Заболевания щитовидной железы и беременность | Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Клименко Н.И., Малясова С.В. | «РМЖ» №3 от 04.02.1999

Гипотиреоз и его влияние на плод.

Гипотиреоз встречается примерно у каждой 10 беременной женщины, но
только у одной он проявляется явными симптомами. Но влияние недостатка
тиреоидных гормонов на плод проявляется и у тех, и у других.

1. Влияние на развитие центральной нервной системы плода (ЦНС).
В первом триместре щитовидная железа плода еще не функционирует, и
развитие нервной системы происходит под влиянием материнских гормонов.
При их недостатке последствия будут весьма печальными: пороки развития
нервной системы и другие пороки, кретинизм.

2. Риск внутриутробной гибели плода.
Особенно имеет значение первый триместр, пока еще не функционирует
щитовидная железа плода. Без тиреоидных гормонов нарушается весь спектр
обмена веществ, и развитие эмбриона становится невозможным.

4. Нарушение иммунной защиты.
Дети при недостатке гормонов щитовидной железы у матери рождаются со
сниженной функцией иммунитета и плохо сопротивляются инфекциям.

5. Врожденный гипотиреоз у плода.
При наличии заболевания у матери и неполной компенсации, у плода
высокий риск врожденного гипотиреоза. Последствия гипотиреоза у
новорожденных самые разнообразные, и надо знать, что при отсутствии
лечения они приобретают необратимый характер. Характерны: замедленное
физическое и психо — моторное развитие, вплоть до развития кретинизма.
При ранней диагностике и своевременном начале лечения, прогноз для
малыша благоприятный.

Диагностика заболеваний щитовидной железы

Необходимо провести опрос пациентки для сбора характерных жалоб, общий осмотр (цвет кожного покрова, влажность или, наоборот, сухость кожи и слизистых, тремор рук, отеки, размер глазной щели и степени ее смыкания, визуальное увеличение щитовидной железы и передней части шеи), пальпацию щитовидной железы (увеличение ее размеров, изолированное утолщение перешейка железы, консистенция, болезненность и подвижность, наличие крупных узлов).

1. Уровень гормонов щитовидной железы. ТТГ (тиреотропный гормон) — это показатель, который используется для скрининга заболеваний щитовидной железы, если этот показатель в норме, то дальнейшее исследование не показано. Это самый ранний маркер всех дисгормональных заболеваний щитовидной железы.

Норма ТТГ у беременных 0.2 — 3.5 мкМЕ/мл

Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) в плазме циркулирует в двух видах: свободный и связанный с белками плазмы. Тироксин являет неактивным гормоном, которым в процессе метаболизма преобразуется в трийодтиронин, который уже оказывает все эффекты.

Норма Т4 свободного:

I триместр 10.3 — 24.5 пмоль/лII, III триместр 8.2 — 24.7 пмоль/л

Норма Т4 общего:

I триместр 100 — 209 нмоль/лII, III триместры 117 — 236 нмоль/л

Норма ТТГ, Т4 свободного и Т4 общего у беременных отличаются от общих норм для женщин.

Тз (трийодтиронин) образуется из Т4 путем отщепления одного атома йода (было 4 атома йода на 1 молекулу гормона, а стало 3). Трийодтиронин является самым активным гормоном щитовидной железы, он участвует в пластических (построение тканей) и энергетических процессах. Большое значение Т3 имеет для обмена веществ и энергообмена в тканях головного мозга, сердечной ткани и кости.

Норма Т3 свободного 2.3 — 6.3 пмоль/лНорма Т3 общего 1.3 — 2.7 нмоль/л

2. Уровень антител к различным составляющимщитовидной железы. Антитела — это защитные белки, которые вырабатывает организм в ответ на попадание агрессивного агента (вирус, бактерия, грибок, инородное тело). В случае с заболеваниями щитовидной железы, организм проявляет иммунную агрессию по отношению к своим собственным клеткам.

Для диагностики заболеваний щитовидной железы используются показатели антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) и антитела к тиреопероксидазе (АТ к ТПО).

Норма АТ к ТГ до 100 МЕ/млНорма АТ к ТПО до 30 МЕ/мл

Из антител для диагностики целесообразно исследовать антитела к тиреоидной пероксидазе либо оба вида антител, так как изолированное носительство антител к тиреоглобулину встречается редко и имеет меньшее диагностическое значение. Носительство антител к тиреоидной пероксидазе — очень распространенная ситуация, которая не указывает на определенную патологию, но у носительниц этих антител в 50 % случаев развивается послеродовый тиреоидит.

3. УЗИ щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании определяется структура железы, объем долей, наличие узлов, кист и других образований. При доплерометрии определяется кровоток в железе, в отдельных узлах. УЗИ выполняют при первичной диагностике, а также в динамике для мониторинга размеров долей или отдельных узлов.

4. Пункционная биопсия — это взятие анализа точно из очага (узла или кисты) тонкой иглой под контролем УЗИ. Полученную жидкость исследуют микроскопически для поиска онкологических клеток.

Радионуклидные и рентгенологические методы при беременности категорически запрещены.

Заболевания щитовидной железы и беременность

Известно, что женщины в 10-17 раз чаще, чем мужчины, страдают от тиреоидных нарушений. В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у женщин во время беременности растет, что, несомненно, определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения, так как установлено, что даже субклинические формы тиреоидной патологии у матери могут крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного [1, 2].

Известно, что женщины в 10-17 раз чаще, чем мужчины, страдают от тиреоидных нарушений. В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у женщин во время беременности растет, что, несомненно, определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения, так как установлено, что даже субклинические формы тиреоидной патологии у матери могут крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного [1, 2].
Постоянно меняющаяся экологическая и радиологическая обстановка способствует росту частоты заболеваний ЩЖ и меняет структуру тиреоидной патологии. В частности, в нашей стране в последние годы неблагоприятную роль играет изменение характера питания: снижение почти в 10 раз потребления морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко, а также авария на Чернобыльской АЭС, которая явилась фактором повышенного риска развития онкологических заболеваний [3].
По мнению экспертов ВОЗ, недостаточность йода является самой распространенной причиной умственной отсталости у детей, которую легко предупредить. Мировое сообщество ставит целью ликвидировать йоддефицитные заболевания в глобальном масштабе к 2000г., что отражено в «Плане действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей».
По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН совместно с ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15 — 25%, а по отдельным регионам достигает 40% [3].
Профилактика дефицита йода и эндемического зоба позволяет без больших затрат в короткие сроки значительно оздоровить население и практически ликвидировать йоддефицитные заболевания [4].

МЕТАБОЛИЗМ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

   На протяжении всей жизни человека нормальный уровень тиреоидных гормонов является необходимым условием гармоничного функционирования организма. Они оказывают «калоригенное» действие, влияют на половое развитие, менструальную функцию, овуляцию, на различные метаболические процессы, рост и дифференцировку тканей, стимулируют синтез белка [1, 5].
ЩЖ играет важную роль в сложных процессах внутриутробного развития: участвует в реализации компенсаторно-приспособительных реакций плода при изменении условий окружающей среды; гормоны ЩЖ оказывают влияние на рост и процессы оссификации, на формирование центральной нервной системы (ЦНС) плода [1].
Закладка ЩЖ происходит на 4 — 5-й неделе гестации. Первые признаки гормональной активности ЩЖ появляются в 6-8 нед, в 9-11 нед уже имеются признаки секреторной зрелости железы: происходит процесс дифференцировки эпителия, образуются первые единичные фолликулы, число которых возрастает к 10-11-й нед, когда появляются первые следы секреции [1]. На 10-12-й неделе ЩЖ плода приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины [6].
К 16-17-й неделе фетальная ЩЖ полностью дифференцирована.
Это активный период функционирующей ЩЖ. На сроках 18-24 и 33-35 нед функция фетальной ЩЖ снижается. На сроках 36-40 нед по всей железе наблюдаются признаки гипофункции. Таким образом, в антенатальный период онтогенеза происходит полное формирование гистологической и цитологической структуры ЩЖ [1].
Фетоплацентарный барьер относительно непроницаем для гормонов ЩЖ и тиреотропного гормона (ТТГ), что делает фетальную гипофизарно-тиреоидную систему автономной [1]. Однако доказан по крайней мере частичный перенос через плаценту гормонов материнской ЩЖ, которые наиболее значимы на ранних стадиях эмбриогенеза. Именно дисбалансу тиреоидных гормонов матери во время беременности отводится ведущая роль в нарушении психоневрологического развития детей [7]. Кроме того, активность фетальной ЩЖ целиком зависит от поступления йода из материнского организма [2]. Йод, антитела к тканям ЩЖ, тиреостатические препараты без труда проникают через плаценту [8].
Сдвиги в уровне гормонов матери и плода происходят независимо друг от друга. Концентрация свободного тироксина (Т4) у плода во II триместре внутриутробного развития выше, чем у матери, а трийодтиронина (Т3) — ниже. Содержание реверсивного биологически инертного Т3 у плода выше, чем у взрослого.
Во время родов содержание ТТГ в крови матери возрастает в 10 раз по сравнению с нормой одновременно с возрастанием уровня этого гормона в крови плода. Это свидетельствует либо о том, что во время родов тиреотропин проходит через плаценту и поступает плоду, либо о том, что сами роды способны стимулировать выброс ТТГ гипофизом плода.
Гормоны ЩЖ матери играют важную роль на протяжении всего гестационного периода. Они стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках.
Активация ЩЖ беременной обусловлена тремя независимыми факторами, отражающими физиологическую адаптацию этого органа к беременности:
• Под влиянием эстрогенов в I триместре повышается уровень тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к временному снижению содержания свободной гормональной фракции в крови. По механизму «обратной связи» увеличивается выработка ТТГ, что в свою очередь ведет к восстановлению концентрации свободных гормонов.
• Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), вырабатываемый во время беременности, непосредственно стимулирует ЩЖ женщины. ХГЧ действует как слабый тиреотропный гормон, поскольку по своему строению близок к ТТГ [9]. Под воздействием ХГЧ происходят незначительное повышение содержания свободного Т
4 и снижение уровня ТТГ в плазме на ранних строках беременности. У большинства здоровых женщин стимулирующее влияние ХГЧ на ЩЖ остается минимальным, непродолжительным и не приводит к клинически значимым последствиям.
Концентрация свободного Т
4 у матери в начале беременности выше, чем перед родами, что может быть связано с более высоким уровнем ХГЧ.
Однако в 20% случаев уровень ТТГ может транзиторно снижаться до нижней границы нормы (менее 0,20 мЕД/л), что свидетельствует о подавлении гипофизарно-тиреоидной системы [4, 6]. Кроме того, примерно в 10% случаев при субнормальном уровне ТТГ, т.е. у 1 — 2% беременных, уровень свободного Т
4 может превышать норму, способствуя развитию тиреотоксикоза в I триместре беременности. Этот синдром транзиторного тиреотоксикоза часто ассоциируется с неукротимой рвотой беременных [10].
• До конца не изучен вопрос о возможной дейодирующей активности плаценты (повышение плацентарного дейодирования Т
4). Увеличение потребности в тиреоидных гормонах, наблюдающееся во время беременности, может быть отчасти связано с ускорением периферического метаболизма Т4 или с трансплацентарным переносом материнских тиреоидных гормонов [11].
Таким образом, для адекватного приспособления ЩЖ требуется целостность ее функциональных способностей [12].    

СОСТОЯНИЕ БЕРЕМЕННОЙ, ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО В УСЛОВИЯХ ДЕФИЦИТА ЙОДА

   Плод обеспечивается йодом исключительно за счет материнского организма. Поэтому количество потребляемого йода играет важную роль во время беременности [8]. У женщин без предшествующей тиреоидной патологии отмечается главным образом снижение обеспеченности йодом. На фоне беременности происходят дополнительные потери йода за счет усиления его почечного клиренса.
Это состояние усугубляется в течение второй половины беременности, когда часть материнского запаса неорганического йода затрачивается на фетоплацентарный комплекс. Таким образом обеспечивается продукция тиреоидных гормонов плода, и содержание йода в ЩЖ матери уменьшается [2].
При низком уровне поступления йода в организм или его дефиците происходят патологические изменения, которые способствуют «избыточной» хронической стимуляции ЩЖ. Беременность в свою очередь ограничивает резервы йода, и развивается состояние относительной йодной недостаточности, что приводит к гиперплазии ЩЖ у плода и к формированию у матери зоба, который не всегда подвергается обратному развитию [13].
D. Glinoer [13] в когортном исследовании, проведенном в Бельгии, показал, что у части беременных в условиях погранично сниженного поступления йода отсутствуют адекватные механизмы приспособления. Установлено, что концентрации свободных Т4 и Т3 уменьшаются до середины беременности и поддерживаются на низком уровне вплоть до родоразрешения. Примерно у трети обследованных беременных приспособление тиреоидной системы оказывается несовершенным, в связи с чем у них развивается состояние относительной гипотироксинемии. Уже в I триместре у каждой 3-й женщины уровень ТСГ превышает нормативные колебания, а у 2/3 женщин этот уровень оказывается выше во время родов.

На фоне недостаточности йода, эндемического зоба и гипотиреоза могут происходить нарушения в формировании мозга ребенка, проявляющиеся в широком диапазоне — от снижения интеллекта легкой степени до тяжелых форм эндемического кретинизма. Следует обратить внимание на то, что в ряде случаев эти отклонения в здоровье детей, не обнаруженные в период новорожденности, проявляются не сразу, а в период полового созревания. Проживание в районах с дефицитом йода даже при эутиреоидном зобе сопровождается снижением воспроизведения слуховой информации, ухудшением зрительной памяти, другой психической деятельности, а также адаптационных возможностей ЦНС. Более того, было установлено, что на фоне хронической недостаточности йода у 30-60% детей имеются поведенческие, эмоциональные отклонения, отмечается нарушение формирования личности.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩЖ И БЕРЕМЕННОСТЬ

   Заболевания ЩЖ, сопровождающиеся нарушением ее функции, часто ведут к расстройствам менструального цикла, снижению фертильности [14]. Беременность и роды у женщин с патологией ЩЖ характеризуются высокой частотой осложнений: ранних токсикозов, гестоза (54,5%), хронической внутриутробной гипоксии плода (22,7%), дискоординации родовой деятельности(35,2%), преждевременных родов (18,2%), угрозы прерывания беременности. Увеличение концентрации антител к ЩЖ зарегистрировано у женщин с привычным невынашиванием.
Некоторые авторы отмечают (к сожалению, не уточняя конкретной нозологии), что 68,2% новорожденных от матерей с патологией ЩЖ страдают перинатальной энцефалопатией, 27,8% — анемией, 23,4% — внутриутробной гипотрофией [15]. Частота аномалий развития плода при заболеваниях ЩЖ у матери составляет 18 — 25%. Наиболее часто при этом поражаются ЦНС (гидроцефалия, микроцефалия, болезнь Дауна, функциональные нарушения) и эндокринная система (врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз).    

БЕРЕМЕННОСТЬ, ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ И ДЕФИЦИТ ЙОДА

   Наиболее распространенным заболеванием ЩЖ в Европе является эутиреоидный зоб, который обнаруживается чаще всего при гормональной перестройке и связанной с ней повышенной потребности в йоде в период полового созревания, во время беременности и кормления грудью [8].
Для беременных женщин в странах с нормальным обеспечением йодом (Япония, США, Скандинавия) его потери не имеют большого значения [6]. В большинстве европейских стран, в том числе и в России, где не существует специальных программ по восполнению существующего дефицита йода уровень его суточного потребления (80 — 100 мкг) достаточен для обычного обеспечения тиреоидной функции у здоровых взрослых. Беременность же в этих условиях приводит к состоянию относительного дефицита йода [6]. Вегетарианство и связанный с ним дисбаланс белков также способствуют большей частоте зоба у беременных [16].
Дефицит йода, вызывая гипотироксинемию, приводит к чрезмерной тиреоидной стимуляции, на фоне которой происходят гиперплазия и гипертрофия клеток ЩЖ.    

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПОТИРЕОЗ

   При нелеченном гипотиреозе наступление беременности крайне маловероятно, и случай беременности и рождения здорового ребенка у нелеченной больной гипотиреозом описывается как казуистика [17]. Для понимания этих данных еще раз напомним, что ранние стадии эмбриогенеза до 6 — 8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможны ни гестация, ни вообще развитие эмбриона. В то же время, если гипотиреоз не грубый и до 6-8-й недели к плоду поступает в достаточном количестве хотя бы Т3, то в дальнейшем ЩЖ плода уже начинает функционировать самостоятельно.
А. Balen и А. Kurtz [17] отмечают, что если беременность наступила, то, за исключением регионов с явной нехваткой йода, дети рождаются здоровыми, хотя в возрасте до 7 лет у них регистрируется более низкий интеллект. Разумеется, если имеется дефицит йода, то велика вероятность развития в последующем грубых нарушений в интеллектуальной сфере у будущего ребенка.
Кроме того, возможен трансплацентарный перенос антитиреоидных антител. У детей от матерей с повышенным уровнем антител к тиреоидной пероксидазе даже при нормальной функции ЩЖ повышен риск задержки умственного развития [18, 19]. Прирост массы и длины тела у этих новорожденных значительно меньше. Степень увеличения массы и роста после родов у новорожденных от матерей с антителами к ткани ЩЖ была значительно меньше, чем в контрольной группе.    

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТИРЕОТОКСИКОЗ

   Частота тиреотоксикоза составляет 1 случай на 500 — 1500 беременностей, в большинстве случаев он обусловлен диффузным токсическим зобом (ДТЗ); многоузловой токсический зоб встречается реже [20]. Наличие у беременных тиреотоксикоза вне зависимости от его генеза приводит к нарушениям в течении беременности, повышает риск рождения мертвого ребенка, наступление преждевременных родов или развитие преэклампсии. Компенсация тиреотоксикоза у будущей матери на любых этапах беременности является необходимым условием благоприятного исхода как для нее, так и для плода [20].
Известно, что тяжесть тиреотоксикоза во время беременности может уменьшаться: снижается уровень антител к рецепторам ТТГ, уменьшаются клинические проявления, возможна даже ремиссия ДТЗ в период беременности. Это можно объяснить известным благоприятным влиянием гестации на аутоиммунные заболевания [12]. После родов, однако, часто возникает рецидив.
У детей, матери которых страдали тиреотоксикозом, отмечается высокая частота зоба или дисфункции ЩЖ, что может быть обусловлено трансплацентарным переходом антител к рецептору ТТГ [21, 22]. Кроме того, неблагоприятно влияют на плод развивающееся при ДТЗ ухудшение соматического состояния матери и общая гипоксия.
Тиреотоксикоз у плода может наблюдаться и в тех случаях, когда в сыворотке крови матери обнаруживаются высокие уровни тиреостимулирующих антител. Тиреотоксикоз плода можно заподозрить уже на сроке более 22 нед беременности, когда частота сердечных сокращений превышает 160 в 1 мин [20].
Нелеченный тиреотоксикоз повышает риск рождения плода с малой массой (small for gestational age — SGA), основными факторами риска при этом являются [23]:
   — тиреотоксикоз более 30 нед беременности;
— продолжительность тиреотоксикоза у матери более 10 лет;
— заболевание тиреотоксикозом в возрасте до 20 лет;
— повышенный титр антител к рецептору ТТГ.

Ликвидация тиреотоксикоза обязательна как для профилактики сердечной недостаточности, тиреотоксического криза и других осложнений у матери в период беременности, так и для нормализации течения родов (предотвращение стремительных родов), а также для исключения неонатального гипо- и гипертиреоза и аномалий развития плода (краниостеноз, болезнь Дауна). Очевидно, что для принятия столь ответственного решения, как назначение тиростатических препаратов беременной, следует быть абсолютно убежденным, что тиреотоксикоз действительно имеется и свойственные беременной изменения метаболизма не принимаются ошибочно за ДТЗ.    

ПОСЛЕРОДОВОЙ ТИРЕОИДИТ

   Изменения деятельности ЩЖ, связанные с беременностью, не ограничиваются гестационным периодом и в позднем послеродовом периоде обратимы лишь отчасти. По данным Т. Nikolai [24], до 12% женщин имеют в послеродовом периоде те или иные отклонения в состоянии ЩЖ и лишь у половины из них тиреоидный статус нормализуется спустя 3 года после родов.
Обнаружение во время беременности антител к ЩЖ (иммуноглобулинов, ингибирующих связывание ТТГ с рецепторами) и антител, стимулирующих функцию ЩЖ [25], важно для прогноза, так как у каждой третьей женщины при наличии этих антител в крови возникает послеродовой тиреоидит, для которого характерно послеродовое транзиторное (крайне редко стойкое) нарушение функции ЩЖ. Установлена взаимосвязь послеродового тиреоидита с выявлением аутоантител к ткани ЩЖ, наличием HLA-маркеров и лимфоцитарной инфильтрацией ЩЖ [26]. Повышенные титры антител к тиреоидной пероксидазе в раннем периоде беременности являются также факторами риска его развития.
При послеродовом тиреоидите, как правило, через 8-12 нед после родов, развивается транзиторный тиреотоксикоз, впоследствии гипотиреоз (примерно в середине 19-й недели), а через 6-8 мес восстанавливается эутиреоз. Среди симптомов гипотиреоза чаще всего встречаются повышенная утомляемость, депрессия, снижение памяти, раздражительность, сухость кожи. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу [27]. Ультразвуковая картина и повышение экскреции йода с мочой как при тиреотоксической, так и при гипотиреоидной фазе, повышение уровня тиреоглобулина (ТГ) отражают деструктивную природу тиреоидита.    

БЕРЕМЕННОСТЬ И РАК ЩЖ

   При раке ЩЖ вопрос планирования и сохранения беременности приобретает особое значение, так как подавляющее число больных с тиреоидными неоплазиями — женщины в возрасте до 25 лет.
Вопрос о возможности наступления и сохранения беременности после оперативного лечения рака ЩЖ должен решаться индивидуально.
Необходимо учитывать при этом морфологическое строение и стадию опухоли, характер проведенной операции, время, прошедшее после оперативного лечения, возраст и социальные факторы, желание самой женщины родить здорового ребенка.
Разрешить наступление и сохранение беременности можно после радикальной операции по поводу дифференцированных карцином ЩЖ (прежде всего — папиллярного рака) при длительности послеоперационного периода более года, при отсутствии рецидивов заболевания и не менее чем год спустя после облучения 131I в дозах до 250 мКи. По данным G. Alcaraz [28], неблагоприятное развитие и течение беременности встречаются с одинаковой для общей популяции частотой, процесс гестации не влияет на эволюцию карциномы.
Исход беременности не зависит от предшествовавшего (более года назад) облучения
131I и не связан с отдаленным риском развития бесплодия и пороков развития [29, 30]. Риск рецидива повышается, если первая беременность окончилась выкидышем или если в анамнезе у женщины имеется более 4 беременностей [31].
При недифференцированных карциномах наступление беременности и ее сохранение абсолютно противопоказаны. В настоящее время наименее изучен вопрос сочетания медуллярной карциномы ЩЖ и беременности.
По-видимому, в настоящее время данная форма рака, особенно ее семейные формы, также является состоянием, при котором беременность противопоказана.

ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩЖ У БЕРЕМЕННЫХ.

   Известно, что объем ЩЖ во время беременности увеличивается. В регионах с достаточным потреблением йода прирост этого объема составляет 10 — 15%, что может быть связано с усилением васкуляризации ЩЖ. На территориях с дефицитом йода отмечается более выраженное увеличение объема — в среднем от 16 до 31% [2]. Для выявления изменений объема ЩЖ, оценки ее эхоструктуры проводят ультразвуковое исследование.

У небеременных основным критерием оценки тиреоидной функции является уровень ТТГ и свободного Т4. При беременности, как известно, и в отсутствие тиреотоксикоза происходит снижение уровня ТТГ, поэтому для выявления тиреотоксикоза определяют свободный Т3. Для выявления гипотиреоза может оказаться целесообразным определение ТСГ, что у небеременных практически не проводится.

  D. Glinoer [2] разработал четыре биохимических параметра для правильной оценки функционирования ЩЖ.
Относительная гипотироксинемия. Отношение общего Т4 к ТСГ (индекс насыщения ТСГ) может быть использовано для определения неадекватно низкого прироста общего Т4 в I триместре беременности в связи с нарастанием уровня ТСГ в сыворотке. Примерно у каждой третьей женщины концентрация свободного Т4 при этом находится на нижней границе нормы.
Преимущественная секреция Т
3. У трети женщин соотношение Т34 превышает 0,025 на фоне беременности.
Уровень ТТГ в сыворотке крови снижается в конце I триместра. После этого содержание ТТГ прогрессивно увеличивается и к родам в среднем удваивается по сравнению с первоначальным уровнем. Нарастание ТТГ происходит обычно в рамках нормативных значений (менее 4,0 м ЕД/л). Подобная динамика наблюдается более чем у 80% беременных.
Изменение концентрации ТГ. У трети беременных уже в I триместре уровень ТГ превышает норму. После этого уровень ТГ в сыворотке продолжает прогрессивно нарастать и к моменту родоразрешения у 2/3 женщин он повышен. Установлено, что прирост уровня ТГ в сыворотке представляет собой прогностический фактор формирования зоба во время беременности [32].
При обнаружении узлов в ЩЖ у женщин в течение беременности следует провести тонкоигольную пункционную биопсию, сканирование с радиоактивным йодом исключено. Если диагностируется рак ЩЖ, то оперативное вмешательство во II триместре и, по мнению I. Rosen и соавт. [33], прицельная биопсия в любые сроки безопасны для
беременной и плода.    

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ У ПЛОДА

   Для антенатальной диагностики определяют уровень гормонов в околоплодных водах и проводят ультразвуковое исследование с учетом критических периодов развития ЩЖ плода [1]. Для диагностики ДТЗ плода при выявлении высоких концентраций тиреостимулирующих и тиреоблокирующих антител в крови матери возможно определение концентрации этих антител, а также тиреоидных гормонов с помощью хордоцентеза в эмбриональной пупочной венозной крови [34-36].
Возможна и пренатальная диагностика гипотиреоза плода. При подозрении на развитие зоба у плода рекомендуется колориметрическая допплерография области шеи плода [37].
За последние 15 лет после введения массового скрининга новорожденных на неонатальный гипотиреоз состояние ЩЖ новорожденных стало предметом пристального внимания. Сразу после рождения уровень свободного Т4 у детей соответствует норме, уровень Т3 снижен (вследствие незрелости системы дейодирования), уровень ТГТ сразу же после родов нормальный, но повышается в первые 24 ч жизни. С целью своевременного распознавания врожденного гипотиреоза дети с транзиторной недостаточностью ЩЖ нуждаются в диспансерном наблюдении с повторными радиоиммунологическими определениями тиреоидных гормонов и ТТГ [1].
Таким образом, сущствующие на сегодняшний день средства и методы исследования позволяют достаточно рано диагностировать патологию ЩЖ как у матери, так и у плода.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ У ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

   Несмотря на то что функции ЩЖ матери и плода связаны не очень тесно, нормализация эндокринного статуса матери все же является одним из условий нормального функционирования фетальной ЩЖ [1].
Эффективность медикаментозного лечения во многом зависит от продолжительности заболевания, поэтому лечение выявленной патологии следует начинать как можно раньше. Проведение йодной профилактики на протяжении всего периода гестации предотвращает развитие зоба и нормализует функцию ЩЖ [2].
Результаты проведенных исследований отчетливо показали, что на фоне йодной профилактики происходят существенное нарастание уровня экскреции йода с мочой и уменьшение объема ЩЖ [4], восполняется и поддерживается сбалансированный баланс йода.
По рекомендациям ВОЗ (пересмотренным в 1992 г. в Брюсселе на Международном совещании по проблемам йода в продуктах питания), пищевая суточная потребность в йоде составляет 150 мкг для взрослых и 200 мкг для беременных и кормящих женщин [38].
В отечественной литературе в 60-70-е годы уделялось немалое внимание йодной профилактике. Широко использовалась массовая йодная профилактика — йодирование поваренной соли, выпечка йодированного хлеба. Наряду с этим подчеркивалась необходимость профилактического приема малых доз йода в виде таблеток антиструмина. В эндемических очагах проводилась групповая йодная профилактика антиструмином у детей, беременных женщин и кормящих матерей. Позднее было доказано, что доза йодидов более 500 мкг/сут может оказывать неблагоприятное воздействие и приводить к развитию транзиторного гипотиреоза новорожденных по эффекту Вольфа-Чайкова путем ингибирования секреции тиреоидных гормонов плода. В экономически развитых странах в настоящее время целесообразным считается применение у беременных йодида калия в дозе 200 мкг/сут. В труднодоступных регионах слаборазвитых стран чаще всего используют простые и легкодоступные инъекции йодированного масла.
При профилактическом и лечебном использовании препаратов йода могут возникать осложнения. На фоне не выявленных ранее очагов тиреоидной автономии возможно развитие тиреотоксикоза. Чаще всего это наблюдается после парентерального применения больших доз йодированного масла [39]. Возможна манифестация аутоиммунного тиреоидита, частота которого среди женщин составляет до 4,5% [39].
Лечение левотироксином преследует цель подавить уровень ТТГ в крови.
Во многих исследованиях доказано, что такая терапия уменьшает объем ЩЖ [39]. Основными показаниями для лечения Т4 должны служить спорадический зоб [39] в регионах с достаточным содержанием йода, а также наличие аутоиммунного процесса или подозрение на него.
Эффективно также применение комбинации йода с левотироксином [39]. Показаниями к назначению комбинированного лечения служат синдром йоддефицитного зоба [39], а также выраженная недостаточность йода и наличие в анамнезе зоба [13].
Добавление к терапии йода обосновывалось необходимостью возмещения потери интратиреоидного йода, которая развивается на фоне монотерапии левотироксином.
После комбинированного лечения в дальнейшем возможно поддержание редуцированного объема ЩЖ при заместительной терапии 100 мкг йодида калия ежедневно. При монотерапии левотироксином подобное профилактическое назначение йодида менее эффективно [39].
Преимущества терапии препаратами с фиксированной комбинацией 100 мкг левотироксина и 100 мкг йодида: менее выраженное подавление уровня ТТГ крови по сравнению с таковым при использовании леовтироксина в дозе 150 мкг [39]; аналогичное или более выраженное уменьшение объема ЩЖ по сравнению с таковым при монотерапией 100 мкг левотироксином; снижение частоты возникновения йодиндуцированного тиреоидита и автономии ЩЖ. Кроме того, не требуется длительный подбор дозы левотироксина; метод лечения прост и позволяет избежать негативных последствий кратковременного перер ыва в
лечении [39]. Недостатки комбинированной терапии: у некоторых пациентов прием стандартной дозы левотироксина может приводить к подавлению уровня ТТГ в большей степени. В этих случаях следует индивидуально подбирать дозу комбинации левотироксина и йодида; возможно возникновение йодиндуцированного гипертиреоза. Однако небольшое количество йода (100 мкг/сут) даже при наличии автономии ЩЖ, скорее всего, является безопасным [39].
При беременности на фоне ДТЗ еще до начала 80-х годов проводили лечение тиреотоксикоза. Отсутствие лечения ДТЗ может сопровождаться трансплацентарным переносом антител и врожденным тиреотоксикозом [40].
Длительное время применение тиреостатических препаратов у беременых считалось невозможным; для лечения ДТЗ рекомендовались только йодиды, которые, в свою очередь, не могли ликвидировать основное патогенетическое звено ДТЗ — выработку антител. С середины 70-х годов кардинально изменился подход к ведению беременных, страдающих эндокринными нарушениями, и в настоящее время используются только препараты из группы тионамидов: либо тиамазол 20 мг/день, либо пропилтиоурацил 100 мкг/день [19]. Препаратом выбора считается пропилтиоурацил, так как он менее растворим в жирах и в большей степени связывается с белками, кроме того, он меньше подвержен трансплацентарному переносу [20].
Из-за возможного развития гипотиреоза у плода во время беременности противопоказано назначение больших доз тионамидов в сочетании с левотироксином. Было показано, что при компенсации тиреотоксикоза у женщин с ДТЗ тиамазолом, встречаемость аномалий плода не отличалась от популяционной (менее 1%). Таким образом, эффективность лечения тиреотоксикоза превышает вероятность возможного тератогенного влияния тиамазола. Интеллектуальное развитие детей у матерей, леченных тиамазолом во время беременности, вполне нормальное [20].
Известно, что беременность оказывает иммуносупрессивное действие при болезни Грейвса, приводя в некоторых случаях к неполной и временной ремиссии.
Это позволяет иногда отменить терапию в последние месяцы беременности. При необходимости во время вскармливания грудью назначают низкие дозы тионамидов (до 150 мг пропилтиоурацила) в связи с возможностью поступления тиреостатических препаратов с грудным молоком к ребенку [8]. Исход беременности благоприятен у женщин, у которых развился эутиреоз на фоне терапии пропилтиоурацилом. По мнению К. Hashizume и соавт. [41], дополнительное назначение L-тироксина после достижения с помощью меркаптоимидазола ремиссии при ДТЗ во время беременности может служить мерой профилактики рецидива.
Терапия радиоактивным йодом во время беременности противопоказана, а хирургическое лечение показано в исключительных случаях при плохих результатах медикаментозной терапии, тяжелой лекарственной аллергии, очень большом зобе, сочетании со злокачественым процессом в ЩЖ или при необходимости использования больших доз тионамидов для поддержки эутиреоза.
Наиболее безопасным сроком для выполнения тиреоидэктомии является II триместр беременности [33].
Дискутабельным является вопрос о планировании беременности и подготовке к ней у женщин с ДТЗ. По мнению ряда авторов, предпочтение следует отдавать субтотальной тиреоидэктомии ввиду более быстрого наступления эутиреоидного состояния после хирургического лечения [20]. Некоторые авторы полагают, что после лечения антитиреоидными препаратами при поддержании минимальными их дозами эутиреоидного состояния можно разрешить женщине беременеть. Другой вариант предполагает предшествующее лечение радиоактивным йодом. При условии нормализации функции ЩЖ разрешается наступление беременности через 1 год после терапии. Нет данных, свидетельствующих о повышении частоты аномалий развития псле лечения
131I.
Лечение гипотиреоза проводится, как правило, с помощью заместительной терапии L-тироксином, которую при беременности и кормлении грудью следует рассчитывать с учетом повышенной потребности в препарате, что было доказано уже в начале 90-х гдов [42, 43].
Даже если беременная получает L-тироксин по поводу гипотиреоидного зоба, но живет в эндемичной местности, это не исключает необходимости приема йодида калия, так как через плаценту левотироксин не проникает [38].
Таким образом, профилактика и своевременно начатое лечение тиреоидной патологии у беременных позволят значительно снизить частоту заболеваний ЩЖ как у матери, так и у ребенка и будут способствовать в значительной степени повышению показателей здоровья и интеллектуального потенциала нации.

Литература:

   1. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология. — Руководство для врачей. — Ленинград. — 1986;128-63.
2. Glinoer D. Maternal and neonatal thyroid function in mild iodine deficiency. — Merck European Thyroid Symposium «The Thyroid and Iodine». — Warsaw. -1996;129-42.
4. Glinoer D, Kinthaert J, Lemone M. Riskb
enefit of thyroid hormone suuplementation during pregnancy. — Merck European Thyroid Symposium «The Thyroid and Tissues». — Strasburg.- 1994;194-98.
5. Клиническая эндокринология. Под ред. Старковой Н.Т. — Руководство для врачей.- Москва.- 1991;108-163.

   6. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency. — Clinical Obstetrics And Gynecology.- 1997;(40) №1:102-16.
7. Porterfield SP, Hendrich CE. The role of thyroid hormones in prenatal and neonatal neurological development — current perspectives. — Endocrine Re -views.- 1993;14.-1:94-103.
8. Хосталек У. Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения.- Тироид Россия.- Сборник лекций.- Москва. — 1997;6-12.
9. Joshimiira M. et al. Thyroid-stimulating activit
y of human chorionic gonadotropin m sera of normal pregnant women.- Acta Endocrinol. (Copenh).- 1990;123:277-81.
10. Kimura M. et al. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with stimulating activity.- Japa Clin. Endocr.- 1993;38:345-50.
11. Glinoer D. et al. Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalities: maternal and neonatal repercussions. — J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1991;73:421-27.
12. Goodwin TM, Hershman JM. Hyperthyrodism due to inappropriate pr
oduction of human chorionic gonadotropin.- Clinical Obstetrics And Gynecology.- 1997;(40) №1:32-44.
13. Glinoer D. et al. Maternal and neonatal function at birth in a area of marginally low iodine intake. — J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1992;75:800-805
.
14. Joshi J. et al. Menstrual irregularities and lactacion failure may precede thyroid dysfunction or goiter. — J. of postgraduate Medicine. — 1993;39:137-41.
15. Щеплягина Л.А. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков.- Тироид Россия. — Сборник лекций.- Москва.- 1997;41-2.
16. Sakinah S. et al. Racial disparity in the prevalence of thyroid disoder during pregnancy.- Annals of the Academy of Medicine Singapore.- 1993;4:563-66.
17. Balen A, Kurtz A
. Successful outcome of pregnancy with severe hypothyroidism.- Brit.J. Obstet. Gyn.- 1990;(97):536-39.
18. Pop VJ. et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker of impaired child development? — J. Clin. Endocrinol. Metab.-1995;
80:3561-66.
19. Pop VJ. et al. Microsomal Ab during gestation in relation to postpartum thyroid dysfunction and depression.- Acta Endocrinol. — 1993;129:26-30.
20. Киовато Л, Сантини Ф, Пинкера. Лечение гипертиреоза.- Тироид Россия.- Сборник лекций.
Москва.- 1997;27-38.
21. Mc Kenzie J.M., Zakarija M. Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. — Thyroid. — 1992;2:155-59.
22. Zakarija M. et al. Characteristics and clinical correlates of novel
thyroid-stimulating    23. Mitsuda N. et al. Risk factors for developmental disorders in infants born to women with Graves’ disease/Obstet Gyn 80, 359-364 (1992).
24. Nikolai TF. et al. Postpartum lymphocytic th

.

Заболевания щитовидной железы и беременность: чем грозит гипотериоз?

Гипотериоз развивается, если вовремя не сбалансировать поступление йода в организм. Вполне возможна ситуация, когда до зачатия имел место гипотиреоз щитовидной железы, и беременность его усугубила. Последствия для матери и ребенка могут быть очень серьезными:

  • Анемия.
  • Отслойка плаценты.
  • Гестоз.
  • Угроза срыва и самоаборт.
  • Мертворожденный ребенок.
  • Слабая родовая деятельность.
  • Повышенный риск послеродовых кровотечений.
  • Аномальное развитие плода (карликовость, глухота, немота, косоглазие).
  • Умственная отсталость и психомоторные нарушения у малыша.

Длительное течение заболевания может привести к проблемам с зачатием. Это касается и женщин, удаливших щитовидную железу по медицинским показаниям. Им необходима особая заместительная гормональная терапия, чтобы наступила беременность после удаления щитовидки.

Девушки, обязательно обратитесь к врачу, если:

  • Голос осип, окружность шеи увеличилась, в горле чувствуется ком.
  • Вы быстро утомляетесь, вас преследуют головные боли и постоянная слабость.
  • Вы мерзнете при комфортной температуре.
  • Кожа стала сухой, ногти — ломкими, волосы сильно секутся и выпадают.
  • Лицо стало одутловатым.

Гипотиреоз может иметь необратимые последствия для плода. Во время ожидания малыша заболевание развивается у 2% женщин. Основной причиной развития аномалии является аутоиммунный тиреоидит щитовидной железы, и беременность при таком состоянии может не наступить без соответствующего лечения.

Рекомендую прочитать:Влияние аутоиммунного тиреоидита на беременность

Беременность при гипотиреозе щитовидной железы требует тщательного наблюдения и соответствующей терапии.

Лечение

Лечение проводят тиреостатическими препаратами двух видов,
производными имидазола (тиамазол, мерказолил) или пропилтиоурацилом
(пропицил). Пропилтиоурацил является препаратом выбора во время
беременности, так как в меньшей степени проникает через плацентарный
барьер и воздействует на организм плода.

Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы поддерживать уровень
тиреоидных гормонов на верхней границе нормы или немного выше ее, так
как в больших дозах, которые приводят Т4 к нормальным значениям, эти
препараты проникают через плаценту и могут приводить к угнетению функции
щитовидной железы плода и формированию зоба у плода.

Если беременная получает тиреостатики, то грудное вскармливание
запрещено, так как препарат проникает в молоко и будет токсически
воздействовать на плод.

Единственным показанием к оперативному лечению (удалению щитовидной
железы) является непереносимость тиреостатиков. Оперативное лечение в
первом триместре противопоказано, по жизненным показанием операция
производится, начиная со второго триместра. После операции пациентке
пожизненно назначается заместительная гормональная терапия
левотироксином.

В качестве сопутствующей терапии часто назначаются бета-блокаторы
(беталок-ЗОК) с подбором индивидуальной дозы. Этот препарат урежает
сердцебиение за счет блокирования рецепторов к адреналину, и тем самым
снижает нагрузку на сердце и профилактирует развитие сердечной
недостаточности и артериальной гипертензии.

Беременные с развившейся на фоне тиреотоксикоза сердечной патологией
подлежат совместному ведению акушером – гинекологом, эндокринологом и
кардиологом.

Последствия гипотиреоза для матери

Манифестный гипотиреоз по сравнению с субклиническим имеет те же осложнения, но значительно чаще.

1. Преэклампсия. Преэклампсия —
это патологическое состояние, характерное только для беременных,
проявляется триадой симптомов отеки — артериальная гипертензия — наличие
белка в моче (читайте подробнее в нашей статье «Преэклампсия»).

2. Отслойка плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты случается
вследствие хронической фетоплацентарной недостаточности. Это очень
грозное осложнение беременности с высокой материнской и перинатальной
смертностью.

3. Анемия беременных. Анемия беременных и
так чрезвычайно распространена в популяции, но у женщин с гипотиреозом
клиника анемии (сонливость, утомляемость, заторможенность, кожные
проявления и гипоксическое состояние плода) накладывается на те же
проявления гипотиреоза, что усиливает негативный эффект.

5. Осложненное течение родов. По той же причине роды могут осложняться слабостью родовых сил и дискоординацией.

6. Кровотечение в послеродовом периоде. Повышен риск гипотонического и
атонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде,
так как замедлен общий обмен и снижена реактивность сосудов.
Кровотечения значительно осложняют течение послеродового периода и стоят
на 1 месте среди причин материнской смертности.

7. Риск гнойно — септических осложнений в послеродовом периоде повышен из-за сниженного иммунитета.

8. Гипогалактия. Сниженная продукция грудного молока в послеродовом
периоде также может иметь причиной недостаточность тиреоидных гормонов.

Симптомы

В основе развития тиреотоксикоза лежит ускорение всех обменных процессов в организме. При увеличении выработки тиреоидных гормонов возникают следующие симптомы:

  • низкая прибавка веса во время беременности;
  • повышенная потливость;
  • подъем температуры тела;
  • теплая и влажная кожа;
  • мышечная слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • экзофтальм (пучеглазие);
  • увеличение щитовидной железы (зоб).

Симптомы гипертиреоза развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев. Нередко первые проявления болезни обнаруживаются задолго до зачатия ребенка. Возможно развитие гипертиреоза непосредственно во время беременности.

Избыточная выработка гормонов щитовидной железы мешает нормальному функционированию сердечно-сосудистой системы. На фоне гипертиреоза возникают такие симптомы:

  • тахикардия (увеличение ЧСС более 120 ударов в минуту);
  • повышение артериального давления;
  • ощущение сердцебиения (в области груди, шеи, головы, живота);
  • нарушения сердечного ритма.

При длительном течении гипертиреоз может привести к развитию сердечной недостаточности. Вероятность тяжелых осложнений возрастает во второй половине беременности (28-30 недель) в период максимальной нагрузки на сердце и сосуды. В редких случаях развивается тиреотоксический криз – состояние, угрожающее жизни женщины и плода.

Тиреотоксикоз оказывает влияние и на состояние пищеварительного тракта. На фоне избыточного синтеза гормонов щитовидной железы возникают такие симптомы:

  • тошнота и рвота;
  • повышенный аппетит;
  • боли в околопупочной области;
  • диарея;
  • увеличение печени;
  • желтуха.

Гипертиреоз влияет и на деятельность нервной системы. Избыток тиреоидных гормонов делает беременную женщину раздражительной, капризной, беспокойной. Возможны легкие нарушения памяти и внимания. Характерен тремор рук. При выраженном гипертиреозе симптомы болезни напоминают признаки типичного тревожного расстройства или маниакального состояния.

Эндокринная офтальмопатия развивается только у 60% всех женщин. Изменения со стороны глазного яблока включают в себя не только экзофтальм, но и другие симптомы. Весьма характерно уменьшение подвижности глазных яблок, гиперемия (покраснение) склер и конъюнктивы, редкое мигание.

Тиреотоксикоз — обратная сторона медали

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) — это противоположное состояние, когда повышен гормон щитовидной железы при беременности. Не путайте это заболевание с транзиторной формой, являющейся временной физиологической стадией. Болезнь требует своевременного выявления и грамотной коррекции.

Диагностика усложняется тем, что некоторые симптомы — перепады настроения, излишняя эмоциональность, учащенное сердцебиение, усиленный аппетит, сопровождают первый триместр. Внимательно прислушивайтесь к собственному самочувствию. Аномально активная щитовидка при беременности, симптомы, требующие обращения к медикам:

  • Снижение веса тела.
  • Увеличение объема щитовидной железы.
  • Повышенная температура, лихорадка, жар, горячая кожа.
  • Частота ударов сердца в минуту превышает нормальные показатели, а также характеризуется неравномерностью.(Сильное сердцебиение при беременности: причины и лечение.)
  • Тремор.
  • Потливость.
  • Нездоровый блеск глаз.
  • Нестабильное эмоциональное состояние.

Заболевание развивается у 0,1-0,2% женщин. Подобная редкость объясняется тем, что болезнь препятствует зачатию.

Еще раз напоминаю, что транзиторный гестационный гипотиреоз предусматривает естественные физиологические изменения щитовидной железы при беременности, присутствующие у 38-39% женщин в первом триместре. Во время формирования плаценты хорионический гонадотропин стимулирует работу щитовидки. Во втором семестре состояние будущей мамочки стабилизируется.

Тиреотоксикоз у будущей мамы необходимо компенсировать, чтобы максимально увеличить шансы малыша на благополучный исход. Дисбалансированная щитовидка и беременность, последствия:

Основной терапией является прием препаратов-тириостатиков, ответственное решение о приеме которых принимает доктор или врачебный консилиум.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский взгляд на еду
Adblock
detector