Цитолитический синдром — Все о печени

Формы холестаза

В ежедневной практике одновременно цитолиз и холестаз могут встречаться в случае наличия сочетанной патологии, например при сочетании хронического вирусного гепатита и холелитиаза, при атипичном течении аутоиммунного гепатита, ранее называвшегося синдромом иммунного перекреста.

Алкогольные гепатиты, как правило, протекают с синдромом внутрипеченочного и каналикулярного холестаза. Достаточно часто встречаются и при этом достаточно редко своевременно диагностируются лекарственные поражения печени.

Лекарственным поражениям печени посвящено большое количество публикаций и исследований. Но с учетом обсуждаемой темы хотелось бы напомнить, что есть лекарственные препараты, оказывающие прямое гепатотоксическое действие, и препараты, избирательно вызывающие холестаз или стеатоз.

При помощи исследования активности двух ферментов и определения их соотношения (табл. 6) можно оценить тип лекарственных поражений и выбрать гепатопротекторный препарат с таргетным эффектом.

Как уже было сказано, при цитолитическом или гепатоцеллюлярном типе рекомендованы ЭФЛ, смешанный тип наиболее эффективно корригируется S-адеметионином, холестатический вариант предусматривает назначение УДХК в сочетании с ЭФЛ.

Хотелось бы отметить, что каждый случай изменений функциональных печеночных проб должен быть тщательно проанализирован и оценен с позиций своевременного назначения препарата с гепатотропным эффектом и в тоже время ограничения пациента от полипрагмазии.

Выделение основных синдромов патологии печени позволяет определять стратегию ведения пациентов с диффузными заболеваниями печени с последующей стратификацией в рамках конкретных нозологий.

con-med.ru

1) синдром цитолиза гепатоцитов (цитолитический синдром);

2) синдром холестаза (внутрипеченочный и внепеченочный);

3) мезенхимально-воспалительный синдром;

4) синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах (синдром печеночно-клеточной недостаточности);

5) синдром токсического поражения печени;

6) синдром опухолевого роста.

Каждому синдрому соответствуют определенные биохимические нарушения, выявляемые с помощью методов клинической лабораторной диагностики.

Синдром цитолиза гепатоцитов

Цитолитический синдром обусловлен нарушением целостности мембран гепатоцитов, распадом мембранных структур, гиперферментемии. Различают 2 стадии цитолиза: стадия некробиоза и некробиотическую.

Стадия некробиоза является биохимической и носит обратимый характер. Стадия некробиоза характеризуется морфологическими нарушениями и может привести к развитию цирроза печени.

1) ферменты, находящиеся в цитоплазме гепатоцита, активность которых возрастает в плазме крови: АЛТ, АСТ, коэффициент де Ритиса , ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, ГлДГ и др.);

2) гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого (коньюгированного/связанного билирубина);

3) повышение в сыворотке крови концентрации железа и ферритина.

Основными ферментами синдрома цитолиза являются АЛТ, АСТ, ЛДГ и ГлДГ. Условно их можно поделить на цитоплазматические и митохондриальные. К цитоплазматическим относятся АЛТ и цитоплазматический изофермент АСТ. К митохондиальным – митохондриальный изофермент АСТ и ГлДГ.

При заболеваниях печени используют коэффициент де Ритиса (dc Ritis coefficient, АсАТ/АлАТ и АСТ/АЛТ) — соотношение активности сывороточных АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза).

Значение коэффициента в норме составляет 1,33±0,42 или 0,91-1,75. Коэффициент де Ритиса в пределах нормальных значений (0,91-1,75) обычно характерен для здоровых людей.

При неосложненном синдроме цитолиза митохондриальные структуры повреждаются мало, поэтому общее количество попадающего в кровь ACT невелико, если его сопоставить с количеством АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего.

Как следствие этого, соотношение АСТ/АЛТ, при вирусных гепатитах определяется в пределах 0,6-0,8. Отношение АСТ/АЛТ менее единицы характерно и для холестатического синдрома и во всех случаях, когда активность АЛТ превышает АСТ (большинство пациентов с токсическим гепатитом, инфекционным мононуклеозом, внутрипеченочным холестазом), что говорит о преимущественном повреждении цитоплазматической мембраны гепатоцита и преморфологической стадии заболевания, носящей обратимый характер.

Повышение коэффициента де Ритиса более единицы (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки и выходом в кровь митохондриальных ферментов гепатоцита.

Соотношение АСТ/АЛТ более 1,0 характерно для хронического активного гепатита с высокой степенью активности, цирроза печени, наличия метастазо в печень и опухоли печени.

Синдром холестаза

Холеста́з (cholestasis; греч. cholē желчь stasis стояние) – недостаточность выделения желчи, обусловленная нарушением ее выработки печеночными клетками или прекращением тока желчи по желчным протокам.

Различают внутрипеченочный и внепеченочный холестаз.

ПОДРОБНЕЕ:   Микроскопическое исследование отделяемого носа (риноцитограмма)

При внутрипеченочном (первичном) холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную формы. Синдром внутрипеченочного холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев и проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита, гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита и накоплением компонентов желчи в гепатоците.

Цитолитический синдром — Все о печени

Синдром внепеченочного (вторичного) холестаза обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации, или нарушения секреции желчи.

Данный синдром развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях, вследствие чего происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе, а также накоплением желчи в желчных ходах.

Соответственно выделяют холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов, каналикул, дуктул или смешанный. Кроме того, различают острый и хронический холестаз, а также желтушную и безжелтушную его формы.

Клиническими признаками холестаза чаще являются кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала. повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, концентрации билирубина и желчных кислот в сыворотке

1) повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ, Alkaline phosphatase, ALP), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП, γ-глутамилтранспептидаза, γ –ГТ, Gamma-glutamyl transferase, GGT) и некоторых других экскреторных ферментов – лейцинаминопептидазы (ЛАП, LAP), 5-нуклеотидазы (5-НТ) и др.;

3) гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого или коньюгированного билирубина);

4) повышение в крови уровня желчных кислот — дезоксихолевой и холевой;

5) билирубинурия – появление в моче желчных пигментов;

6) ахолия стула – синижение или исчезновение в кале стеркобилина.

Мезенхимально-воспалительный синдром

При наличии воспалительного процесса в печени повреждаются не только гепатоциты, но и мезенхима и строма печени. Мезенхимально-воспалительнй синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени и отражает процессы сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулогистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию.

Клинически воспаление в печени характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие).

— лейкоцитоз (или лейкопения), эозинофилия, ускорение СОЭ;

— повышение в крови уровня белков острой фазы: С-реактивного белок, α-1-гликопротеина, фибриноген, серомукоида и др.;

— изменение белково-осадочных проб (повышение значений тимоловой и снижение сулемовой);

— повышение уровня IgG, IgM, IgA;

— появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток;

— изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций — изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) .

Синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах

Синдром печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических.

цитологический синдром что это такое

Морфологическими признаками синдрома недостаточности синтетических процессов выступают дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной воспалительной реакцией и значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней.

1) понижение активности холинэстеразы в плазме крови;

2) гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия;

3) уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина;

4) уменьшение содержания V и VII, IX, X факторов свертывания крови;

5) уменьшение концентрации холестерина;

6) гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина);

7) повышение в крови уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ); повышение в крови печеночно-специфических ферментов — фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.

Общие симптомы печеночных патологий

Астенические проявления

Первыми признаками заболевания печени являются пониженная работоспособность, утомляемость, вялость, слабость, сонливость – на фоне нарушения обезвреживания печенью продуктов азотистого обмена.

Боли в области печени

Боль в надчревье или правом подреберье появляется, в большинстве случаев, в результате застойного или воспалительного отека печени. При этом капсула органа, которая снабжена болевыми рецепторами, растягивается.

ПОДРОБНЕЕ:   Адекватность цитологического образца это

Таким образом, чем сильнее натяжение, тем интенсивнее боль. Болевой синдром может дифференцироваться от тупой, давящей (новообразования, цирроз, гепатит) до ноющей:

  • В некоторых случаях на первое место выходит чувство тяжести и распирания в области правого подреберья (кардиальный цирроз, застойная сердечная недостаточность).

  • Боль является ранним признаком цирроза и появляется с момента развития заболевания.

  • При наличии новообразований боль имеет нарастающий характер, что зависит от степени роста кисты или опухоли.

  • Гепатит сопровождается постоянной, более выраженной болью.

  • Наиболее яркая и интенсивная боль давящего или колющего характера наблюдается вследствие поражения внутрипеченочных желчных протоков.

  • При растяжении желчью и низком тонусе протоков боль провоцируется физическими нагрузками, острой или жирной пищей, употреблением алкоголя.

  • Закупорка одного из протоков приводит к развитию острых болей, которые называются печеночной коликой.

Диспепсия

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта не имеют характерных проявлений при наличии печеночной патологии. Они проявляются неустойчивостью стула, эпизодами рвоты, нарушениями аппетита, привкусом горечи в ротовой полости, тошнотой.

Желтуха

Это симптом, который проявляется в виде изменения оттенка слизистых оболочек, белков глаз и кожи в сторону желтого цвета. Подобное проявление имеет прямую связь с нарушениями обмена билирубина или транспорта желчи.

В биохимии крови норма уровня билирубина составляет: прямой или не связанный – от 2 до 5,1 мкмоль/л, непрямой или связанный – до 15,4 мкмоль/л, общий – 8,5-20,5 мкмоль/л.

  • При повреждении клеток печени желтуха называется паренхиматозной и присутствует при синдроме Дубина-Джонсона, гепатитах и других функциональных расстройствах. Такой вид желтухи развивается на фоне нарушения процесса превращения не связанного билирубина в связанный. Желтуха отличается лимонным оттенком. Параллельно этому процессу, вследствие нарушения пигментного обмена желчи, моча окрашивается в цвет пива, а кал приобретает светлый цвет. Биохимический анализ крови, в таких случаях показывает повышенный уровень прямого и общего билирубина.

  • Холестатическая желтуха присутствует при  нарушении проходимости протоков, расположенных в печени и за ее пределами. В таких случаях желчный застой провоцирует окрашивание слизистых, склер, кожи в желтовато-зеленоватые тона. Биохимический анализ крови показывает повышенный уровень связанного билирубина и высокий уровень общего билирубина.

  • Гемолитическая желтуха – это симптом, при котором в крови поднимается уровень прямого билирубина. Такой признак наблюдается при наличии синдрома Кригера-Найяра, Жильбера.

Прочие симптомы

Остальные проявления патологий печени связаны с токсическим влиянием некоторых веществ, которые в здоровом организме нейтрализуются печенью.

  • В таком случае может возникать нарушение памяти, бессонница, кожный зуд.

  • Среди других «кожных» симптомов – мелкие кровоизлияния под кожу, телеангиоэктазии на теле.

  • Также для некоторых печеночных заболеваний характерны:

    • малиновый лакированный язык, который проявляется на фоне дефицита витамина В12;

    • жировые бляшки на коже век;

    • плантарная эритема – красные ладони.

Печеночные синдромы

В процессе описания заболеваний печени многие проявления можно объединить в группы, которые называют синдромами. Из этих синдромов можно сложить полную картину печеночной патологии.

Развивается на фоне повреждения гепатоцитов (клеток печени), а именно – их мембран и стенок клеточных структур. Это приводит к проникновению в клетки печени различных веществ, способных привести к отмиранию клеток.

Цитолиз может возникнуть вследствие голодания, токсического, лекарственного, вирусного  повреждения. Опухоли, циррозы, гепатиты печени сопровождаются этим синдромом.

В биохимии крови при этом синдроме наблюдается повышение трансаминаз:

  • высокий уровень железа в кровяной сыворотке (28,3 мкмоль/л для мужчин и 26 мкмоль/л для женщин);

  • билирубина (прямого);

  • АсАТ, АлАТ (более 41г/л для мужчин и 31 г /л для женщин), ЛДГ – более 250Ед/л.

Активность цитолиза описывается по коэффициенту Де Ритиса (АлАТ:АсАТ). В норме она составляет 1.2-1.4., если коэффициент превышает показатель в 1,4, то это значит, что присутствуют тяжелые поражения клеток печени (цирроз, опухоль, хронический гепатит).

ЭР-2,91012/л,
Нв – 94г/л, СОЭ – 51 мм/ч, лейкоциты –
3,6109,
тромбоциты — 110109/л.

Общий
белок 57 г/л, альбумины – 59%, глобулины –
41%: 1
– 2%, 2
– 10%, 
-7% 
— 22%.

Билирубин-65
мкмоль/л, прямой – 40 мкмоль/л, непрямой
25 мкмоль/л, АСАТ – 2,5 мкмоль/л, АЛАТ –
1,8 мкмоль/л, тимоловая проба – 10 ед.,
холестерин — 7,2 ммоль /л, ЩФ – 10 ЕД,
протромбиновый индекс – 60%.

ФГДС:
варикозное расширение вен пищевода и
верхней трети желудка.

Задание.

1.Объяснить
происхождение симптомов.

2.Выделить
синдромы: ведущий, основные, дополнительные.

3.Сформулировать
предварительный диагноз с обоснованием.

4.Назначить
дополнительные обследования и получить
ожидаемые результаты.

5-t5.jpg

5.Поставить
окончательный диагноз.

6.Перечислить
принципы лечения.

Работами
Е.М. Тареева, И.В. Давыдовского установлено: на любое повреждающее
воздействие печень отвечает стандартной реакцией, делящейся на несколько
фаз.

Раньше
всего повреждаются наиболее чувствительные субструктуры гепатоцитов —
эндоплазматический ретикулум, митохондрии, лизосомы. В результате
выраженно снижается функциональная активность печени, уменьшается ее
масса.

Активирующий
сигнал восстанавливать массу печени воспринимается не только
гепатоцитами, но и соединительнотканными элементами, следовательно,
параллельно идут процессы образования и гепатоцитов, и соединительной
ткани.

Соотношение этих двух проявлений регенерации зависит от ряда
факторов: массы поврежденной ткани, уровня повреждения печеночной
дольки, активности патологического процесса в печени, условий
кровоснабжения поврежденных участков паренхимы.

3. ФАЗА СКЛЕРОЗА

Высокая
степень выраженности повреждения и низкий уровень кровоснабжения
(значительная гипоксия) приводят к преобладанию структурного
восстановления печени в виде преимущественного развития соединительной
ткани.

— этиологический и патогенетический;

— морфологический;

— клинический.

По уровню поражения

в)
комбинированный
(интра- и экстралобулярный).

2.
Внепеченочный
холестаз
развивается вследствие механического
препятствия в области крупных внутри-
и/или внепеченочных желчных ходов: а)
частичный, б) полный


1. Зуд кожи, желтуха,
расчесы кожи.

2.
Резкое снижение или исчезновение
уробилина в моче, реакция мочи на
билирубин положительна; уменьшение
содержания стеркобилина в кале
(обесцвеченный кал).

3.
Симптомы нарушения всасывания жиров:
стеаторея, похудание, гиповитаминозы:
А — “куриная слепота”, Д — остеопороз,
остеомаляция, кифоз, переломы костей,
Е — мышечная слабость, поражение нервной
системы у детей (мозжечковая атаксия,
периферическая полинейропатия,
дегенерация сетчатки), К — геморрагический
синдром.

4. Увеличение
печени.

5. Ксантомы,
ксантелазмы.

6.
Повышение в сыворотке крови: активности
щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы,
лейцинаминопептидазы, гамма-глютаминтрансферазы,
уровня желчных кислот, холестерина,
меди, билирубина (преимущественно КБ)

7.
При внепеченочном холестазе препятствие
к оттоку может быть установлено с помощью
ультразвукового, компьютерного или
рентгенологического исследования.

Отличать
от:
синдромов цитолиза, мезенхимально-воспалительного,
гемолитической желтухи.

Нозология.
Внутрипеченочный
холестаз:а) острые и
хронические гепатиты (вирусные,
алкогольные, токсические), б) циррозы
печени, холестаз беременных, гранулематоз
и неопластические процессы (гепатомы,
саркоидоз, туберкулез, лимфогранулематоз
и др.), холангиты.

Внепеченочный
холестаз:
а) желчнокаменная болезнь, панкреатит,
б) опухоль головки поджелудочной железы,
в) воспаление и стриктуры внепеченочных
желчных ходов, г) стеноз и опухоль
большого дуоденального соска, д) опухоль
и дивертикул двенадцатиперстной кишки.

Стадии портальной гипертензии

Признаки

Надпеченочная

Печеночная

Подпеченочная

Асцит

(ранний)

Гепатомегалия

Спленомегалия

(редко)

Гиперспленизм

Желудочно-пищеводный

варикоз
(кровотечение)

Диспептический
синдром

Причины:
а) надпеченочная
(постгепатическая) при: пороках
трехстворчатого клапана и легочной
артерии (правожелудочковая недостаточность),
сдавливающем перикардите, тромбозе
больших печеночных вен, нижней полой
вены;

1-я
— доклиническая (тяжесть в правом
подреберье и животе, умеренный метеоризм,
недомогание; на УЗИ — диаметр воротной
вены 
13 мм

2-я
-боли в верхней половине живота, правом
подреберье, метеоризм, диспепсический
синдром, гепатомегалия, спленомегалия,
диаметр воротной вены

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector