Внутривенная и пероральная холецистография (рентген желчного пузыря): подготовка пациента и показания к проведениюДиагностика и лечение печени и желчного пузыря

Анатомия

Различают следующие внепеченочные Жёлчные протоки: два печеночных протока, выходящих из печени (см.) и дренирующих желчь из ее долей, общий печеночный, образующийся в результате соединения печеночных, пузырный, отводящий желчь из желчного пузыря (см.), и общий желчный, формирующийся путем соединения общего печеночного и пузырного протоков.

Печеночные протоки обычно представлены двумя: левым и правым (ductus hepatici sinister et dexter). Левый печеночный проток длиной 1,5—2,3 см, диам. 0,3—1,1 см располагается в воротах печени над воротной веной позади квадратной доли. Он складывается из латеральной ветви (ramus lat., PNA)

https://www.youtube.com/watch?v=oWKFEcUJw5k

, идущей из II и III сегментов печени, медиальной ветви (ramus med., PNA), идущей из IV сегмента, и левого протока хвостатой доли (ductus lobi caudati sinister, PNA), идущего из левой части I сегмента. Правый печеночный проток длиной 0,5— 1,3 см, диам.

0,2—1,0 см, проходящий в воротах печени над правой ветвью воротной вены, формируется из передней ветви (ramus ant., PNA), отводящей желчь из V—VI сегментов, задней ветви (ramus post., PNA)— из VII, VIII сегментов и правого протока хвостатой доли (ductus lobi caudati dexter, PNA), ждущего из правой части I сегмента.

Иногда общий печеночный проток образуется из нескольких печеночных протоков (3—5), выходящих из печени самостоятельно. Изредка правый или левый печеночный проток вообще отсутствует, и секторальные или сегментарные протоки впадают или в имеющийся долевой (другой половины печени), или в общий печеночный проток.

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) обычно формируется в правой части ворот печени спереди от бифуркации воротной вены. От заднего края квадратной доли печени начало протока отстоит на 1 —1,5 см дистальнее и на 1 см вправо от его середины.

Иногда этот проток образуется в толще печеночно-дуоденальной связки на нек-ром расстоянии (1,5 см) ют ворот печени. Длина протока у взрослых колеблется от 2 до 10 см, {чаще 2,5—3,5 см), а диам. 0,3—1,2 см (чаще 0,5 см). Длина общего печеночного протока у детей 1 — 7 лет в среднем бывает ок.

2 см, а у детей 7—14 лет 2,5 см при среднем диаметре соответственно 0,25—0,3 см и 0,3—0,4 см. Иногда общий печеночный проток отсутствует, тогда правый и левый печеночные протоки или образуют вместе с пузырным протоком общий желчный проток вблизи двенадцатиперстной кишки, или даже впадают в нее раздельно.

В последнем случае пузырный проток впадает в правый печеночный. Располагается общий печеночный проток на всем протяжении в печеночно-дуоденальной связке кпереди от воротной вены, перекрещивая ее слева направо. Правая ветвь собственной печеночной артерии (ramus dexter a. hepaticae propriae) пересекает сзади или общий печеночный, или левый печеночный проток; сравнительно редко собственная печеночная артерия располагается сзади от протока или идет слева от него.

Рис. 1. Схематическое изображение некоторых вариантов взаимоотношений пузырного и общего печеночного протоков: а — типичное взаиморасположение (1 — желчный пузырь; 2 — пузырный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — общий желчный проток; 5 — двенадцатиперстная кишка), б — короткий пузырный проток, в — короткий общий печеночный проток, г — пузырный проток перекрещивает общий печеночный спереди, д — пузырный проток перекрещивает общий печеночный сзади, e — пузырный и общий печеночный протоки расположены на некотором протяжении рядом, ж и з — раздельное впадение общего печеночного и пузырного протоков в двенадцатиперстную кишку (желчь попадает в желчный пузырь через ходы Лушки).

Рис. 1. Схематическое изображение некоторых вариантов взаимоотношений пузырного и общего печеночного протоков: а — типичное взаиморасположение (1 — желчный пузырь; 2 — пузырный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — общий желчный проток; 5 — двенадцатиперстная кишка), б — короткий пузырный проток, в — короткий общий печеночный проток, г — пузырный проток перекрещивает общий печеночный спереди, д — пузырный проток перекрещивает общий печеночный сзади, e — пузырный и общий печеночный протоки расположены на некотором протяжении рядом, ж и з — раздельное впадение общего печеночного и пузырного протоков в двенадцатиперстную кишку (желчь попадает в желчный пузырь через ходы Лушки).

Пузырный проток (ductus cysticus) начинается от шейки желчного пузыря, проходит справа налево, кверху и кпереди до соединения с общим печеночным протоком. У самого начала протока спереди его перекрещивает желчно-пузырная артерия (a. cystica), что служит ориентиром при операциях на желчном пузыре.

Здесь же позади протока располагается правая ветвь печеночной артерии. Слева от протока в печеночно-дуоденальной связке находятся правый печеночный и общий печеночный протоки. Взаиморасположение пузырного протока и общего печеночного протока может значительно варьировать (рис. 1), что имеет практическое значение при оперативных вмешательствах на желчных путях.

Обычно соединение пузырного и общего печеночного протоков происходит в пределах печеночно-дуоденальной связки и реже позади двенадцатиперстной кишки. Длина пузырного протока у взрослых составляет 3—7 см (в среднем 4,5 см), а диам. 0,3—0,5 см (в среднем 0,35 см);

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых вариантов впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку — вид сзади: а — типичная форма впадения общего желчного протока в средний отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки (1 — общий печеночный проток; 2 — пузырный проток; 3 — общий желчный проток; 4 — проток поджелудочной железы), б — низкое впадение протока в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, в — впадение протока в восходящую часть двенадцатиперстной кишки, г — впадение протока в горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых вариантов впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку — вид сзади: а — типичная форма впадения общего желчного протока в средний отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки (1 — общий печеночный проток; 2 — пузырный проток; 3 — общий желчный проток; 4 — проток поджелудочной железы), б — низкое впадение протока в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, в — впадение протока в восходящую часть двенадцатиперстной кишки, г — впадение протока в горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3. Схематическое изображение различных форм соединения общего желчного и панкреатических протоков и впадение их в двенадцатиперстную кишку: а — общий желчный и панкреатический протоки соединяются с образованием печеночно-поджелудочной ампулы, б и в — в пределах печеночно-поджелудочной ампулы имеется частичная или полная перегородка, гид — печеночно-поджелудочная ампула образуется общим желчным и добавочным панкреатическим протоками, e — все три протока впадают в кишку самостоятельно; 1 — общий желчный проток; 2 — добавочный проток поджелудочной железы; 3 — проток поджелудочной железы; 4 — стенка двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3. Схематическое изображение различных форм соединения общего желчного и панкреатических протоков и впадение их в двенадцатиперстную кишку: а — общий желчный и панкреатический протоки соединяются с образованием печеночно-поджелудочной ампулы, б и в — в пределах печеночно-поджелудочной ампулы имеется частичная или полная перегородка, гид — печеночно-поджелудочная ампула образуется общим желчным и добавочным панкреатическим протоками, e — все три протока впадают в кишку самостоятельно; 1 — общий желчный проток; 2 — добавочный проток поджелудочной железы; 3 — проток поджелудочной железы; 4 — стенка двенадцатиперстной кишки.

Рис. 4—6. Схема некоторых вариантов взаимоотношений желчных протоков, собственной печеночной артерии и воротной вены в воротах печени и в печеночно-двенадцатиперстной связке (зеленым цветом показаны желчные протоки и желчный пузырь, красным — собственная печеночная артерия и ее ветви, синим — воротная вена), рис. 4 — наиболее частая форма взаимоотношения.

Рис. 4—6. Схема некоторых вариантов взаимоотношений желчных протоков, собственной печеночной артерии и воротной вены в воротах печени и в печеночно-двенадцатиперстной связке (зеленым цветом показаны желчные протоки и желчный пузырь, красным — собственная печеночная артерия и ее ветви, синим — воротная вена), рис. 4 — наиболее частая форма взаимоотношения.

Общий желчный проток (ductus choledochus), формирующийся путем соединения пузырного и общего печеночного протоков, подразделяется на 4 части: супрадуоденальную, расположенную над двенадцатиперстной кишкой (см.), ретродуоденальную, лежащую позади верхней части кишки, ретропанкреатическую, находящуюся позади головки поджелудочной железы (см.), и интрамуральную, где проток косо прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки (рис. 2).

Длина общего Ж. п. составляет в среднем 6—8 см, но встречаются и короткие (до 2 см) и более длинные (до 12 см), что зависит от уровня его формирования; диам. 0,5—1 см (в среднем 0,65 см). У детей до 7 лет средняя длина общего Ж. п. составляет 3 см при диам.

0,3 см, а у детей 7—14 лет соответственно 5 см и 0,4 см. Супрадуоденальная часть общего Ж. п. (pars supraduodenalis) длиной 0,3—3,2 см проходит обычно в правом крае печеночно-дуоденальной связки справа от воротной вены, где проток может быть прощупан при захватывании связки большим и указательным пальцами; реже проток лежит спереди от воротной вены или спереди от печеночной артерии.

Анатомические отношения между общим печеночным, пузырным и общим желчным протоками, воротной веной, собственной печеночной артерией и ее ветвями представлены на цветн. рис. 4—6. Ретродуоденальная часть общего Ж. п. (pars retroduodenalis) длиной в среднем 1,5—2 см проходит правее привратника позади верхней части двенадцатиперстной кишки, находясь справа от воротной вены.

Ретропанкреатическая часть протока (pars retropancreatica) длиной 2,5—3 см располагается вдоль заднеправой поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки позади головки поджелудочной железы; слева и сзади от протока находится воротная вена. Изредка эта часть общего Ж. п. залегает в толще головки поджелудочной железы.

Такие особенности взаимоотношений общего Ж. п. и головки поджелудочной железы обусловливают возможность сдавления протока и возникновения обтурационной желтухи при опухолях головки железы. Интрамуральная часть общего желчного протока (pars intramuralis) самая короткая (1,3—1,8 см), она прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается в нее на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major, PNA;

papilla Vateri), в к-ром образуется печеночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica, PNA) — общее устье общего желчного и панкреатического протоков (рис. 3). Иногда общий желчный и панкреатический протоки открываются на большом сосочке общим отверстием, но в пределах его разделены, не образуя ампулы, или идут раздельно и открываются двумя отверстиями.

Возможно слияние общего Ж. п. с добавочным протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Изложенные детали отношений общего желчного и панкреатического протоков имеют большое значение при анализе причин нарушений выведения желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Иннервация Ж.п. осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus).

Кровоснабжение Ж. п. осуществляется многочисленными мелкими стволиками, берущими начало от собственной печеночной артерии и ее ветвей. Отток крови из стенки протоков идет в воротную вену. Лимфоотток от Ж. п. идет по лимфатическим сосудам, располагающимся вдоль протоков, к печеночным лимф, узлам, расположенным вдоль воротной вены. Имеется тесная связь между лимф, путями Ж. п. желчного пузыря, поджелудочной железы и печени.

Повреждения

Повреждения внепеченочных Ж. п. могут быть закрытыми (при закрытой травме живота) и открытыми (в результате огнестрельных или ножевых ранений или во время хирургических вмешательств).

Повреждения Ж. п. при закрытой травме живота связаны со значительным расхождением печени и двенадцатиперстной кишки в разные стороны при резком сдавлении в правом подреберье, направленном спереди назад, в результате сильного удара. Играет роль и значительное повышение гидродинамического давления в желчном пузыре и желчных протоках, развивающееся в момент удара.

Клин, картина закрытых повреждений Ж. п. аналогична клинике закрытых повреждений желчного пузыря (см. Желчный пузырь, повреждения) и зависит от характера повреждения Ж. п. и количества желчи, поступающей в брюшную полость.

Диагноз изолированных закрытых повреждений наружных Ж. п. представляет большие трудности и обычно устанавливается лишь во время лапаротомии.

Изолированные огнестрельные повреждения Ж. п. встречаются редко; во время Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. они описаны не были. Изолированные повреждения Ж. п. при ранении холодным оружием или другими режущими предметами также представляют крайнюю редкость; обычно они сочетаются с повреждениями печени, желудка, кишечника.

Наблюдаются случайные ранения внепеченочных Ж. п. во время хирургических операций; они возникают при удалении желчного пузыря, резекции желудка, особенно при низкорасположенных язвах двенадцатиперстной кишки. В связи со значительным увеличением количества холецистэктомий и резекций желудка повреждения Ж. п. во время операций наблюдаются чаще. Кер (H. Kehr), С. П. Федоров, Е. В. Смирнов, С. Д.

Попов и другие отмечают, что ранение магистральных внепеченочных Ж. п. наблюдается при операциях на желчных путях в 0,5— 1,5% случаев. В. В. Виноградов и П. И. Зима на 2800 холецистэктомий ранение общего печеночного и общего Ж. п. наблюдали у 35 больных (1,25%).

При удалении желчного пузыря чаще наблюдается повреждение общего и правого печеночных протоков, а также общего Ж. п. у места впадения пузырного протока, реже в супрадуоденальной части. При резекциях желудка общий Ж. п. повреждается чаще в ретродуоденальном и супрадуоденальном отделах.

Повреждения Ж. п. во время холецистэктомии обусловлены различными причинами: врожденными аномалиями и вариабельностью расположения желчного пузыря и желчных протоков; воспалительно-инфильтративными или рубцовыми изменениями в области шейки желчного пузыря, пузырного протока и печеночно-двенадцатиперстной связки, резко нарушающих топографию; тактическими и техническими ошибками хирургов.

При резекции желудка предрасполагающими моментами являются: аномалии расположения и впадения Ж. п., в частности расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки вблизи привратника; низкое расположение язвы двенадцатиперстной кишки; пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку, область ворот печени или головку поджелудочной железы; обширный спаечный процесс.

Характер повреждения стенки протока может быть различным: точечная или небольшая линейная рана, иссечение переднебоковой стенки, частичное или полное перересечение протока, резекция его, пристеночная или полная лигатура, прошивание или сдавление (напр., при закрытии культи двенадцатиперстной кишки), комбинированное повреждение общего желчного и панкреатического протоков (при гастродуоденальной резекции).

Рис. 9. Схематическое изображение некоторых вариантов возможных повреждений общего желчного протока при холецистэктомии: 1 — при параллельном расположении пузырного и общего печеночного протоков; 2 — при параллельном расположении желчного пузыря и общего желчного протока; 3 — при подвижном общем желчном протоке и чрезмерном вытягивании желчного пузыря; 4 — при отсутствии или коротком пузырном протоке; 5 —при одновременном пережатии пузырной артерии и общего желчного протока. На всех рисунках справа показан характер возникшего повреждения.

Рис. 9. Схематическое изображение некоторых вариантов возможных повреждений общего желчного протока при холецистэктомии: 1 — при параллельном расположении пузырного и общего печеночного протоков; 2 — при параллельном расположении желчного пузыря и общего желчного протока; 3 — при подвижном общем желчном протоке и чрезмерном вытягивании желчного пузыря; 4 — при отсутствии или коротком пузырном протоке; 5 —при одновременном пережатии пузырной артерии и общего желчного протока. На всех рисунках справа показан характер возникшего повреждения.

Ранение правого или общего печеночного протоков происходит обычно вследствие принятия их за пузырный. Общий Ж. п. может быть принят за пузырный при расположении последнего параллельно общему Ж. п. или при нависании над общим Ж. п. шейки желчного пузыря, или расположении желчного пузыря параллельно общему Ж. п.

Повреждение общего печеночного и общего Ж. п. может произойти и при чрезмерном подтягивании за желчный пузырь, особенно при отсутствующем или коротком пузырном протоке, а также при неосторожной остановке вслепую внезапно возникшего кровотечения из пузырной или какой-либо другой артерии.

Повреждение Ж. п. наблюдается и при инструментальном исследовании их металлическими зондами, бужами, ложками, щипцами, особенно при форсированных и грубых манипуляциях на Ж. п., измененных в результате воспаления.

Профилактикой повреждений Ж. п. при удалении желчного пузыря является выполнение операции по возможности вне острой стадии заболевания, когда воспалительные изменения в области расположения Ж. п. стихают. В особенно трудных случаях следует ограничиться холецистостомией (см.).

Если в связи с техническими трудностями не удается выделить пузырный проток полностью и наложить лигатуру вблизи места его впадения в общий Ж. п., не следует рисковать; надо перевязать его там, где это возможно. Для выявления аномалий расположения Ж. п., могущих привести к их повреждению, следует во время операции широко использовать холангиографию (см.) через пузырный проток или желчный пузырь.

При резекции желудка наиболее опасными моментами с точки зрения возможного повреждения Ж. п. являются выделение задней и заднебоковых стенок двенадцатиперстной кишки, обработка ее культи и иссечение пенетрирующих язв. В технически сложных случаях во избежание повреждения Ж. п. иногда приходится ограничиться резекцией желудка на выключение (см. Язвенная болезнь).

Повреждение Ж. п. во время операции определяется по возникающему истечению желчи в брюшную полость. В диагностически неясных и сомнительных случаях следует использовать зондирование Ж. п. и холангиографию. Точечные или небольшие повреждения Ж. п. легко могут остаться незамеченными.

Трудно своевременно установить случайную перевязку протока. Обычно она распознается уже после операции, когда развивается обтурационная желтуха. По данным различных авторов, повреждение Ж. п. во время операции обнаруживается сразу же только в 4—15% случаев.

Повреждение Ж. п. во время хирургического вмешательства является серьезным осложнением: оно требует немедленного исправления или создания наружного желчного свища для отведения желчи, в противном случае развивается разлитой желчный перитонит (см.), заканчивающийся обычно летальным исходом.

Следует подчеркнуть, что повреждения Ж. п. могут быть не только явными (ранение, пересечение, раздавливание стенки протока кровоостанавливающим зажимом), но и скрытыми, проявляющимися после операции. К ним относятся повреждения, возникающие при зондировании Ж. п. металлическими зондами или бужами (значительно менее травматично применение пластмассовых зондов), а также ложечками и щипцами для удаления камней.

Небезопасными могут оказаться и неудачно введенные дренажи, а также холедохоскопия (см.), особенно при использовании металлических (неэластичных) тубусов. Несмотря на то что эти повреждения обычно бывают незначительными и ограниченными, в дальнейшем они могут привести к рубцовому сморщиванию тонкой стенки протока.

Аналогичные изменения могут наступить и после протяженной (более 2—3 см) циркулярной мобилизации общего печеночного и общего Ж. п. вследствие того, что при выделении последних из окружающих тканей неизбежно происходит повреждение мелких сосудов, питающих стенку протока.

Небезразличны в этом отношении скопления в подпеченочном пространстве и в окружности внепеченочных протоков крови и желчи, поступающих из плохо ушитого ложа желчного пузыря, проколов печени, неперевязанных мелких добавочных Ж. п. либо из культи пузырного протока при соскальзывании с нее плохо наложенной лигатуры или прорезывании ею стенки протока.

Рубцовые стриктуры общего печеночного и общего Ж. п., возникающие спустя 4—6 мес. после холецистэктомии, в подавляющем большинстве случаев являются посттравматическими. И. Литтманн считает, что более чем в 90% случаев они возникают вследствие имевших место тех или иных повреждений Ж. п.

Рубцовые стриктуры общего Ж. п. диагностируют по наличию рецидивирующего холангита (см.), обтурационной желтухи (см.) или незаживающего наружного (полного или неполного) желчного свища, а также на основании данных рентгеноконтрастного исследования протоков путем внутривенной или восходящей (эндоскопической) холангиографии или фистулографии (см.). Чрескожная внутрипеченочная холангиография более опасна и поэтому применяется редко.

Оперативные вмешательства, применяемые с целью коррекции повреждений Ж. п., разнообразны, они зависят от характера и уровня повреждения, а также анатомических взаимоотношений в данной области. При небольших ранах стенки протоков можно ограничиться наложением одиночных узловых швов (непрерывный шов суживает просвет) синтетической (лавсановой) нитью на атравматической игле.

Если небольшое повреждение располагается в труднодоступном месте, напр, на задней стенке общего Ж. п., то следует применить метод Ситенко — Нечая: делается дополнительная холедохотомия в удобном для дренирования Т-образным дренажем месте, а повреждение не зашивается.

Основная масса желчи при этом поступает по дренажу, а не в брюшную полость, к-рая дренируется отдельно дренажем, подведенным к месту дефекта. При значительном дефекте на передней или боковой поверхности дефект может быть использован для наружного дренирования протока, лучше с помощью Т-образного дренажа или наложения одного из билиодигестивных анастомозов: гепатико- или холедоходуоденостомии, гепатико- или холедохоеюностомии, гепатико- или холедохогастростомии.

Последний способ употребляется редко, т. к. он менее физиологичен и анастомоз общего Ж. п. с желудком подвержен рубцеванию. Возможно также наложение холецистогастро-, холецистодуодено- или холецистоеюноанастомоза с межкишечным соустьем; при этом оба конца пересеченного протока перевязывают.

При поперечном пересечении общего желчного протока его сшивают конец в конец тонкими узловыми атравматическими швами на Т- или Г-образном дренаже или на транспеченочном дренаже по Прадери — Смиту. Во избежание рубцовой стриктуры в области шва дренаж должен находиться в просвете протока в течение 4—6 мес., являясь каркасом для формирующегося анастомоза.

Применять в этих случаях погружные, или «потерянные», дренажи (см. Дренирование) не следует: они не управляемы и иногда отходят преждевременно, что в дальнейшем приводит к развитию стриктуры в области анастомоза, а иногда, наоборот, задерживаются в протоке, инкрустируются желчными солями и препятствуют свободному оттоку желчи, что при полной закупорке протока требует повторной операции для их удаления.

При случайной резекции общего печеночного или общего Ж. п. и невозможности сблизить для сшивания пересеченные концы следует попытаться выполнить это после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. В подобных ситуациях возможно также анастомозирование проксимального конца пересеченного протока с двенадцатиперстной кишкой или с выключенным сегментом тощей кишки (конец в бок или лучше бок в бок). Дистальный конец протока в этих случаях перевязывают или анастомозируют с этой же кишкой.

При случайной перевязке Ж. п. лигатура должна быть немедленно снята. Если это осложнение осталось незамеченным, а во время повторной операции обнаружить и снять лигатуру не удается, то в зависимости от уровня перевязки протока накладывают либо холецистогастро-, холецистодуодено- или холецистоеюноанастомоз, либо анастомоз общего печеночного или общего Ж. п. с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Операции, предпринимаемые по поводу рубцовых стриктур или полной окклюзии Ж. п., носят обычно восстановительный или реконструктивный характер, отличаются большой сложностью и выполняются обычно по витальным показаниям.

При небольших ограниченных рубцовых стриктурах общего Ж, и. для восстановления нормального оттока желчи могут быть использованы операции, основой которых является билио-билиарный анастомоз (напр., резекция суженного участка протока с анастомозом между оставшимися частями протока).

К восстановительным операциям относится также бужирование протока, почти не применяющееся в качестве самостоятельного метода, а также протезирование протоков, пока не вышедшее за рамки эксперимента.

Большинство хирургов при лечении внепеченочных Ж. п. отдает предпочтение реконструктивным операциям, в первую очередь обходным билиодигестивным анастомозам. Для соустья используют обычно расширенный участок общего печеночного или общего Ж. п. проксимально от места сужения по возможности там, где стенка протока не изменена.

Выбор анастомозируемой кишки (тощей или двенадцатиперстной) с точки зрения последующей функции не имеет принципиального значения, однако чаще используют двенадцатиперстную кишку; холедоходуоденостомия (см.) технически более проста, надежна и занимает меньше времени.

Рис. 10. Схематическое изображение частичной гепатэктомии с внутрипеченочной холангиогастростомией на дренаже: а — дренажная трубка введена во внутрипеченочный желчный проток и выведена через стенку желудка наружу, наложены швы между задней поверхностью печени и серозной оболочкой желудка; б — наложены швы между передней поверхностью печени и серозной оболочкой желудка, операция завершена; 1 — печень; 2 — дренажная трубка; 3 — швы, соединяющие заднюю поверхность разреза печени с желудком; 4 — желудок; 5 — швы, соединяющие переднюю поверхность разреза печени с желудком.

Рис. 10. Схематическое изображение частичной гепатэктомии с внутрипеченочной холангиогастростомией на дренаже: а — дренажная трубка введена во внутрипеченочный желчный проток и выведена через стенку желудка наружу, наложены швы между задней поверхностью печени и серозной оболочкой желудка; б — наложены швы между передней поверхностью печени и серозной оболочкой желудка, операция завершена; 1 — печень; 2 — дренажная трубка; 3 — швы, соединяющие заднюю поверхность разреза печени с желудком; 4 — желудок; 5 — швы, соединяющие переднюю поверхность разреза печени с желудком.

Рис. 11. Схематическое изображение частичной гепатэктомии с внутрипеченочной холангиоеюностомией на дренаже: а — дренажная трубка введена во внутрипеченочный желчный проток и выведена через просвет тощей кишки наружу, наложены швы между задней поверхностью печени и изолированным сегментом тощей кишки; б — наложены швы между передней поверхностью печени и изолированным сегментом тощей кишки, операция завершена; 1 — печень, 2 — дренажная трубка, 3 — изолированный сегмент тощей кишки, подшиваемый к печени; 4 — проксимальный отрезок тощей кишки; 5 — межкишечный анастомоз; 6 — швы, соединяющие передний край разреза печени с мобилизованным концом тощей кишки.

Рис. 11. Схематическое изображение частичной гепатэктомии с внутрипеченочной холангиоеюностомией на дренаже: а — дренажная трубка введена во внутрипеченочный желчный проток и выведена через просвет тощей кишки наружу, наложены швы между задней поверхностью печени и изолированным сегментом тощей кишки; б — наложены швы между передней поверхностью печени и изолированным сегментом тощей кишки, операция завершена; 1 — печень, 2 — дренажная трубка, 3 — изолированный сегмент тощей кишки, подшиваемый к печени; 4 — проксимальный отрезок тощей кишки; 5 — межкишечный анастомоз; 6 — швы, соединяющие передний край разреза печени с мобилизованным концом тощей кишки.

Особое место занимают хирургические вмешательства при высоких стриктурах Ж. п., локализующихся вблизи слияния печеночных протоков. Операции, предпринимаемые в этих случаях, технически наиболее сложные, требуют специальных оперативных приемов, значительно опаснее для больного и сопровождаются большим числом летальных исходов.

Они заключаются в наложении различных анастомозов между проксимальным отделом общего печеночного или долевых (правого и левого) печеночных протоков, а иногда и внутрипеченочных протоков с органами жел.-киш. тракта. Иногда для наложения анастомоза с внутрипеченочным Ж. п. приходится делать частичную резекцию печени.

Рис. 12. Схематическое изображение операции гепатикодуоденостомии на транспеченочном дренаже (по Прадери — Смиту): 1 — конец дренажной трубки, выведенный по расширенным внутрипеченочным протокам через брюшную стенку наружу; 2 — брюшная стенка; 3 — печень; 4 — желудок; 5 — общий печеночный проток; 6 — гепатикодуоденальный анастомоз; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8 — конец дренажной трубки, погруженный через гепатодуоденостомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 12. Схематическое изображение операции гепатикодуоденостомии на транспеченочном дренаже (по Прадери — Смиту): 1 — конец дренажной трубки, выведенный по расширенным внутрипеченочным протокам через брюшную стенку наружу; 2 — брюшная стенка; 3 — печень; 4 — желудок; 5 — общий печеночный проток; 6 — гепатикодуоденальный анастомоз; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8 — конец дренажной трубки, погруженный через гепатодуоденостомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 13. Схематическое изображение дренирования внепеченочных желчных путей при гепатикоеюностомии с межкишечный анастомозом (по Фелькеру): 1 — общий печеночный проток; 2 — гепатикоеюноанастомоз; 3 — энтероэнтероанастомоз; 4 — энтеростома; 5 — брюшная стенка; 6 — дренажная трубка, введенная в общий печеночный проток и другим концом выведенная через просвет тощей кишки наружу.

Рис. 13. Схематическое изображение дренирования внепеченочных желчных путей при гепатикоеюностомии с межкишечный анастомозом (по Фелькеру): 1 — общий печеночный проток; 2 — гепатикоеюноанастомоз; 3 — энтероэнтероанастомоз; 4 — энтеростома; 5 — брюшная стенка; 6 — дренажная трубка, введенная в общий печеночный проток и другим концом выведенная через просвет тощей кишки наружу.

Наибольшие трудности заключаются в обнаружении и выделении из мощных рубцов протоков, нередко расположенных высоко в области ворот печени, а также в создании хорошей адаптации слизистой оболочки Ж. п. и анастомозируемой органа (желудка, кишки); от тщательности их соприкосновения нередко зависит успех всей операции.

В тех случаях, когда no техническим причинам четкого соединения слизистых оболочек на всем протяжении анастомоза получить не удается, анастомоз формируют на дренаже, осуществляющем функцию каркаса. Дренаж оставляют на 4—6 мес. и более, выводя его второй конец наружу через печень по Прадери—Смиту (рис. 12) или через кишку по Фелькеру (рис. 13); иногда используют скрытый дренаж (см.

При невозможности осуществить билиодигестивный анастомоз с внепеченочными Ж. п. (мощные рубцы, опасность повреждения крупных сосудов и др.) его можно наложить с обычно значительно расширенными внутрипеченочными протоками, которые находят с помощью пункции.

В тех случаях, когда ни одно из перечисленных оперативных вмешательств по тем или иным причинам выполнить невозможно, А. Дольотти и Лонгмайер (W. P. Longmire) для отведения желчи предложили использовать внутрипеченочный проток левой доли печени (после ее резекции), анастомозируя его с желудком или тонкой кишкой. Эта операция получила название частичной гепатэктомии с внутрипеченочной холангиогастро- или -еюностомией (рис. 10 и 11).

При наружных желчных свищах производят соединение протоков с кишкой через образовавшийся свищевой ход — холефистулоэнтеростомию. Анастомоз накладывают как в брюшной полости, так и вне ее — подкожная фистулоэнтеростомия по Е. В. Смирнову (см. Желчные свищи).

Длительно существующий стеноз внепеченочных Ж. п. может осложняться билиарным циррозом печени с портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, что значительно ухудшает прогноз. В этих случаях сначала производят спленоренальное шунтирование, а во второй этап — ликвидацию или коррекцию стриктуры.

Пороки развития

Пороки развития составляют ок. 8% всех аномалий. К ним относят атрезию, аплазию, гипоплазию, расширение, дивертикулы, удвоение, а также смещение устья протоков на необычное место.

Рис. 6. Схематическое изображение врожденных атрезий желчных протоков (по Баирову): 1 — атрезия общего желчного протока (слева внизу норма — дана для сравнения); 2 — атрезия желчного пузыря, пузырного и большей части общего желчного протоков; 3 — атрезия желчного пузыря, пузырного, общего печеночного и общего желчного протоков; 4 — атрезия всех внепеченочных протоков; 5 — атрезия печеночных и общего печеночного протоков; 6 — атрезия желчного пузыря и всех внепеченочных протоков (названия элементов рисунка см. на рис. 2, а).

Рис. 6. Схематическое изображение врожденных атрезий желчных протоков (по Баирову): 1 — атрезия общего желчного протока (слева внизу норма — дана для сравнения); 2 — атрезия желчного пузыря, пузырного и большей части общего желчного протоков; 3 — атрезия желчного пузыря, пузырного, общего печеночного и общего желчного протоков; 4 — атрезия всех внепеченочных протоков; 5 — атрезия печеночных и общего печеночного протоков; 6 — атрезия желчного пузыря и всех внепеченочных протоков (названия элементов рисунка см. на рис. 2, а).

Атрезия желчных протоков — отсутствие в них просвета — встречается на 20—30 тыс. новорожденных, впервые описана в 1895 г. Гизе (Giese) и Витцелем (О. Witzel). Фетальная окклюзия Ж. п. может быть обусловлена нарушением эмбриогенеза желчных ходов на стадии реканализации.

Кирхбаум (Kirchbaum) считает, что причиной атрезии внепеченочных Ж. п. может быть внутриутробный перитонит, сопровождающийся образованием спаек в подпеченочном пространстве. На основании того, что при атрезии Ж. п. постоянно обнаруживаются резко выраженные изменения в стенках ветвей печеночной артерии, Пьюри (P. Puri) и соавт, связывают развитие атрезии Ж. п. с ишемией печени.

Наиболее характерным признаком атрезии Ж. п. является выраженная желтуха (см.) при ахоличном стуле. Она появляется со 2—3-го дня рождения ребенка, реже через 1 — 2 нед., прогрессивно нарастает, и к 2—3 мес. ребенок становится шафраново-желтым.

Стул при выраженной желтухе может приобретать желтоватую окраску вследствие выделения пигментов с кишечными соками, но реакция кала на стеркобилин отрицательная. Слезы также окрашены в желтый цвет («янтарные»). Моча с первых дней жизни интенсивно окрашена, оставляет на пеленках темные пятна.

Нарушение свертываемости крови приводит к появлению петехиальных кровоизлияний. Температура тела ребенка остается нормальной, он плохо прибавляет в весе, отмечается беспокойство вследствие метеоризма и кожного зуда. По мере нарастания желтухи увеличивается печень; поверхность ее гладкая, плотная, край острый.

Со 2—3-го мес. у детей появляются симптомы портальной гипертензии (см.): жел.-киш. кровотечения, расширение венозной сети на передней брюшной стенке, увеличение селезенки, асцит. В связи с нарушением усвоения жирорастворимых витаминов А и D развивается рахит и кератомаляция.

С первых дней жизни отмечается нарастание билирубина в сыворотке крови (реакция прямая, быстрая), умеренно выраженная анемия, тромбоцитопения. У детей старше 1 мес. повышается холестерин, снижается протромбиновый индекс, сахарная кривая извращена. Функция печени в течение первого месяца жизни нарушена мало, затем активизируется трансаминаза, удлиняется лента Вельтманна (см.

Вельтманна коагуляционная проба), становится положительной реакция Таката—Ара (см. коагуляционные пробы). В моче определяется билирубин при отсутствии уробилина и уробилиногена. Внутривенная холеграфия мало помогает в диагностике атрезии Ж. п., т. к. выделение печенью контрастного вещества нарушается.

Имеет значение лапароскопия и пункционная биопсия печени, однако в ряде случаев окончательный диагноз этого порока устанавливается только во время операции. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с физиол. желтухой, гемолитической болезнью новорожденных (см.) и внутриутробным гепатитом (см.).

Рис. 7. Схематическое изображение операций при частичной атрезии наружных желчных протоков (слева вверху черными линиями дано схематическое изображение атрезии протоков): 1 — холецистодуоденостомия при атрезии общего желчного протока при наличии желчного пузыря; 2 — гепатикодуоденостомия при атрезии общего желчного протока, желчного пузыря, дистальной части общего печеночного протока.

Рис. 7. Схематическое изображение операций при частичной атрезии наружных желчных протоков (слева вверху черными линиями дано схематическое изображение атрезии протоков): 1 — холецистодуоденостомия при атрезии общего желчного протока при наличии желчного пузыря; 2 — гепатикодуоденостомия при атрезии общего желчного протока, желчного пузыря, дистальной части общего печеночного протока.

Рис. 8. Схематическое изображение гепатодуоденостомии через ложе желчного пузыря при полной атрезии наружных желчных протоков: а — наложен первый ряд швов между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, б — через разрез стенки желчного пузыря в тоннели левой и правой половин печени введен поливиниловый дренаж, в — наложен анастомоз между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; 1 — желчный пузырь; 2 — печень; 3 — внутрипеченочные желчные протоки; 4 — атрезированные желчные протоки; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 —поливиниловый дренаж.

Рис. 8. Схематическое изображение гепатодуоденостомии через ложе желчного пузыря при полной атрезии наружных желчных протоков: а — наложен первый ряд швов между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, б — через разрез стенки желчного пузыря в тоннели левой и правой половин печени введен поливиниловый дренаж, в — наложен анастомоз между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; 1 — желчный пузырь; 2 — печень; 3 — внутрипеченочные желчные протоки; 4 — атрезированные желчные протоки; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 —поливиниловый дренаж.

Лечение атрезии Ж. п. может быть только оперативным. Продолжительность жизни без операции — 6— 12 мес. В 1927 г. Ладд (W. Ladd) впервые успешно оперировал ребенка с частичной атрезией Ж. п. В 1948 г. Лонгмайер (W. P. Longmire) впервые произвел у 4 детей при атрезии всех наружных Ж. п. резекцию левой половины печени и анастомозировал ее раневую поверхность с желудком.

Выздоровел один из оперированных. В нашей стране первая успешная операция по поводу атрезии Ж. п. была произведена Г. А. Баировым в 1956 г. Оптимальным сроком оперативного вмешательства считается возраст 4— 6 нед. Операбельность колеблется от 10 до 40%.

Методика операции зависит от типа атрезии. При частичной атрезии внепеченочных Ж. п. накладывается анастомоз между желчным пузырем или расширенными участками Ж. п. и двенадцатиперстной кишкой (рис. 7), желудком или тонкой кишкой. В 1959 г. Г. А. Б аиров предложил операцию двойной гепатостомии: после краевой резекции правой и левой долей печени производится гепатогастро- и гепатодуоденостомия (см.

Гепатодуоденостомия) или гепатоэнтеростомия. В дальнейшем Г. А. Баировым с соавт, был предложен гепатодуоденоанастомоз через ложе желчного пузыря или через рудиментарный пузырь, из к-рого проделывают тоннели в правую и левую половины печени, имеющие автономный желчеотток (рис. 8).

Малоудовлетворительные результаты оперативного лечения атрезии Ж. п. в основном объясняются поздней диагностикой, в результате чего развивается печеночная недостаточность. При атрезии внутрипеченочных Ж. п. радикальное лечение пока невозможно. По данным Фонкайсруда (E. W. Fonkaisrud), предпринимаемые попытки трансплантации печени при этом заболевании дают выживание в среднем до 104 дней.

Гипоплазия желчных протоков — порок, при к-ром Ж. п. представляют собой тонкие тяжи с узким просветом, не обеспечивающим эвакуацию желчи. Крайне редкое заболевание; в литературе имеются единичные описания этого порока развития. Клинически проявляется ахоличным стулом.

Врожденное расширение общего желчного протока (кистозное расширение, киста) возникает из-за отсутствия мышечного слоя в стенке протока, при сужении или перегибе протока в его дистальной части. Описано впервые Фатером (A. Vater) в 1723 г.

Характеризуется триадой признаков — приступообразными болями в животе, сопровождающимися появлением желтухи и прощупывающимся тугоэластичным образованием в правом подреберье, величина и консистенция к-рого может меняться. Во время приступа в моче появляются желчные пигменты, стул становится обесцвеченным.

Выраженность симптомов зависит от характера препятствия для желчеоттока и степени расширения протока. Кистозное расширение Ж. п. может осложняться перфорацией истонченной стенки кисты с развитием желчного перитонита или образованием свищевых ходов между протоками и полыми органами.

Диагноз врожденного расширения общего Ж. п. подтверждают данные дуоденального зондирования (получение периодически большого количества темной желчи), данные холангиографии, рентгенографии и пневмоперитонеума. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с кистами печени и брюшной полости, желчнокаменной болезнью.

Дивертикулы желчных протоков описаны в литературе в виде единичных наблюдений, клинически проявляются теми же симптомами, что и врожденное расширение общего Ж. п. Дооперационная диагностика возможна с помощью холеграфии.

Удвоение желчных протоков редко бывает истинным, чаще имеется дистальное смещение места соединения правого и левого печеночного протоков, которые могут самостоятельно впадать в двенадцатиперстную кишку или соединяться в нижней трети печеночно-двенадцатиперстной связки.

Предоперационная подготовка, послеоперационный период

При операциях на Ж. п. используется набор зондов для проверки проходимости Ж. п. (см. Зонды), специальных ложечек и щипцов для удаления конкрементов из них. Оборудование операционной должно обеспечивать проведение во время операции холангиографии и холангиоманометрии (см.). Ревизия Ж. п. значительно облегчается при наличии холедохоскопа (см. Холедохоскопия).

Предоперационная подготовка больных с неосложненным хроническим заболеванием Ж. п. сводится в основном к регулированию функции печени, повышению защитных сил организма, предупреждению послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Для создания физиол, покоя желчевыводящей системы больным назначается молочнорастительная диета. Для нормализации функции печени назначают глюкозу, комплекс витаминов В, аскорбиновую к-ту, витамин К, серипар, глутаминовую к-ту, метионин, оротовую к-ту, к-рая стимулирует деятельность печени.

Необходим постоянный контроль за электролитным балансом крови (особенно за соотношением K:Ca), изучение состояния свертывающей и антисвертывающей системы крови. У больных желтухой, холангитом, панкреатитом, помимо указанных мероприятий, следует нормализовать белковый обмен и восполнить белковую недостаточность (диета, переливание белковых препаратов, плазмы), уменьшить интоксикацию, нормализовать электролитный баланс (гемодез, рингеровский р-р), применять малые дозы гидрокортизона или преднизолона, непосредственно перед, во время и тотчас после операции.

Основным методом обезболивания при операциях на Ж. п. является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов короткого действия. Обезболивание должно обеспечивать стабильность гемодинамики во время операции во избежание развития очень опасной для этой категории больных гипоксии печени.

Для доступа к наружным Ж. п. предложено много разрезов, но все они могут быть разделены на четыре основные группы: косые разрезы в области реберной дуги, продольные (в т. ч. верхнесрединный разрез), поперечные и угловые или комбинированные разрезы. Наиболее распространенными являются косые разрезы в правом подреберье.

Операции на Ж. п. производятся для удаления из них конкрементов, по поводу опухолей Ж. п., в случае повреждений Ж. п., а также для восстановления желчеоттока, нарушенного в силу различных причин.

Рис. 15. Холангиограмма (полученная при холангиографии на операционном столе): 1 — рефлюкс контрастной массы в проток поджелудочной железы; 2 — два камня в терминальной части расширенного общего желчного протока; 3 — контрастная масса в двенадцатиперстной кишке; 4 — канюля для введения контрастной массы в протоки, справа на рисунке видны тени хирургических инструментов.

Рис. 15. Холангиограмма (полученная при холангиографии на операционном столе): 1 — рефлюкс контрастной массы в проток поджелудочной железы; 2 — два камня в терминальной части расширенного общего желчного протока; 3 — контрастная масса в двенадцатиперстной кишке; 4 — канюля для введения контрастной массы в протоки, справа на рисунке видны тени хирургических инструментов.

Рис. 16. Схематическое изображение операции удаления камня из общего желчного протока с помощью зонда Фогарти: 1 — зонд Фогарти, введенный в общий желчный проток (2); 3 — камень; 4 — раздутая манжетка зонда; 5 — двенадцатиперстная кишка.

Рис. 16. Схематическое изображение операции удаления камня из общего желчного протока с помощью зонда Фогарти: 1 — зонд Фогарти, введенный в общий желчный проток (2); 3 — камень; 4 — раздутая манжетка зонда; 5 — двенадцатиперстная кишка.

Рис. 17. Пластмассовые зонды для зондирования желчных путей.

Рис. 17. Пластмассовые зонды для зондирования желчных путей.

Рис. 18. Послеоперационная холангиограмма (полученная при введении контрастного вещества через дренажную трубку), позволяющая выявить оставшиеся после операции камни в общем желчном протоке: 1 — дренажная трубка, через которую вводится контрастное вещество; 2 — деформация общего печеночного протока; 3 — деформация общего желчного протока; 4 — камни в протоке; 5 — спазм сфинктера общего желчного протока.

Рис. 18. Послеоперационная холангиограмма (полученная при введении контрастного вещества через дренажную трубку), позволяющая выявить оставшиеся после операции камни в общем желчном протоке: 1 — дренажная трубка, через которую вводится контрастное вещество; 2 — деформация общего печеночного протока; 3 — деформация общего желчного протока; 4 — камни в протоке; 5 — спазм сфинктера общего желчного протока.

Инструментальное исследование протоков во время операции должно начинаться с холангиографии, выполняемой через пузырный проток (рис. 15) с помощью специальных канюль. При подозрении на наличие мелких конкрементов целесообразно использовать метод трансиллюминации (см.) — просвечивание протоков с помощью стекловолоконных осветительных наконечников: на красном фоне протока конкременты выделяются в виде черных точек.

При наличии камней в общем Ж. п. и во всех сомнительных случаях производят вскрытие общего Ж. п.— холедохотомию (см.). Для удаления мелких камней используют зонд Фогарти с раздувной манжеткой на конце (рис. 16) и промывание общего Ж. п. сильной струей физиол, р-ра из шприца.

При сомнении в полном удалении камней из Ж. п. применяют холедохоскопию. При подозрении на стриктуру терминального отдела общего желчного протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки проводят зондирование протоков эластическими пластмассовыми зондами разного диаметра — от 2 до 6 мм (рис. 17).

При наличии неустранимого препятствия оттоку желчи по протокам прибегают к наложению билиодигестивных анастомозов (см. Гепатикодуоденостомия, Гепатодуоденостомия, Холедоходуоденостомия). Большинство операций на Ж. п. заканчивается наружным дренированием протоков различными методами: резиновым катетером по Вишневскому, Т-образной трубкой по Керу; с выведением дренажа через ткань печени.

Исключением являются внутренние билиодигестивные анастомозы и те случаи, когда нет противопоказаний к наложению глухих швов на рану Ж. п. Как правило, операции на Ж. п. заканчиваются введением дренажей в брюшную полость. Перед экстубацией у больного, если во время операции производилась холедохоскопия, необходимо отсосать содержимое желудка (ирригационную жидкость).

Послеоперационное ведение больных принципиально не отличается от подготовки больного к операции. Основной целью в послеоперационном периоде является предотвращение развития печеночно-почечной недостаточности. Поэтому следует заботиться о быстром восстановлении нормальной функции печени:

вводят 1% р-р глутаминовой к-ты, назначают витамины, сирепар, кортикостероидные гормоны, проводят борьбу с парезом кишечника (прозерин, питуитрин, постоянная аспирация содержимого желудка тонким зондом и т. д.), следят за нормализацией диуреза. В тех случаях, когда операция закончена дренированием Ж. п., дренаж удаляют через 12—14 сут. после операции, предварительно начиная (с 7—9-х сут.) периодическое пережатие дренажа для увеличения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Перед удалением дренажа через него обязательно производят холангиографию, к-рая важна для оценки состояния и проходимости Ж. п.; с ее помощью удается выявить послеоперационные стриктуры Ж. п., оставленные в протоках камни (рис. 18). При гнойных холангитах дренаж из Ж. п. удаляют через 3—4 нед., а при неконструктивных операциях, когда используются управляемые дренажи по Прадери — Смиту или Фелькеру, их удаляют через несколько месяцев.

Описание анатомии, физиологии и патологии внутрипеченочных желчных протоков — см. Печень.

См. также Дренирование, Желчные свищи, Желчный пузырь.

Библиография:

Анатомия, гистология, эмбриология — Михайлов Г. А. Хирургическое значение топографии сосудов и желчных протоков в воротах печени при их атипичном делении и формировании, Вестн, хир., т. 116, №4, с. 32, 1976, библиогр.; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н.

Максименкова, с. 297, Л., 1972; Elias H. Recruitment in human bile duct formation, Acta hepato-splenol. (Stuttg.), v. 14, p. 253, 1967; Hand B. H. Anatomy and function of the extrahepatic biliary system, Clin. Gastroenterol., v. 2, p. 3, 1973; McArthur M. S., Hiatt J. a. Bastounis E. A.

Патология — Василенко В. X. Рак желчных путей, Труды 2-й Всесоюз, конф. тер., с. 53, Л., 19*60; Виноградов В. В. и Зима П. И. Ранения желчных протоков при холецистэктомии, Хирургия, № 10, с. 119, 1975, библиогр.; Виноградов В. В., Зима П. И.

и Кочиашвили В. И. Непроходимость желчных путей. М., 1977, библиогр.; Виноградов В. В., Мазаев П.Н. и Брагин Ф. А. Транспариетальная холангиография, М., 1969, библиогр.; Гальперин Э.И. и Островская. Контрастное исследование в хирургии желчных путей, М.

, 1964, библиогр.; Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени, Киев, 1966, библиогр.; Линденбратен Л. Д. Рентгенологическое исследование печени и желчных путей, Л., 1953, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., с. 412, Будапешт, 1970; Мазаев П. Н.

и Гришкевич А. М. Дуоденография в диагностике заболеваний желчных путей и поджелудочной железы, М., 1969, библиогр.; П. Малле-Ги, П. Ж. Кестенс. Синдром после холецистэктомии, пер. с франц., М., 1973; Милонов О. Б., Васильев P. X. и Сухомлина Р. А. Лапароскопическая рентгенотелевизионная холецистохолангиоскопия, Хирургия, № 6, с. 107, 1970;

Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 5, с. 629, М., 1965, библиогр.; Ногаллер А. М. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, М., 1969, библиогр.; Петров Б. А. и Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков, М.

, 1971, библиогр.; Петрова И. С. и Поляк Е. 3. Рентгенорадиологические исследования желчевыводящих протоков, Киев, 1972, библиогр.; Ситенко В. М. и Нечай А. И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях, Л., 1972, библиогр.; Скуя Н. А.

Хронические заболевания желчных путей, Л., 1972, библиогр.; Смирнов Е. В. Хирургические операции на желчных путях, Л., 1974; он же, Ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчных путях, М., 1976; Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей, М.—Л., 1934; Цхакая 3. А.

, Виноградов В. В. и Мамамтавришвили Д. Г. Хирургия холедохолитиаза, Тбилиси, 1976, библиогр.; Шалимов А. А. и др. Хирургия печени и желчных протоков, Киев, 1975, библиогр.; The biliary system, ed. by W. Taylor, Philadelphia, 1965; Dogliotti A. M. e Fogliati E.

La chirurgia delle vie biliari, Torino, 1958; Gastroenterology, ed. by H. L. Bockus, v. 1 — 4, Philadelphia, 1974 — 1976; Kehr H. Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie, in Wort und Bild, Bd 1—2, Miinchen, 1913; Sсhein С. J., Stern W. Z. a. Jakobson H. G.

https://www.youtube.com/watch?v=5epAn_VHyWY

The commen bile duct, Springfield, 1966, bibliogr.; Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system, Oxford, 1975; Stadelmann O. u. a. Die Bedeutung der retrograden Pankreato-Cholangiographie fur die klinische Diagrnostik, Fortschr. Rontgenstr., Bd 118, S.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector