Цитология том 57 3

Норма и патология

Материал из уретры мужчины при норме не отличается изобилием. Единичные лейкоциты, переходный эпителий в мазке, единичные палочки – вот и все, что может предоставить нам здоровый мужчина.

Появление большого количества лейкоцитов в мазке сильного пола, как правило, сопровождается присутствием виновников воспаления (гонококков, трихомонад, дрожжеподобных грибков рода Candida и др), которое лечат, а затем берут анализ вновь, чтобы убедиться в успехе принятых мер.

Что касается женщин, то повышенное количество лейкоцитов наблюдается перед месячными и считается абсолютно естественным явлением. К тому же, само повышенное содержание (норма – до 30 клеток в поле зрения) к достоверным показателям не относится, свидетельством нормы лейкоцитов считается отсутствие морфологических признаков этих клеток.

Они – «спокойны», не разрушены (ядра сохранены), признаки фагоцитоза отсутствуют. Кроме этого, иной раз причиной заблуждения врача-диагноста может стать неправильно взятый материал.

Примером является «густой» мазок, который практически не просматривается ввиду того, что все поле усеяно скоплениями накладывающихся друг на друга клеток (и лейкоцитов в том числе).

       Содержание

1.     Цель ТАПБ

2.     Методика

3.     Осложнения

4.     Противопоказания

5.     Диагностическая точность ТАПБ

   5.1.         Ретроспективный анализ результатов ТАПБ

   5.2.         Проспективный анализ результатов ТАПБ

   5.3.         Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ

   5.4.         Выводы

6.     Показания к ТАПБ

7.     Клиническая оценка результатов ТАПБ

8.     Мифы о ТАПБ

Заключение

Литература

Со второй половины 70-х годов в клиническую практику вошел метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием пункционного материала (ТАПБ).

Благодаря технической простоте, дешевизне и высокой информативности в определении морфологического характера большинства узлов, метод стал определяющим в предоперационной диагностике опухолей щитовидной железы и основой для планирования тактики лечения [1].

По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии (исключив неинформативные и неопределенные результаты) составляет, в среднем, 90—95 % [2, 3].

Согласно результатов ряда исследований, наибольшую диагностическую точность цитологическое исследование имеет при папиллярной карциноме, достигая показателей 95 — 98 % [4].

Однако, широкое применение пункционной биопсии выявило ряд ограничений этого метода исследования. Как подчеркивается во многих работах, основные ограничения ТАПБ связаны с тем, что с помощью цитологического исследования отчетливо идентифицируются морфологические изменения, происходящие на уровне клетки.

Вместе с тем, метод не позволяет в достаточной полноте установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне. Неинформативные и ложноотрицательные результаты (3 — 20 %) [6, 7, 8, 9], особенно, при узлах небольших размеров, диаметром от 0.

5 до 1 см (40 — 70 %) [10, 11], образованиях с массивной кистозной дегенерацией, в том числе «кистозных» карциномах (12 — 30%) [12, 13, 14, 15], обширном фиброзе и кальцификатах в ткани узла, невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы (фолликулярных неоплазий), в том числе оксифильноклеточных (Б-клеточных) опухолей [16, 17, 18], относительно низкая диагностическая точность при фолликулярном варианте папиллярной карциномы (25 — 67%) [19, 20] — основные ограничения цитологической диагностики новообразований щитовидной железы.

В работе Ono T. и соавт. [21] отмечается, что общий уровень неинформативности ТАПБ при различной узловой патологии составляет, в среднем, 25.8 %. Согласно результатов McHenry C. R. и соавт.

[22], проводивших целенаправленное исследование «неинформативных» биопсий (по результатам как минимум двух повторных ТАПБ), их общий уровень при различной узловой патологии составляет около 25 %, из которых 9 % — это злокачественные опухоли.

«Подозрительные» результаты цитологического исследования, например, такие, как «наличие микрофолликулярных структур», также не являются заключительными, частота злокачественности этих новообразований составляет 20 — 30 % [23, 24].

Как «подозрение на злокачественность» трактуется бόльшая часть цитологического материала (58.8 %) при фолликулярном варианте папиллярной карциномы [25].

Сопоставление результатов цитологического и патогистологического исследований при различных разновидностях папиллярной карциномы показало, что цитологически не представляется возможным определить точный гистологический вариант папиллярной карциномы [26].

Качество результатов пункционной биопсии во многом зависит от подготовки персонала, осуществляющего процедуру, и квалификации цитолога. Неумелый забор материала — пункция неизмененной ткани может быть в тех случаях, когда ТАПБ выполняет неопытный персонал и при узлах небольших размеров [28].

Другими авторами также подчеркивается, что репрезентативность цитологического материала во многом зависит от размера образования. По мнению большинства исследователей, минимальный размер узла, рекомендуемый для пункционной биопсии под контролем эхографии, равен 5 мм [29].

В работе MacDonald L. и Yazdi H. M. [30] приводятся показатели уровня неадекватных биопсий, которые существенно отличаются между различными группами врачей их клиники: 22 % у опытных специалистов, по сравнению с 45 % у начинающих.

В зависимости от квалификации цитолога, диапазон уровня ложно отрицательной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы может изменяться в пределах 2 — 5 % [28].

Исследования Baloch Z. W. и соавт. [31] также подтверждают зависимость результата цитологического исследования от субъективного фактора: общая диагностическая точность цитологического исследования при узловой патологии щитовидной железы вне специализированных лечебных учреждений составила 73 %, в то время как в профильных — 85 %.

Данные специального исследования, когда цитолог не знал источник пункционного материала (образование или неизмененная ткань), показали, что неизмененная тиреоидная ткань цитологически может быть интерпретирована как микрофолликулярное образование (56 %), смешанное макромикрофолликулярное образование (7 %), опухоль из клеток Гюртле (2 %) и папиллярная карцинома (2 %) — результаты, которые приводят к рекомендации оперативного лечения [7].

Таким образом, результаты приведенных исследований свидетельствуют о наличии как «сильных» сторон метода, так и определенных ограничений его диагностических возможностей.

В этой работе мы попытаемся дать собственную, по возможности, максимально обьективную и всестороннюю оценку метода ТАПБ, не преувеличивая его возможности, как большинство эндокринологов, но и не преуменьшая их, как рассмотрено ниже, поступают хирурги некоторых эндокринологических центров, где наблюдается чрезмерная хирургическая активность в отношении оперативного лечения доброкачественных узлов.

Ниже представлен материал, который основан, главным образом, на результатах собственных научных исследований и более, чем 20-летнего опыта использования метода в повседневной клинической практике, приведены также данные современной мировой литературы.

Некоторая часть представленного материала уже была опубликована в ряде других наших работ, в тексте на них имеются ссылки. Тем не менее, учитывая чрезвычайную актуальность проблемы, нерешенность и злободневность рассматриваемых вопросов, для удобства целостного восприятия поставленной темы мы сочли целесообразным привести их еще раз.

Мазок на цитологию

Если у мужчин анализ берут только из уретры, то у женщин объектов исследования побольше: уретра, влагалище, шейка матки, цервикальный канал. Правда, иной раз берут аспират из полости матки и тоже делают мазки, однако это считается биопсийным материалом, который просматривает цитолог.

Он же выносит заключение. Аспираты не берут при профилактических осмотрах, этот анализ используется исключительно с диагностической целью для выявления раковых и предраковых заболеваний главного детородного органа у женщин.

Кроме того, если аспират залить формалином, а потом нанести его на стекла и покрасить, то получится гистологический препарат, который в диагностике злокачественных новообразований считается последней инстанцией.

Наверное, многие слышали выражения: “мазок на флору”, “мазок на цитологию”. Что все это значит? В чем они схожи и в чем их различие?

Дело в том, что в мазке на флору на большом увеличении с иммерсией врач может посчитать клетки, обнаружить трихомонады, дрожжи, диплококки, гарднереллу и другие микроорганизмы, представляющие богатый биоценоз женской половой сферы.

Но он не сможет определить морфологические изменения эпителия, поскольку это разные направления лабораторной диагностики, где цитология занимает отдельную нишу.

Исследование клеточного состава какого-то материала требует, кроме определенных знаний, еще и специальной подготовки. Изучение патологических изменений клетки и ядра теоретически дает очень мало, здесь, как говорят, нужен наметанный глаз.

Расшифровкой анализа в обоих случаях (флора и цитология) занимается врач, нам предстоит лишь слегка ознакомиться с некоторыми понятиями, чтобы, столкнувшись с подобной проблемой, не пугаться и не впадать в панику.

  1. Гарднерелла, которая относится к условно-патогенной флоре и в норме, как правило, «сидит тихо», может при изменении рН очень быстро активизироваться. Ее часто сопровождает мобилункус, проявляющий свою активность после гарднереллы, когда она захватит нишу лактобацилл, размножится и вытеснит последних. При таких обстоятельствах палочки покидают свои «владения», флора меняется, что проявляется значительным увеличение кокков в мазке. Они совместно с гарднереллой и мобилункусом образуют обильную коккобациллярную флору, покрывающую клетки плоского эпителия, и носят название «бактериального песка». Такие интересные клетки МПЭ именуют «ключевыми клетками» и считают диагностическим признаком бактериального вагиноза;
    5468486684648

    ключевые клетки, облепленные бактериями (справа) и здоровые клетки эпителия (слева)

  2. Дрожжеподобные грибы рода Candida (хотя за редким исключением встречаются и другие виды)  также иной раз присутствуют в биоценозе половых путей. Нормальная микрофлора не дает им особенно размножаться, поэтому они, как и гарднерелла с мобилункусом, тоже ждут своего часа. Размножение дрожжевых грибков женщина почувствует быстро – зуд, жжение, творожистые выделения (молочница);
  3. Актиномицеты – бактерии, которые редко становятся причиной воспаления, однако при использовании внутриматочных контрацептивов подобные неприятности вполне вероятны. В препарате Actinomyces похожи на кляксы и клубки, образованные нитевидными структурами;
  4. Лептотрикс – это не один вид микроорганизмов, это целое сообщество различных видов, собирающихся вместе. Они могут напоминать волосы, лактобациллы или симулировать нити мицелия, выстраиваясь в цепочку. В таких случаях дифференцировать микробы без бактериологического посева практически невозможно;
  5. В женском мазке (быстрее, чем в мужском) можно встретить в небольших количествах и другие условно-патогенные  формы. Например,  Escherichia coli (кишечная палочка), Enterococcus faicalis (энтерококк), для которых в женском организме нет особых препятствий, ввиду анатомического строения мочеполовой системы и близкого расположения к ней нижележащих отделов пищеварительного тракта;
  6. В небольших количествах в половых путях женщины могут обитать стафилококки, коринебактерии, стрептококки, микоплазмы и уреаплазмы, однако они плохо поддаются выявлению в мазке на флору, поэтому для их дифференцировки используют другие методы лабораторной диагностики.

Цитология том 57 3

Все эти представители микрофлоры могут жить, никому не мешая, или вызывать воспаление при определенных условиях. Кстати, даже лактобациллы в избыточном количестве и в обильной бактериальной флоре способны провоцировать воспалительный процесс – лактобациллез, проявляющийся зудом, жжением, выделениями. Болезнь, конечно, не смертельная, но очень мучительная.

Присутствие патогенных микроорганизмов, передающихся, в основном, при половом контакте, практически всегда влечет неприятности. Местное воспаление, вызванное возбудителем, может распространиться на другие органы и системы и (часто) перейти в хроническое, если вовремя не вылечить.

Особенно опасно такое явление в период беременности, поскольку многие возбудители способны оказывать весьма негативное воздействие на плод, поэтому плохой мазок при беременности – это руководство к действию, притом, немедленному.

Какие же микроорганизмы могут угрожать репродуктивной системе человека, передаваясь половым путем? Наверное, мы никого не удивим, назвав их, однако лишний раз все-таки не помешает напомнить об опасности, которую несут микроскопические существа.

Таким образом, к патогенной микрофлоре половых путей относятся:

  • Гонококки или нейссерии, присутствующие в мазке на флору в виде попарно лежащих «кофейных зерен», располагающихся в шахматном порядке. Живут диплококки в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов или вне клеток, однако с их «заселением» другая флора, как правило, уходит;
  • Трихомонады (жгутиконосцы), вызывающие выраженный воспалительный процесс, который может давать некроз тканей и образование истинных эрозий в шейке матки у женщин. Трихомонады переносят на себе другие микрорганизмы-паразиты, которые часто являются причиной воспалительной реакции;
  • Амебы – относятся к редким «визитерам», но иной раз посещают женщин, предпочитающих внутриматочную контрацепцию. Амебы замечательно себя чувствуют в окружении грибов и актиномицетов, то есть, микроорганизмов, которые также «любят» внутриматочную спираль.

Присутствие облигатных внутриклеточных паразитов, можно только предполагать и то лишь в цитологическом препарате. В цитологии допустим знак вопроса, который служит ориентиром для целенаправленного углубленного обследования, поэтому запись в заключении «Тельца Провачека – ?

Мазок на цитологию позволяет не только выявить некоторые типы заболеваний мочеполовой системы, но и дает возможность врачам оценить слизистую оболочку на наличие патологий при помощи изучения клеток эпителия.

Цитологическое исследование проводят преимущественно с целью установления изменений в составе клеток тканей шейки матки, а также для скрининга при подозрениях на некоторые изменений слизистой оболочки влагалища.

  • эстрогенный;
  • прогестероновый;
  • смешанный;
  • атрофический или регрессивный;
  • андрогинный;
  • воспалительный.

Каждый из них отличается от остальных преобладанием того или иного типа клеток эпителия или изменением их процентного соотношения. В случае с атрофическим типом мазка на цитологию можно говорить о преобладании в анализе парабазальных клеток.

При этом сами клетки будут иметь укрупненные ядра при собственных небольших размерах, которые практически полностью будут заполнять цитоплазму, вытесняя остальные элементы.

Цитологическое исследование

Задачи и функции цитологии значительно шире, следовательно, шире и ее возможности. Врач, исследующий материал, основное внимание уделяет состоянию эпителиальных клеток с целью выявления патологических процессов (воспаление, дисплазия, злокачественные новообразования) и одновременно отмечает флору.

Чаще всего исследованию подлежит влагалищная порция шейки матки, представленная многослойным (четырехслойным) плоским эпителием (МПЭ) и шеечный канал.

При правильно взятом мазке из цервикального канала в цитологическом препарате при норме четко просматривается призматический (цилиндрический) эпителий, единичные лейкоциты и обедненная микрофлора, которая могла попасть из нижележащих отделов (из влагалища, например).

Следует заметить, что цитологический препарат более информативный, поскольку способ окрашивания (по Романовскому-Гимзе, Паппенгейму или Папаниколау) дает более четкую картину.

Клетки просматриваются сначала на малом увеличении, чтобы оценить общее состояние препарата, а затем на большом (с иммерсией), дабы рассмотреть не только сам эпителий, но и изменения в ядре, свойственные тому или иному заболеванию.

Одним словом, цитолог видит флору, воспаление, а в большинстве случаев его причину и изменения, которые повлек этот воспалительный процесс. А также ориентировочные признаки инфекций, представляющих особые трудности в диагностике, предопухолевые и опухолевые состояния эпителия.

2. Методика

Сама манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной иньекции — она малотравматична, малоболезненнна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуды пациентам можно принимать пищу.

Пункционная биопсия проводится следующим образом (см. также раздел «Фото, видеоматериалы», видеосюжет «Пункционная биопсия (ТАПБ) узлов щитовидной железы»): под контролем ультразвукового аппарата врач определяет точное место введения иглы на передней поверхности шеи.

Затем, также, как при обычной внутримышечной иньекции, тонкой иглой (21G) он прокалывает кожу и под контролем изображения на мониторе аппарата вводит ее непосредственно в ткань узла.

После этого врач делает иглой несколько поступательных движений, что необходимо для максимального заполнения ее канала клетками образования. Затем игла извлекается, а полученный пункционный материал переносится из канала иглы на несколько предметных стекол.

Цитолог, глядя в микроскоп, оценивает количество и качество взятого клеточного материала и решает вопрос о необходимости повторения манипуляции. Обычно из одного узла делается еще 2 — 3 забора пункционного материала, что необходимо для получения клеток из его различных участков.

В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10 — 20 минут. Дальнейшая работа с предметными стеклами продолжается в цитологической лаборатории, где после их специальной окраски проводится окончательное цитологическое исследование, результат которого, в зависимости от сложности патологии, может быть получен в течение 1 — 7 дней.

Как правильно подготовиться к анализу?

Поскольку самым простым и доступным методом выявления воспалительных процессов урогенитального тракта, как у мужчин, так и у женщин, является мазок на флору, то ему необходимо уделить больше внимания и научить читателя немного разбираться в записях, занесенных в бланк.

Однако прежде чем нанести визит к врачу, пациенты должны знать некоторые незамысловатые правила:

  1. За пару дней до сдачи анализа необходимо исключить не только половые контакты (иногда в женском мазке можно видеть сперматозоиды), но и всякие вмешательства типа спринцеваний, применения медикаментозных средств местного назначения (свечи, кремы, таблетки);
  2. Не следует отправляться на подобное исследование во время месячных, ибо менструальная кровь будет мешать просмотру препарата, где врач будет видеть, в основном, ее;
  3. В день обследования нужно рассчитать время так, чтобы последний раз помочиться за 2-3 часа, так как моча может вымыть всю «информацию»;
  4. За 7-10 дней до анализа прекратить прием фармацевтических препаратов, особенно, антибактериального действия или мазок сдавать только через неделю после окончания лечения;
  5. Еще одно правило, которое женщины часто игнорируют: не использовать средства интимной гигиены. Конечно, очень сложно воздержаться от подобных процедур вообще, как рекомендуют специалисты, но хотя бы ограничиться чистой теплой водой можно. Мужчины же последний туалет наружных половых органов осуществляют вечером накануне посещения врача.

Выполнив данные советы, человек отправляется на прием, где ему возьмут мазок, покрасят и посмотрят под микроскопом. Расшифровкой займется врач, а пациент получит на руки заключение, и ему, вероятно, интересно будет узнать, что значат все эти цифры и слова.

Что можно увидеть в мазке из уретры у мужчин?

Наверное, читатель догадался, что забор анализа у мужчин вряд ли оставит приятные воспоминания, ведь объект исследования у них не настолько доступен, поэтому действительно будут иметь место неприятные ощущения, которые, возможно, не покинут человека еще несколько часов.

Иногда во избежание этого, врач назначает пациенту массаж простаты, который осуществляется за несколько дней до процедуры per rectum, то есть, через прямую кишку.

Однако, если жжение и болезненность в половом члене продолжает напоминать о себе несколько дней, а к этим явлениям добавились еще и похожие на гнойные выделения – поход к врачу неминуем.

Но если все прошло благополучно, то, может быть, мужчин успокоит тот факт, что в их мазке, взятом из уретры, все выглядит намного проще, если, конечно, анализ нормальный:

  • Норма лейкоцитов – до 5 клеток в поле зрения;
  • Флору составляют единичные палочки;
  • Общий фон разбавляет эпителий уретры (в основном, переходный) – приблизительно 5-7 (до 10) клеток;
  • Небольшое количество слизи, не играющее никакой роли;
  • Иной раз в мазке может присутствовать условно-патогенная флора в единичных экземплярах (стрептококки, стафилококки, энтерококки), однако чтобы ее дифференцировать, необходимо покрасить мазок по Граму.

В случае воспалительного процесса мазок меняется:

  1. Появляется большое количество лейкоцитов в мазке, иногда не подлежащее подсчету;
  2. Кокковая или кокко-бациллярная флора вытесняет палочковую;
  3. В препарате присутствуют микробы, вызвавшие воспаление (трихомонады, гонококки, дрожжи и др.);
  4. Микроорганизмы типа хламидий, уреа- и микоплазм под микроскопом вряд ли возможно увидеть, точно так же, как и отличить патогенные диплококки, вызывающие гонорею, от попарно лежащих энтерококков или цепочки Enterococcus faecalis (энтерококки тоже) от стрептококков, поэтому в таких случаях для уточнения вида возбудителя исследование дополняют культуральным методом или практически универсальной и популярной в наше время ПЦР (полимеразная цепная реакция);
  5. За редким исключением в мужском мазке можно обнаружить кишечную палочку (вопиющее нарушение гигиенических правил!), приносящую пользу в кишечнике, но вызывающую циститы, уретриты, простатиты, попадая в мочеиспускательный канал мужчины. Для ее дифференцировки также необходимы дополнительные лабораторные методы исследования.

Аналогично поступают и с женскими мазками, поскольку найденные диплококки могут оказаться отнюдь не нейссериями и гонорею не вызывать. Кстати, кишечную палочку (Escherichia coli), энтерококк (Enterococcus faecalis), стафилококки со стрептококками и другие микроорганизмы в женских мазках встречаются значительно чаще, что обусловлено строением женских половых органов.

Экосистема женского урогенитального тракта

Лейкоциты в мазке, взятом в гинекологии хоть на флору, хоть на цитологию, не единственные клетки, присутствующие в препарате. Кроме того, они выступают лишь как следствие или реакция на происходящие в экосистеме события (колебания гормонального фона, воспаление).

Например, их повышение в различные фазы цикла обусловлено гормональным влиянием, поэтому при заборе материала в бланке направления указывается дата последних месячных.

Диагностическим критерием воспалительного процесса считают не только большое количество Le, «сбежавшееся» на место «военных действий», но и состояние их ядер.

Когда лейкоциты вступают в реакцию, они пытаются поглотить «неприятеля», фагоцитируют, но сами при этом начинают разрушаться. Разрушенные клетки называют нейтрофильными лейкоцитами, однако в расшифровке анализа такое явление не указывается.

Большое количество нейтрофильных лейкоцитов, совместно с обильной кокко-бациллярной или кокковой флорой, служит основанием для подтверждения наличия воспалительного процесса.

Экосистема женских половых органов включает микроорганизмы, занимающие определенные ниши, которыми являются: эпителий влагалища, шейки матки, цервикального канала, богатого эндоцервикальными железами.

Эти анатомические образования обеспечивают условия для жизнедеятельности тех или иных микроорганизмов. Некоторые из обитателей являются обязательными (облигатными), другие же попадают извне в силу определенных обстоятельств и вызывают различные воспалительные реакции эпителия.

Кроме этого, равновесие в экосистеме способны нарушить различные факторы, негативно влияющие на организм женщины (как внутренние, так и наружные), которые приводят к тому, что микробы, живущие в небольшом количестве, начинают вытеснять естественных обитателей, представляющих палочковую флору, и занимать господствующее положение.

Примером этому служит заселение влагалищной среды гарднереллой, которая по ряду причин вытесняет лактобациллы (палочки Додерлейна). Результат такой «войны» – широко известный бактериальный вагиноз (гарднереллез).

5. Диагностическая точность ТАПБ

Материал этого раздела является той доказательной базой, на основе которой проведена клиническая оценка метода и определены показания к его проведению.

Раздел состоит из 4 частей, в нем подробно приведены конкретные результаты эхографии и пункционной биопсии, на основании которых определяются показания к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы.

В первой, ретроспективной части, приведены общие диагностические показатели методов ТАПБ, УЗИ и ЭКС-Б, а также их диагностические показатели и наиболее частые варианты заключений при основных типах доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы, которые верифицированны после операции при окончательном патогистологическом исследовании (ПТГИ).

Во второй, проспективной части, рассмотрено дооперационное диагностическое значение конкретных заключений ТАПБ, т. е. какому именно типу новообразований щитовидной железы соответствовали те или иные формулировки цитологического исследования в сравнении с результатами ПТГИ прооперированных больных.

В третьей части рассмотрено совместное проспективное диагностическое значение комплексных ультразвуковых моделей узлов щитовидной железы и результатов их пункционной биопсии.

С нашей точки зрения, эта часть является наиболее значимой, поскольку в повседневной клинической практике именно оценка ультразвуковых характеристик узлов является первичной и определяющей при решении вопроса о необходимости проведения ТАПБ.

Поскольку комплексные ультразвуковые модели новообразований щитовидной железы имеют самостоятельное диагностическое значение по данным ПТГИ, с клинической точки зрения важно знать, какие результаты ТАПБ могут наблюдаться при той или иной ультразвуковой модели узла и какую тактику лечения больных оптимально выбирать в этих случаях. В четвертой части приведены основные положения этого раздела.

В течение последних 10 лет нами проведены исследования, при которых комплексные ультразвуковые признаки 1022 опухолей щитовидной железы (541 доброкачественной и 481 злокачественной) были сопоставлены с результатами окончательного (послеоперационного) патогистологического исследования (ПТГИ).

Обследовано 717 больных (172 мужчин и 545 женщин) в возрасте от 7 до 79 лет, прооперированных в нашем Институте по поводу узловой патологии щитовидной железы.

Оценивались комплексные ультразвуковые характеристики 7 типов тиреоидных новообразований, которые патоморфологически были выявлены у обследованных больных: узлового зоба (УЗ — 186), аденоматозных узлов (АУЗ — 175), фолликулярных аденом (ФА — 180), фолликулярных (ФК — 19), папиллярных (ПК — 436), медуллярных (МК — 24) и анапластических (АК — 2) карцином.

Проанализированы результаты 635 предоперационных ТАПБ этих новообразований. Здесь необходимо отметить, что в настоящее время в процессе анализа находится еще примерно столько же случаев различной узловой патологии.

Диагностическую точность дооперационной оценки характера новообразований ультразвукового, цитологического и экспресс-гистологического исследований проверяли путем их сопоставления с результатами послеоперационного ПТГИ.

Категории диагнозов и статистический анализ. Категории диагнозов, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности методов УЗИ, ТАПБ и ЭКС-Б определяли и рассчитывали по общепринятым правилам и формулам [32].

Диагнозы УЗИ, ТАПБ и ЭКС-Б совпадающие с данными ПТГИ, относили к категории истинно положительных (ИП — правильно установленная злокачественность) и истинно отрицательных (ИО — правильно установленная доброкачественность), а противоположные данным ПТГИ — к ложно положительным (ЛП), когда диагноз злокачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена доброкачественность) и ложно отрицательным (ЛО), когда диагноз доброкачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена злокачественность).

Кроме того, выделяли две категории результатов: неопределенные — характер новообразований данным методом определить не представлялось возможным (напр.

Чувствительность = 100 * ИП / (ИП  ЛО),

Специфичность = 100 * ИО / (ИО  ЛП),

Диагнстическая точность = 100 * (ИП  ИО) / ИП  ИО  ЛП  ЛО).

Основные показатели метода представлены в табл. 1. Правильный цитологический диагноз (ИП  ИО) был установлен в 502 случаях из 635 (79.05%), общая диагностическая точность ТАПБ составила 94.54%.

В остальных 133 случаях (20.95%): 1) цитологически определить характер узлов не представлялось возможным в 16.38% — получены неопределенные (7.40%) и неинформативные (8.

Злокачественные опухоли. При цитологическом исследовании точно определен характер 91.84% злокачественных новообразований (ИП), при этом уровень ложно отрицательных результатов («пропущенная» злокачественность) составил только 1.73% (ЛО).

Наиболее высокая диагностическая точность (ДТ) отмечена при папиллярных карциномах (97.66%), которая несколько превысила соответствующий показатель (96.43%) интраоперационного экспресс-гистологического исследования (табл. 2).

Таблица 1.

Верифицировано новообразований всего — 1022,  из них выполнено исследований — злокачественные (481) / доброкачественные (541) ТАПБ 635  (342 / 292) УЗИ1495  (261 / 234) ЭКС-Б 438  (230 / 208)
Общие диагностические показатели методов (n, %)
Истинно положительные (подтвержденная злокачестенность) 315 (91.84%2) 213 (81.61%) 196 (85.22%)
Истинно отрицательные (подтвержденная доброкачественность) 187 (64.04%3) 192 (82.05%) 129 (62.02%)
Ложноположительные (неподтвержденная злокачестенность) 18 (2.83%) 1 (0.20%) 3 (0.68%)
Ложноотрицательные (неподтвержденная доброкачественность) 11 (1.73%) 2 (0.40%) 9 (2.05%)
Неопределенные («фолликулярная неоплазия») 47 (7.40%) 87 (17.58%) 101 (23.06%)
Неинформативные 57 (8.98%)
Общая чувствительность = ИП / (ИП  ЛО) 96.63% 99.07% 95.61%
Общая специфичность = ИО / (ИО  ЛП) 91.22% 99.48% 97.73%
Общая диагностическая точность = (ИП ИО) / (ИП ИО ЛП ЛО) 94.54% 99.26% 96.44%

Примечания:1 — проспективный этап исследования;2 — правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных злокачественных новообразований;

Таблица 2.

Патоморфологический диагноз Всего ТАПБ (n/ДТ) УЗИ (n/ДТ) ЭКС-Б (n/ДТ)
Узловой зоб 186 (34.38%1) 1003 98.44%4 98 98.95% 77 100.00%
Аденоматозный узловой зоб 175 (32.35%) 75 94.00% 49 100.00% 53 94.87%
Фолликулярная аденома 180 (33.27%) 117 84.62% 87 100.00% 78 96.15%
Папиллярная карцинома 436 (90.64%2) 308 97.66% 240 99.51% 214 96.43%
Фолликулярная карцинома 19 (3.95%) 13 50.00% 10 50.00% 11 75.00%
Медуллярная карцинома 24 (4.99%) 20 94.74% 11 100.00% 5 80.00%
Анапластическая карцинома 2 (0.42%) 2 100.00% 0 0

Примечания: 1  — от числа доброкачественных новообразований; 2 — от числа злокачественных новообразований; 3 — количество исследований (n); 4 — диагностическая точность (%).

Диагностические показатели ТАПБ, а также наиболее частые варианты заключений цитологического исследования при папиллярных карциномах представлены в табл. 3.

Заключения, встречающиеся менее 5 раз, не приведены. Формулировки ТАПБ систематизированы по принципу убывания частоты случаев и представлены практически в том виде, в каком они изложены в истории болезни.

Как показывают приведенные данные, у больных папиллярным раком щитовидной железы пункционная биопсия точно выявила без малого 95% этих опухолей (табл. 3., ИП — п. п.

1 — 4) с очень высокой диагностической точностью — почти 98%. Это несколько превысило диагностические показатели других методов (табл. 3.1, 3.2): УЗИ — 85.4% и 99.5%, ЭКС-Б — 88.3% и 96.4%, соответственно.

Таблица 3.

Диагностические показатели ТАПБ n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 292 (94.8%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 7 (2.3%)
Неинформативных 2 (0.6%)
Неопределенных 7 (2.3%)
Диагностическая точность 97.66%
Заключения ТАПБ при папиллярной карциноме (n=304)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома щитовидной железы 107 (34.7%)
2 подозрение на карциному щитовидной железы 90 (29.2%)
3 карцинома щитовидной железы (элементы карциномы щитовидной железы) 80 (26.0%)
4 нельзя исключить злокачественность 15 (4.9%)
5 трудно дифференцировать аденому / карциному (опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле) 7 (2.3%)
6 может соответствовать узловому зобу (аденоматозному узлу) фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и (или) атипии ( наличие микрофолликулярных структур) 5 (1.6%)

Таблица 3.1.

Диагностические показатели УЗИ n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 205 (85.4%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 1 (0.4%)
Неопределенных 34 (14.2%)
Диагностическая точность 99.5%
Заключения проспективного УЗИ при папиллярной карциноме (n=240)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома смешанного строения 97 (40.4%)
2 папиллярная карцинома, фолликулярный вариант 46 (19.2%)
3 папиллярная карцинома, типичный вариант 34 (14.2%)
4 фолликулярная неоплазия 34 (14.2%)
5 папиллярная карцинома, солидный вариант 27 (11.3%)
6 аденоматозный узловой зоб 1 (0.4%)
7 медуллярная карцинома 1 (0.4%)

Таблица 3.2.

Диагностические показатели ЭКС-Б n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 189 (88.3%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 7 (3.3%)
Неопределенных 18 (8.4%)
Диагностическая точность 96.4%
Заключения ЭКС-Б при папиллярной карциноме (n=214)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома щитовидной железы 170 (79.4%)
2 карцинома щитовидной железы 19 (8.9%)
3 фолликулярная неоплазия 18 (8.4%)
4 признаков злокачественности не выявлено 6 (2.8%)
5 аденоматозный узел 1 (0.5%)

Норма в гинекологическом мазке

Микроскопические существа, обитающие в половых путях женщины, отличается многообразием, однако нормы все-таки существуют, хотя порой границы их определить весьма сложно, но мы все же попытаемся это сделать. Таким образом, в мазке, взятом в гинекологии можно обнаружить:

  • Лейкоциты, норма которых в уретре составляет до 10 клеток в поле зрения, в шейке матки и ее канале – до 30 клеток. При беременности эти показатели меняются в сторону увеличения;
  • Вид эпителия в мазке зависит от места забора материала: уретра шейка, влагалище выстланы многослойным плоским эпителием (МПЭ), который мы получим в препарате. Мазок из цервикального канала будет представлен цилиндрическим (призматическим) эпителием. Количество клеток меняется в разные фазы цикла, в целом же, принято считать, что при норме их содержание не должно превышать 10 единиц. Однако все это весьма условно, поскольку для точной диагностики необходимо учитывать морфологические изменения клеточных структур (ядро, цитоплазма, наличие «голых ядер»), то есть, проводить цитологический анализ;
  • Слизь в препарате считается обязательным, но умеренным, компонентом, ведь железы цервикального канала и влагалища ее выделяют. Интересно выглядит слизь в овуляторную фазу менструального цикла, она кристаллизуется и образует узоры, похожие на листья растения, которые называют «симптомом папоротника» (цитология);
  • Нормальный мазок, как правило, представлен палочковой флорой (лактобациллы) и единичными кокками.

6. Показания к ТАПБ

Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы в последний годы существенно пересмотрены. Если еще лет 10 назад считалось, что ТАПБ подлежат все выявленные узлы, то современная точка зрения, которая основана на последних достижениях медицинской науки и практики и представленная в современных Протоколах наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы (рис.

1, 2), предполает проведение пункционной биопсии лишь тех узлов, ультразвуковые характеристи которых «подозрительны» в отношении злокачественности см.

Согласно положениям приведенных Протоколов, как Международного (рис. 1), так и действующего в нашем Институте (рис. 2), в настоящее время ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм;

при размерах узлов

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду