Цитология смыва с брюшной полости

Лапароскопия как метод диагностики рака желудка

Пункция образования под контролем УЗИ через

брюшную стенку или через задний свод

влагалища

Получение выпота или выполнение смыва через

задний свод влагалища из дугласова

пространства

Отпечатки с поверхности кисты, пунктат для


получения содержимого и соскоб с внутренней

поверхности во время лапароскопии

ЭндоУЗИ в сочетании с КТ в настоящее время считают наиболее точным методом диагностики рака желудка по критерию T. К сожалению, оба этих метода остаются малоуспешными в стадировании отдаленных лимфатических узлов, небольших по размерам метастазов в печени, а также поражения брюшины, за исключением случаев значительного асцита: чувствительность их для рака пищевода и желудка составляет 58 и 33% соответственно.

Еще до внедрения эндоУЗИ группа хирургов в Глазго показала, что лапароскопия как метод диагностики рака желудка значительно более чувствительна в выявлении этих разновидностей метастазов рака желудка и нижнего отдела грудного пищевода, чем КТ или чрескожное УЗИ.

В последующем данные, полученные той же группой, показали, что 21% из 179 больных избежали ненужной операции благодаря лапароскопии. Однако у 21% оперированных больных обнаружили нерезектабельные опухоли, обусловленные в основном распространением процесса выше диафрагмы.

В другом обширном исследовании с участием 369 больных с карциномами кардиального отдела желудка у 52 (14%) из них были обнаружены метастазы в печени, брюшине, сальнике, желудке и внутрибрюшных лимфатических узлах.

Частота ложноотрицательных результатов лапароскопии у больных, подвергнутых затем лапаротомии, составила лишь 4% (в 3% при лапароскопии не были обнаружены метастазы в печени, в 1% — в брюшине, в 0,4% — в сальнике).

В исследовании, сравнивавшем лапароскопию, чрескожное УЗИ и сцинтиграфию у больных раком желудка, лапароскопия оказалась точнее в выявлении метастазов в печени, а комбинация всех этих методов устранила необходимость в лапаротомии у 58% изученных больных .

Несколько более поздних исследований также показали, что лапароскопия предоставляет дополнительную информацию. В одном из них лапароскопия выявила 21% больных с метастатическими процессами, пропущенными при КТ и эндоУЗИ, изменила клиническую стадию у 58% пациентов, а 40% больных избежали ненужного хирургического вмешательства.

Лапароскопическая ультрасонография

В силу быстрого развития технического обеспечения лапароскопии в последнем десятилетии в сочетании с накоплением опыта и расширением практики интраоперационного УЗИ для стадирования опухолей при открытых операциях неудивительно, что вскоре эти технологии были объединены: появились лапароскопические ультразвуковые зонды.

В дополнение к визуализации видимых метастазов в брюшине, печени и на серозных оболочках лапароскопическое УЗИ (лапароУЗИ) показывает глубину распространения опухолей, обусловленную ими лимфаденопатию, а также метастазы небольших размеров, скрытые глубоко в паренхиме печени.

Первоначальные исследования, сравнивавшие стадирование рака желудка с помощью лапароскопии, лапароУЗИ и КТ, показали, что в целом стадирование по TNM с помощью лапароУЗИ было точнее (82%), чем только лапароскопическое (67%) или только с помощью обычной КТ (47%).

В других исследованиях с применением лапароУЗИ у больных раком желудка были показаны еще более высокие уровни точности: 91% при стадировании по критериям T и N .

Для точного стадирования по критерию T необходимо раздувать желудок путем заполнения водой, особенно если нужно оценить прорастание в поджелудочную железу.

Хотя эти ранние исследования лапароУЗИ были многообещающими, оставались сомнения: окажется ли столь уж значительным влияние лапароУЗИ на уже доказанную диагностическую ценность лапароскопии?

Действительно, авторы одного из исследований с участием 60 больных заключили, что в диагностике рака пищевода лапароскопия неэффективна и что дополнение ее лапароскопической ультрасонографией не принесло ощутимой пользы.

Разумеется, показания к операции во многом зависят от общей хирургической концепции. Когда прицельно изучают влияние на принятие решения, а хирургическую концепцию ограничивают удалением потенциально излечимых раковых опухолей желудка либо специфической паллиативной терапией опухолей, не достижимой с помощью нехирургических методов, лапароскопия (после клинического обследования и КТ) предотвратила «ненужное хирургическое вмешательство» у 18 (19%) из 93 больных .

Лапароскопия (и лапароУЗИ) повышает точность стадирования при раке желудка. Применение их способно также предотвратить ненужную лапаротомию благодаря выявлению больных с распространенными формами заболевания, которые не были правильно оценены с помощью других методов диагностики рака желудка и которым не может помочь хирургическое лечение.

Помимо того что при этом появляется возможность выбора более приемлемого метода лечения для тех больных, которым хирургия не в силах дать надежду на излечение, не теряется также драгоценное операционное время, планируемое для больших радикальных операций.

Это, разумеется, справедливо в тех случаях, когда диагностические лапароскопии выполняют по отдельному операционному плану. Одно из дополнительных преимуществ непродолжительной диагностической лапароскопии — возможность оценить, как переносят общую анестезию ослабленные пожилые пациенты, которым может предстоять обширное абдоминальное или торакальное хирургическое вмешательство.

Лапароскопия и лапароУЗИ могут также быть полезны при изучении ответа на химиолучевую терапию перед решением вопроса о «спасительном» хирургическом вмешательстве.

Такое их применение сделало бы возможными не только макроскопическую оценку произошедших изменений, но и биопсию тканей — ее можно с легкостью выполнить для гистологического подтверждения ремиссии.

При каких-либо подозрениях на метастатический процесс по результатам клинического обследования и других диагностических методов следует прибегать к дальнейшим исследованиям.

Это могут быть радиоизотопное сканирование костей скелета, КТ головного мозга и эхокардиография. Эхокардиография не только обеспечивает важные сведения о функциях сердца у больных с ишемической болезнью в анамнезе, но и способна оценить возможность прорастания перикарда при массивных опухолях.

ПУНКЦИЯ ПОЗАДИМАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА

Фолликулярная киста

Киста желтого тела

Инклюзионные кисты

Параовариальные кисты

• Тщательно очистить кишечник


• Дезинфекция наружных половых органов

• Влагалище и шейку матки обработать спиртом

• Захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки

• Ввести 0,5% раствор новокаина на 1-2 см ниже задней губы шейки матки

• Ввести толстую пункционную иглу с катетером в просвете на глубину 1,5 см (до

насечки на игле)

• Аспирировать жидкость с помощью шприца


• При отсутствии экссудата ввести стерильный изотонический раствор в

дугласово пространство, а затем сразу же аспирировать обратно

Шприц, емкостью 20 мл

Специальная игла с внутренним просветом 1,5

Ограничитель – «насечка» на высоте 1,5 см


Тонкая пластмассовая трубка или сердечный

катетер диаметром менее 1,5 мм, длиной в 1,52,0 раза превышающий длину иглы

Пулевые щипца

Стерильный изотонический раствор

Спирт этиловый 96

Игла 21 размера

Пласт опухолевых

клеток

Клетки муцинозной

опухоли яичника

Комплекс клеток рака

Псаммомные тельца,

окруженные


эпителиальными

клетками

Структура

имитирующая

опухолевый комплекс


Структуры шаровидной

и овоидной формы

неопухолевой природы

Железисто-подобные

структуры с розовой

субстанцией в просвете

(подобие КоллЯкснеровских телец

Обоснование метода кульдоцентеза

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) — ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза.

Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование ( для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичников).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика различных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигнизацию и др.

В прошлом наиболее частыми показаниями были подозрение на внематочную беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия заменяет этот метод исследования).

Необходимые инструменты (рис. 7–47): ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объёмом 10 мл, пункционная игла длиной 10–12 см с широким просветом и косо срезанным концом.

Рис. 7-47. Инструменты для пункции брюшной полости через задний свод влагалища.

МЕТОДИКА ПУНКЦИИ

Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз.

В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–2 см (рис. 7–48).

Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование.

Рис. 7-48. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Пункцию как метод диагностики чаще всего применяют при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность: при свежем скоплении крови в прямокишечноматочном углублении кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода.

Если игла проходит некоторое расстояние после прокола и кровь, попадающая в шприц, густоватая, тёмная со сгустками (из гематоцеле), то это свидетельствует о внематочной беременности.

Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета иглы, скопление небольшого количества крови в брюшной полости или выраженный спаечный процесс в области придатков матки).

Иногда при пункции получают не тёмную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенной эктопической беременности.

Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезёнки, а также при рефлюксе менструальной крови и после выскабливания матки. В связи с этим более предпочтительной является лапароскопия.

В некоторых случаях пункцию используют при подозрении на абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к заднему своду влагалища.

При извлечении гноя в полость гнойной опухоли вводят антибиотики. При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата для посева на среду, микроскопии осадка.

Редки. Возможно попадание иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки, ранение кишечника (специального лечения не требует).

Http://medicalhandbook. ru/diagnostika/ceroznye-polosti-issledovanie-analiz-zhidkosti/3126-tsitologicheskaya-diagnostika-zlokachestvennykh-novoobrazovanij-seroznykh-obolochek. html

Http://www. medsecret. net/ginekologiya/kliniko-instr-diagnostika/23-punkciya

Мезотелиома и состояние серозных оболочек

Мезотелиома — это первичная опухоль, исходящая из мезотелия. Встречается редко. Растет с образованием одиночного узла или большого количества мелких узелков, при этом значительная поверхность серозной оболочки может быть бугристой.

При мезотелиоме выпот, как правило, геморрагический, иногда серозный, вязкой или тягучей консистенции, быстро накапливается, что следует учитывать при постановке диагноза.

Прижизненная цитологическая диагностика мезотелиомы представляет значительные трудности, так как в экссудате выявляются элементы эпителиального и соединительнотканного роста с различной степенью атипии.

Согласно международной классификации ВОЗ, Выделяют преимущественно эпителиоподобную, фиброзную и смешанную формы злокачественной мезотелиомы. В практике чаще всего встречаются два цитологических варианта мезотелиомы — вариант, напоминающий аденокарциному (железистый рак), и смешанный.

Вариант, напоминающий аденокарциному, почти не отличается от железистого рака любой другой локализации.

Преобладают округлые, но встречаются и уплощенные, кубические и призматические клетки. Выражен ядерный и клеточный полиморфизм. Возможно наличие гигантских многоядерных клеток.

Ядра клеток в основном округлые и овальные разной величины с крупнозернистым и мелкоглыбчатым рисунком хроматина, иногда разреженного неравномерными просветлениями.

Ядрышки гипертрофированы. Клетки мезотелиомы располагаются отдельно и группами в виде розеток, сосочко — видных образований, округлых комплексов и железистоподобных структур.

При низкой дифференциации опухоли клетки более мономорфны и почти не образуют групп, характерных для аденокарциномы. В тех случаях, когда атипия опухолевых клеток выражена слабо, мезотелиому дифференцируют с регенераторно-пролиферативными процессами.

При таком цитологическом варианте опухолевые клетки почти не отличаются от клеток пролиферирую — щего мезотелия, располагаются обширными однослойными скоплениями в виде тяжей и пластов.

При смешанном варианте мезотелиомы наряду с клетками, наблюдающимися при варианте, напоминающем аденокарциному, обнаруживаются клетки, сходные с фибробластами и фиброцитами.

Они небольших размеров, веретенообразной и вытянутой формы, часто имеют отростки различной длины. Ядра клеток средней величины и крупные, округлой или овальной формы, многие из них гиперхромные, с неровными контурами и неравномерным или смазанным рисунком хроматина.

Цитоплазма клеток бледная, базофильная, зернистая или тяжистая. Располагаются клетки отдельно и скоплениями в виде пучков, тяжей. Эпителиальные клетки и клетки соединительной ткани перемешаны, образуют тесные скопления.

Цитологический диагноз любого варианта мезотелиомы можно поставить лишь при одновременном выявлении эпителиальных и соединительнотканных клеток, при отсутствии этого сочетания диагноз ставится только клинически.

Злокачественная мезотелиома иногда метастазирует в легкое, при этом почти невозможно дифференцировать первичную опухоль с метастазами.

Лимфосаркома и состояние серозных оболочек

При лимфосаркоме серозных оболочек экссудат серозный, в осадке можно выявить только лимфоциты, как при туберкулезе. Поэтому Дифференциальная диагностика мелкоклеточного (высокодифференцированного) варианта опухоли чрезвычайно трудна, а без клинических данных просто невозможна.

В отличие от серозного туберкулезного плеврита, для лимфосаркомы характерно обилие клеток, структура которых отличается от лимфоцитарной. Даже при мелкоклеточном варианте клетки лимфосаркомы отличаются более рыхлым строением хроматиновой сети, а сморщенные формы лимфоцитов, свойственные обычному плевриту, в экссудате отсутствуют.

При крупноклеточном (низкодифференцированном) варианте лимфосаркомы выявляется множество крупных клеток с большими рыхлыми ядрами, которые необходимо дифференцировать с клетками низкодифференцированной фибросаркомы.

При лимфосаркоме средостения большое значение имеет изучение плеврального экссудата. При отсутствии прорастания опухоли в серозную полость клетки лимфосаркомы в выпоте не выявляются.

Цитологическое исследование пунктата брюшной полости

Папиллярный

комплекс опухолевых

клеток, псаммомное

тельце

Пласты и комплексы

опухолевых клеток

Большие папиллярные


комплексы опухолевых

клеток

Комплекс клеток рака

Комплекс клеток рака

Псаммомные тельца,

окруженные

эпителиальными

клетками

Комплекс опухолевых


клеток

Структура

имитирующая

и овоидной формы

Железисто-подобные

Обзорную рентгенографию грудной клетки следует выполнять всем больным. Паралич купола диафрагмы вследствие злокачественной инвазии диафрагмального нерва или злокачественный плеврит считают противопоказаниями к радикальной операции, и их выявление делает ненужным дальнейшее обследование.

Кроме того, рентгенография грудной клетки в сочетании с электрокардиографией, сбором анамнеза о заболеваниях сердца и органов дыхания, а также данными объективного осмотра предоставляет хирургу хотя и приблизительные, но немаловажные данные о функциях сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Хотя диагностическим исследованием выбора для рака желудка остается фиброэзофагогастродуоденоскопия, рентгеноконтрастное исследование все же способно в некоторых случаях предоставить полезную информацию.

Этот метод диагностики рака желудка может оказаться особенно полезным у больных с выраженным стенозом, когда протяженность опухоли невозможно определить с помощью эндоскопии.

Эти пробелы все больше и больше восполняет компьютерная томография, но в некоторых случаях могут быть целесообразны и рентгеноконтрастные исследования.

Расширение использования лапароскопии в рутинном процессе стадирования опухолей желудка и нижнегрудного отдела пищевода предоставило удобный доступ к брюшной полости для цитологического исследования распространенности опухолей.

Наличие злокачественного асцита говорит о метастатической форме заболевания и определяет опухоль как нерезектабельную. Однако значение свободно находящихся в полости брюшины раковых клеток при отсутствии асцита не столь очевидно, и этот вопрос подвергают обширному изучению.

Клетки рака в смывах брюшины при отсутствии макроскопических признаков заболевания были выявлены у 8-42% больных раком желудка. В нескольких исследованиях была показана корреляция между стадией заболевания и частотой положительных результатов цитологического исследования .

В одном из исследований у больных стадий T1/2 M0 раковых клеток в полости брюшины не оказалось, но при стадиях T3/4 M0 они были выявлены у 10%, а при стадии M1 — у 59% больных.

Установлено, что положительный результат цитологического исследования — независимый прогностический показатель для рака желудка, и его наличие при той же стадии приводит к снижению выживаемости .

В одном из исследований медиана выживаемости больных с положительными результатами цитологического исследования смывов с брюшины составила 11 мес, а в контрольной группе больных с той же стадией — более 72 мес, и у всех пациентов с положительными результатами цитологического исследования впоследствии развились рецидивы опухолей в брюшине.

К более современным методам исследования перитонеальной жидкости относят измерение концентрации карциноэмбрионального антигена (КЭА) и определение экспрессии мРНК КЭА с помощью полимеразной цепной реакции .

Авторы отмечают, что применение этих методов повысило в их наблюдениях чувствительность к выявлению клеток рака по сравнению с одним лишь цитологическим исследованием с 31 до 77%.

Рутинное цитологическое исследование смывов с брюшины при лапароскопии, как представляется, будет способствовать повышению точности стадирования больных раком желудка и выявлению больных с ожидаемым рецидивом в брюшине. Таким больным могут быть показаны адъювантные методы лечения.

Саркома и состояние серозных оболочек

Саркома Юинга может метастазировать в серозные полости. Морфологические особенности этой опухоли описаны в гл. 19 «Цитологическая диагностика воспалительных процессов и опухолей костной и хрящевой тканей».

В серозные оболочки может метастазировать и саркома.

Исследование необходимо начинать с изучения нативных препаратов, а затем окрашивать их по Паппенгейму. В окрашенных препаратах более отчетливо выявляются полиморфизм клеток, многоядерность, наличие крупных ядрышек и другие характерные признаки. Ядра различной формы, нередко располагаются эксцентрически.

Цитоплазма клеток имеет вид широкого ободка с неодинаково выраженной базофилией, часто вакуолизирована, с наличием жировой дистрофии. Клетки располагаются тесными, хаотически нагроможденными группами или в виде железистоподобных образований.

Наличие в экссудате отдельных клеток, иногда со значительными структурными изменениями, не позволяет сделать заключение об их принадлежности к злокачественному новообразованию, так как появление их может быть обусловлено десквамацией и пролиферацией клеток неопухолевого характера.

В жидкости из серозных полостей можно выявить элементы, позволяющие легко определить первичную локализацию рака.

Преимущественно в асцитической реже в плевральной, жидкости (особенно в нативных препаратах) на поверхности групп атипических клеток эпителия обнаруживаются слоистые известковые образования — Псаммозные тельца, впервые описанные Эрлихом.

Они представляют собой концентрически-слоистые образования яйцевидной формы в виде глыбок и шаров, иногда очень мелких, преломляющих свет, как кристаллы.

Псаммозные тельца состоят из белково-липидной субстанции с вкраплениями солей кальция. Чаще всего они встречаются в эпителиальных опухолях яичников. Обнаружение псаммозных телец вне яичника указывает на возможное метастазирование рака яичника.

Псаммомы могут наблюдаться также при раке мозговых оболочек, легкого и желудка. В случае выявления у женщины в экссудате полости брюшины и в мокроте псаммозных телец первичный рак скорее всего локализуется в яичнике, а метастазы — в легком и брюшной полости.

При обнаружении железистоподобных групп опухолевых клеток, в цитоплазме которых содержится розовый (при окраске по Паппенгейму) коллоид, следует предположить метастазирование рака щитовидной железы.

Выявление в злокачественных клетках пигмента меланина свидетельствует о метастазировании в серозную полость меланобластомы.

Цитологическая диагностика злокачественных новообразований серозных оболочек

Фолликулярная киста

Киста желтого тела

Инклюзионные кисты

Яйцеклетка,

окруженная слоем


фолликулярных

клеток, зона pellucida

Небольшая группа

клеток выстилки кисты

Мономорфные

клетки, не


образующие структур

Папиллярные

комплексы

мономорфных клеток

без признаков

злокачественности

Пласт опухолевых

клеток

Пролиферирующая

серозная

(пограничная) опухоль,

сосочковые структуры

Папиллярный

клеток, псаммомное

тельце

Комплексы клеток рака

Пласты


призматических клеток

со слизеобразованием

Комплекс клеток рака

Цитологическая диагностика злокачественных новообразований серозных оболочек

Ядра округлые, с

равномерно

распределенным

хроматином,


цитоплазма обильная

Небольшая группа

Папиллярные

комплексы

мономорфных клеток

без признаков

злокачественности

Пласты реснитчатых

клеток типа трубного


эпителия

Пласт опухолевых

клеток

Пролиферирующая

серозная

Папиллярный

клеток, псаммомное

тельце

Пласты

Эндометриоидная

цистаденома.

Стромальные и

эпителиальные клетки

Цитологическое исследование брюшины

При псевдомиксоме брюшины в полости брюшины накапливается слизь, попадающая в нее при разрыве кисты яичника, дивертикула кишки. Вместе со слизью в полость брюшины попадают эпителиальные клетки, которые, имплантируясь на брюшине, продолжают секретировать слизь.

При микроскопическом исследовании экссудата выявляют слизь, мезотелиоциты, гистиоциты, лимфоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, плазматические клетки.

Располагаются мезотелиоциты отдельно и скоплениями в виде пластов и тяжей. Значительно выражены признаки пролиферации и дистрофии мезотелия. Эпителиальные клетки кубической или призматической формы содержат в апикальной части секрет, располагаются отдельно, скоплениями и небольшими группами, встречаются в экссудате в небольшом количестве.

Метастазы рака и состояние серозных оболочек

Метастазы рака в полость брюшины чаще всего наблюдаются при опухолях желудка, кишок и яичников, а в плевральную полость — при раке легкого и молочной железы.

При метастазах рака в серозные оболочки в экссудате обнаруживается большое количество опухолевых клеток различных размеров, нередко очень крупных, с большими ядрами и явлениями жировой дистрофии, вакуолизации и выраженным полиморфизмом; выявляются также перстневидные клетки.

Важное диагностическое значение имеет характер группировки опухолевых клеток, зависящий от гистологической структуры опухоли. Встречаются резко ограниченные округлые группы клеток железистоподобного, альвеолярного или сосочкового строения, изредка в виде стержней, тяжей и луковиц.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector