Цитолитический синдром — Все о печени

Формы холестаза

В ежедневной практике одновременно цитолиз и холестаз могут встречаться в случае наличия сочетанной патологии, например при сочетании хронического вирусного гепатита и холелитиаза, при атипичном течении аутоиммунного гепатита, ранее называвшегося синдромом иммунного перекреста.

Алкогольные гепатиты, как правило, протекают с синдромом внутрипеченочного и каналикулярного холестаза. Достаточно часто встречаются и при этом достаточно редко своевременно диагностируются лекарственные поражения печени.

Лекарственным поражениям печени посвящено большое количество публикаций и исследований. Но с учетом обсуждаемой темы хотелось бы напомнить, что есть лекарственные препараты, оказывающие прямое гепатотоксическое действие, и препараты, избирательно вызывающие холестаз или стеатоз.

При помощи исследования активности двух ферментов и определения их соотношения (табл. 6) можно оценить тип лекарственных поражений и выбрать гепатопротекторный препарат с таргетным эффектом.

Как уже было сказано, при цитолитическом или гепатоцеллюлярном типе рекомендованы ЭФЛ, смешанный тип наиболее эффективно корригируется S-адеметионином, холестатический вариант предусматривает назначение УДХК в сочетании с ЭФЛ.

Хотелось бы отметить, что каждый случай изменений функциональных печеночных проб должен быть тщательно проанализирован и оценен с позиций своевременного назначения препарата с гепатотропным эффектом и в тоже время ограничения пациента от полипрагмазии.

Выделение основных синдромов патологии печени позволяет определять стратегию ведения пациентов с диффузными заболеваниями печени с последующей стратификацией в рамках конкретных нозологий.

con-med.ru

1) синдром цитолиза гепатоцитов (цитолитический синдром);

2) синдром холестаза (внутрипеченочный и внепеченочный);

3) мезенхимально-воспалительный синдром;

4) синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах (синдром печеночно-клеточной недостаточности);

5) синдром токсического поражения печени;

6) синдром опухолевого роста.

Каждому синдрому соответствуют определенные биохимические нарушения, выявляемые с помощью методов клинической лабораторной диагностики.

Синдром цитолиза гепатоцитов

Цитолитический синдром обусловлен нарушением целостности мембран гепатоцитов, распадом мембранных структур, гиперферментемии. Различают 2 стадии цитолиза: стадия некробиоза и некробиотическую.

Стадия некробиоза является биохимической и носит обратимый характер. Стадия некробиоза характеризуется морфологическими нарушениями и может привести к развитию цирроза печени.

1) ферменты, находящиеся в цитоплазме гепатоцита, активность которых возрастает в плазме крови: АЛТ, АСТ, коэффициент де Ритиса , ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, ГлДГ и др.);

2) гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого (коньюгированного/связанного билирубина);

3) повышение в сыворотке крови концентрации железа и ферритина.

Основными ферментами синдрома цитолиза являются АЛТ, АСТ, ЛДГ и ГлДГ. Условно их можно поделить на цитоплазматические и митохондриальные. К цитоплазматическим относятся АЛТ и цитоплазматический изофермент АСТ. К митохондиальным – митохондриальный изофермент АСТ и ГлДГ.

При заболеваниях печени используют коэффициент де Ритиса (dc Ritis coefficient, АсАТ/АлАТ и АСТ/АЛТ) — соотношение активности сывороточных АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза).

Значение коэффициента в норме составляет 1,33±0,42 или 0,91-1,75. Коэффициент де Ритиса в пределах нормальных значений (0,91-1,75) обычно характерен для здоровых людей.

При неосложненном синдроме цитолиза митохондриальные структуры повреждаются мало, поэтому общее количество попадающего в кровь ACT невелико, если его сопоставить с количеством АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего.

Как следствие этого, соотношение АСТ/АЛТ, при вирусных гепатитах определяется в пределах 0,6-0,8. Отношение АСТ/АЛТ менее единицы характерно и для холестатического синдрома и во всех случаях, когда активность АЛТ превышает АСТ (большинство пациентов с токсическим гепатитом, инфекционным мононуклеозом, внутрипеченочным холестазом), что говорит о преимущественном повреждении цитоплазматической мембраны гепатоцита и преморфологической стадии заболевания, носящей обратимый характер.

Повышение коэффициента де Ритиса более единицы (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки и выходом в кровь митохондриальных ферментов гепатоцита.

Соотношение АСТ/АЛТ более 1,0 характерно для хронического активного гепатита с высокой степенью активности, цирроза печени, наличия метастазо в печень и опухоли печени.

Синдром холестаза

Холеста́з (cholestasis; греч. cholē желчь stasis стояние) – недостаточность выделения желчи, обусловленная нарушением ее выработки печеночными клетками или прекращением тока желчи по желчным протокам.

Различают внутрипеченочный и внепеченочный холестаз.

При внутрипеченочном (первичном) холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную формы. Синдром внутрипеченочного холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев и проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита, гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита и накоплением компонентов желчи в гепатоците.

Цитолитический синдром — Все о печени

Синдром внепеченочного (вторичного) холестаза обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации, или нарушения секреции желчи.

Данный синдром развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях, вследствие чего происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе, а также накоплением желчи в желчных ходах.

Соответственно выделяют холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов, каналикул, дуктул или смешанный. Кроме того, различают острый и хронический холестаз, а также желтушную и безжелтушную его формы.

Клиническими признаками холестаза чаще являются кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала. повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, концентрации билирубина и желчных кислот в сыворотке

1) повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ, Alkaline phosphatase, ALP), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП, γ-глутамилтранспептидаза, γ –ГТ, Gamma-glutamyl transferase, GGT) и некоторых других экскреторных ферментов – лейцинаминопептидазы (ЛАП, LAP), 5-нуклеотидазы (5-НТ) и др.;

3) гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого или коньюгированного билирубина);

4) повышение в крови уровня желчных кислот — дезоксихолевой и холевой;

5) билирубинурия – появление в моче желчных пигментов;

6) ахолия стула – синижение или исчезновение в кале стеркобилина.

Мезенхимально-воспалительный синдром

При наличии воспалительного процесса в печени повреждаются не только гепатоциты, но и мезенхима и строма печени. Мезенхимально-воспалительнй синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени и отражает процессы сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулогистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию.

Клинически воспаление в печени характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие).

— лейкоцитоз (или лейкопения), эозинофилия, ускорение СОЭ;

— повышение в крови уровня белков острой фазы: С-реактивного белок, α-1-гликопротеина, фибриноген, серомукоида и др.;

— изменение белково-осадочных проб (повышение значений тимоловой и снижение сулемовой);

— повышение уровня IgG, IgM, IgA;

— появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток;

— изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций — изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) .

Синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах

Синдром печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических.

цитологический синдром что это такое

Морфологическими признаками синдрома недостаточности синтетических процессов выступают дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной воспалительной реакцией и значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней.

1) понижение активности холинэстеразы в плазме крови;

2) гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия;

3) уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина;

4) уменьшение содержания V и VII, IX, X факторов свертывания крови;

5) уменьшение концентрации холестерина;

6) гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина);

7) повышение в крови уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ); повышение в крови печеночно-специфических ферментов — фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.

Общие симптомы печеночных патологий

Астенические проявления

Первыми признаками заболевания печени являются пониженная работоспособность, утомляемость, вялость, слабость, сонливость – на фоне нарушения обезвреживания печенью продуктов азотистого обмена.

Боли в области печени

Боль в надчревье или правом подреберье появляется, в большинстве случаев, в результате застойного или воспалительного отека печени. При этом капсула органа, которая снабжена болевыми рецепторами, растягивается.

Таким образом, чем сильнее натяжение, тем интенсивнее боль. Болевой синдром может дифференцироваться от тупой, давящей (новообразования, цирроз, гепатит) до ноющей:

  • В некоторых случаях на первое место выходит чувство тяжести и распирания в области правого подреберья (кардиальный цирроз, застойная сердечная недостаточность).

  • Боль является ранним признаком цирроза и появляется с момента развития заболевания.

  • При наличии новообразований боль имеет нарастающий характер, что зависит от степени роста кисты или опухоли.

  • Гепатит сопровождается постоянной, более выраженной болью.

  • Наиболее яркая и интенсивная боль давящего или колющего характера наблюдается вследствие поражения внутрипеченочных желчных протоков.

  • При растяжении желчью и низком тонусе протоков боль провоцируется физическими нагрузками, острой или жирной пищей, употреблением алкоголя.

  • Закупорка одного из протоков приводит к развитию острых болей, которые называются печеночной коликой.

Диспепсия

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта не имеют характерных проявлений при наличии печеночной патологии. Они проявляются неустойчивостью стула, эпизодами рвоты, нарушениями аппетита, привкусом горечи в ротовой полости, тошнотой.

Желтуха

Это симптом, который проявляется в виде изменения оттенка слизистых оболочек, белков глаз и кожи в сторону желтого цвета. Подобное проявление имеет прямую связь с нарушениями обмена билирубина или транспорта желчи.

В биохимии крови норма уровня билирубина составляет: прямой или не связанный – от 2 до 5,1 мкмоль/л, непрямой или связанный – до 15,4 мкмоль/л, общий – 8,5-20,5 мкмоль/л.

  • При повреждении клеток печени желтуха называется паренхиматозной и присутствует при синдроме Дубина-Джонсона, гепатитах и других функциональных расстройствах. Такой вид желтухи развивается на фоне нарушения процесса превращения не связанного билирубина в связанный. Желтуха отличается лимонным оттенком. Параллельно этому процессу, вследствие нарушения пигментного обмена желчи, моча окрашивается в цвет пива, а кал приобретает светлый цвет. Биохимический анализ крови, в таких случаях показывает повышенный уровень прямого и общего билирубина.

  • Холестатическая желтуха присутствует при  нарушении проходимости протоков, расположенных в печени и за ее пределами. В таких случаях желчный застой провоцирует окрашивание слизистых, склер, кожи в желтовато-зеленоватые тона. Биохимический анализ крови показывает повышенный уровень связанного билирубина и высокий уровень общего билирубина.

  • Гемолитическая желтуха – это симптом, при котором в крови поднимается уровень прямого билирубина. Такой признак наблюдается при наличии синдрома Кригера-Найяра, Жильбера.

Прочие симптомы

Остальные проявления патологий печени связаны с токсическим влиянием некоторых веществ, которые в здоровом организме нейтрализуются печенью.

  • В таком случае может возникать нарушение памяти, бессонница, кожный зуд.

  • Среди других «кожных» симптомов – мелкие кровоизлияния под кожу, телеангиоэктазии на теле.

  • Также для некоторых печеночных заболеваний характерны:

    • малиновый лакированный язык, который проявляется на фоне дефицита витамина В12;

    • жировые бляшки на коже век;

    • плантарная эритема – красные ладони.

Печеночные синдромы

В процессе описания заболеваний печени многие проявления можно объединить в группы, которые называют синдромами. Из этих синдромов можно сложить полную картину печеночной патологии.

Развивается на фоне повреждения гепатоцитов (клеток печени), а именно – их мембран и стенок клеточных структур. Это приводит к проникновению в клетки печени различных веществ, способных привести к отмиранию клеток.

Цитолиз может возникнуть вследствие голодания, токсического, лекарственного, вирусного  повреждения. Опухоли, циррозы, гепатиты печени сопровождаются этим синдромом.

В биохимии крови при этом синдроме наблюдается повышение трансаминаз:

  • высокий уровень железа в кровяной сыворотке (28,3 мкмоль/л для мужчин и 26 мкмоль/л для женщин);

  • билирубина (прямого);

  • АсАТ, АлАТ (более 41г/л для мужчин и 31 г /л для женщин), ЛДГ – более 250Ед/л.

Активность цитолиза описывается по коэффициенту Де Ритиса (АлАТ:АсАТ). В норме она составляет 1.2-1.4., если коэффициент превышает показатель в 1,4, то это значит, что присутствуют тяжелые поражения клеток печени (цирроз, опухоль, хронический гепатит).

ЭР-2,91012/л,
Нв – 94г/л, СОЭ – 51 мм/ч, лейкоциты –
3,6109,
тромбоциты — 110109/л.

Общий
белок 57 г/л, альбумины – 59%, глобулины –
41%: 1
– 2%, 2
– 10%, 
-7% 
— 22%.

Билирубин-65
мкмоль/л, прямой – 40 мкмоль/л, непрямой
25 мкмоль/л, АСАТ – 2,5 мкмоль/л, АЛАТ –
1,8 мкмоль/л, тимоловая проба – 10 ед.,
холестерин — 7,2 ммоль /л, ЩФ – 10 ЕД,
протромбиновый индекс – 60%.

ФГДС:
варикозное расширение вен пищевода и
верхней трети желудка.

Задание.

1.Объяснить
происхождение симптомов.

2.Выделить
синдромы: ведущий, основные, дополнительные.

3.Сформулировать
предварительный диагноз с обоснованием.

4.Назначить
дополнительные обследования и получить
ожидаемые результаты.

5-t5.jpg

5.Поставить
окончательный диагноз.

6.Перечислить
принципы лечения.

Работами
Е.М. Тареева, И.В. Давыдовского установлено: на любое повреждающее
воздействие печень отвечает стандартной реакцией, делящейся на несколько
фаз.

Раньше
всего повреждаются наиболее чувствительные субструктуры гепатоцитов —
эндоплазматический ретикулум, митохондрии, лизосомы. В результате
выраженно снижается функциональная активность печени, уменьшается ее
масса.

Активирующий
сигнал восстанавливать массу печени воспринимается не только
гепатоцитами, но и соединительнотканными элементами, следовательно,
параллельно идут процессы образования и гепатоцитов, и соединительной
ткани.

Соотношение этих двух проявлений регенерации зависит от ряда
факторов: массы поврежденной ткани, уровня повреждения печеночной
дольки, активности патологического процесса в печени, условий
кровоснабжения поврежденных участков паренхимы.

3. ФАЗА СКЛЕРОЗА

Высокая
степень выраженности повреждения и низкий уровень кровоснабжения
(значительная гипоксия) приводят к преобладанию структурного
восстановления печени в виде преимущественного развития соединительной
ткани.

— этиологический и патогенетический;

— морфологический;

— клинический.

По уровню поражения

в)
комбинированный
(интра- и экстралобулярный).

2.
Внепеченочный
холестаз
развивается вследствие механического
препятствия в области крупных внутри-
и/или внепеченочных желчных ходов: а)
частичный, б) полный


1. Зуд кожи, желтуха,
расчесы кожи.

2.
Резкое снижение или исчезновение
уробилина в моче, реакция мочи на
билирубин положительна; уменьшение
содержания стеркобилина в кале
(обесцвеченный кал).

3.
Симптомы нарушения всасывания жиров:
стеаторея, похудание, гиповитаминозы:
А — “куриная слепота”, Д — остеопороз,
остеомаляция, кифоз, переломы костей,
Е — мышечная слабость, поражение нервной
системы у детей (мозжечковая атаксия,
периферическая полинейропатия,
дегенерация сетчатки), К — геморрагический
синдром.

4. Увеличение
печени.

5. Ксантомы,
ксантелазмы.

6.
Повышение в сыворотке крови: активности
щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы,
лейцинаминопептидазы, гамма-глютаминтрансферазы,
уровня желчных кислот, холестерина,
меди, билирубина (преимущественно КБ)

7.
При внепеченочном холестазе препятствие
к оттоку может быть установлено с помощью
ультразвукового, компьютерного или
рентгенологического исследования.

Отличать
от:
синдромов цитолиза, мезенхимально-воспалительного,
гемолитической желтухи.

Нозология.
Внутрипеченочный
холестаз:а) острые и
хронические гепатиты (вирусные,
алкогольные, токсические), б) циррозы
печени, холестаз беременных, гранулематоз
и неопластические процессы (гепатомы,
саркоидоз, туберкулез, лимфогранулематоз
и др.), холангиты.

Внепеченочный
холестаз:
а) желчнокаменная болезнь, панкреатит,
б) опухоль головки поджелудочной железы,
в) воспаление и стриктуры внепеченочных
желчных ходов, г) стеноз и опухоль
большого дуоденального соска, д) опухоль
и дивертикул двенадцатиперстной кишки.

Стадии портальной гипертензии

Признаки

Надпеченочная

Печеночная

Подпеченочная

Асцит

(ранний)

Гепатомегалия

Спленомегалия

(редко)

Гиперспленизм

Желудочно-пищеводный

варикоз
(кровотечение)

Диспептический
синдром

Причины:
а) надпеченочная
(постгепатическая) при: пороках
трехстворчатого клапана и легочной
артерии (правожелудочковая недостаточность),
сдавливающем перикардите, тромбозе
больших печеночных вен, нижней полой
вены;

1-я
— доклиническая (тяжесть в правом
подреберье и животе, умеренный метеоризм,
недомогание; на УЗИ — диаметр воротной
вены 
13 мм

2-я
-боли в верхней половине живота, правом
подреберье, метеоризм, диспепсический
синдром, гепатомегалия, спленомегалия,
диаметр воротной вены

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector