распространением в окружающие ткани, что симулирует «псевдоинфильтративную» картину.

Клеточная атипия может быть выражена сильно, могут встречаться многочисленные фигуры митоза, но не патологические. Также видны бокаловидные клетки, но не в большом количестве.

На периферии опухоли бросается в глаза выраженный фиброз с плотными бесклеточными коллагеновыми участками и пролиферацией веретеновидных клеток миофибробластического ряда.

Наблюдается тяжелая полиморфноклеточная воспалительная инфильтрация, состоящая из нейтрофилов и клеток хронического воспаления, а также макрофагов с пенистой цитоплазмой.

Нередко отмечается формирование липогранулем с наличием кристаллов холестерина или без них. Участки «чистой» аденолимфомы можно увидеть не во всех случаях, хотя именно они могут быть ключом к правильному диагнозу данной опухоли.

Иммуногистохимически для аденолимфомы характерны следующие свойства. Лимфоидные маркеры, характеризующие В-клетки, Т-клетки и NK-клетки — CD20, CD56, CD3, в том числе CD4 и CD8.

Специальные методы окраски и иммуногистохимия мало чем могут помочь для установления диагноза аденолимфомы, хотя способны сыграть определенную роль в диагностике метапластического варианта при помощи эпителиальных маркеров.

Онкоцитома

Доброкачественная опухоль СЖ, состоящая исключительно из крупных эпителиальных клеток с характерной светлой эозинофильной зернистого вида цитоплазмой. Код — 8290/0.

Синонимы: онкоцитарная аденома, оксифильная аденома.

В 1931 г. в зарубежной литературе появилось описание онкоцитомы, опухоли, состоящей из онкоцитов и встречающейся преимущественно у пожилых людей. Онкоциты имеются в различных органах.

Макроскопическая картина характерна (рис. 3.3). Большинство онкоцитом имеют сферическую или овоидную форму. Поверхность опухоли гладкая, иногда дольчатая или узловая, размер новообразования — от 1 до 5 см.

Опухоль обычно окружена тонкой и нежной соединительнотканной капсулой, хотя описаны некапсулированные новообразования. На разрезе опухоль однородная, солидная, с мелкими кистами, содержащими коричневую, темно-коричневую, иногда розово-коричневую или рыжевато-коричневую жидкость. Маленькие опухоли обычно твердые, солидные и светло-коричневые.

Рис. 3.3. Онкоцитома: а — клетки мономорфны. Опухоль имеет выглаженную капсулу (внизу), х 100; б — клетки с обильной зернистой оксифильной цитоплазмой разделены узкими соединительнотканными прослойками стромы, х200

Микроскопически опухоль представлена оксифильными крупными, вздутыми, трапециевидными, многогранными или сфероидальными клетками с зернистой эозинофильной цитоплазмой и небольшим пикнотичным или везикулярным ядром с выпуклыми нуклеолами.

Клетки образуют солидные скопления или колонны, разделенные рядами тонкой соединительной ткани. Клеточная мембрана имеет отчетливое очертание. Цитоплазма с различным числом и размерами митохондрий.

Наблюдаются лимфоциты, лимфоидные фолликулы в противоположность аденолимфоме. В общем, структура мономорфных аденом, в отличие от плеоморфных аденом, отличается однотипностью.

Обычно доминируют клетки с обильной онкоцитарной цитоплазмой и овальным, пузырьковидным ядром (светлые клетки). Кроме того, есть клетки с очень светлой эозинофильной цитоплазмой и пикнотическим ядром (темные клетки).

Редко встречаются крупные, полигональной формы свет лые клетки. Узкие стромальные участки содержат тонкостенные сосуды, нервы и мелкие скопления лимфатической ткани, иногда с зародышевыми центрами.

В опухоли находят мелкие слюнные протоки без онкоцитарной метаплазии. Вероятно, должны быть отрезки протоковой системы СЖ. В одной и той же опухоли может встречаться интимное переплетение и перемешивание эозинофильных онкоцитов и светлых клеток.

Опухоли с преобладанием светлых клеток называют светлоклеточными онкоцитомами. Оптически светлый вид этих клеток вызван артефактами при фиксации и/или внутрицитоплазматическими отложениями гликогена.

Опухолевые клетки обычно окрашиваются. Электронная микроскопия выявляет удлиненные кристы и частичную ламеллярную внутреннюю структуру. Ядра онкоцитов неправильной формы и содержат фанулы гликогена и включения.

Морфологический дифференциальный диагноз необходимо проводить с плеоморфной аденомой, аденокарциномами (ацинозно-клеточной, светлоклеточной), мукоэпидермоидной карциномой с выраженными светлоклеточными изменениями, метастазом светлоклеточного почечно-клеточного рака, так как оксифильные клетки встречаются в этих опухолях.

Инфильтративный рост, отсутствие сосудов в строме свидетельствуют в пользу злокачественного характера опухоли. Кроме того, необходимо исключить бедную стромой аденолимфому, онкоцитарный рак и метастаз рака щитовидной железы.

Отделить в чистом виде онкоцитарную аденоматозную (узловую) гиперплазию околоушной слюнной железы от мультинодулярной онкоцитомы (истинной опухоли) не всегда возможно, поскольку эти два процесса имеют схожие гистологические картины.

Местные рецидивы онкоцитомы чрезвычайно редки, чаще они встречаются при мультифокальном или билатеральном поражении. Частота билатеральных онкоцитом — около 7%.

По-видимому, имеется связь между билатеральным характером роста, рецидивами и выраженными светлоклеточными изменениями (так называемый светлоклеточный онкоцитоз).

Поскольку, как известно, онкоциты — радиорезистентные клетки, то лучевая терапия не показана. Хирургическое удаление опухоли является методом выбора.

Как уже было сказано выше, в настоящее время группа «мономорфные аденомы» разделена с целью дальнейшего изучения гистогенеза опухолей СЖ и уточнения морфологических критериев для дифференциальной диагностики ряда злокачественных опухолей, например, между типами базальноклеточной аденомы и вариантами аденокарцином, между солидным вариантом базальноклеточной аденомы и солидным или базалоидным вариантами аденоидно-кистозной карциномы.

А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская

Цистаденома

папиллярную цистаденому и муцинозную цистаденому и составила в наших наблюдениях 0,5% среди других доброкачественных новообразований СЖ. Опухоль локализовалась в двух случаях в околоушной СЖ в двух других — в области мягкого нёба и корня языка и представлена папиллярной цистаденомой.

В околоушной слюнной железе опухоль имела муцинозный характер, располагалась в нижнем полюсе поверхностной части железы, эластическая консистенция сочеталась с мягкотканными участками.

Размеры опухоли составили в среднем 4×3 см. В малых СЖ опухоль имела разнообразную картину. В области мягкого нёба она была узлового характера, слизистая оболочка над опухолью истончена, но без изъязвления (рис. 6.17).

В области корня языка опухоль имела вид экзофитного новообразования размером 2 см с изъязвлением в центре, заполненным белесоватыми папиллярными массами.

Рис. 6.17. Цистаденома мягкого нёба. Узловая форма

Другие морфологические виды доброкачественных новообразований из группы мономорфных аденом, представленные в международной гистологической классификации опухолей СЖ, в нашем материале не выделены, они имелись у 22 больных (3%).

Доброкачественные соединительнотканные новообразования наблюдались у 1,5% больных. Среди таких новообразований диагностированы: липома, шваннома, фиброма, гемангиома, лимфангиома, гемангиоперицитома, хондрома.

Липома

встречается в области околоушной, поднижнечелюстной и малых слюнных желез нечасто. Развиваясь в околоушно-жевательной и позадичелюстной областях, опухоль растет кнаружи и парафарингеально, деформирует элементы соответствующей половины ротоглотки, что вызывает необходимость дифференциальной диагностики с опухолями глоточного отростка околоушной СЖ, малых СЖ и другими соединительнотканными новообразованиями и опухолеподобными процессами.

Клиническая диагностика не представляет сложностей. Цитологическое исследование пунктата из опухоли показывает наличие жировой ткани. Опухоль имеет большие размеры, медленный рост (рис. 6.18).

Рис. 6.18. Клиническая картина липомы в области левой околоушной слюнной железы:а — вид анфас; б — вид в профиль

Интрамуральная форма липомы склонна к рецидиву. Без парафарингеального компонента опухоль хорошо смещается. При пальпации определяется в виде одного узла и может иметь дольчатую структуру.

Консистенция опухоли может варьировать от мягкой до эластической, в зависимости от количества волокнистой соединительной ткани в междолевых прослойках новообразования.

Обычно опухоль инкапсулированная, но бывает, симулируя инфильтративный рост, не имеет четких границ, что при неполном ее удалении приводит к многочисленным рецидивам после операции.

В наших наблюдениях опухоль располагалась межмышечно и интимно прилежала к глоточному отростку околоушной слюнной железы. Для иллюстрации клинической картины приводим наши наблюдения трех пациентов.

Наблюдение 1

У пациента 43 лет опухоль клинически проявилась безболезненным образованием в левой околоушно-жевательной области. При осмотре ротоглотки обнаружена деформация левой боковой стенки глотки, закрывающая ее просвет на 2/3. слизистая оболочка без нарушения целостности.

Наблюдение 2

У пациента 57 лет медленный рост безболезненной опухоли на шее слева в течение 5 лет и в течение 3 лет — на левой боковой стенке глотки. При осмотре определяется опухоль, занимающая верхнюю и среднюю трети левой боковой поверхности шеи, выступает в просвет ротоглотки и деформирует мягкое нёбо, нёбную дужку, боковую и заднюю стенки глотки, перекрывая ее просвет.

Наблюдение 3

Пациентка 59 лет с 23-летнего возраста, т.е. на протяжении 36 лет, страдает рецидивирующей липомой левой парафарингеальной области. Оперирована 7 раз.

При осмотре выявлена опухоль левой боковой стенки ротоглотки, безболезненная, бугристая, с четкими контурами, эластической консистенции, занимающая пространство от верхнего края передней нёбной дужки до надгортанника;

Всем больным произведено удаление опухоли наружным доступом без вмешательства на околоушной СЖ.

Наблюдение 3

Шваннома (невринома)

— опухоль из шванновской оболочки нерва развивается по ходу нервных стволов. В околоушной СЖ образуется в периферических ветвях и основном стволе лицевого нерва, в поднижнечелюстной слюнной железе — в подъязычном нерве, а также в мягких тканях по ходу нервных стволов любой области головы и шеи.

Опухоль одинаково часто наблюдается у мужчин и у женщин среднего возраста. Возраст наших пациентов — преимущественно от 28 до 50 лет. У ряда больных опухоль протекает бессимптомно, у некоторых вызывает парестезии соответствующей области расположения опухоли.

Развиваясь в периферических ветвях лицевого нерва, опухоль выявляется рано. Имеет вид четко отграниченного плотного узла от 1 до 3 см в диаметре, округлой формы, смещаемого, болезненного при надавливании (рис. 6.19).

Признаки поражения лицевого нерва отсутствуют. Весьма характерным для неврином является отсутствие в пунктате клеточных элементов опухоли, присутствуют элементы крови.

Если опухоль растет в области глубокой доли околоушной СЖ, то может распространиться в парафарингеальную зону. Анамнез в таких случаях довольно длительный.

Рис. 6.19. Невринома, исходящая из глазничной ветви лицевого нерва: а — имеет вид узла с четко очерченными контурами; б — признаки поражения лицевого нерва отсутствуют

Мы наблюдали невриному, исходящую из глазничной ветви лицевого нерва (см. рис. 6.19), из маргинальной ветви лицевого нерва, из основного ствола лицевого нерва, из подъязычного нерва, опухоль, локализующуюся в парафарингеальной области.

При больших размерах опухоль занимает околоушно-жевательную, позадичелюстную области, имеет гладкую поверхность, плотноэластическую консистенцию, ограниченно смещаемая, болезненная при пальпации.

Размеры опухоли в одном из наших наблюдений составили 12 х 8 х 6,5 см. Кожа над опухолью визуально не изменена, но не собирается в складку. Во время операции выявлено, что опухоль исходит из глоточного отростка железы, распространяется в заднее парафарингеальное пространство.

Лицевой нерв и его ветви распластаны на опухоли и интимно с ней спаяны. Макроскопически опухоль имеет капсулу, на разрезе — серо-желтого цвета, с распадом и кровоизлияниями в центре. Длительность анамнеза — 12 лет, возраст больного — 33 года.

Шваннома основного ствола лицевого нерва у пациента 36 лет проявлялась в течение 1 5 лет парестезиями в соответствующей половине лица. Клиническими симптомами явились опухоль овальной формы, мягкоэластической консистенции, ограниченно смещаемая из-за распространения под основание черепа, парез мимической мышцы, поднимающей угол рта.

Макроскопически опухоль размерами 3 х 2,5 х 3 см имела тонкую капсулу из оболочек нерва, содержащую желто-серую крошковидную массу, муфтообразно окутывала основной ствол нерва от шилососцевидного отверстия (места выхода его из пирамидки височной кости) до разветвления на основные ветви.

Фиброма

Фиброма встречается в больших СЖ и в других отделах орофарингеальной области. Среди наших пациентов выявлена в околоушной слюнной железе, корне языка, мягком и твердом нёбе.

Представляет собой солитарное, плотное образование с четкими границами, широким основанием, неизмененной слизистой оболочкой над ним, имеет бессимптомное течение.

У нашего 17-летнего пациента опухоль обнаружена случайно на осмотре у оториноларинголога. Опухоль располагалась парафарингеально, протекала бессимптомно, вызывала деформацию ротоглотки с выпячиванием мягкого нёба, передней нёбной дужки, миндалины.

Макроскопически опухоль больших размеров, плотная, в капсуле. В околоушной СЖ и в области твердого нёба размеры опухоли составляют 1-3 см в диаметре.

Фиброма с локализацией в корне языка у 69-летнего больного также протекала бессимптомно, клинически проявлялась локальным, четко отграниченным узлом в толще корня языка с неизмененной слизистой оболочкой над ним.

Гемангиома

Гемангиома чаще всего встречается в детском возрасте. У взрослых в околоушной СЖ чаще всего имеет кавернозный или ветвистый вид. Кавернозная гемангиома может быть инкапсулированной или диффузной, безболезненной, проявляется увеличением объема железы или части железы, где располагается новообразование, меняющее свой объем в течение дня и при смене положения головы.

Рис. 6.20. Инкапсулированная гемангиома левой околоушной слюнной железы. Опухоль состоит из одного узла. Кожа над опухолью не изменена

Макроскопически опухоль состоит из полостей, разграниченных соединительнотканными перегородками и наполненных кровью.

Рис. 6.21. Ветвистая гемангиома левой околоушной слюнной железы: а — вид анфас; б — вид в профиль

Ветвистая гемангиома вызывает диффузное увеличение органа, консистенция ее мягкая, границы нечеткие (рис. 6.21). Макроскопически опухоль состоит из расширенных венозных или артериальных сосудов. Преобладание последних вызывает ощутимую пульсацию опухоли.

Разрастание среди сосудистых структур других тканевых элементов приводит к развитию смешанных по морфологической картине новообразований. Часто опухоли имеютпарафарингеалычую локализацию, вызывают деформацию соответствующей половины ротоглотки и припухлость тканей позадичелюстной области.

В дифференциальной диагнстике существенную помощь оказывает пункция опухоли. В мягких тканях орофарингеальной области гемангиома имеет характерный темно-фиолетовый цвет.

Лимфангиома

Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов и в слюнной железе встречается реже гемангиом. Наблюдается сочетание лимфангиом и гемангиом. В наших наблюдениях лимфангиома локализовалась в околоушной СЖ, поднижнечелюстной СЖ в корне языка, в области дна полости рта.

Опухоль имеет вид ограниченного или диффузного образования, тестоватой консистенции, с неизмененной кожей или слизистой оболочкой над ним. В отличие от гемангиомы, размер опухоли не меняется при перемене положения головы и надавливании на поверхность новообразования.

Лимфангиома — многокамерное образование. Кистозные полости заполнены жидкостью белкового характера. Характерный вид и пунктат позволяют поставить правильный диагноз.

Опухолеподобные поражения

Опухолеподобные поражения встретились у 5,4% пациентов, госпитализированных в клинику с предварительным диагнозом опухоли околоушной и поднижнечелюстной СЖ.

Киста составляет 48% среди этой группы поражений, причем более 80% приходится на долю околоушной слюнной железы. Клинические проявления сходны с таковыми доброкачественной опухоли.

Образование в железе существует в течение нескольких лет, плотноэластической консистенции из-за перерастянутости жидким содержимым (транссудатом из эпителия и капилляров) полости кисты, с четкими контурами, смещаемое при пальпации, без признаков пареза мимических мышц.

Присоединение инфекции вызывает воспаление в кистозной полости и может имитировать острый гнойный сиалоаденит, слюннокаменную болезнь, злокачественную опухоль.

Обычно киста представлена одиночным образованием, а аденолимфома, гемангиома, лимфангиома могут быть многокамерными. Содержимое их полостей также отличается по структуре, цвету.

Мы наблюдали у 59-летней больной кисту добавочной доли правой околоушной СЖ, которая существовала в течение 5 лет и имела вид безболезненного, плотноэластического образования с четкими контурами, гладкой поверхностью в толще щеки.

При КТ-исследовании в проекции правой добавочной доли определялось округлое образование до 3 см в диаметре, однородной структуры, плотностью порядка 30 ед, окруженное тонкостенной капсулой.

Правая околоушная СЖ визуализировалась без патологических изменений. Цитологическое исследование выявило содержимое полости кисты: макрофаги, разрушенные клетки, гистиоидные элементы.

Морфологическое исследование операционного материала показало наличие кисты в ткани слюнной железы с рубцовыми тяжами и круглоклеточными инфильтратами.

Через 5 лет диагностирован рецидив кисты, которая занимала всю щеку до носогубной складки, распространялась в околоушно-жевательную область, при пальпации болезненная, ограниченно смещаемая.

Парез мимических мышц отсутствовал, однако по данным КТ-исследования выявлялась атрофия жевательных и мимических мышц правой половины лица. Правая околоушная СЖ отчетливо не визуализировалась.

Взаимоотношение с околоушной слюнной железы выяснилось только после операции при морфологическом исследовании операционного материала Стенка кистозной полости была спаяна с капсулой железы, окружающими мышцами и рубцом на слизистой оболочке щеки после предыдущей операции.

В самой СЖ имел место фиброз, жировая инфильтрация. Околоушная СЖ не была источником развития кисты. Нужно отметить, что во время первой операции кистозная полость вскрылась, содержимое излилось в рану.

Данное наблюдение демонстрирует диагностические и тактические трудности редких локализаций новообразований, исходящих из слюнной железы.

Кисты подъязычной и поднижнечелюстной СЖ могут достигать больших размеров, имеют плотную капсулу, распространяются в подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства.

Бранхиогенная киста околоушной СЖ имеет вид безболезненного, плотного образования с четкими контурами, может достигать больших размеров, имеет толстую капсулу, содержимое более густое и темное, чем в обычной кисте.

Ретенционная киста протоков клинически не отличается от других кист, но содержимое ее представляет густую, тягучую слизь. Размеры ретенционных кист различны.

Если закупоривается проток мелкой альвеолярной железы в слизистой оболочке, то размер кисты составляет от нескольких миллиметров до 2-3 см. Киста имеет тонкую капсулу и синеватый цвет.

Закрытие протока подъязычной слюнной железы приводит к образованию кисты большого размера — ранулы. Ранула располагается в области подъязычного валика в виде тонкостенного образования синеватого цвета, непосредственно под слизистой оболочкой, распространяется глубоко в тканях поднижнечелюстной области и выбухает в виде мягкой, безболезненной опухоли (рис. 6.22).

Рис. 6.22. Ретенционная киста (ранула) протока подъязычной слюнной железы: а — вид снаружи; 6 — вид в полости рта

Кисты малых СЖ чаще всего встречаются в области губ и редко наблюдаются в других отделах орофарингеальной области. Имеют типичную клиническую картину — в виде тонкостенного пузырька размером 3-5 мм, заполненного бесцветным, серозным содержимым.

Трудности для дифференциальной диагностики не представляют. В редких случаях могут достигать размера 2-4 см. Обычно кисты таких размеров встречаются в области твердого нёба и ротоглотки.

Хронический сиалоаденит

Составляет 36% опухолеподобных процессов СЖ, причем преимущественно поражает поднижнечелюстную слюнную железу. Этот процесс является результатом атрофии секреторного и протокового эпителия, характеризуется дегенерацией, фиброзом, гиалинозом железы.

Течение заболевания хроническое с периодами обострения воспалительного характера, во время которого появляются боли в железе, припухлость тканей, болезненность при пальпации.

В холодный период, т.е. в период вне обострения заболевания, в железе пальпируется плотная, ограниченно смещаемая опухоль. Парез мимических мышц не наблюдается при локализации процесса в околоушной СЖ.

https://www.youtube.com/watch?v=rKvKRqWMAio

Слюноотделение из соответствующей железы снижено, вплоть до полного прекращения выделения слюны, если процесс занимает всю железу. Поднижнечелюстная СЖ при пальпации смещается по отношению к окружающим ее тканям.

В ткани железы — выраженные склеротические изменения, гиалиноз основных мембран, атрофия ацинусов, мелкие кисты, лимфоидная инфильтрация. Участок поражения в железе может быть инкапсулированным.

Диагноз «сиалоаденит» всегда вызывает сомнения у клинициста, даже при цитологически установленном отсутствии опухоли, что дает основание использовать хирургическое лечение. В качестве иллюстрации сказанного приводим следующий пример.

У пациентки 28 лет в течение 1 5 лет медленно увеличивалась безболезненная опухоль в нижнем полюсе правой околоушной слюнной железы. Цитологическое исследование: на фоне межуточного вещества скопления дегенеративно измененных лейкоцитов, макрофаги, пролиферирующий эпителий СЖ (сиалоаденит? опухоль?).

Рентгенологическая картина — без признаков опухоли. Микроскопическое исследование операционного материала (резецированной околоушной СЖ) выявило эктазию протоков со склерозом их стенок, лимфоидной инфильтрацией, участки рубцовой ткани с гиалинозом — сиалоаденит.

Изолированное туберкулезное поражение слюнной железы развивается редко и, в основном, вовлекает околоушную и поднижнечелюстную СЖ. Чаще туберкулезные очаги в СЖ или обеих околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез являются свидетельством генерализованной формы туберкулеза легких и лимфатических узлов (как результат гематогенной и лимфогенной диссеминации).

Развиваются очаги специфического воспаления, которые, сливаясь, образуют инфильтрат без четких границ Дольки железы атрофируются, слюнные протоки запустевают и замещаются соединительной тканью.

Через некоторое время появляются очаги флюктуации с некрозом и казеозом. Распад тканей нередко заканчивается формированием в одних случаях мелких полостей — каверн с последующим обызвествлением, в других случаях — образованием свищей.

Помощь в диагностике оказывают рентгенологическое исследование легких, СЖ и других органов, бактериологическое исследование слюны, отделяемого свища, туберкулезный анамнез, цитологическое исследование пунктата измененной железы.

Саркоидоз проявляется множественными увеличенными околоушными и субмаксилярными лимфатическими узлами.

Узловатый фасцит (псевдосаркоматозный фиброматоз) входит в группу фибробластических реактивных и воспалительных опухолеподобных поражений. Процесс обычно локализуется вблизи фасций, но встречается вне фасциальных тканей.

У 22-летнего пациента узловатый фасцит был диагностирован в околоушной СЖ. Анамнез заболевания — 3 месяца. За это время в нижнем полюсе околоушной слюнной железы появился безболезненный, плотный, с нечеткими границами узел, размеры которого увеличились до 4 х 3 см.

Дифференциальный диагноз проводился с плеоморфной аденомой, миоэпителиомой. Во время операции выявлен опухолевый узел, ткань которого отделена от прилежащей жировой ткани и поперечнополосатых мышц фиброзной псевдокапсулой.

Онкоцитоз — это изменения в слюнных и слизистых железах, развивающиеся в результате возрастных изменений. Происходит клеточная онкоцитарная трансформация в ацинусах и протоках, изменения стромы в виде ее воспалительной инфильтрации.

Клиническая картина характеризуется безболезненным увеличением СЖ хорошо выявляемым при пальпации. Увеличение может быть двусторонним. Клинически отличить онкоцитоз, лимфоэпителиальное поражение, опухолевый процесс, онкоцитому, хронический сиалоаденит затруднительно.

Сиалоаденоз представляет собой не воспалительное, неопухолевое, двустороннее заболевание околоушных и, значительно, реже поднижнечелюстных СЖ которое имеет рецидивирующее течение.

Заболевание развивается в результате гормональных изменений, алиментарного расстройства, цирроза печени, хронического алкоголизма. Такие же изменения слюнной железы наблюдали у больных тиреоидитом после приема тиоурацила, почти у всех больных с муковисцидозом и перенесших стресс.

Происходит гипертрофия серозных клеток ацинуса, интерстициальный отек и атрофия линейных протоков без воспалительных изменений. Гипертрофированные серозные клетки имеют более слизистую, без зернистости цитоплазму. Впоследствии развивается липоматоз.

Клиническая симптоматика выражается в нарушении секреторных функций желез, различных авитаминозах, нарушениях белкового обмена, сопровождающихся соответствующими симптомами.

Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение (аутоиммунный или миоэпителиальный сиалоаденит) представляет собой атрофию железистых ацинусов и лимфоцитарную инфильтрацию паренхимы железы, пролиферацию эпителиальных и миоэпителиальных клеток внутридолевых протоков с их облитерацией, формированием солидных островков.

Для лимфоэпителиального поражения характерна В-клеточная инфильтрация, вызываемая устойчивым антигенным воздействием на организм, в результате которой происходит мутация и другие генетические изменения.

По современным представлениям, причины и механизмы клональной пролиферации точно не известны. Предполагается, что изменения происходят под воздействием некоторых химических канцерогенов, вирусов и бактерий.

По одной версии, местом развития заболевания являются лимфатические узлы, расположенные внутри или снаружи железы. По другой версии, это первичное заболевание слюнных протоков железы и развивается в результате аутоиммунных нарушении в организме.

Заболевание известно как болезнь Микулича, которое он описал в 1892 г. Процесс поражает слюнные и слезные железы, имеет хроническое и рецидивирующее течение, одномоментно вовлекает контралатеральные железы.

Кроме болезни Микулича существует понятие синдром Микулича, входящий в комплекс симптомов при злокачественной лимфоме, туберкулезе, саркоидозе, ревматизме, сифилисе.

Аутоиммунный сиалоаденит может быть в ассоциации с гепатитом С, HDLV (hydrangea latent virus) и ВИЧ-инфекцией. Поражение обычно выявляется после перенесенной ангины, тонзиллита, гриппа, удаления зуба, стоматита, респираторных инфекций.

Статистические сведения указывают, что это заболевание встречается от 0,2 до 3,4% всех слюнных поражений. В материале нашей клиники эти больные составили 0,8% среди доброкачественных новообразований СЖ.

В основном, болезнь развивается в околоушной слюнной железе, реже — в поднижнечелюстной и еще реже — в малых СЖ Большинство данных свидетельствует о преимущественном заболевании женщин в возрасте от 2 до 80 лет (в нашем материале — от 15 до 76 лет).

Клинически может протекать бессимптомно, но обычно появляются болезненное увеличение железы, звон в ушах, сухость в полости рта, паралич лицевого нерва.

Может изъязвляться кожа над поражением. Железа может быть увеличена диффузно, или же изменена только часть ее. Поэтому различают диффузную и узловую (рис. 6.23) форму.

Рис. 6.23. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение правой околоушной слюнной железы, узловая форма. Инкапсулированный узел 6 см в диаметре. Диагноз подтвержден морфологически после операции — паротидэктомии: а — вид анфас; б — вид в профиль

Поверхность диффузных изменений на разрезе желтая или серо-желтая, местами коричневатая, блестящая и влажная. Узловая форма сиалоаденита представлена инкапсулированным узлом от 2 до 8 см в диаметре, эластичным или твердым, с гладкой поверхностью, серо-белого или желтовато-красного цвета на разрезе, солидной структуры, с крошечными кистами, пустыми или содержащими прозрачную жидкость.

Иногда наблюдается ускорение роста узла или инфильтрата, что может вызвать неверную трактовку процесса как аденому, специфический или неспецифический лимфаденит, сиалоаденит, лимфому.

Помощь в дифференциальной диагностике оказывает сиало-графия, УЗ-томография. Однако для постановки точного диагноза необходима пункционная биопсия. Зачастую диагноз устанавливается только после хирургического лечения и морфологического исследования.

Наблюдение 1

Пациентка 60 лет обратилась с жалобами на опухоли в околоушных железах, боли в суставах ревматоидного характера, боль при жевании, нарушение чувствительности и вкусовых ощущений, снижение слуха.

В течение 30 лет существовали опухоли в обеих СЖ которые в последние два месяца стали быстро увеличиваться, появились перечисленные выше жалобы. Опухоль, дольчатого строения, эластической консистенции, безболезненная, смещаемая, размерами 10×8 см, занимала правую околоушно-жевательную и позадичелюстную области.

Пальпировались два увеличенных лимфатических узла. В левой околоушной слюнной железе аналогичная опухоль имела размеры 7×7 см. Проведено хирургическое лечение, подтвердившее дооперационный диагноз: болезнь Микулича (лимфогранулематозная гиперплазия околоушных и поднижнечелюстной СЖ, гиперплазия лимфатических узлов).

Наблюдение 2

Пациентка 15 лет обратилась с жалобами на режущую боль в глазах и опухоль в правой околоушной СЖ. Вначале появилась припухлость век правого глаза, затем возникло жжение и режущая боль в глазах.

Лечение назначенными окулистом каплями и мазями эффекта не дало. Через месяц обнаружила опухоль в правой околоушной слюнной железе отечность же век уменьшилась.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector