Лейкоплакия шейки матки: симптомы, лечение

Диагностика эрозии шейки матки физикальное исследование

Основа диагностики опущения и выпадения
внутренних половых органов — правильно
проведённый двуручный гинекологический
осмотр. Определяют степень опущения
стенок влагалища и/или матки, дефекты
в урогенитальной диафрагме и
брюшиннопромежностном апоневрозе.

Обязательно проводят нагрузочные пробы
(проба Вальсальвы, кашлевой тест) при
выпавших матке и стенках влагалища, а
также тех же тестов при моделировании
правильного положения гениталий.

При проведении ректовагинального
исследования получают информацию о
состоянии анального сфинктера, брюшинно-
промежностного апоневроза, леваторов,
степени выраженности ректоцеле.

При плоскоклеточной гиперплазии
обнаруживают соотвествующие локусы
лейкоплакии, а при склеротическом лишае
характерные выявляют изменения, описанные
в разделе «клиника».

При диагностике
плоскоклеточной гиперплазии вульвы
необходимо помнить, что такой диагноз
исключает неосложнённую и осложнённую
формы папилломавирусной инфекции, что
требует проведения дополнительных
методов исследования.

Для диагностики заболевания проводят
осмотр шейки матки при помощи зеркал.
При этом можно увидеть глубокий дефект
эпителия в виде красного пятна. При
травматической и, в ряде случаев, при
воспалительной эрозии по её краю можно
обнаружить участок поднимающегося
плоского эпителия.

С целью определения плотности тканей
при эрозии применяют пробу Кробака:
зондирование язвы металлическим зондом.

Пробу считают положительной, если зонд
легко проникает в ткань.

Для сифилитической эрозии (твёрдого
шанкра) характерны:

  •    небольшие размеры (диаметр 5–10
    мм);

  •    округлая или овальная форма;

  •    блюдцеобразные, не отвесные
    края;

  •    ровное, блестящее («лакированное»)
    дно;

  •    красный, иногда с сероватым
    оттенком цвет.

В основании сифилитической эрозии
определяют видимое невооруженным глазом
уплотнение, приподнимающее эрозию над
окружающими тканями. Сифилитическая
эрозия безболезненна, не кровоточит
при контакте.

Для туберкулёзной эрозии характерны
подрытые края, возможна также
множественность поражения.

Для раковой эрозии характерны:

  •    неровные приподнятые валикообразные
    края;

  •    кратерообразное дно, покрытое
    некротическим налётом;

  •    лёгкая кровоточивость при
    контакте.

Экзофитную опухоль хорошо видно на фоне
резко деформированной и гипертрофированной
шейки матки деревянной плотности. Проба
Кробака положительная: зонд легко
проникает в ткань опухоли.

Дукубитальная язва (эрозия) имеет резко
очерченные края, дно её обычно покрыто
гноевидным налётом.

Классификация эрозии шейки матки

Хронические дистрофические заболевания
вульвы относят к доброкачественным
поражениям эпителия и подразделяют на:

  •    склеротический лишай;

  •    плоскоклеточную гиперплазию.


Ранее существовавшая смешанная форма
дистрофии была упразднена, поскольку
очаги гиперкератоза — проявление
склеротического лишая вульвы.

Истинную эрозию шейки матки относят к
фоновым процессам воспалительной
этиологии. В современной кольпоскопической
номенклатуре, принятой на VII Международном
конгрессе в Риме (1990), термин «эрозия»
отсутствует, а в пункте V (другие состояния)
фигурирует термин «язва».

В зависимости от макроскопической картины различают следующие формы лейкоплакии:

  1. Веррукозная или бородавчатая (вторая стадия заболевания) – белесые наросты наслаиваются друг на друга, из за чего шейка выглядит бугристой, а сами очаги лейкоплакии значительно возвышаются над слизистой и не заметить их практически невозможно;
  2. Простая, которая считается начальной стадией процесса, при этом белые бляшки находятся вровень со слизистой и не выступают над ее поверхностью, их легко можно не заметить во время осмотра шейки матки;
  3. Эрозивная – на белесоватых бляшках имеются трещины и/или эрозивные участки.

После проведения гистологического исследования кусочка бляшки выделяют простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией (пролиферативную). Простая лейкоплакия (не выявлены атипичные, то есть склонных к перерождению, клетки) причисляется к фоновым процессам шейки. Лейкоплакия с атипией (имеются атипичные клетки) считается предраком.

Инструментальные исследования

Необходимо проведение трансвагинального
УЗИ матки и придатков. Обнаружение
изменений со стороны внутренних половых
органов может расширить объём операции
при хирургическом лечении пролапса до
их удаления.

Веррукозная лейкоплакия имеет вид узловатых пятен, приподнятых над слизистой оболочкой

Современные возможности ультразвуковой
диагностики позволяют получить
дополнительные сведения о состоянии
сфинктера мочевого пузыря, парауретральных
тканей.

Это также необходимо учитывать
при выборе метода оперативного лечения.
УЗИ для оценки уретровезикального
сегмента превосходит по информативности
цистографию, в связи с чем рентгенологические
методы обследования применяют по
ограниченным показаниям.

Комбинированное уродинамическое
исследование направлено на изучение
состояния сократительной способности
детрузора, а также замыкательной функции
уретры и сфинктера.

К сожалению, у больных
с выраженным опущением матки и стенок
влагалища изучение функции мочеиспускания
затруднено изза одновременной дислокации
передней стенки
влагалища и задней
стенки мочевого пузыря за пределы
влагалища.

Проведение исследования при
вправлении генитальной грыжи значительно
искажает результаты, поэтому оно не
обязательно в предоперационном
обследовании больных с пролапсом тазовых
органов.

Обследование полости матки, мочевого
пузыря, прямой кишки с применением
эндоскопических методов выполняют по
показаниям: подозрение на ГПЭ, полип,
рак эндометрия;

для исключения заболеваний
слизистой оболочки мочевого пузыря и
прямой кишки. Для этого привлекают
других специалистов — уролога, проктолога.
В последующем даже при адекватно
проведённом хирургическом лечении
возможно развитие состояний, требующих
консервативного лечения у специалистов
смежных областей.

Полученные данные отражают в клиническом
диагнозе. Например, при полном выпадении
матки и стенок влагалища у пациентки
диагностировано НМ при напряжении.

Помимо этого, при вагинальном осмотре
обнаружены выраженное выбухание передней
стенки влагалища, дефект брюшиннопромежностного
апоневроза 3×5 см с пролабированием
передней стенки прямой кишки, диастаз
леваторов.

Один из основных методов диагностики
патологии вульвы — вульвоскопия (простая
и расширенная с ядерными красителями)
с оценкой волосистых и неволосистных
покровов наружных половых органов.

Для подтверждения диагноза выполняют
расширенную кольпоскопию. Эрозия при
кольпоскопическом исследовании
представляет собой дефект эпителия
шейки матки с обнажением субэпителиальной
стромы.

Субэпителиальная строма имеет
вид мелкой зернистости яркокрасного
цвета. Дно истинной эрозии всегда ниже
уровня многослойного плоского эпителия
или цилиндрического эпителия, края
чёткие.

Проба Шиллера в области дна эрозии
отрицательная. После нанесения 3% раствора
уксусной кислоты дно эрозии бледнеет.
Проба с 5% раствором азотнокислого
серебра положительная: дно эрозии
чернеет (происходит окрашивание
коллагеновых волокон стромы).

Для раковой эрозии характерны подрытые
края (ступенчатость), некротическое
дно, наличие аномальных кольпоскопических
образований вокруг эрозии. В области
краёв раковой язвы при использовании
зелёного фильтра можно обнаружить так
называемую адаптационную гипертрофию
сосудов.

Прицельная биопсия шейки матки с
выскабливанием слизистой оболочки
цервикального канала и гистологическим
исследованием показаны при подозрении
на РШМ (выявление аномальных
кольпоскопических образований и (или)
обнаружение атипичных клеток при
цитологическом исследовании).

Гистологическое исследование ткани из
краёв лучевой эрозии необходимо проводить
для исключения рецидива опухоли, по
поводу которой проводили лучевую
терапию.

Кроме того, если эрозия не
эпителизируется в течение 3–4 нед (при
проведении местного лечения или без
него), гистологическое исследование
показано даже при отсутствии признаков
атипии в цитограмме.

Гистологически при истинных эрозиях
воспалительного характера выявляют
язвенную поверхность, покрытую
некротическими массами, инфильтрированную
лейкоцитами.

В дне эрозии наблюдают
разрастание грануляционной ткани и
инфильтрацию из полиморфноядерных
лейкоцитов, лимфоидных клеток, гистиоцитов,
отмечают полнокровие сосудов, набухание
эндотелия.

При крайне редко встречающихся эрозиях
туберкулёзной этиологии при гистологическом
исследовании в дне эрозии выявляют
типичные эпителиоидные бугорки с
гигантскими клетками Пирогова–Лангханса
(туберкулёзных бугорков).

Причины возникновения лейкоплакии

1) Внутренние:

  • Сопутствующие соматические заболевания (сахарный диабет и др.);
  • Генетическая предрасположенность;
  • Снижение иммунитета и др;
  • Аллергия или контактные дерматиты, например, при установке внутриматочной спирали.

2) Внешние:

  • Инфекция (папилломавирус, хламидии, микоплазмы и др.);
  • Воспалительные процессы (эндометрит и др.);
  • Травматическое повреждение слизистой (диагностическое выскабливание, жесткий половой акт и др.).

Таким образом, только сочетание определённых факторов может привести к развитию этой патологии, а у некоторых женщин лейкоплакия возникает без видимых причин и обнаруживается абсолютно случайно.

Механизм формирования лейкоплакии до конца не выяснен. Установлено, что важную роль играет воздействие на слизистые оболочки неблагоприятных внешних факторов (механическое, термическое, химическое раздражение и их сочетания).

К факторам риска относятся:

  • генетическая предрасположенность;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (определяются примерно в 90% случаев);
  • воспалительные и нейродистрофические изменения слизистых оболочек;
  • иммунодефицитные состояния;
  • нарушение обмена или дефицит витамина А;
  • изменения гормонального фона;
  • диатермокоагуляция в анамнезе;
  • наличие профессиональных вредностей (работа с каменноугольной смолой, пеком и т. д.);
  • плохо подогнанные пломбы, зубные протезы, а также зубные протезы из разных металлов (механическое травмирование слизистой оболочки и воздействие гальванических токов);
  • вредные привычки (особенно опасно сочетание термического и химического воздействия при курении);
  • чрезмерная инсоляция;
  • неблагоприятная экологическая обстановка;
  • употребление некачественных продуктов питания и питьевой воды.

Пример формулировки диагноза

Опущение матки и стенок влагалища IV
степени. Цисторектоцеле. Несостоятельность
мышц тазового дна. НМ при напряжении.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление анатомии промежности
и тазовой диафрагмы, а также нормальной
функции смежных органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • ●Нарушение функции смежных органов.

  • ●Опущение стенок влагалища III степени.

  • ●Полное выпадение матки и стенок
    влагалища.

  • ●Прогрессирование заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение можно рекомендовать
при неосложнённых формах начальных
стадий пролапса тазовых органов (опущение
матки и стенок влагалища I и II степеней).

Лечение направлено на укрепление мышц
тазового дна при помощи лечебной
физкультуры по Атарбекову (рис. 27-2,
27-3). Пациентке необходимо изменить
условия жизни и труда, если они
способствовали развитию пролапса,
лечить экстрагенитальные заболевания,
влияющие на формирование генитальной
грыжи.

Рис. 27-2. Лечебная физкультура при пролапсе
половых органов (в положении сидя).

Рис. 27-3. Лечебная физкультура при пролапсе
половых органов (в положении стоя).

При консервативном ведении больных с
опущением и выпадением внутренних
половых органов можно рекомендовать
применение вагинальных аппликаторов
для электростимуляции мышц тазового
дна.

В соответствии с рекомендациями
Министерства здравоохранения социального
развития РФ ориентировочные сроки
временной нетрудоспособности при
операциях по поводу выпадения женских
половых органов — 27–40 дней.

Склеротический лишай вульвы.


Плоскоклеточная гиперплазия вульвы.

Сроки нетрудоспособности вариабельны
и зависят от заболевания, ставшего
причиной образования эрозии.

Во время беременности

Если лейкоплакия выявлена при беременности, то она обычно не влияет на плод и не вызывает патологий плода. При этом существует некоторый риск для самой беременной – велика вероятность усугубления патологии, что может обернуться возникновением гораздо более тяжелых заболеваний и даже малигнизацией поражения.

Спровоцировать подобные осложнения может нарушение гормонального баланса, ослабление иммунитета или роды, при которых шеечные ткани могут серьезно повредиться при растяжении.

Если наличие патологического процесса выявлено до беременности в период ее планирования, то избавиться от него необходимо до зачатия. Если предполагается ЭКО, то лейкоплакию обязательно устраняют.

Если же лечение не предпринято, то осложнения и последствия могут привести к необратимым нарушениям вроде озлокачествления патологического процесса.

Хирургическое лечение эрозии шейки матки

При III–IV степенях опущения матки и
стенок влагалища, а также при осложнённой
форме пролапса рекомендовано оперативное
лечение.

Цель хирургического
лечения— не только (и не столько)
устранение нарушения анатомического
положения матки и стенок влагалища, но
и коррекция функциональных расстройств
смежных органов (мочевого пузыря и
прямой кишки).

Формирование хирургической программы
в каждом конкретном случае предусматривает
выполнение базовой операции по созданию
надёжной фиксации стенок влагалища
(вагинопексии), а также хирургической
коррекции имеющихся функциональных
нарушений.

При НМ при напряжении
вагинопексию дополняют уретропексией
трансобтураторным или позадилонным
доступом. При несостоятельности мышц
тазового дна выполняют
кольпоперинеолеваторопластику
(сфинктеропластика по показаниям).

Опущение и выпадение внутренних половых
органов корректируют, используя следующие
хирургические доступы.

Вагинальный доступ предусматривает
выполнение вагинальной гистерэктомии,
передней и/или задней кольпоррафии,
различных вариантов слинговых (петлевых)
операций, сакроспинальной фиксации,
вагинопексии с использованием
синтетических сетчатых (MESH) протезов.

При лапаротомном доступе широко
распространены операции вагинопексии
собственными связками, апоневротической
фиксации, реже сакровагинопексии.

Некоторые виды вмешательств при
лапаротомии были адаптированы к условиям
лапароскопии. Это сакровагинопексия,
вагинопексия собственными связками,
ушивание паравагинальных дефектов.

При выборе метода фиксации влагалища
следует учитывать рекомендации Комитета
по хирургическому лечению генитального
пролапса ВОЗ (2005):

  • ●Абдоминальный и вагинальный доступы
    эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые
    результаты.

  • ●Сакроспинальная фиксация вагинальным
    доступом имеет высокую частоту рецидива
    опущения купола и передней стенки
    влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.

  • ●Оперативные вмешательства при
    чревосечении более травматичны, чем
    операции лапароскопическим или
    вагинальным доступом.

Не проводят.

Симптомы лейкоплакии, фото

цитологическое исследование при лейкоплакии

Симптоматика лейкоплакии зависит от ее вида.

Плоская лейкоплакия (простая) протекает без особых симптомов. Дискомфорт, чувство жжения внутри может вызывать бородавчатая лейкоплакия.

Эрозийная лейкоплакия может оставлять пятна сукровицы на ежедневных прокладках, особенно после полового акта. Если лейкоплакия распространилась на область вульвы, то здесь может наблюдаться зуд и как следствие – появление мельчайших трещин, ссадин, расчесов.

Обычно для дифференциальной диагностики применяется кольпоскопия и биопсия – тогда с большой вероятностью можно говорить о лейкоплакии. Большинство врачей склонно не считать лейкоплакию злокачественной болезнью, однако такое утверждение можно давать лишь после исследования биоптата.

При наличии атипичных базальных клеток такая лейкоплакия не может считаться доброкачественной и далее лечение будет строиться уже с учетом этого момента.

Чаще всего патологический процесс развивается на слизистой оболочке внутренней поверхности щек, нижней губы, в уголках рта. Реже поражаются боковая поверхность и спинка языка, область дна ротовой полости, альвеолярный отросток, влагалище, вульва, клитор, головка полового члена, анальное отверстие, мочевой пузырь.

Лейкоплакия слизистой оболочки респираторного тракта чаще возникает в области надгортанника и голосовых связок, реже очаг поражения локализуется в нижнем отделе гортани.

Основной симптом – появление плоского шершавого белесого пятна (лейкоплакия в переводе с латинского означает «белая пластинка») на слизистой оболочке.

При плоской лейкоплакии отмечается резко отграниченное сплошное помутнение слизистой оболочки, которое напоминает пленку, не снимается при поскабливании шпателем, безболезненно, сопровождается ощущением стягивания.

Цвет пораженного участка варьирует в зависимости от интенсивности ороговения от бледно-серого до белого, может опалесцировать, поверхность зоны поражения сухая и шероховатая (иногда принимает морщинистый или складчатый вид).

Очаг лейкоплакии нередко имеет зубчатые очертания, при этом уплотнение в основании ороговения отсутствует. На периферии пораженного участка может наблюдаться незначительная гиперемия.

При веррукозной форме лейкоплакии на слизистой оболочке обычно возникают гладкие бляшки молочно-белого цвета, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки (в переводе с латинского verruca – бородавка).

Формирование бляшек происходит на протяжении нескольких недель или месяцев. Очаги поражения обычно безболезненны, однако могут быть чувствительными при пальпации, реагировать на горячую, острую пищу или другие химические, термические и механические раздражители.

Эрозивная лейкоплакия характеризуется образованием трещин и эрозий разной формы и величины на пораженных слизистых оболочках, что сопровождается болевыми ощущениями.

На фоне существующей плоской лейкоплакии могут развиваться веррукозная и эрозивная. При этом на начальном этапе патологического процесса обычно возникает незначительное воспаление, затем происходит ороговение эпителия воспаленного участка, очаг поражения уплотняется, приподнимается над поверхностью слизистой оболочки и изъязвляется.

В случае лейкоплакии курильщиков наблюдается сплошное ороговение твердого неба и прилегающих к нему участков мягкого неба. Пораженные слизистые оболочки приобретают серовато-белый оттенок, на фоне которого заметны красные точки (зияющие устья выводных протоков мелких слюнных желез).

Симптомами лейкоплакии гортани служат сухой кашель, охриплость, дискомфорт во время разговора.

Лейкоплакия мочевого пузыря проявляется тупой болью в нижней части живота и промежности, зудом, резью, дискомфортом при мочеиспускании. При лейкоплакии ладьевидной ямки мочеиспускательного канала появляются затруднения мочеиспускания.

Цитограмма - норма

Все формы склонны к малигнизации, при этом чаще всего наблюдается озлокачествление лейкоплакии языка. К признакам злокачественного перерождения плоской лейкоплакии относятся внезапное возникновение эрозий или уплотнений в очаге лейкоплакии, а также неравномерное уплотнение с одной стороны очага.

О злокачественном перерождении эрозивной лейкоплакии может свидетельствовать уплотнение в центре эрозии, резкое увеличение эрозии в размерах, изъязвление поверхности очага поражения, сосочковые разрастания.

Техника операции prolift (вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия)

Вид анестезии: проводниковая, перидуральная,
внутривенная, эндотрахеальная. Положение
на операционном столе типичное для
операции на промежности с интенсивно
приведёнными ногами.

После введения постоянного мочевого
катетера и гидропрепаровки проводят
разрез слизистой оболочки влагалища,
отступя 2–3 см проксимальнее наружного
отверстия уретры, через купол влагалища
до кожи промежности.

Необходимо рассечь
не только слизистую влагалища, но и
подлежащую фасцию. Широко мобилизуют
заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием
клетчаточных пространств запирательных
пространств. Идентифицируют костный
бугорок седалищной кости.

Далее под контролем указательного
пальца чрескожно при помощи специальных
проводников перфорируют мембрану
запирательного отверстия в двух
максимально удалённых друг от друга
местах с проведением стилетов латеральнее
arcus tendinous fascia endopelvina.

Далее широко мобилизуют переднюю стенку
прямой кишки, вскрывают ишиоректальное
клетчаточное пространство, идентифицируют
костные бугорки седалищных костей,
сакроспинальные связки.

Через кожу
промежности (латеральнее ануса и ниже
его на 3 см) идентичными стилетами
перфорируют сакроспинальные связки на
2 см медиальнее от места прикрепления
к костному бугорку (безопасная зона).

При помощи проводников, проведённых
через полиэтиленовые тубусы стилетов,
сетчатый протез оригинальной формы
устанавливают под стенку влагалища,
расправляют без натяжения и фиксации
(рис. 27-4).

Слизистую влагалища ушивают непрерывным
швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают.
Избыток сетчатого протеза отсекают
подкожно. Туго тампонируют влагалище.

Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза
Prolift Total.

HSIL

1 — lig. Uterosacralis; 2 — lig. Sacrospinalis; 3 — Arcus
tendinous fascia endopelvina.

Длительность операции не превышает 90
мин, стандартная кровопотеря не превышает
50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на
следующие сутки. В послеоперационном
периоде рекомендуют раннюю активизацию
с включением в режим положения сидя со
вторых суток.

Пребывание в стационаре
не превышает 5 суток. Критерием выписки,
помимо общего состояния пациентки,
служит адекватное мочеиспускание.
Средние сроки амбулаторной реабилитации
— 4–6 нед.

Возможно выполнение пластики только
передней или только задней стенки
влагалища (Prolift anterior/posterior), а также
вагинопексии при сохранённой матке.

Операцию могут сочетать с вагинальной
гистерэктомией, леваторопластикой. При
симптомах НМ при напряжении целесообразно
одномоментное выполнение трансобтураторной
уретропексии синтетической петлёй
(TVT–obt).

Из осложнений, связанных с техникой
операции, следует отметить кровотечение
(наиболее опасно повреждение запирательных
и срамных сосудистых пучков), перфорацию
полых органов (мочевого пузыря, прямой
кишки). Из поздних осложнений наблюдают
эрозии слизистой влагалища.

Инфекционные осложнения (абсцессы и
флегмоны) встречаются крайне редко.

Возможные осложнения и последствия

Главной опасностью этой патологии является ее возможность перерождения в рак шейки матки. В медицинской терминологии такое состояние называется «факультативный предрак», т.е. состояние которое может с большой вероятностью перейти в рак.

В связи с этим эта проблема находится под строгим врачебным контролем, и специалисты рекомендуют удалять измененные очаги слизистой.

Опасным осложнением лейкоплакии является ее злокачественное перерождение. Наибольший потенциал к малигнизации имеют веррукозная и эрозивная формы.

На фоне лейкоплакии слизистой оболочки шейки матки может развиваться бесплодие. Отсутствие своевременного адекватного лечения лейкоплакии слизистых оболочек гортани приводит к формированию необратимых изменений тканей гортани, а также более частому возникновению у пациента ЛОР-патологии.

Лейкоплакия мочевого пузыря в отсутствие лечения значительно снижает качество жизни, служа источником постоянного дискомфорта.

Хирургическое лечение эрозии шейки матки

Предрак, а в последующем и рак шейки
матки формируются на фоне доброкачественных
нарушений многослойного плоского
эпителия (эктопия, метаплазия). Это
становится возможным благодаря
бипотентным свойствам резервных клеток,
которые могут превращаться как в плоский,
так и в призматический эпителий.

1) образованием из резервных клеток на
поверхности шейки матки не плоского, а
цилиндрического эпителия (основной
путь развития эктопии);
2) замещением
эрозии плоского эпителия воспалительного
или травматического происхождения
однослойным цилиндрическим эпителием,
происходящим из цервикального канала
(второстепенный путь развития эктопии).

Метаплазия— процесс превращения
резервных клеток в плоский эпителий.
Плоскоклеточная метаплазия связана с
пролиферацией резервных клеток, которые
являются необходимым фактором для
злокачественной трансформации.

1. Воспалительные заболевания гениталийвызывают некробиоз многослойного
плоского эпителия шейки матки и его
десквамацию с последующим образованием
на ней эрозиро-ванных участков, заживление
которых происходит за счет разрастания
из цервикального канала цилиндрического
эпителия, не характерного для влагалищной
экосреды.

Особо важное значение в возникновении
дисплазии шейки матки принадлежит
вирусу папилломы человека (ВПЧ).

Он проникает в базальные клетки эпителия
через микротравмы, образующиеся при
половых контактах. ДНК вируса попадает
в клетку после сбрасывания белковой
оболочки и поступает в клеточное ядро.

Находясь в базальном слое в небольшом
количестве копий, ДНК вируса не
обнаруживается (латентный период). При
дальнейшей экспрессии вируса развивается
субклиническая, а затем клиническая
стадии заболевания.

Характерный
цитопатический эффект ВПЧ — койлоцитоз
— возникает в поверхностных слоях
эпителия, при этом ядро принимает
неправильную форму и становится
гиперхромным из-за скопления в нем
вирионов, в цитоплазме появляются
вакуоли.

В настоящее время идентифицировано
более 100 различных типов ВПЧ, из которых
30 инфицируют генитальный тракт человека.
Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы
различного онкологического риска.

Так,
к низкому онкологическому риску относят
ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему
риску — 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому
риску — 16, 18 и 31 типы вируса.

В зараженных клетках вирусный геном
может существовать в 2-х формах:
эписомальной (вне хромосом) и интегрированной
в клеточный геном. Для доброкачественных
поражений характерна эписомальная
форма, для карцином — интеграция в геном
раковой клетки.

Эписомальная фаза нужна
для репликации вируса и сборки вириона.
Эта фаза гистологически характеризуется
как цервикальная интраэпителиальная
неоплазия легкой степени (CIN-1).

Появление
анэуплоидии, клеточной атипии,
цитологической активности соответствуют
средней и тяжелой степени цервикальной
интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и
CIN-3).

Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ
увеличивает риск малигнизации. Кроме
того, возникновению дисплазии шейки
матки могут способствовать синергизм
вируса простого герпеса, хламидий и
ЦМВ.

2. Травматические повреждения шейки
матки, возникшие после родов или
абортов (предрасполагающим фактором
является нарушение трофики и иннервации
тканей), а также барьерные средства
контрацепции и влагалищные тампоны
типа «Тампакс».
3.

Гормональные
нарушения(повышение гонадотропной
функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов
с преобладанием эстрадиола, увеличение
оксигенированных форм 17-кетостероидов).
4.

Иммунные нарушения(увеличение
уровня цитотоксических Т-лимфоцитов,
уменьшение количества клеток Лангерганса
в шейке матки. Степень дисплазии
пропорциональна уровню иммуносупрессии).
5.

Сексуальная активность(раннее
начало половой жизни и большое число
половых партнеров).
6.Инволютивные
(возрастные) изменения половых органов,
а также снижение резистентности
организма, особенности метаболизма и
гормональные нарушения.
7.

alt

Использование
КОКс повышенным содержанием
гестагенов.
8.Курение(риск
заболевания повышается с увеличением
количества сигарет в день и продолжительностью
курения).
9.

Истинная эрозия, язва.


КОД ПО МКБ-10 N86 Эрозия и эктропион шейки
матки.

Эрозию шейки матки выявляют у 2% женского
населения. В структуре заболеваний
шейки матки данная патология составляет,
по данным различных авторов, 5–10%.

Эрозии
специфической этиологии (сифилитической
и туберкулёзной) наблюдают крайне редко,
в основном у молодых женщин. Трофические,
травматические, раковые и лучевые эрозии
выявляют преимущественно у женщин в
постменопаузе.

Первичная профилактика эрозии шейки
матки:

  •    предупреждение заболеваний,
    которые могут стать причиной развития
    эрозии шейки матки;

  •    бережное проведение гинекологических
    осмотров у пациенток в постменопаузе.
    Вторичная профилактика:

  •    своевременная диагностика и
    лечение заболеваний, которые могут
    стать причиной развития эрозии шейки
    матки;

  •    воздержание от половых контактов
    и гинекологических осмотров в течение
    6–8 нед после применения деструктивных
    методов лечения патологии шейки матки.

По этиологическому признаку выделяют
следующие виды эрозии шейки матки:

  •    воспалительную; её развитие
    считают результатом мацерации и
    отторжения многослойного плоского
    эпителия при воспалительных процессах
    (при кольпитах и цервицитах);

  •    специфическую; результат
    специфического воспаления (сифилис,
    туберкулёз);

  •    травматическую; может быть
    следствием травмы гинекологическими
    инструментами (чаще всего у пациенток
    в постменопаузе) и применения маточного
    кольца;

  •    ожоговую; результат отторжения
    струпа после химического, электрического,
    лазерного или криогенного воздействия;

  •    трофическую; обычно сопутствует
    выпадению матки или бывает последствием
    проведения лучевой терапии;

  •    раковую эрозию; злокачественная
    опухоль шейки матки (или её распад).

Воздействие различных этиологических
факторов приводит к очаговой десквамации
или мацерации многослойного плоского
эпителия влагалищной части шейки матки.

Воспалительная эрозия неспецифической
этиологии, травматическая и ожоговая
эрозии самостоятельно эпителизируются
в течение 1–2 нед. Заживление происходит
путём замещения эрозивной поверхности
нарастающим с краёв многослойным плоским
эпителием.

Развитие лучевой эрозии считают
результатом воздействия ионизирующего
излучения при проведении лучевой терапии
по поводу РШМ. Чаще всего эрозия возникает
при лучевых нагрузках, превышающих
толерантность слизистых оболочек.

Декубитальная язва (эрозия) возникает
при опущении или выпадении половых
органов у пациенток постменопаузального
возраста и бывает результатом перегиба
сосудов и венозного застоя.

Гипоэстрогения
у таких больных усугубляет ситуацию,
обусловливая атрофические и воспалительные
изменения многослойного плоского
эпителия эктоцервикса.

При туберкулёзной эрозии возбудитель
попадает в шейку матки гематогенным
путём, процесс бывает локализован чаще
всего в области наружного зева.

Проводят цитологическое исследование
цервикальных мазков и мазков с поверхности
эрозии, а при подозрении на специфическую
этиологию эрозии — микробиологические
исследования.

Не проводят.

Патологические изменения на шейке матки
в большинстве случаев протекают
бессимптомно. Необходимы регулярные
профилактические осмотры.

Для ликвидации лейкоплакии шейки матки применяют различные методы лечения. Но в первую очередь необходимо ликвидировать воспалительный процесс (в случае его наличия) и другие провоцирующие факторы.

При обнаружении воспаления половых органов или выявлении половых инфекций назначаются препараты с противовирусным, антибактериальным, противотрихомонадным или противогрибковым действием (в зависимости от выявленного возбудителя).

Как лечить лейкоплакию шейки матки, обуславливается многими факторами, а конкретный метод лечения подбирается с учетом его недостатков и достоинств:

  1. Лазерное воздействия. Лазерное удаление лейкоплакии шейки матки – самый современный способ лечения. Используется высокоинтенсивный углекислый лазер. Процедура проводится бесконтактно и безболезненно. При этом исключается возможность заражения пациентки какими-либо инфекционными заболеваниями или кровотечения. Лазер выпаривает поврежденные ткани, образуя тонкую пленку, которая предохраняет ранку от попадания крови и инфекции. Лазерная коагуляция проводится амбулаторно, в первую неделю цикла. Непосредственно перед воздействием шейку окрашивают раствором Люголя для определения границ лейкоплакии. Если поражена не только шейка, но и стенки влагалища, на первом этапе проводят лазерную коагуляцию очагов на шейке, а через месяц – на стенках влагалища. Полное заживление наступает примерно через 1,5 месяца после процедуры.
  2. Криодеструкция (заморозка). Некроз патологического очага на шейке вызывается безболезненным воздействием низких температур. В качестве «замораживающего» компонента применяется закись жидкого азота. Процессы эпителизации не сопровождаются образованием рубца, что является существенным преимуществом: шейка матки сохраняет эластичные свойства и не порвется в зоне рубца при будущих родах. Однако наряду с высокой (54 – 96%) эффективностью метод имеет существенный недостаток: наблюдаются рецидивы лейкоплакии, особенно у пациенток с менструальной дисфункцией.
  3. Радиоволновое лечение лейкоплакии шейки матки. Сравнительно новая методика лечения, не получившая пока широкого распространения. Особенностью подготовки пациенток является обязательное предварительное гистологическое исследование (биопсия) видоизмененных тканей шейки матки. Метод использует свойства радиоволн повышать температуру внутриклеточной жидкости, то есть разрушать лейкоплакию с помощью «выкипания» участка лейкоплакии.
  4. Прижигание или электрокоагуляция. Данную методику врачи применяют чаще всего, так как она доступная и относительно недорогая. Но стоит отметить, что прижигание имеет несколько существенных минусов. Процедура эта довольно болезненная и травматичная для женщины и вместе с патологическими очагами поражаются и здоровые ткани. Последствия её проведения могут быть довольно неприятными. Процесс заживления проходит очень долго. После проведения прижигания нет гарантии того, что не возникнет рецидив патологии.

Информация для пациентки

Пациенткам необходимо следовать
нижеописанным рекомендациям:

  • ●Ограничение подъёма тяжести более
    5–7 кг в течение 6 нед.

  • ●Половой покой в течение 6 нед.

  • ●Физический покой в течение 2 нед. По
    истечении 2 нед разрешают лёгкую
    физическую нагрузку.

В последующем пациентам следует избегать
подъёма тяжести более 10 кг. Важно
регулировать акт дефекации, лечить
хронические заболевания дыхательной
системы, сопровождающиеся длительным
кашлем.

Не рекомендуют некоторые виды
физических упражнений (велотренажёр,
езда на велосипеде, гребля). На длительный
срок назначают местное применение
эстрогенсодержащих препаратов в
вагинальных
свечах). Лечение нарушений
мочеиспускания по показаниям.

Хронические дистрофические заболевания
вульвы требуют постоянного наблюдения
и лечения у гинеколога.


Необходимо наблюдение и лечение у
онкогинеколога при РШМ и состоянии
после лучевой терапии.

При опущении и выпадении половых органов
показано диспансерное наблюдение у
гинеколога (осмотры 1–2 раза в год),
своевременное определение показаний
к хирургическому лечению.

После эпителизации воспалительной и
травматической эрозии следует проводить
осмотры, включающие расширенную
кольпоскопию и цитологическое
исследование, 1 раз в год.

После эпителизации ожоговой эрозии
показано диспансерное наблюдение,
соответствующее патологии шейки матки,
по поводу которой проводили лечение
(см. разделы «Эктопия шейки матки»,
«Дисплазии шейки матки»).

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде врачи рекомендуют полностью исключить сексуальные контакты в течение 1,5 месяца. Также нужно избегать подъемов тяжестей, походов в сауны и бани, приема горячих ванн.

В течение первых десяти дней после обработки шейки матки (не важно, каким методом) могут появляться обильные жидкие выделения, которые не должны пугать.

Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Дистрофические заболевания вульвы— собирательное понятие, и включает
две нозологические формы: склеротический
лишай и плоскоклеточную гиперплазию.

Склеротический лишай—
хроническое доброкачественное воспаление
кожнослизистых покровов вульвы.

Плоскоклеточная гиперплазия— хроническое заболевание вульвы,
характеризующееся неадекватной
пролиферативной реакцией эпителия.

Сбор № 54 (по Д.И. Бенедиктову и И.И.
Бенедиктову). Фиалки трехцветной трава
— 3, череды трава — 2, земляники листья
— 3, хвоща полевого трава— 2, тысячелистника
трава— 2, черной смородины листья — 2,
крапивы трава — 1, лопуха корень — 3
Rp.

:   Herbae Violae tricoloris 30,0
Herbae Bidentis
tripartitae 20,0
Fol. Fragariae 30,0
Herbae
Equiseti 30,0
Herbae millefolii
Fol. Ribis nigri aa 20,0
Herbae
Urticae 10,0
Rad.

Arctii 30,0
M.f. species
D.S. 1
столовую ложку смеси залить 500 мл кипятка,
кипятить 3 мин, настаивать 20 мин, процедить.
Пить по 100 мл отвара 3 раза в день в течение
3 мес. При запорах добавляют кору крушины.

В зависимости от морфологических особенностей выделяют следующие формы:

  • простая лейкоплакия (плоская);
  • веррукозная лейкоплакия (бородавчатая);
  • эрозивная лейкоплакия;
  • лейкоплакия курильщиков.

Нетипичной разновидностью патологии является волосатая лейкоплакия, которая развивается только у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, в частности, у лиц со СПИД-ассоциированным симптомокомплексом, а также длительно принимающих препараты иммуносупрессивного действия.

Отзывы о лечении

Некоторые отзывы женщин которые проходили лечения данного заболевания:

  • Екатерина, 38 лет. Мне лечили шеечную лейкоплакию традиционным прижиганием. Осложнений не было. После лечения через полтора года благополучно родила сына. Поэтому можно смело сказать, что лечение прошло удачно.
  • Евгения, 27 лет. Когда выявили цервикальную лейкоплакию, врач предложила на выбор – прижигать или удалять лазером. По рекомендации знакомого гинеколога остановилась на лезеротерапии, о чем ничуть не сожалею. Процедура прошла без осложнений, быстро и безболезненно. Рекомендую.

Прогноз

Веррукозная лейкоплакия имеет вид узловатых пятен, приподнятых над слизистой оболочкой


Благоприятный.

Полное излечение этой патологии наблюдается практически в 99% случаев. Прогноз заболевания в целом благоприятный, при условии, что проведено своевременное устранение провоцирующих факторов и начата адекватная терапия.

В противном случае процесс может рецидивировать. Также существует 15% вероятность перерождения лейкоплакии в дисплазию шейки матки и далее в злокачественный процесс.

При своевременном лечении прогноз благоприятный, однако пациентам показано диспансерное наблюдение во избежание рецидивов патологии. При развитии осложнений прогноз ухудшается.

Эпидемиология

Склеротический лишай и плоскоклеточная
гиперплазия вульвы диагностируют во
всех возрастных группах (от детского
до постменопаузального возраста). В
детском возрасте регистрируют лишь
единичные случаи.

Среди женщин
репродуктивного возраста пик заболеваемости
приходится на возраст старше 30 лет. Эти
заболевания встречаются преимущественно
у лиц пожилого возраста.

Важно отметить,
что во всём мире отмечается постепенное,
неуклонное уменьшение возраста больных
склеротическим лишаем вульвы.
Статистические данные о частоте
встречаемости отсутствуют.

Однако
известно, что с появлением новых сведений
о папилломавирусной инфекции и доступных
методов её диагностики частота
плоскоклеточной гиперплазии вульвы
значительно снизилась.

При дистрофических
заболеваниях вульвы есть определённый
риск злокачественной трансформации.
Частота развития рака вульвы на фоне
хронических дистрофических заболеваний
3–5%.

Этиология эрозии шейки матки

Существует множество теорий, объясняющих
происхождение склеротического лишая:
гормональная, вирусно- инфекционная,
генетическая, нейрогенная, аутоиммунная.

Однако все они носят характер рассуждений
и не могут объяснить в полной мере
изменений, которые возникают при развитии
заболевания. Аналогично, этиология
плоскоклеточной гиперплазии вульвы
также остаётся малоизученной.

Предполагают,
что неадекватная пролиферация
поверхностных слоёв многослойного
эпителия может быть своеобразной
реакцией на ряд раздражающих факторов.

Лабораторные исследования при эрозии шейки матки

Рекомендуется обследование на наличие
папилломавирусной инфекции. Полимеразную
цепную реакцию необходимо проводить с
обязательным типированием и определением
типа вируса папилломы человека.

Для
определения поражённых вирусом клеток
лучше использовать цитологический
метод. Гистологический — основной метод
выявления локусов лейкоплакии при любой
форме хронической дистрофии вульвы с
целью исключения пре и начальных стадий
неопластических процессов.

Гистологическая
картина склеротического лишая достаточно
типична — отёк верхнего отдела дермы,
гиперкератоз, снижение количества
меланоцитов, уменьшение высоты
многослойного плоского эпителия,
исчезновение или незначительное
содержание эластических волокон,
гомогенизирование коллагеновых волокон,
появление мелкоклеточного инфильтрата.

Для плоскоклеточной гиперплазии
характерно утолщение эпителия с
акантозом, при этом могут наблюдаться
пара и гиперкератоз, в базальном слое
эпидермиса выявляют митозы.

Дифференциальная диагностика

Склеротический лишай вульвы в терминальной
стадии не требует проведения
дифференциальной диагностики. На ранних
стадиях заболевания его необходимо
дифференцировать с нейродермитом,
витилиго, красным плоским лишаем и
сахарным диабетом.

При нейродермите
эпителий утолщён, уплотнён, суховат,
кожный рисунок усилен с лентикулярными
воспалительными папулами коричневаторозового
цвета, кожа гиперемирована, шагреневидная,
зуд проявляется и на других участках
тела.

Для витилиго типично отсутствие
пигментации, иногда лёгкий зуд, отсутствуют
атрофические изменения. Для красного
плоского лишая характерны множественные
папулёзные высыпания, склонные к
группировке;

после разрешения папул
появляются атрофические изменения или
склерозирование с образованием
келлоидоподобных образований. При
сахарном диабете отмечают выраженный
зуд вульвы, ткани наружных половых
органов отёчны, имеют тестоватую
консистенцию, резко гиперемированы.

Дифференциальную диагностику
плоскоклеточной гиперполазии вульвы
необходимо проводить с красным плоским
лишаем (макроскопические изменения
приведены выше), неосложнённой и
осложнённой папилломавирусной инфекцией.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду