Цитологическая классификация по бетесда щитовидная железа

Введение

  • Среди всех выявленных новых случаев рака в Корее рак щитовидной железы занимает лидирующую позицию
    • на его долю в структуре заболеваемости раком приходится 17,8%.
  • Обязательными диагностическими мероприятиями на пути к постановке диагноза рака щитовидной железы (ЩЖ) являются:
    • Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи;
    • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) обнаруженных узлов под контролем УЗ .
  • Трудно переоценить роль ТАБ в диагностике узловых образований ЩЖ, ведь именно она позволяет определить
    • риск злокачественности
    • и стратегию дальнейшего ведения пациента.
  • Ранее существовавшая классификация результатов цитологического исследования узловых образований ЩЖ:
    • включала 4 категории результатов:
      • положительный (есть признаки злокачественности);
      • отрицательный (без признаков злокачественности);
      • неопределенный (фолликулярные изменения с признаками как добро-, так и злокачественного образования);
      • неинформативная ТАБ (при недостаточном количестве клеток в пунктате).
    • Не позволяла сформулировать однозначных рекомендаций для лечащего врача относительно тактики в случае получения неопределенного результата.
  • В 2009 году Национальным институтом рака США была предложена система Bethesda для оценки цитологии щитовидной железы (BSRTC), позволившая
    • унифицировать терминологию патоморфологов и клиницистов,
    • а также внесение ясность в вопрос определения тактики ведения пациентов.

Таблица 1. Система Bethesda для оценки цитологии щитовидной железы (BSRTC)

  • Категория «неопределенных» образований по старой классификации включает в себя две категории по системе BSRTC:
    • Категорию III — атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения (АНЗ/ФИНЗ);
    • И категорию IV — фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию (ФН/ПФН).
  • АНЗ/ФИНЗ:
    • Новая категория с точки зрения цитологического описания образований ЩЖ;
    • На долю этой категории приходится 3-18% в структуре ТАБ ЩЖ;
    • Риск злокачественности составляет ~5-15%;
    • При обнаружении – показана повторная ТАБ через 3 месяца;
      • Проведение повторной ТАБ в более ранние сроки предположительно приводит к атипической репаративной регенерации фолликулярных клеток, что повышает риск получения ложно-положительных результатов!
    • При выделении категории АНЗ/ФИНЗ возникли некоторые проблемы и неопределенности:
      • Категория представляет собой достаточно гетерогенную группу образований:
        • Фолликулярные клетки
        • И/или клетки с признаками ядерной атипии,
          • превышающей таковую для доброкачественного образования,
          • но и недостаточными для того, чтобы они были отнесены к другой диагностической категории.
        • В связи с этим, было предположено, что в категории АНЗ/ФИНЗ можно выделить ещё несколько подгрупп, что позволит в дальнейшем более точно определить риск злокачественности.
        • Если при повторной ТАБ, у пациента снова выявлена АНЗ/ФИНЗ, ему показано оперативное вмешательство. Однако преимущество повторной ТАБ по сравнению с оперативным вмешательством ранее не оценивалось.

Интеграция различных лабораторных методов

Очень важно, чтобы эндокринологи, хирурги, врачи-радиологи и цитологи работали сообща. Целью их совместной работы должен быть обмен информацией, полученной на разных этапах обследования и лечения, для оптимальной лечебной тактики и непрерывности наблюдения.

Первым этапом обследования является пальпация шеи для исключения образований, не связанных со щитовидной железой. ТАБ должен выполнять опытный врач (хирург или врач ультразвуковой диагностики).

Пункция под контролем УЗИ позволяет уменьшить вероятность ошибочных, и, что наиболее важно, ложноотрицательных заключений, связанных с тем, что игла не попадает в патологический очаг.

Пункцию ЩЖ выполняют в положении больного лежа на спине с небольшой подушкой под шеей и плечами, мышцы шеи расслаблены. Такое положение позволяет обеспечить оптимальный доступ к пунктируемому участку.

Пациента нужно предупредить о том, что он во время процедуры не должен разговаривать или глотать. Используют иглы 23 калибра (с наружным диаметром 0,8 мм).

Можно использовать местную анестезию лидокаином. Обычно достаточно уколов иглы в двух-трех направлениях, в редких случаях для получения полноценного материала необходимы множественные “пассы”.

Значительно улучшаются результаты исследования, если пунктат сразу оценивается цитологом (срочная цитологическая диагностика на наличие клеточного материала);

Для исключения злокачественного характера поражения считают необходимым не менее двух пункций – при первичном осмотре и в динамике. Материал распределяют на стеклах тонким слоем.

Если при пункции щитовидной железы получают обильный кровянистый материал (что бывает достаточно часто), его распределяют на нескольких стеклах, готовя тонкие препараты, как мазки крови.

Материал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить препараты из осадка. Значительно улучшается качество мазков при использовании цитоцентрифуги типа Cytospin, Сellspin, Rotorfix и др.

При установлении цитологического диагноза большое значение имеют данные исследования гормонального статуса щитовидной железы. Для уточнения морфологического диагноза используют иммуноцитохимические или другие молекулярные, в том числе молекулярно-генетические исследования.

Резко выраженная иммуноцитохимическая реакция опухолевых клеток на мезотелин (HBME) и галектин подтверждает злокачественный характер опухоли. При подозрении на метастазы папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы возможно уточнение природы с помощью определения тиреоглобулина.

Генетическая предрасположенность, нестабильность генома RET/PTC способны “запустить” механизм возникновения злокачественной трансформации, дальнейшие повреждения в геноме (ТР53, CTNNB1 и другие генетические изменения способствуют прогрессии опухоли).

Исследование одобрено экспертным советом больницы Gangnam Severance при медицинском колледже университета Ёнсе, и было проведено в соответствии с принципами Хельсинской декларации (IRB No.3-2013-0246).

  • Отбор пациентов осуществлялся
    • С января 2011 по декабрь 2012;
    • На базе Центра рака щитовидной железы больницы Gangnam Severance при медицинском колледже университета Ёнсе, Сеул, Корея.
  • За это время всего 8244 пациентам была проведена ТАБ;
  • Из них у 757 (9.2%) по результатам цитологического исследования обнаружена АНЗ/ФИНЗ по BSRTC
    • Пациентам с типичными признаками рака ЩЖ по данным УЗИ было рекомендовано проведение гемитиреоидэктомии;
    • Пациентам с неоднозначной УЗ-картиной проводилась повторная ТАБ (если пациенты сами предпочитали ТАБ гемитиреоидэктомии);
    • При получении АНЗ/ФИНЗ по результатам повторной ТАБ, пациентам также рекомендовалось проведение гемитиреоидэктомии;
    • Пациенты с рецидивомы рака ЩЖ, из исследования исключались.
  • В итоге:
    • 284 пациента (37,5%) подверглись гемитиреоидэктомии после получения при повторной ТАБ данных за:
      • фолликулярную неоплазию/подозрение на фолликулярную неоплазию (категория IV),
      • подозрение на рак (категория  V),
      • или рак (категория IV);
    • 213 пациентам (28,1%) была проведена гемитиреоидэктомия после выявления АНЗ/ФИНЗ;
    • и 260 пациента (34,4%) находились под тщательным динамическим контролем.
  • За тот же период времени 5440 пациента подверглись оперативному вмешательству на ЩЖ;
    • Из них 213 (3.9%) – пациенты с предоперационным диагнозом АНЗ/ФИНЗ.
  • Для исследования ретроспективно собиралась следующая информация о пациентах:
    • Медицинская документация, в том числе включающая в себя демографические данные;
    • Клинические исходы заболевания;
    • Результаты методов визуализации (УЗИ);
    • Результаты ТАБ;
    • Результаты заключительного гистологического исследования.
  • Объем хирургического вмешательства по поводу рака ЩЖ устанавливался в соответствии с рекомендациями Американской Тиреоидологической Ассоциации и Корейской Тиреоидологической Ассоциации.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector